Trang chủ » Y - Dược - Sức Khoẻ » Y khoa

27 trang

72 lượt xem

Bài giảng Dự phòng biến cố tim mạch vượt qua rào cản lâm sàng - PGS.TS.BS. Hoàng Văn Sỹ

Bài giảng "Dự phòng biến cố tim mạch vượt qua rào cản lâm sàng" trình bày những nội dung chính sau đây: rào cản dẫn đến chưa “điều trị đủ” cho bệnh nhân, giải pháp kiểm soát LDL-C đạt mục tiêu, phân tầng và điều trị nguy cơ tim mạch,... Mời các bạn cùng tham khảo!

kimphuong1143

V a a ]

TÊN BÀI BÁO CÁO DỰ PHÒNG BIẾN CỐ TIM MẠCH Tên Báo cáo viên VƯỢT QUA RÀO CẢN LÂM SÀNG

PGS.TS.BS. Hoàng Văn Sỹ Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy

DỰ PHÒNG BIẾN CỐ TIM MẠCH

NHỮNG VẤN ĐỀ CÒN TỒN ĐỌNG

LDL-C CÀNG THẤP, LỢI ÍCH CÀNG NHIỀU

TRONG THỰC TẾ QUÁ ÍT NGƯỜI ĐƯỢC KIỂM SOÁT LDL-C ĐẠT ĐÍCH

In the DA VINCI study…

Among all patients

Among patients with established ASCVD

33%

18%

t h eir r i s k - b a s e d g o al *

t h eir r i s k - b a s e d g o al*

reached

Potential reasons for failure to achieve ESC/EAS guideline recommended LDL-C values

• Patient reluctance to be treated with high-intensity

LLT

• Lack of HCP familiarity with guidelines • High cost of medications, such as PCSK9 mAb inhibitors

• Concern about statin-related AEs

*2019 risk‐based LDL‐C goals: low risk: <3.0 mmol/L (116 mg/dL); moderate risk: <2.6 mmol/L (100 mg/dL); high risk: <1.8 mmol/L (70 mg/dL); very‐high risk: <1.4 mmol/L (55 mg/dL). Ray KK, et al. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279‐1289.

BỆNH NHÂN CÀNG TRÌ HOÃN VIỆC ĐẠT MỤC TIÊU NGUY CƠ BIẾN CỐ TIM MẠCH CÀNG TĂNG THÊM

Nhóm được điều trị ngay lập tức bằng statin cường độ cao gặp ít hơn 29 biến cố CHD (20 trường hợp không tử vong và 9 trường hợp tử vong) và tăng được 28 năm sống (0,02 mỗi năm)/người) và 30 QALY (0,03 mỗi người).

Clara Marquina, et al, Lost Therapeutic Benefit of Delayed Low-Density Lipoprotein Cholesterol Control in Statin-Treated Patients and Cost-Effectiveness Analysis of Lipid-Lowering Intensification, Value in Health, Volume 26, Issue 4, 2023, Pages 498-507, ISSN 1098-3015, https://doi.org/10.1016/j.jval.2022.11.013.

VIỆC ĐIỀU TRỊ ĐÃ ĐƯỢC THEO DÕI CHẶT CHẼ?

ĐA SỐ BỆNH NHÂN DÙNG STATIN CƯỜNG ĐỘ TRUNG BÌNH THẬM CHÍ Ở NHÓM NGUY CƠ CAO → RẤT CAO

Da Vinci study, Ray KK, et al. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279‐1289.

