Dự phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

Chia sẻ: Nhậm Ngạn Đông | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

1
lượt xem 0
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu "Dự phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ" nhằm giúp học viên trình bày được nguyên tắc dự phòng phản vệ. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán và cách xử trí phản vệ. Thực hành đúng xử trí phản vệ trên mô hình với tình huống giả định. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Dự phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ

DỰ PHÒNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ Mục tiêu: 1. Trình bày được nguyên tắc dự phòng phản vệ. 2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán và cách xử trí phản vệ. 3. Thực hành đúng xử trí phản vệ trên mô hình với tình huống giả định. ĐẶT VẤN ĐỀ Phản vệ là một sự cố y khoa thường gặp và có thể dự phòng được. Khi phản vệ tiến triển đến giai đoạn có sốc hoặc sốc phản vệ xảy ra tức thì sẽ gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong, do vậy, việc tiếp cận với vấn đề phản vệ giúp cán bộ y tế tuyến cơ sở biết cách dự phòng, phát hiện sớm và xử trí kịp thời phản vệ ở giai đoạn chưa có sốc. Việc phát hiện muộn và xử trí chậm trễ là lý do chính dẫn đến sự nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Việc sơ cấp cứu tại chỗ ban đầu đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc cứu sống người bệnh. Những yêu cầu trong cấp cứu ban đầu phản vệ là: phát hiện sớm (từ khi chưa có sốc), cấp cứu khẩn cấp tại chỗ, xử lí đúng và kịp thời. Năm 2017, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 51/2017/TT-BYT về hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ. 1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN ĐỘ PHẢN VỆ 1.1 Định nghĩa phản vệ (theo hướng dẫn của BYT) Phản vệ là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. Dị nguyên là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác. Sốc phản vệ là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút. 1.2 Phân độ phản vệ Độ I (nhẹ): biểu hiện ở da và mô dưới da: ban đỏ, nổi mề đay, phù môi mắt hay phù mạch. Độ II (nặng): khó thở, thở khò khè, thở rít, nôn ói, say xẩm, toát mồ hôi, cảm giác bóp nghẹt họng và lồng ngực, đau bụng, tiêu chảy. Độ III (nguy kịch) = Sốc phản vệ: + Suy hô hấp: SpO2 < 90%, khó thở, tím tái + Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. + Tuần hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp, vã mồ hôi, nổi vân tím. Độ IV: ngừng tuần hoàn 2. NGUYÊN TẮC DỰ PHÒNG PHẢN VỆ 467
Dự phòng phản vệ là biện pháp tốt nhất ngăn ngừa các phản ứng phản vệ xảy ra. Việc dự phòng phản vệ phải theo các nguyên tắc sau: - Khai thác kỹ tiền sử dị ứng thuốc, dị nguyên khác (thứ ăn, côn trùng đốt, bụi, phấn hoa…) của người bệnh trước khi kê đơn thuốc, lưu ý người bệnh bị hen phế quản, viêm mũi dị ứng, chàm, mẩn ngứa, mề đay, ho mạn tính, phù Quincke… - Chỉ tiêm, truyền thuốc khi đường dùng khác không thể thực hiện được hoặc không đạt hiệu quả. - Chỉ tiến hành test da trước khi sử dụng thuốc hoặc dị nguyên nếu người bệnh có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc dị nguyên có liên quan và nếu người bệnh có tiền sử phản vệ với nhiều dị nguyên khác nhau. Nếu test