Giáo trình Điều dưỡng cơ sở 1, trình bày các nội dung: Lịch sử ngành, vai trò, chức năng điều dưỡng, nhu cầu cơ bản, quy trình, an toàn, phòng ngừa nhiễm khuẩn, kỹ năng chăm sóc.
- Số tín chỉ: - Phân bổ thời gian: + Tự học:
30 tiết (2 tiết lên lớp / tuần) 30 tiết 60 giờ 60 tiết (4 tiết thực hành / tuần) 56 tiết 04 tiết 60 giờ Học kỳ II
Lý thuyết: + Lên lớp : Thực hành: + Thực tập phòng TH: + Kiểm tra, đánh giá: + Tự học: - Thời điêm thực hiện: - Điều kiện tiên quyết: Giải phẫu-Sinh lý, Vi sinh-Ký sinh trùng, Sinh lý bệnh, Dược lý MỤC TIÊU HỌC PHẦN
1. Trình bày được sơ lược lịch sử ngành Điều dưỡng, chức năng, nhiệm vụ, định hướng phát triển ngành Điều dưỡng, các nhu cầu cơ bản của con người, các bước qui trình Điều dưỡng và những kiến thức cơ bản về sự an toàn của người bệnh trong môi trường bệnh viện, các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện. 2. Trình bày được các kỹ thuật chăm sóc người bệnh toàn diện, trợ giúp thầy thuốc trong công tác điều trị và kiểm soát nhiễm khuẩn ở cơ sở y tế.
3. Theo dõi, phát hiện, xử trí các tai biến có thể sảy ra khi tiến hành các kỹ thuật chăm sóc người bệnh toàn diện, trợ giúp thầy thuốc trong công tác điều trị và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. 4. Xác định cho sinh viên kỹ năng cơ bản: Nhận định trên người bệnh.Theo dõi,
phát hiện, xử trí các biểu hiện bất thường trên người bệnh. 5. Thực hiện được các kỹ thuật cơ bản chăm sóc người bệnh toàn diện, trợ giúp thầy thuốc trong công tác điều trị và kiểm soát nhiễm khuẩn ở cơ sở y tế.
6. Rèn luyện cho sinh viên kỹ năng tư duy, kỹ năng tự học, kỹ năng làm việc theo nhóm
7. Rèn luyện cho sinh viên tính thận trọng, tác phong nhanh nhẹn, cảm thông, chia sẻ với người bệnh trong quá trình chăm sóc.
8. Thái độ nhẹ nhàng niềm nở khi tiếp nhận người bệnh và thực hiện các kỹ thuật cơ bản trong công tác Điều dưỡng và kiểm soát nhiễm khuẩn. 9. Nhận thức được tầm quan trọng của môn học đối với ngành học và vận dụng
những kiến thức đã học vào thực tiễn công việc sau này.
