Điều trị và tiên lượng sẩy thai liên tiếp
Có rất nhiều phác đồ điều trị sẩy thai liên tiếp (STLT) như phác đồ của RCOG
(Royal College of Obstetricians and Gynaecologist), ACOG (The American
College of Obstetricians and Gynaecologist), ESHRE (The European Society of
Human Reproduction and Embryology) và vô số phác đồ của các tổ chức khác.
Phác đồ chẩn đoán - điều trị hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng trong việc định hướng tầm
soát nguyên nhân và điều trị có “quy trình” hơn dựa trên y học chứng cứ.
Vì có quá nhiều phác đồ và ngay cả các phác đồ “chuẩn” cũng khác nhau về đối
tượng tầm soát và tiêu chuẩn chẩn đoán nên rất khó xác định phác đồ nào tốt hơn
phác đồ nào trên ứng dụng lâm sàng. Phác đồ của ACOG đề nghị tiến hành khảo
sát cho các đối tượng sau sẩy thai 2 lần trong khi phác đồ của RCOG và ESHRE
chỉ tiến hành tầm soát nguyên nhân STLT từ 3 lần trở lên. Tuy nhiên không có
phác đồ nào định nghĩa rõ “thế nào gọi là sẩy thai”, nhất là trong các trường hợp
sẩy thai sinh hóa. Ngoài ra, việc nâng giới hạn trên của tuổi thai để phân loại sẩy
thai cũng được đề nghị lên 27-29, thậm chí là 31 tuần để nhấn mạnh tầm quan
trọng của một thai kỳ khỏe mạnh là sinh ra một đứa trẻ khỏe mạnh đủ khả năng
sống khi ra đời.
Điều trị STLT bao gồm:
Thuốc kháng đông
Aspirin và/hoặc Heparin đã và đang trở thành những loại thuốc chỉ định thường
quy cho những bệnh nhân mắc Hội chứng kháng Phospholipid - APS, bệnh huyết
khối có yếu tố di truyền và có STLT, tuy nhiên điều này không được dựa trên y
học chứng cứ. Một phân tích gộp các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở một
trung tâm trên thế giới cho thấy phụ nữ tiền căn STLT sử dụng heparin không
phân đoạn (unfractionated heparin) kết hợp aspirin có thể giảm tỷ lệ sẩy thai cho
lần mang thai kế đến 54%. Kết luận này chỉ dựa trên hai nghiên cứu mù đôi nhỏ,
không đủ độ tin cậy. Ngoài ra, nghiên cứu của Farquharson và cộng sự (2005) kết
luận heparin phối hợp aspirin cho hiệu quả không khác aspirin đơn độc lại không
được đưa vào phân tích trên.
Kết quả nghiên cứu hiệu quả sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp và heparin
không phân đoạn cũng kém, chỉ giảm khoảng 35% nguy cơ sẩy thai sinh non cho
lần mang thai sau. Sử dụng heparin liều cao – thấp, aspirin kết hợp heparin trọng
lượng phân tử thấp – sử dụng heparin đơn độc cho nhiều hiệu quả khác nhau.
Chính vì vậy cần nhiều nghiên cứu lớn hơn ở nhiều trung tâm trên thế giới mới có
thể kết luận sử dụng kháng đông như thế nào đem lại hiệu quả cao nhất cho những
bệnh nhân STLT mắc APS, tùy thuộc loại APS và phòng bệnh huyết khối trước
khi điều trị.
Sử dụng kháng đông trong giai đoạn sớm có gây ảnh hưởng lên thai hay không
cũng chưa được xác định. Kết luận từ khảo sát 14864 bà mẹ và trẻ trong khảo sát
của Collaborative Perinatal Project cho thấy không có mối liên quan giữa sử dụng
heparin trong suốt ba tháng đầu của thai kỳ và dị tật thai nhi. The Food and Drug
Administration (FDA) theo dõi 1709 trẻ sơ sinh có mẹ uống aspirin trong suốt tam
cá nguyệt đầu cũng có kết luận tương tự. Một meta-analysis cũng cho kết luận trẻ
có mẹ sử dụng aspirin trong giai đoạn sớm có tỷ lệ dị tật không cao hơn nhóm
chứng, tuy nhiên lại gia tăng đáng kể tỷ lệ viêm dạ dày ở trẻ (95%). Ngoài ra
không có báo cáo nào cho thấy tác dụng phụ trên thai ở những bệnh nhân được chỉ
định aspirin hay kháng viêm non-steroid - NSAID khác. Cũng có khuyến cáo
không nên sử dụng NSAID hơn một tuần quanh thời điểm thụ thai, tuy nhiên liều
NSAID thường cho với liều đáp ứng chứ không có liều chuẩn nên cũng khó xác
định sử dụng NSAID thế nào sẽ làm gia tăng yếu tố nguy cơ.