da dương tính thì không được tiêm. Nếu test da âm tính thì làm tiếp test nội bì. Nếu cả 2 test đều âm tính thì phải làm giải mẫn cảm và phải được sự đồng ý của người bệnh bằng văn bản mới được tiêm thuốc. - Bác sỹ chuyên ngành dị ứng miễn dịch hoặc bác sỹ được tập huấn về phản vệ là người thực hiện các test. - Không được kê đơn thuốc, chỉ định dùng thuốc hoặc dị nguyên đã biết rõ gây phản vệ cho người bệnh. Trường hợp cần phải dùng thuốc thì phải hội chẩn chuyên ngành dị ứng miễn dịch hoặc bác sỹ được tập huấn về phản vệ và phải được sự đồng ý bằng văn bản của người bệnh. - Các cán bộ y tế phải được tập huấn về phản vệ và thành thạo trong xử trí phản vệ. - Điều trị dự phòng phản vệ: được chỉ định trên những người bệnh thường xuyên xuất hiện các đợt phản vệ (>6 lần/ năm hoặc >2 lần /2 tháng): + Prednisolon 60-100mg/ ngày x 1 tuần, sau đó: + Prednisolon 60mg/ cách ngày x 3 tuần, sau đó: + Giảm dần liều prednisolon trong vòng 2 tháng. + Phối hợp: kháng H1: cetirizin 10mg/ ngày, loratadin 10mg/ ngày. - Người bệnh bị dị ứng được cơ quan y tế cấp thẻ dị ứng, trong đó ghi rõ tên thuốc hoặc dị nguyên gây dị ứng. - Tất cả trường hợp phản vệ phải được báo cáo. - Nơi có sử dụng thuốc, xe tiêm phải được trang bị và sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu phản vệ (bảng 1). Bảng 1. Thành phần hộp thuốc cấp cứu phản vệ STT Nội dung Đơn vị Số lượng 1 Phác đồ, sơ đồ xử trí cấp cứu phản vệ bản 01 Bơm kim tiêm vô khuẩn - Loại 10ml cái 02 2 - Loại 5ml cái 02 - Loại 1ml cái 02 - Kim tiêm 14-16G cái 02 468
3 Bông tiệt trùng tẩm cồn gói/hộp 01 4 Dây garo cái 02 5 Adrenalin 1mg/1ml ống 05 6 Methylprednisolon 40mg lọ 02 7 Diphenhydramin 10mg ống 05 8 Nước cất 10ml ống 03 3. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ 3.1 Phát hiện sớm các dấu hiệu của phản vệ Phản ứng phản vệ làm cho các chất trung gian hoá học (mediator) được tiết ra từ các tế bào mast và basophil như histamin, serotonin, bradykinin, leucotrien, prostaglandin…, các chất này làm giãn mạch, co thắt cơ trơn phế quản, cơ trơn tiêu hóa, mày đay, phù Quincke… Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện đột ngột ít nhất một trong các triệu chứng dưới đây sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc không: - Trên da, niêm mạc: mày đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù mí mắt, phù mặt phù, Quincke. - Tim mạch: mạch nhanh, huyết áp tụt, ngất. - Phế quản: phù niêm mạc phế quản, co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết dịch, ho, tức ngực, nghẹt thở, khó thở cò cử, ran rít, ran ngáy. - Tiêu hóa: tăng tiết dịch dạ dày, tăng nhu động ruột gây ra nôn, ỉa chảy, đau bụng. - Rối loạn ý thức, cơ tròn bàng quang, cơ hậu môn: lơ mơ, hôn mê, đái ỉa không tự chủ. 3.2. Chẩn đoán phản vệ Chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn 1: Xuất hiện đột ngột (vài phút đến vài giờ) các triệu chứng ở da, niêm mạc: ban đỏ, ngứa, phù môi - lưỡi - vùng hầu - họng và kèm theo ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: (1) Triệu chứng hô hấp: khó thở, khò khè, ho, giảm SpO2 (2) Tụt huyết áp hoặc các triệu chứng: ngất, đại tiểu tiện không tự chủ, nói sảng. Tiêu chuẩn 2: Xuất hiện đột ngột (vài phút đến vài giờ) 2 trong 4 triệu chứng sau, sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc các yếu tố giống dị nguyên: (1) Các triệu chứng ở da, niêm mạc (2) Các triệu chứng hô hấp (3) Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (4) Các triệu chứng tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, đau bụng 469