STT Tên bài
1
1 Giới thiệu lịch sử ngành điều dưỡng 2 Vai trò - chức năng Điều dưỡng 3 Số tiết LT TH 0 1 0 1 0 1 Trang số 3 9 14 Chương trình hành động quốc gia về tăng cường công tác Điều dưỡng, Hộ sinh đến năm 2020
Chuẩn năng lực cơ bản Điều dưỡng
41 48 0 0 1 4 5 Nhu cầu cơ bản của con người và mối liên quan với công tác điều dưỡng
6 Hồ sơ khám chữa bệnh và cách ghi chép 7 52 62 0 0 1 1
71 111 122 135 149 154 0 0 0 0 0 4 2 2 1 1 1 0 Tiếp nhận người bệnh đến khám bệnh, vào viện, chuyển viện, ra viện 8 Nhận định thực thể 9 Qui trình điều dưỡng 10 Đại cương về kiểm soát nhiễm khuẩn trong cơ sở y tế 11 Khử khuẩn tiệt khuẩn 12 Quản lý chất thải ở cơ sở y tế 13 Vệ sinh đôi tay, mặc áo choàng, mang tháo khẩu trang
169 179 185 192 205 213 233 244 2 1 1 4 4 8 4 4 0 1 1 2 0 0 2 1 và găng tay vô khuẩn 14 Chuẩn bị giường bệnh 15 Dự phòng và chăm sóc loét ép 16 Các tư thế nghỉ ngơi trị liệu thông thường 17 Chăm sóc hàng ngày và vệ sinh cho người bệnh 18 Chườm nóng – chườm lạnh 19 Dấu hiệu sinh tồn 20 Liệu pháp oxy 21 Thay băng, cắt chỉ, rửa vết thương
Kiểm tra thường xuyên
253 277 298 305 315 12 4 2 2 4 2 1 5 0 0 22 Kỹ thuật dùng thuốc 23 Kỹ thuật truyền dịch – truyền máu 24 Trợ giúp thầy thuốc khám bệnh 25 Chăm sóc bệnh nhân thở máy 26 Phụ giúp thầy thuốc chọc dịch màng bụng, màng phổi, màng tim, tuỷ sống 0 4 336 27 Trợ giúp thầy thuốc đặt catheter, đặt nội khí quản, mở
khí quản Kiểm tra
2 30 4 60 353 Tổng số
- Hình thức thi: Chạy trạm hoặc vấn đáp - Thang điểm: 10 + Điểm chuyên cần: 10% + Điểm kiểm tra thường xuyên: 03 ( 01 bài thi Test, 02 bài thi vấn đáp) trọng số ĐÁNH GIÁ 20%
+ Thi hết học phần: (Thi chạy trạm hoặc vấn đáp) trọng số 70%
2
- Cách tính điểm: Điểm CC x 10% + Điểm thường xuyên x 20% + Điểm thi kết thúc HP x 70%
1. Trình bày được sơ lược lịch sử ngành Điều dưỡng ở Việt Nam và trên thế giới 2. Trình bày được sự ra đời và phát triển của hội điều dưỡng việt nam
- Điều Dưỡng (Nursing) có nghĩa là chăm sóc, nuôi dưỡng. Nguồn gốc của sự
MỤC TIÊU NỘI DUNG 1. Sơ lược lịch sử ngành Điều dưỡng thế giới chăm sóc là từ những hành động của bà mẹ đối với con kể từ khi chúng mới lọt lòng
- Từ xa xưa do kém hiểu biết con người tin vào thần linh. Họ cho rằng:''Thần linh là đấng thiêng liêng có quyền uy'' .''Thượng đế ban sự sống cho muôn loài''... Khi có bệnh họ mời pháp sư đến vừa điều trị vừa cầu kinh, để chữa bệnh, khi bị chết thì họ cho là tại số, tại Thượng đế không cho sống. Từ đó hình thành nên các miếu, các đền thờ, sau đó họ tự phát hình thành các trung tâm chăm sóc, nuôi dưỡng người ốm tại đây. Các pháp sư lo cầu kinh chữa bệnh, có các nhóm người (phụ nữ) chuyên lo việc chăm sóc bệnh nhân. Hình thành mối liên hệ giữa Y khoa - Điều dưỡng - Tôn giáo. - Năm 60 bà Phoebe (Hy lạp) Bà đến từng nhà có người ốm để chăm sóc. Sau này bà là người phụ nữ được suy tôn là người điều dưỡng đầu tiên trên thế giới.
- Thế kỷ thứ IV bà Phabiola (La mã) đã giành căn nhà sang trọng của mình làm nơi chăm sóc nuôi dưỡng người ốm do chính bà từ đảm nhiệm.
- Thời kỳ chiến tranh (viễn chinh) ở Châu Âu có nhiều bệnh viện được thành lập. Nhiều người tham gia chăm sóc sức khoẻ cho mọi người thời kỳ này nghề Điều dưỡng đã tự hình thành và được nhiều người tôn kính.
