Ngày nhận bài: 30-07-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 17-08-2024 / Ngày đăng bài: 21-08-2024
*Tác giả liên hệ: Nguyễn Thị Ngọc Đào. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam.
E-mail: dao.ntn@ump.edu.vn
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn91
ISSN : 1859-1779 Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):91-95
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.12
Gây tê thần kinh ngoại vi cho phẫu thuật kết hợp
xương cẳng chân ở người bệnh suy tim nặng: báo cáo
ca lâm sàng
Nguyễn Thị Ngọc Đào1,2,*, Trần Thành Phát1, Nguyễn Thành Sang2
1Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Gây mê hồi sức cho phẫu thuật trên người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm nặng có nhiều nguy cơ
và thách thức đối với bác sĩ gây mê hồi sức. Chúng tôi báo cáo trường hợp gây tê thần kinh ngoại vi cho phẫu thuật kết
hợp xương cẳng chân ở người bệnh suy tim EF 27%.
Ca lâm sàng: Người bệnh nam 75 nhập cấp cứu sau tai nạn giao thông được chẩn đoán gãy 1/3 dưới hai xương cẳng
chân phải. Người bệnh có bệnh nền gồm suy tim mạn EF 27% do bệnh mạch vành đã đặt stent. Người bệnh được lên
chương trình phẫu thuật kết hợp xương gãy 1/3 dưới xương chày phải bằng nẹp vít và đặt nẹp vít khóa mắt cá ngoài chân
phải. Người bệnh được gây tê thần kinh tọa vùng khoeo và thần kinh đùi để phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật 2 giờ 30
phút, trong suốt quá trình phẫu thuật người bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn.
Kết luận: Phẫu thuật vùng cẳng chân có thể thực hiện dưới gây tê thần kinh ngoại vi. Đây là phương pháp vô cảm an
toàn và không gây ảnh hưởng huyết động do đó thích hợp với những người bệnh nguy cơ cao như suy tim…
Từ khóa: gây tê thần kinh tọa; gây tê thần kinh đùi; kết hợp xương chày; suy tim EF giảm
Abstract
PERIPHERAL NERVE BLOCK ANESTHESIA FOR LEG FRACTURE SURGERY
IN A PATIENT WITH SEVERE HEART FAILURE: A CASE REPORT
Nguyen Thi Ngoc Dao, Tran Thanh Phat, Nguyen Thanh Sang
Objective: Anesthesia for surgery in heart failure with severe reduced ejection fraction (EF) patient presents
significant risks and challenges for anesthesiologists. We report a case of peripheral nerve block anesthesia used for
leg fracture surgery in a patient with an EF of 27%
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
92 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.12
Case Presentation: A 75-year-old male patient was admitted to the emergency department following a traffic accident
and was diagnosed with a fracture of the lower third of both right leg bones. The patient had a medical history of chronic
heart failure with an EF of 27% due to coronary artery disease, with a stent placement. The patient was scheduled for
surgery to fix the fracture of the lower third of the right tibia with screws and to place locking screws in the right ankle.
A popliteal sciatic nerve and a femoral nerve block were administered for the surgery. The procedure lasted 2 hours
and 30 minutes, during which the patient remained conscious, with stable vital signs.
Conclusion: Surgery on the leg can be performed under peripheral nerve blocks. This is a safe anesthesia method that
does not affect hemodynamics, making it suitable for high-risk patients such as those with heart failure.
Key words: popliteal sciatic nerve block; femoral nerve block; leg fracture; heart failure
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê hồi sức cho người bệnh suy tim, đặc biệt là suy
tim phân suất tống máu (EF) giảm nặng đòi hỏi phải chuẩn
bị trước phẫu thuật kỹ lượng và có sự phối hợp đa chuyên
khoa. Suy tim làm tăng tỷ lệ tử vong chu phẫu gấp 3 đến 5
lần. Tỷ lệ này ở người bệnh suy tim là 9,3% cao hơn so với
2,9% ở người bệnh có bệnh lý mạch vành [1,2].
Gây tê thần kinh ngoại vi có tác động tối thiểu đến sự thay
đổi huyết động của người bệnh. Đây là lựa chọn lý tưởng cho
các loại phẫu thuật ở chi, đặc biệt ở những người bệnh có
nguy cơ cao khi gây mê toàn diện [3–8]. Tuy nhiên, có định
kiến cho rằng đây phương pháp được cho là tốn thời gian và
không tin cậy cho phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chi dưới
[7,9].
2. CA LÂM SÀNG
Người bệnh nam, 75 tuổi, cân nặng 50 kg, chiều cao 153
cm, nhập khoa Cấp cứu bệnh viện Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh vì đa chấn thương sau tai nạn giao thông.
Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng người bệnh được
chẩn đoán gãy kín phức tạp 1/3 dưới hai xương cẳng chân
phải – nứt xương bàn ngón III-IV- chấn thương phần mềm
vùng mặt- tràn dịch màng phổi phải lượng trung bình (Hình
1). Người bệnh có tiền căn bệnh lý tim mạch nặng đang theo
dõi và điều trị tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh: suy tim mạn EF 27% - hội chứng vành mạn, bệnh
thân chung và 03 nhánh mạch vành đã đặt stent LM-LAD1
(01 stent 6/6/2022), còn hẹp 80% OM1 (d=2,15 mm), hẹp
50-70% kéo dài RCA I-II, 80% RCA III - tăng huyết áp - đái
tháo đường type 2 - hẹp nặng/tắc động mạch chày sau bên phải.
Hình 1. X- quang cẳng chân phải tư thế thẳng (1) và nghiêng (2)
(Nguồn Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh)
Hình 2. X-quang ngực thẳng của người bệnh tại thời điểm nhập
viện (Nguồn Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh)
Kết quả siêu âm tim tại thời điểm nhập viện ghi nhận: Giãn
thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ, hở van hai lá nặng do
hạn chế vận động lá sau, chức năng tâm thu thất trái EF
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.12 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 93 simpson 27%, rối loạn chức năng tâm trương thất trái độ II,
tràn dịch màng ngoài tim lượng ít. X-quang ngực thẳng: sung
huyết nhẹ 2 phổi, bóng tim to (Hình 2). Người bệnh được
chẩn đoán đợt cấp mất bù suy tim thể ấm ẩm, yếu tố thúc đẩy
dịch và đau – suy tim mạn EF 27% do bệnh mạch vành và
được nhập khoa nội tim mạch để tối ưu hóa tình trạng tim
mạch trong 10 ngày. Sau đó, người bệnh được hội chẩn liên
chuyên khoa trước phẫu thuật gồm: gây mê hồi sức, chấn
chương chỉnh hình, lồng ngực mạch máu và tim mạch để
quyết định thời điểm phẫu thuật và chiến lược điều trị cho
người bệnh. Phương pháp phẫu thuật dự kiến là kết hợp
xương gãy 1/3 dưới xương chày phải, nẹp vít, đặt nẹp vít
khóa mắt cá ngoài chân phải. Phương pháp vô cảm dự kiến
gây tê thần kinh tọa vùng khoeo và thần kinh đùi dưới hướng
dẫn siêu âm.
Người bệnh được đưa vào phòng mổ với tình trạng tim
mạch được tối ưu hóa để có thể nằm đầu bằng, chân phải còn
đau nhiều, M: 65 l/ph; HA: 140/70 mmHg; SpO2 97% khí
trời. Chúng tôi thực hiện gây tê thần kinh tọa vùng khoeo
dưới hướng dẫn siêu âm với ropivacain 0,5% 15 ml và
lidocain 2% 5 ml ở tư thế nằm nghiêng trái (Hình 3). Gây tê
thần kinh đùi dưới hướng dẫn siêu âm ở tư thế nằm ngửa với
ropivacaine 0,5% 5 ml và lidocaine 2% 5 ml.
Sau 40 phút kể từ lúc kết thúc tê thần kinh tọa vùng khoeo,
người bệnh được test cảm giác và vận động chân phải. Kết
quả người bệnh không còn cảm giác và sức cơ chân phải là
0/5. Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho người bệnh. Phẫu
thuật không bơm garo và kéo dài 2 giờ 30 phút. Trong quá
trình phẫu thuật, người bệnh không than phiền cảm giác đau
và khó chịu, sinh hiệu ổn định (Hình 4).
Sau phẫu thuật 1 giờ, người bệnh bắt đầu có cảm giác chân
phải và sau 2 giờ người bệnh có thể cử động các ngón chân
phải. Người bệnh được chuyển về khoa chấn thương chỉnh
hình sau 3 giờ nằm ở phòng hồi tỉnh của khoa Gây mê hồi
sức. Vào hậu phẫu ngày thứ 1-4, người bệnh than phiền cảm
giác đau mức độ vừa, NRS 4-5/10. Người bệnh được tiếp tục
kháng đông rivaroxaban và thuốc điều trị suy tim trong suốt
thời gian nằm viện. Người bệnh được xuất viện sau phẫu
thuật 10 ngày.
Hình 3. Tê thần kinh tọa vùng khoeo dưới hướng dẫn siêu âm,
đi kim in-plane (Nguồn Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố
Hồ Chí Minh)
Hình 4. Sinh hiệu của người bệnh trong quá trình mổ (Nguồn Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh)
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
94 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.12
3. BÀN LUẬN
Chúng tôi đã gây tê thần kinh tọa phối hợp với thần kinh
đùi để phẫu thuật kết hợp xương chày thành công ở người
bệnh lớn tuổi có suy tim với EF giảm nặng.