Tiêu chuẩn 3: Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với một dị nguyên đã biết. - Trẻ em: huyết áp tối đa giảm so với lứa tuổi (huyết áp trẻ em = 70 mmHg + 2 x tuổi) hoặc giảm 30% huyết áp tối đa so với huyết áp nền. - Người lớn: huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc giảm 30% huyết áp tối đa so với huyết áp nền. 3.3 Xử trí cấp cứu phản vệ 3.3.1 Nguyên tắc chung - Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí khẩn cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo dõi liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. - Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đầu cấp cứu phản vệ. - Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu cứu sống người bệnh bị phản vệ, phải được tiêm bắp ngay sau khi chẩn đoán phản vệ từ độ II trở lên. 3.3.2 Xử trí phản vệ nhẹ (độ I): - Là tình trạng dị ứng, chỉ có triệu chứng trên da và niêm mạc, nhưng có thể chuyển thành nặng hoặc nguy kịch. - Sử dụng thuốc methylprednisolon hoặc diphenhydramin uống hoặc tiêm tùy theo tình trạng người bệnh. - Tiếp tục theo dõi ít nhất 24 giờ để xử trí kịp thời. 3.3.3 Xử trí phản vệ nặng và nguy kịch (độ II trở lên): a/ Adrenaline - Là thuốc phải được sử dụng đầu tiên. - Adrenaline tiêm bắp: Tiêm bắp adrenaline là đường tốt nhất vì có một số lợi điểm: an toàn hơn so với đường tĩnh mach, không phải chờ đợi lấy ven truyền tĩnh mạch, dễ dàng hơn trong thực hành của nhân viên y tế. + Vị trí tiêm: mặt trước bên giữa đùi. Kim tiêm phải đủ dài để đảm bảo thuốc được tiêm vào trong cơ bắp. + Liều tiêm: 0,01mg/kg cân nặng, tối đa 1mg ở người lớn (1 ống 1mg = 1ml); 0,3 mg ở trẻ em. Cụ thể: Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10 kg: 0,2ml (tương đương 1/5 ống). Trẻ khoảng 10 kg: 0,25ml (tương đương 1/4 ống). Trẻ khoảng 20 kg: 0,3ml (tương đương 1/3 ống). Trẻ > 30 kg: 0,5ml (tương đương 1/2 ống). Người lớn: 0,5-1 ml (tương đương 1/2-1 ống). + Tiêm nhắc lại liều adrenaline mỗi 3-5 phút nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện. 470
- Sử dụng adrenaline theo đường dưới da hoặc đường hô hấp không được khuyến cáo. - Sử dụng adrenaline đường tĩnh mạch cần lưu ý: + Không tiêm, truyền tĩnh mạch adrenaline cho trẻ em. + Adrenaline đường tĩnh mạch chỉ nên dùng khi có mặt của bác sỹ chuyên khoa có kinh nghiệm dùng thuốc vận mạch (cấp cứu, hồi sức tích cực) vì: có thể gặp các tác dụng phụ nguy hiểm do dùng liều adrenaline không đúng hoặc chẩn đoán sai sốc phản vệ mà lại tiêm adrenaline tĩnh mạch; người bệnh không rối loạn huyết động, tiêm tĩnh mạch có thể gây nguy hiểm như tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim... ; đặc biệt là khi tiêm tĩnh mạch nhanh, thuốc không được pha loãng, hoặc liều quá mức có thể gây tử vong. + Nếu mạch không bắt được và huyết áp không đo được, các dấu hiệu hô hấp và tiêu hóa nặng lên sau 2-3 lần tiêm bắp hoặc có nguy cơ ngừng tuần hoàn thì phải tiêm tĩnh mạch chậm 0,5 -1 ml dung dịch adrenalin 1/10.000 (1 ống adrenalin 1mg pha với 9ml nước cất = pha loãng 1/10) trong 1- 3 phút. Sau 3 phút có thể