LÝ DO GÌ CHƯA TỐI ƯU ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

ĐÂU LÀ RÀO CẢN DẪN ĐẾN CHƯA “ĐIỀU TRỊ ĐỦ” CHO BỆNH NHÂN

LO NGẠI TÁC DỤNG PHỤ

LO NGẠI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ THEO THÓI QUEN

Yunnan Zhang, Dalin Zhang, Xinyu Liu, Wenxing Peng, Yu Mu, Yuxin Li, Qi Qiu. (2023) A Practical Statin Recommendation System Based on Real-World Data to Improve LDL-C Management in Secondary Prevention. Journal of Cardiovascular Pharmacology 81:5, pages 373-380. https://doi.org/10.1080/00325481.2022.2117498

THÁO DỠ RÀO CẢN LÂM SÀNG

GIẢI PHÁP KIỂM SOÁT LDL-C ĐẠT MỤC TIÊU

VƯỢT QUA SỨC Ì & ĐỊNH KIẾN VỀ TÁC DỤNG PHỤ

TÍNH TOÁN HIỆU QUẢ KINH TẾ LÂU DÀI

CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ

CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO?

PHÂN TẦNG VÀ ĐIỀU TRỊ NGUY CƠ TIM MẠCH (KHUYẾN CÁO VNHA 2022)

Phân loại người bệnh để dự phòng

Người bệnh có biểu hiện bề ngoài khỏe mạnh (xem hình 6)

Người bệnh đã được xác định xơ vữa động mạch (xem hình 7 )

Người bệnh có kèm đái tháo đường týp 2 (xem hình 8)

Người bệnh có yếu tố nguy cơ cụ thể như CKD và FH (xem bảng 4)

Bước 1

• Người khoẻ mạnh

Mục tiêu dự phòng cho tất cả mọi người

• Người bệnh tim mạch xơ vữa

Ước tính nguy cơ bệnh tim mạch trong 10 năm

• Người bệnh ĐTĐ

• Người bệnh thận

Cân nhắc điều chỉnh yếu tố nguy cơ, nguy cơ BTM suốt đời, lợi ích điều trị và mong muốn của người bệnh

Các mục tiêu dựa trên Việc người bệnh không mắc hay đã mắc xơ vữa động mạch và/hoặc tổn thương cơ quan đích

Mục tiêu điều trị

Dựa phòng các yếu tố Nguy cơ cụ thể và các mục tiêu điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ

Bước 2

và tăng cholesterol máu có tính chất gia đình

Các mục tiêu tăng cường dự phòng và điều trị dựa trên: • Nguy cơ BTM trong 10 năm • Nguy cơ BMT lâu dài và lợi ích

điều trị

• Bệnh lý đi kèm • Mong muốn người bệnh

Mục tiêu dự phòng cuối cùng

THEO DÕI ĐÁP ỨNG CỦA BỆNH NHÂN & TINH CHỈNH TOA THUỐC PHÙ HỢP

XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU Cùng với xét nghiệm lipid máu, nên kiểm tra thêm chức năng thận, tuyến giáp và chức năng gan (ban gồm albumin) và HbA1c để có đầy đủ thông tin YTNC và các bệnh đồng mắc. Kiểm tra chức năng gan (ALT hoặc AST) trước khi khởi trị với statin. Kiểm tra CK nếu có biểu hiện đau cơ không rõ nguyên nhân trước khi gởi trị với statin. (Không nên kiểm tra CK thường xuyên nếu bệnh nhân không có triệu chứng.

PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT

Lipid Profile ALT or AST Lipid Profile ALT or AST

Baseline YES YES YES YES

3 tháng YES YES YES YES

6-9 tháng

12 tháng

YES

Nếu chưa đạt mục tiêu, xem xét tăng liều statin hoặc phối hợp thuốc (sau khi đã tối ưu hóa liều). Đánh giá chỉ số lipid máu và ALT hoặc AST trong vòng 3 tháng mỗi lần tăng cường độ điều trị.