Việc lựa chọn phương pháp vô cảm cho một người bệnh
phụ thuộc vào loại phẫu thuật và cơ địa của người bệnh. Xét
về phương pháp phẫu thuật thì phẫu thuật chi dưới có thể
thực hiện được với phương pháp vô cảm như gây mê toàn
thân, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê
thần kinh ngoại vi. Trong các phương pháp vô cảm này thì
phương pháp vô cảm gây mê và gây tê tủy sống là hai
phương pháp phổ biến nhất được lựa chọn [9,10]. Tuy nhiên,
gây mê toàn thân hay gây tê tủy sống là hai phương pháp vô
cảm gây ảnh hưởng nhiều đến huyết động đặc biệt ở người
bệnh suy tim do tác dụng ức chế cơ tim, dãn mạch của thuốc
mê và tác dụng ức chế giao cảm của gây tê tủy sống. Gây tê
thần kinh ngoại vi là phương pháp vô cảm ít gây ảnh hưởng
huyết động nhất. Feneli G đã tiến hành một nghiên cứu so
sánh tiến cứu ngẫu nhiên về sự thay đổi huyết động giữa hai
nhóm gây tê tủy sống một bên và gây tê kết hợp thần kinh
tọa đùi ở 20 người bệnh phẫu thuật chương trình chi dưới có
garo [11]. Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều cung
cấp vô cảm đủ cho phẫu thuật tuy nhiên tê thần kinh tọa đùi
gây biến đổi huyết động ít hơn so với phương pháp còn lại.
Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cho thấy gây tê thần kinh ngoại
vi cho phẫu thuật chi trên và chi dưới giảm tỉ lệ biến chứng
và tử vong 30 ngày sau mổ [9,10]. Tuy nhiên, thực tế gây tê
thần kinh ngoại vi chưa được sử dụng nhiều đặc biệt là phẫu
thuật chi dưới do kĩ thuật thực hiện khó cũng như thời gian
chờ đợi lâu. Theo tác giả Lin R đối với phẫu thuật đoạn chi
dưới chỉ 46/158 người bệnh được phẫu thuật với gây tê thần
kinh ngoại vi [10].
Người bệnh của chúng tôi bị suy tim EF 27% được chỉ
định phẫu thuật kết hợp xương gãy 1/3 dưới xương chày phải,
nẹp vít, đặt nẹp vít khóa mắt cá ngoài chân phải. Tại bệnh
viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh chúng tôi đã
thực hiện gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm nhiều năm.
Do đó, việc lựa chọn phương pháp vô cảm là gây tê thần kinh
tọa vùng khoeo phối hợp với gây tê thần kinh đùi là phương
pháp vô cảm thích hợp nhất và an toàn nhất cho người bệnh.
Tuy nhiên, như đã trình bày, gây tê thần kinh ngoại vi cho
phẫu thuật chi dưới cần thời gian tiềm phục lâu, chúng tôi
cần chờ 40 phút từ lúc bắt đầu gây tê cho đến lúc phẫu thuật.
Do đó, nếu được chuẩn bị tốt hơn, chủ động hơn người bệnh
nên được gây tê tại phòng thủ thuật trước phẫu thuật 30-45
phút.
Tương tự như trường hợp lâm sàng của chúng tôi, năm
2002, Chia N [12] đã báo cáo một trường hợp gây tê thần
kinh tọa và đùi để phẫu thuật cấp cứu cắt cụt chi dưới trên
gối ở người bệnh nam, 56 tuổi bị nhiễm trùng huyết nặng do
hoại thư sinh hơi nặng trên nền nhồi máu cơ tim cấp không
ST chênh lên, rung nhĩ đáp ứng thất nhanh và suy tim EF
15%. Người bệnh trải qua phẫu thuật an toàn và xuất viện
sau 2 tuần. Khi gây tê vùng dưới hướng dẫn siêu âm ngày
càng phát triển rộng rãi, các ca lâm sàng về việc thực hiện
gây tê thần kinh ngoại vi để phẫu thuật chi dưới cho người
bệnh có bệnh tim mạch nặng đã được báo cáo. Năm 2018,
Karm M đã bão cáo 1 trường hợp gây tê thần kinh tọa phối
hợp với gây tê thần kinh đùi, thần kinh bịt và thần kinh bì đùi
ngoài cho đoạn chi trên gối ở người bệnh suy tim EF 27%
[3]. Năm 2022, Doumparatzi M và Nogueira Machado F đã
báo cáo tại hội nghị hằng năm của Hội Gây tê vùng Châu Âu
lần thứ 39 về gây tê vùng cho phẫu thuật đoạn cho ở người
bệnh cao tuổi đa chấn thương [4,5], nhiều bệnh nội khoa kèm
theo phẫu thuật khớp cổ chân và một người bệnh suy tim EF
10% phẫu thuật đoạn chi trên gối, theo thứ tự.