tiêm nhắc lại liều trên nếu huyết áp chưa đo được. Nếu người bệnh có đường truyền tĩnh mạch và đã truyền đủ dịch, pha adrenalin với dung dịch natriclorid 0,9% liều bắt đầu truyền là 0,1 µg/kg/phút, cứ 3-5 phút điều chỉnh liều adrenalin tùy theo đáp ứng của người bệnh. b/ Các biện pháp hồi sức tiếp theo * Tư thế người bệnh: nằm đầu thấp (nâng 2 chân cao hơn đầu). * Cung cấp oxy càng sớm càng tốt - Bắt đầu dùng oxy với nồng độ cao nhất bằng mặt nạ có túi dự trữ oxy. - Bảo đảm dòng oxy cao (thường 6- 10 lít/phút) để dự phòng xẹp bóng chứa oxy trong thì hít vào. - Nếu không cải thiện phải đặt nội khí quản sớm. * Dịch truyền càng sớm càng tốt, vì: - Trong phản ứng phản vệ, có lượng lớn thể tích dịch bị thoát mạch từ tuần hoàn ra khoảng kẽ, do vậy cần phải bồi hoàn lượng lớn dịch thay thế. - Truyền tĩnh mạch nhanh (20 ml/kg ở trẻ em hoặc 500 – 1000ml ở người lớn trong giờ đầu) và theo dõi đáp ứng của người bệnh để truyền thêm. - Dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactate là lựa chọn thích hợp nhất cho hồi sức ban đầu. - Không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng dung dịch keo thay cho dung dịch tinh thể. - Nếu việc đặt đường truyền tĩnh mạch chậm trễ hoặc không thể đặt được, đường truyền nội xương có thể được sử dụng để truyền dịch. - Không trì hoãn việc sử dụng adrenalin tiêm bắp trong khi đang cố gắng đặt đường truyền. * Steroids được sử dụng sau khi đã hồi sức cấp cứu ban đầu 471
- Corticosteroids có thể giúp dự phòng hoặc rút ngắn thời gian tình trạng phản vệ bị kéo dài. - Người bệnh hen phế quản, điều trị corticosteroids sớm có lợi ích hơn. - Liều dùng tối ưu trong sốc phản vệ chưa được xác định. - Liều hydrocortisone phụ thuộc vào tuổi: Người lớn: 200 mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm. Trẻ em: > 6 – 12 tuổi: 100 mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm. > 6 tháng – 6 tuổi: 50 mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm. < 6 tháng tuổi: 25 mg, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm. * Các thuốc hỗ trợ khác: - Kháng histamine: dimedrol (tiêm tĩnh mạch). - Dãn phế quản: salbutamol khí dung (albuterol) hoặc truyền tĩnh mạch. Sơ đồ chi tiết về chẩn đoán và xử trí phản vệ 472
473
4. THỰC HÀNH XỬ TRÍ PHẢN VỆ VỚI TÌNH HUỐNG GIẢ ĐỊNH Tình huống 1: Trẻ 18 tháng tuổi, sau tiêm vắcxin Sởi mũi 2 được 2 giờ, trẻ đột ngột xuất hiện ban đỏ, nổi mề đay ở da bụng và lưng, phù môi-mắt, nôn, tiêu chảy, không khó thở, phổi không có ran rít, ran ngáy, mạch 110 lần/phút, HA = 80/50 mmHg. Anh/chị hãy phân tích các triệu chứng lâm sàng, từ đó chẩn đoán và xử trí cấp cứu cho người bệnh. Tình huống 2: Người bệnh nam 50 tuổi, chẩn đoán bệnh: viêm phế quản cấp, sau khi tiêm bắp cephotaxim 1g (tại trạm y tế) được 10 phút, người bệnh đột ngột xuất hiện mệt, vã mồ hôi, da tái, huyết áp tụt (HA = 85/50 mmHg), mạch nhanh nhỏ khó bắt, nghe phổi không có ral rít, ran ngáy. Anh/chị hãy phân tích các triệu chứng lâm sàng, từ đó chẩn đoán và xử trí cấp cứu cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Thông tư số 51/2017/TT-BYT về hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ 2. World Allergy Organization (2013), Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis, https://www.worldallergy.org/disease-focus/anaphylaxis 474