M u s 09/ĐKẫ ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI TỘ Ộ Ủ Ệ
NAM
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
ĐN ĐĂNG KÝ BI N ĐNGƠ Ế Ộ
ĐT ĐAI, TÀI S N G N LI N V I ĐTẤ Ả Ắ Ề Ớ Ấ
Kính g i:ử
………………………………………………
PH N GHI C AẦ Ủ
NG I NH N HƯỜ Ậ Ồ
SƠ
Đã ki m tra n i dung ể ộ
đn đy đ, rõ ràng, ơ ầ ủ
th ng nh t v i gi y ố ấ ớ ấ
t xu t trình.ờ ấ
Vào s ti p nh n hổ ế ậ ồ
s s : ….. Quy nơ ố ể
…..
Ngày …../…../……..
Ng i nh n h sườ ậ ồ ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)ọ
I. PH N KÊ KHAI C A NG I ĐĂNG KÝẦ Ủ ƯỜ
(Xem k h ng d n vi t đn tr c khi kê khai; không t y xóa, s a ch a ỹ ướ ẫ ế ơ ướ ẩ ử ữ
trên đn)ơ
1. Ng i s d ng đt, ch s h u tài s n g n li n v i đt, ng i ườ ử ụ ấ ủ ở ữ ả ắ ề ớ ấ ườ
qu n lý đtả ấ
1.1. Tên (vi t ch in hoa): ế ữ
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
1.2. Đa chị ỉ(1):
………………………………………………………………………………
…………..
2. Gi y ch ng nh n đã c pấ ứ ậ ấ
2.1. S vào s c p GCN: …………………………; 2.2. S phát hành GCN:ố ổ ấ ố
…………………….;
2.3. Ngày c p GCN …/…/…… …….;ấ
3. N i dung bi n đng v : ộ ế ộ ề
…………………………………………………………………………..
3.1. N i dung trên GCN tr c khi bi n ộ ướ ế
đng:ộ
-
………………………………………………
……;
………………………………………………
……..;
………………………………………………
……..;
………………………………………………
……..;
………………………………………………
……..;
………………………………………………
……..;
3.2. N i dung sau khi bi n ộ ế
đng:ộ
-
……………………………
……………;
……………………………
……..………;
………..
……………………………
……;
……………………………
……………..;
……………………………
……………..;
……………………………
……………..;
4. Lý do bi n đngế ộ
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
5. Tình hình th c hi n nghĩa v tài chính v đt đai đi v i th a đt ự ệ ụ ề ấ ố ớ ử ấ
đăng ký bi n đngế ộ
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
6. Gi y t liên quan đn n i dung thay đi n p kèm theo đn này ấ ờ ế ộ ổ ộ ơ
g m có:ồ
- Gi y ch ng nh n đã c p:ấ ứ ậ ấ
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
Tôi cam đoan n i dung kê khai trên đn lộ ơ à đúng s th t, n u sai tôi hoàn ự ậ ế
toàn ch u trách nhi m tr c pháp lu t.ị ệ ướ ậ
…………., ngày .... tháng ... năm
……
Người vi t đnế ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ, đóng d u n uấ ế
có)
II- XÁC NH N C A Y BAN NHÂN DÂN C P XÃẬ Ủ Ủ Ấ
(Đi v i h gia đình, cá nhân đ ngh đc ti p t c s d ng đt nôngố ớ ộ ề ị ượ ế ụ ử ụ ấ
nghi p khi h t h n s d ng)ệ ế ạ ử ụ
...........................................................................................................................
.........................
...........................................................................................................................
.........................
...........................................................................................................................
.........................
Ngày …… tháng …… năm ……
Công ch c đa chínhứ ị
(Ký, ghi rõ h , tên)ọ
Ngày …… tháng …… năm ……
TM. y banỦ nhân dân
Ch t chủ ị
(Ký tên, đóng d u)ấ
III- Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ ĐT ĐAIẾ Ủ Ơ Ấ
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
Ngày …… tháng …… năm ……
Ng i ki m traườ ể
(Ký, ghi rõ h tênọ, ch c vứ ụ)
Ngày …… tháng …… năm ……
Giám đcố
(Ký tên, đóng d u)ấ
IV- Ý KI N C A C QUAN TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TR NGẾ Ủ Ơ ƯỜ
(Ch ghi ý ki n đi v i tr ng h p gia h n s d ng đt)ỉ ế ố ớ ườ ợ ạ ử ụ ấ
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
………………………………………………………………………………
……………………………
Ngày …… tháng …… năm ……
Ng i ki m traườ ể
(Ký, ghi rõ h tênọ, ch c vứ ụ)
Ngày …… tháng …… năm ……
Th tr ng c quanủ ưở ơ
(Ký tên, đóng d u)ấ
(1) Kê khai theo đúng tên và đa ch nh trên GCN đã c p, tr ng ị ỉ ư ấ ườ
h p có thay đi tên thì ghi c thông tin tr c và sau khi thay đi và ợ ổ ả ướ ổ
n p gi y t ch ng minh s thay đi.ộ ấ ờ ứ ự ổ
Chú ý: M u đn này s d ng trong các tr ng h p: chuy n t ẫ ơ ử ụ ườ ợ ể ừ
hình th c thuê đt tr ti n hàng năm sang thuê đt tr ti n m t ứ ấ ả ề ấ ả ề ộ
l n ho c t giao đt không thu ti n s d ng đt sang hình th c ầ ặ ừ ấ ề ử ụ ấ ứ
thuê đt ho c t thuê đt sang giao đt có thu ti n s d ng đt; ấ ặ ừ ấ ấ ề ử ụ ấ
t hình th c thuê đt tr ti n m t l n sang hình th c thuê đt trừ ứ ấ ả ề ộ ầ ứ ấ ả
ti n hàng năm; chuy n m c đích s d ng đt; gia h n s d ng ề ể ụ ử ụ ấ ạ ử ụ
đt; đi tên ng i s d ng đt, ch s h u tài s n g n li n v i ấ ổ ườ ử ụ ấ ủ ở ữ ả ắ ề ớ
đt ho c thông tin v gi y t pháp nhân, gi y t nhân thân; thay ấ ặ ề ấ ờ ấ ờ
đi đa ch ; gi m di n tích th a đt do s t l t nhiên; thay đi ổ ị ỉ ả ệ ử ấ ạ ở ự ổ
h n ch quy n; thay đi v nghĩa v tài chính v đt đai; thay điạ ế ề ổ ề ụ ề ấ ổ
v tài s n g n li n v i đt so v i n i dung đã đăng ký, c p gi y ề ả ắ ề ớ ấ ớ ộ ấ ấ
ch ng nh n, đính chính gi y ch ng nh n.ứ ậ ấ ứ ậ