M u I ẫ
(Ban hành kèm theo Quy t đ nh s : 11 /2006/QĐ-BYTế ị ố
ngày 9 tháng 3 năm 2006 c a B tr ng B Y t )ủ ộ ưở ộ ế
C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
....., ngày........... tháng.......... năm 200...
Đ n Đ Ngh ơ ề ị
C p Gi y ch ng nh n ấ ấ ứ ậ đ đi u ki n v sinh an toàn th c ph mủ ề ệ ệ ự ẩ
Kính g i: (ửtên đ n v có th m quy n c p, c th : C c An toàn v sinhơ ị ẩ ề ấ ụ ể ụ ệ
th c ph m, Trung tâm Y t d phòng t nh, thành ph tr c thu c Trung ng,ự ẩ ế ự ỉ ố ự ộ ươ
Trung tâm Y t , UBND huy n, qu n, th xã, thành ph tr c thu c t nhế ệ ậ ị ố ự ộ ỉ )
C s ............................................đ c thành l pơ ở ượ ậ
ngày:..........................................
Tr sụ ở
t i:.................................................................................................................ạ
Đi nệ
tho i:....................................Fax:....................................................................ạ
Gi y phép kinh doanh s ....................ngày c p:..................đ n vấ ố ấ ơ ị
c p:..................ấ
Lo i hình s n xu t, kinh doanh:.............................................................ạ ả ấ
Công su t s n xu t/năng l c ph cấ ả ấ ự ụ
v :....................................................................ụ
S l ng công nhân viên:................... (c đ nh:.......................th iố ượ ố ị ờ
v :.................)ụ
Nay n p h s xin c p Gi y ch ng nh n đ đi u ki n v sinh an toànộ ồ ơ ấ ấ ứ ậ ủ ề ệ ệ
th c ph m ................(ự ẩ ghi c th m t hàng, lo i hình kinh doanhụ ể ặ ạ ).
Xin trân tr ng c m n.ọ ả ơ
H s g i kèm g mồ ơ ử ồ :
-B n sao công ch ng Gi y đăng ký kinh doanh;ả ứ ấ
-B n thuy t minh v c s v t ch t;ả ế ề ơ ở ậ ấ
Ch c sủ ơ ở
(ký tên & đóng d u)ấ
-B n sao công ch ng Gi y ch ng nh n GMP,ả ứ ấ ứ ậ
SSOP, HACCP (n u có);ế
-B n cam k t b o đ m v sinh, an toàn th cả ế ả ả ệ ự
ph m đ i v i nguyên li u TP và s n ph m TP doẩ ố ớ ệ ả ẩ
c s SX, KD;ơ ở
-Gi y ch ng nh n đ đi u ki n s c kho c aấ ứ ậ ủ ề ệ ứ ẻ ủ
ch c s và ng i tr c ti p tham gia SX, KD;ủ ơ ở ườ ự ế
-B n sao Gi y ch ng nh n đã đ c t p hu nả ấ ứ ậ ượ ậ ấ
ki n th c v VSATTPế ứ ề .