Hằng năm YES* YES*

*Xem xét đánh giá các chỉ số lipid máu hàng năm, hiệu quả điều trị cũng như mức độ tuân thủ điều trị khi dùng thuốc hạ lipid máu cũng như các liệu pháp đi kèm khác

NẾU CHỨC NĂNG GAN CỦA BỆNH NHÂN BẤT THƯỜNG

Kakharman I.Yesmembetov, et al. J Clin Med Kaz 2013;4(30):66-69

NẾU BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN MẠN

Bệnh nhân CKD (G1-G2): Không cần chỉnh liều statin cho bệnh nhân CKD G1-G2

Bệnh nhân CKD (G3a-G5): Khuyến cáo vẫn nên điều trị với statin hoặc statin + ezetimide (khuyến cáo mức độ IA)

Theo thông tin kê toa tại Việt Nam, Rosuvastatin được chỉ định cho bệnh nhân có eGFR ≥ 30 ml/phút/1.73 m2 KDIGO clinical practice guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements (2013) 3, 262; doi:10.1038/kisup.2013.30.

• G1-G2: eGFR ≥ 60 ml/phút/1.73 m2 • G3a-G5: eGFR < 60 ml/phút/1.73 m2

BỆNH NHÂN CAD CHỨC NĂNG GAN THẬN BÌNH THƯỜNG NÊN CHĂNG DÙNG LIỆU PHÁP STATN CƯỜNG ĐỘ CAO NGAY TỪ ĐẦU?

https://www.crtonline.org/news-detail/new-newsrelease-355

CÁ THỂ HÓA ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ

ĐƠN GIẢN

PHÙ HỢP

TƯ VẤN CHO BỆNH NHÂN HIỂU RÕ LỢI ÍCH KINH TẾ - Y TẾ

BỆNH TIM MẠCH LÀ GÁNH NẶNG LỚN LÊN NỀN Y TẾ VÀ KINH TẾ

https://www.worldwide.com/blog/2017/03/cardiovascular-research-cvd-heart-disease/

GÁNH NẶNG CỦA CHI PHÍ BAO GỒM CHI PHÍ TRỰC TIẾP VÀ GIÁN TIẾP

50%

Circulation. 2015;131:e29-e322. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000152

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ - CHI PHÍ TRONG ĐIỀU TRỊ

Hirsch, M., O’donnell, J. C., & Jones, P. (2005). Rosuvastatin is Cost-Effective in Treating Patients to Low-Density Lipoprotein-Cholesterol Goals Compared with Atorvastatin, Pravastatin and Simvastatin: Analysis of the Stellar Trial. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation, 12(1), 18–28. doi:10.1177/204748730501200104 Vui lòng tham khảo thông tin kê toa được phê duyệt tại Việt Nam

So với nhóm statin biệt dược cũng như statin generic, Rosuvastatin 10mg & Rosuvastatin 20mg cân bằng hiệu quả kinh tế y tế

HIỂU RÕ TÁC DỤNG PHỤ TƯ VẤN HIỆU QUẢ TRÊN LÂM SÀNG

BỆNH NHÂN CÀNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ VỚI STATIN NGUY CƠ TỬ VONG TIM MẠCH CÀNG THẤP

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu sử dụng data từ VA Health System (N = 347.104 Bệnh nhân)

*MPR (Medication possession rate): Số ngày bệnh nhân ngoại trú được cung cấp statin trong thời gian 12 tháng chia cho số ngày bệnh nhân không nhập viện và còn sống trong thời gian 12 tháng

Rodriguez et al. JAMA Cardiol 2019

CẨN THẬN “HIỆU ỨNG NOCEBO”

90% TÁC DỤNG PHỤ GHI NHẬN KHI SỬ DỤNG STATIN DO HIỆU ỨNG NOCEBO

DUY TRÌ STATIN GIÚP BẢO VỆ LÂU DÀI

i

Dựa trên kết quả của 58 thử nghiệm, statins giảm LDL-C 1.0 mmol/L1

11%

1 year

G ả m n g u y c ơ b ệ n h t i

m

2 years

24%

i

3-5 years

33%

t h ế u m á u c ụ c b ộ

≥6 years

34%

LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol. 1. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis.BMJ. 2003;326(7404):1423-1427.

KẾT LUẬN