4. KẾT LUẬN
Từ ca lâm sàng của chúng tôi cho thấy gây mê hồi sức cho
phẫu thuật ở người bệnh suy tim nặng cần sự phối hợp đa
chuyên khoa để tối ưu hóa người bệnh. Phẫu thuật vùng cẳng
chân ở người bệnh nguy cơ cao như suy tim có thể thực hiện
dưới gây tê thần kinh ngoại vi
Nguồn tài trợ
Nghiên cứu này không nhận tài trợ.
Xung đột lợi ích
Không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến bài viết
này được báo cáo.
ORCID
Nguyễn Thị Ngọc Đào
https://orcid.org/0009-0007-2967-0402
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.12 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 95 Đóng góp của các tác giả
Ý tưởng nghiên cứu: Nguyễn Thị Ngọc Đào
Đề cương và phương pháp nghiên cứu: Nguyễn Thị Ngọc
Đào
Thu thập dữ liệu: Trần Thành Phát
Giám sát nghiên cứu: Nguyễn Thị Ngọc Đào
Nhập dữ liệu: Nguyễn Thành Sang
Quản lý dữ liệu: Nguyễn Thị Ngọc Đào
Phân tích dữ liệu: Nguyễn Thành Sang
Viết bản thảo đầu tiên: Trần Thành Phát
Cung cấp dữ liệu và thông tin nghiên cứu
Tác giả liên hệ sẽ cung cấp dữ liệu nếu có yêu cầu từ Ban
biên tập.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Sweitzer B. Perioperative Evaluation and Optimization
of Patients at Risk of Cardiac Complications for Non-
Cardiac Surgery. Mo Med. 2016 Jul-Aug;113(4):320-
324.
2. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid
M, Barbato E, et al. 2022 ESC Guidelines on
cardiovascular assessment and management of patients
undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022 Oct
14;43(39):3826-3924.
3. Karm MH, Lee S, Yoon SH, Lee S, Koh W. A case
report: the use of ultrasound guided peripheral nerve
block during above knee amputation in a severely
cardiovascular compromised patient who required
continuous anticoagulation. Medicine (Baltimore).
2018 Mar;97(9):e9374.
4. Nogueira Machado F, Gouveia H, Mendonça M, Luís
M, Pereira S, Gonçalves B. B190 Peripheral nerve
blocks in above the knee amputation: can they be the
only anesthetic technique used?. Regional Anesthesia
and Pain Medicine 47.Suppl 1 (2022): A175-A175.
5. Doumparatzi M, Tsakiliotis S, Papagiannopoulou O,
Topalis C, Varveri M, Goutziomitrou E. When the
peripheral nerve block is the only anesthetic technique
which is permitted to be performed. Regional
Anesthesia and Pain Medicine 47.Suppl 1 (2022):
A198-A198.
6. Deemer AR, Ganta A, Leucht P, Konda S, Egol KA.
Regional Anesthesia Is Safe and Effective for Low-
Energy Tibial Plateau Fractures. Orthopedics 46.6
(2023): 358-364.
7. Kamel I, Ahmed MF, Sethi A. Regional anesthesia for
orthopedic procedures: What orthopedic surgeons need
to know. World J Orthop. 2022 Jan 18;13(1):11-35.
8. Jung J, Lee M, Chung YH, Cho SH. Successful use of
ultrasound-guided peripheral nerve block for lower
limb surgery in a patient with heart failure with reduced
ejection fraction: a case report. J Int Med Res. 2021
Sep;49(9):3000605211045230.
9. Kurt N. Surgical Outcomes of Regional Versus General
Anesthesia in 203 Patients with Upper- and Lower-
Extremity Amputation: A Retrospective Study from a
Single Center in Turkey. Med Sci Monit. 2022 Dec
6;28:e938603.
10. Lin R., Hingorani A., Marks N., Ascher E., Jimenez R.,
McIntyre T, et al. (2013). Effects of anesthesia versus
regional nerve block on major leg amputation mortality
rate. Vascular 21.2 (2013): 83-86.
11. Fanelli G, Casati A, Aldegheri G, Beccaria P, Berti M,
Leoni A, Torri G. Cardiovascular effects of two different
regional anaesthetic techniques for unilateral leg surgery.
Acta Anaesthesiol Scand. 1998 Jan;42(1):80-84.
12. Chia N, Low TC, Poon KH. Peripheral nerve blocks for
lower limb surgery--a choice anaesthetic technique for
patients with a recent myocardial infarction? Singapore
Med J. 2002 Nov;43(11):583-586.