- Đến thế kỷ thứ XVI chế độ nhà tù ở Anh bị bãi bỏ, các tổ chức tôn giáo giải tán, dẫn đến sự thiếu hụt trầm trọng người chăm sóc những người ốm. Những người phụ nữ bị phạm tội thay vì đi tù họ đã được lựa chọn làm người chăm sóc người ốm. Những quan niệm xấu về nghề Điều dưỡng đã được hình thành từ đây.
- Giữa thế kỷ XVIII đầu thế kỷ XIX, bà Floren nightingale (1820) là phụ nữ Anh. Bà sinh ra trong gia đình giàu có, được học hành, biết nhiều ngoại ngữ, xong bà có hoài bão và mơ ước được giúp đỡ những người nghèo. Bà vượt qua mọi trở ngại, phản kháng của gia đình, bà đã học và làm việc tại Bệnh viện Kaiser Weth (Đức) 1847 rồi ở Pari 1853).
+ Năm 1854 -1855 chiến tranh Crime nổ ra bà được phái sang Thổ Nhĩ Kỳ cùng 38 phụ nữ khác tham gia chăm sóc thương bệnh binh của quân đội Hoàng Gia Anh. Tại đây bà đưa lý thuyết về khoa học vệ sinh tại các cơ sở Y tế. Sau 2 năm thực hiện bà đã làm giảm tỷ lệ chết do nhiễm khuẩn từ 42% xuống còn 2%. Bà đã làm việc cần cù, đêm đêm cầm ngọn đèn đi tua chăm sóc thương bệnh binh. Bà đã để lại ấn tượng tốt đẹp trong lòng họ thời đó. Sau này trở về nước bà đã được tặng thưởng 50.000 bảng Anh - Bà Floren Nightingale đã lập Hội đồng quản lý số tiền này và dành toàn bộ số tiền trên để thành lập trường Điều dưỡng đầu trên thế giới (1860). Trường Floren Nightingale với trương trình đào tạo 1 năm, đã tạo nền móng cho hệ thống đào tạo Điều dưỡng ở Anh và nhiều nước trên thế giới. - Để tưởng nhớ công lao của và khẳng định quyết tâm tiếp tục sự nghiệp mà bà đã dày công xây dựng sau này hội Điều dưỡng thế giới đã quyết định lấy ngày sinh của bà (12/5) là ngày Điều dưỡng thế giới hàng năm. Ngọn đèn dầu trở thành biểu tượng 3
của ngành Điều dưỡng. Bà Floren Nightingale đã trở thành người mẹ tinh thần của ngành Điều dưỡng trên toàn thế giới . Hiện nay tượng của bà đã được đặt ở nhiều nơi như : Bảo tàng Hội Điều dưỡng Thái Lan, Thủ đô Luân Đôn....
- Hiện nay ngành Điều dưỡng thế giới đã lớn mạnh, được coi trọng như các ngành khoa học khác, có nhiều trình độ và chức năng khác nhau, đạt được nhiều thành tích đáng ghi nhận. Các nước trên thế giới đã hình thành hai lĩnh vực: Lĩnh vực khám chữa bệnh do y, bác sỹ đảm nhiệm và lĩnh vực chăm sóc phục vụ do điều dưỡng viên đảm nhiệm. Mỗi lĩnh vực đều đòi hỏi cán bộ có trình độ ở bậc trung học, đại học, sau đại học. Ở các nước tiên tiến như Hoa Kỳ, Anh, Pháp, Úc… và một số nước phát triển trong khu vực như: Thái Lan, Hàn quốc, Malaixia… việc đào tạo điều dưỡng đã đi vào nề nếp và có hệ thống, ổn định về qui mô đào tạo, ổn định về đội ngũ cán bộ giảng dạy đảm bảo đạt chuẩn. Ở Philipin có hơn 100 trường Điều dưỡng, ở Thái Lan có 55 Trường Điều dưỡng, đối tượng đào tạo từ sơ cấp đến sau đại học: Trợ lý điều dưỡng đào tạo 6 tháng (Nurses