Progesterone
Progesterone thường được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ suy hoàng thể hay
dọa sẩy thai. Đường sử dụng có thể là đường uống, tiêm bắp, âm đạo, có thể sử
dụng giai đoạn thai sớm đến hết tam cá nguyệt một, thậm chí đến giữa tam cá
nguyệt hai của thai kỳ. Mặc dù được sử dụng rất rộng rãi nhưng vẫn chưa có xác
định liều tối ưu, đường dùng và thời gian sử dụng progesterone cho hiệu quả cao
nhất. Nhiều nghiên cứu cho thấy hiệu quả đường uống, tiêm và ngả âm đạo cho
kết quả không khác biệt. Khi sử dụng ngả âm đạo, nồng độ progesterone trong
máu thấp hơn đường uống và đường tiêm, cho tác dụng tốt hơn trên cơ quan đích
mong muốn là tử cung. Progesterone có thể làm giảm tỷ lệ sẩy thai so với nhóm
chứng, tuy nhiên kết quả rất khác nhau ở nhiều nghiên cứu.
Miễn dịch
Immunoglobulin truyền tĩnh mạch (IVIG), anti-TNFα, glucocorticoid, liệu pháp
can thiệp nội bào nhằm làm giảm phản ứng quá mức của hệ miễn dịch hay phản
ứng loại trừ do bất tương hợp mẹ-thai nhi gây STLT, tuy nhiên các phương pháp
điều trị này cũng chưa được chứng minh rõ ràng. Sử dụng IVIG có thể gặp phản
ứng quá mẫn, sốt, đau cơ, buồn nôn…. Các chế phẩm IVIG được chiết xuất từ
máu của hàng chục đến hàng ngàn người hiến máu nên có thế gây nên nhiều tai
biến, hơn thế nữa giá thành điều trị rất cao. IVIG thường được chỉ định cho những
trường hợp STLT, thai lưu vào tam cá nguyệt hai của thai kỳ. Sử dụng anti-TNFα
có thể gây suy tim sung huyết, u bạch huyết, hội chứng giống lupus đỏ hệ thống,
trong khi sử dụng corticoid suốt thai kỳ đã được xác nhận làm tăng nguy cơ sinh
non, vỡ ối non, tiền sản giật, tiểu đường thai kỳ.
Phẫu thuật
Cấu trúc giải phẫu tử cung bất thường là một trong những nguyên nhân gây STLT,
tuy nhiên chỉ một số trường hợp có thể điều trị bằng phẫu thuật. Một số phương
pháp thường thực hiện là:
- Phẫu thuật tách dính buồng tử cung
- Nội soi buồng tử cung, nội soi ổ bụng, bóc nhân xơ tử cung, polype lòng tử
cung
- Tái tạo loa vòi, tháo dịch tai vòi
- Gỡ dính tử cung, vòi trứng do Chlamydia
Điều trị khác
Một vài báo cáo nhỏ khảo sát tâm lý trị liệu “tender loving care” được áp dụng cho
những cặp vợ chồng STLT không rõ nguyên nhân cũng có hiệu quả khá tốt. 86%
những bà mẹ STLT được tư vấn tiền sản và hỗ trợ tâm lý mang thai phát triển tốt,
trong khi chỉ có 1/3 số này mang thai bình thường nếu để tự nhiên mà không được
tư vấn tiền sản.
Bổ sung vitamin cũng cho hiệu quả nếu bà mẹ có chế độ dinh dưỡng kém, không
đủ vitamin cần thiết. Cũng có nhận định bổ sung vitamin không làm cải thiện tỷ lệ
thai lâm sàng, tuy nhiên nếu cần thiết vẫn có thể sử dụng. Tuy không giúp điều trị
STLT nhưng ít nhất là có thể cải thiện sức khỏe, nâng cao đề kháng của mẹ, điều
này có thể hỗ trợ trong một thai kỳ khỏe mạnh.
Hỗ trợ sinh sản được chỉ định cho những cặp vợ chồng STLT tiên lượng kém,
không cải thiện sau khi đã điều trị bằng nhiều phương pháp, sẩy thai do lệch bội