C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
Đ N XIN PHÉP HÀNH NGH Ơ Ề
Y D C T NHÂN NGOÀI GIƯỢ Ư Ờ
Kính g i:.............................................................................ử
.............................................................................
- Tôi tên là:..............................................................sinh năm..............nam/n ..........ữ
- Đ a ch th ng trú:ị ỉ ườ ....................................................................................................
- Hi n công tác t i: ệ ạ ....................................................................................................
.........................................................................................................................................
- Ch c v hi n nay:ứ ụ ệ ....................................................................................................
- Trình đ chuyên môn: ............................................................................................ộ
Sau khi nghiên c u Pháp l nh hành ngh Y D c t nhân, các Thông tứ ệ ề ượ ư ư
h ng d n c a B Y t hi n hành và các qui ch v chuyên môn, tôi nh n th y đướ ẫ ủ ộ ế ệ ế ề ậ ấ ủ
đi u ki n đ kính xin c quan cho phép tôi đ c đăng ký hành ngh khám ch aề ệ ể ơ ượ ề ữ
b nh ngoài gi :ệ ờ
* T i đ a đi m:.....................................................................................................ạ ị ể
* Lo i hình hành ngh :.........................................................................................ạ ề
............................................................................................................................
N u đ c phép ho t đ ng, tôi xin cam đoan s ch p hành đ y đ m i quiế ượ ạ ộ ẽ ấ ầ ủ ọ
đ nh c a Pháp lu t và các quy ch chuyên môn c a Ngành, không nh h ng đ nị ủ ậ ế ủ ả ưở ế
công vi c t i đ n v . N u có gì sai ph m tôi xin ch u hoàn toàn trách nhi m tr cệ ạ ơ ị ế ạ ị ệ ướ
Pháp lu t nhà n c và đ n v .ậ ướ ơ ị
Tôi xin thành th t cám n.ậ ơ
..............ngày............tháng.......năm...........
Ý ki n th tr ng c quan Ng i vi t đ nế ủ ưở ơ ườ ế ơ
(Ký tên và đóng d u) (ký và ghi h tên)ấ ọ
(Ghi chú: M u dùng cho cán b đang công ch c Nhà n c. M u dùng chung cho lĩnh v c Y, YHCT)ẫ ộ ứ ướ ẫ ự