aide), điều dưỡng đào tạo 1 năm (practical Nurses), điều dưỡng đào tạo 2 năm (technical Nurses), đại học (Bachelor of Nursing Science) đào tạo 4 năm, Thạc sĩ điều dưỡng khoa học (master of Nursing Science) đào tạo 2 năm và Tiến sĩ Điều dưỡng Khoa học (PhD of Nursing Science) đào tạo 3 năm. Hội đồng quốc gia (Nursing Council) cấp chứng chỉ hành nghề (lisence) và điều dưỡng viên chỉ được làm việc khi có chứng chỉ hành nghề (Regitered Nurses). Ví dụ cụ thể tại một bệnh viện thực hành của Trường đại học Điều dưỡng ChiangMai Thái Lan có 1673 giường bệnh thì có: 1309 điều dưỡng có chứng chỉ hành nghề trình độ cử nhân trở lên (gồm 2 TS, 91 ThS, 1216 cử nhân điều dưỡng), 828 điều dưỡng (practical nurses) và 365 hộ lý (nurse aide), như vậy tổng có 2514 Điều dưỡng viên trên tổng số 500 Bác sỹ. Trường Sydney và trường Đại học Flinder của nam úc đào tạo cử nhân điều dưỡng và Thạc sỹ chuyên khoa điều dưỡng về Hồi sức, Sức khoẻ tâm thần…Hà Lan đào tạo 5 trình độ điều dưỡng và đào tạo trên đại học: Trình độ 4 và 5 (Level 4, 5- Nurse): đào tạo 4 năm. Trình độ 3 (Level 3 - Care- worker): đào tạo 3 năm. Trình độ 2 (Level 2 - Care helper): đào tạo 2 năm. Trình độ 1 (Level 1 - Care assistant): đào tạo 1 năm Trong các bệnh viện của Hà Lan sử dụng cả 5 loại hình đối tượng đào tạo trên và các điều dưỡng viên là điều dưỡng có trình độ trên đại học. Ở Anh còn có cả hệ thống điều dưỡng viên làm cố vấn điều dưỡng (consultant) thậm chí được quyền khám bệnh và kê đơn thuốc.... Số lượng điều dưỡng trên bác sỹ của các nước đạt tỷ lệ cao theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO) tỷ lệ này là từ 1:4 đến 1:8.
Bảng 1.1: So sánh tỷ lệ bác sĩ và điều dưỡng của một số nước khác Tỷ lệ 1 : 12.0 1 : 10.5 1 : 6.3 1 : 4.7 1 : 4.4 1 : 3.7 1 : 3.5 Tên nước Thái Lan Thuỵ điển Canada Malaysia Hồng Kông Nhật Indonesia Số điều dưỡng 153.296 228.800 333.675 32.889 29.062 745.291 115.428 Số bác sĩ 12.713 21.700 52.863 7.012 6.544 203.797 33.522
4
2. Sơ lược lịch sử ngành Điều dưỡng Việt Nam 2.1. Giai đoạn trước năm 1954 Từ xa xưa các bà mẹ Việt Nam đã chăm sóc, nuôi dưỡng con cái. Bên cạnh tiếp thu những kinh nghiệm dân gian trong việc chăm sóc, chữa bệnh, nhiều đền thờ, miếu
được xây dựng để mong trời, thần thánh phù hộ, cứu giúp khi có người bị bệnh, qua đời. Lịch sử y học dân gian ghi nhận hai danh y nổi tiếng thời xa xưa là Tuệ Tĩnh (thế kỷ XIV) với tác phẩm “ Nam dược thần hiệu” và “ Hồng nghĩa giác tự y thời” ; Hải thượng lãn ông Lê Hữu Trác( 1720-1791) đã mở trường đào tạo, trị bệnh cứu người. Các phương pháp dưỡng sinh đã được áp dụng trong việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân. Nền Y học cổ truyền dân tộc xuất hiện từ rất sớm, đã giúp người Việt Nam không những tồn tai mà còn phát triển.
