C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N XIN H C L IƠ Ọ Ạ
Kính g i:ử Hi u tr ng Tr ng Đ i h c Ti n Giangệ ưở ườ ạ ọ ề
H và tên:ọ
……………………………………………………………….......
Ngày sinh: ……..…/……./……….. N i sinh: ……….……………………ơ
Mã s SV: ………………………..... L p:ố ớ
………………………………….
Ngành:…………………………..…..Khoa:………………………………...
Tôi đã đ c Nhà tr ng cho phép t m ng ng h c t ngày ...... / ..... /ượ ườ ạ ừ ọ ừ
20…
Theo quy t đ nh s :………/QĐ-ĐHTG c a Hi u tr ng Tr ng Đ i h c Ti nế ị ố ủ ệ ưở ườ ạ ọ ề
Giang.
Lý do: .............................................................................................................
.................................................................................................................................
Nay Tôi đã: (đánh d u ấx vào ô thích h p)ợ
Hoàn thành NVQS
Bình ph c s c kh e ụ ứ ỏ
H t th i h n k lu tế ờ ạ ỷ ậ
Lý do khác
Kính xin Nhà tr ng cho phép Tôi đ c ti p t c h c t p đ hoàn thànhườ ượ ế ụ ọ ậ ể
ch ng trình khóa h c.ươ ọ
Ngày ...... tháng ...... năm 20 ......
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký tên và ghi rõ h tên)ọ
Xác nh n c a đ a ph ng n i sinh viên c ng trong th i gian t m ng ng h c:ậ ủ ị ươ ơ ư ụ ờ ạ ừ ọ
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................
15 SV-P.HC-TH
Ghi chú: Đính kèm Quy t đ nhế ị
cho phép t m ng ng h cạ ừ ọ
.........................................................................................................................
.............................................................................................................................
Ý ki n Phòng Đào t o:ế ạ
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
HI U TR NGỆ ƯỞ
15 SV-P.HC-TH