- Thời kỳ Pháp thuộc thực dân Pháp không coi trọng người bản xứ đã xây nhiều bệnh viện, trước năm 1900 ban hành chế độ học việc cho những người muốn làm việc tại bệnh viện. Việc đào tạo là không chính quy, chỉ là cầm tay chỉ việc, họ là những người giúp việc, thạo kỹ thuật, vững tay nghề, phụ giúp cho bác sỹ và được gọi là y tá. - Năm 1901 mở lớp nam Y tá đầu tiên ở bệnh viện Trợ Quán nơi điều trị bệnh tâm
thần và phong. - 1923 mở trường đào tạo Y tá tại bản xứ, chế độ chính sách không coi trọng người bản xứ, coi Y tá như là người giúp việc, lương thấp.
- Năm 1924 hội Y tá ái hữu và nữ hộ sinh Đông Dương được thành lập do ông Lâm Quang Thiêm phụ trách.
- Ở miền Bắc sau cách mạng tháng 8/1945 lớp Y tá đầu tiên được mở với thời gian học 6 tháng do giáo sư Đỗ Xuân Hợp làm hiệu trưởng tổ chức tại quân khu X Việt Bắc sau đó đến liên khu III
-Tháng 11 năm 1946 Trường Y tá Vệ quốc đoàn Hà Nội ( sau đổi tên thành trường y tá Vệ quốc đoàn quân y cục) đã huấn luyện được 4 khóa y tá vệ quốc đoàn. Ngày 12/7/1946 tại giảng đường trường đại học Y khoa Hà Nội đã làm lễ bế mạc lớp y tá Vệ quốc đoàn khóa 3, đồng chí Võ Nguyên Giáp đã đến dự động viên và giao nhiệm vụ.
- Ngày 25-3-1948 Bộ Quốc phòng định ra chức vụ y tá trưởng - Trong những năm 50, do yêu cầu cách mạng quân y mở lớp đào tạo Y tá cấp tốc 3 tháng. Trong giai đoạn này, cơ sở vật chất, thuốc men thiếu, phương tiện thô sơ, lạc hậu. Việc điều trị thương bệnh binh chủ yếu dựa vào chăm sóc. 2.2. Giai đoạn 1954 - 1975 2.2.1. Miền Nam - Năm 1956 trường Điều dưỡng riêng với chương trình đào tạo 3 năm do bà Lâm
-1968 mở lớp đào tạo Y tá 12 tháng (sơ cấp) -1970 hội Điều dưỡng Miền Nam Việt Nam thành lập -1973 mở lớp đào tạo Điều dưỡng cộng đồng 3 năm Thị Mỹ Hạ làm hiệu trưởng 2.2.2. Miền Bắc
- Năm 1954 Bộ y tế đã xây dựng chương trình đào tạo Y tá sơ cấp hoàn chỉnh để
Sau năm 1975 Bộ Y tế đẫ thống nhất chỉ đạo công tác chăm sóc và điều trị bệnh
5
bổ túc cho y tá học cấp tốc trong kháng chiến - 1960 một số bệnh viện mà trường Trung học Y tế Trung ương mở lớp đào tạo Y tá trưởng - Năm 1968 xây dựng chương trình đào đạo Y tá trung cấp 2 năm 6 tháng cho đối tượng tốt nghiệp lớp 7 phổ thông tại bệnh viện Bạch Mai và các trường Trung học Y tế khác. 2.3. Giai đoạn từ 1975 đến nay nhân trong cả nước, nghề Điều dưỡng cũng có tiếng nói chung cho cả 2 miền 2.3.1. Về công tác tổ chức
- Năm 1982 Bộ ban hành chức danh Y tá trưởng bệnh viện và Y tá trưởng khoa,
mở nhiều lớp đào tạo y tá trưởng. - Năm 1990 Bộ ban hành quyết định thành lập phòng Điều dưỡng trong các bệnh viện có từ 150 giường trở lên
- Năm 1992 thành lập phòng Điều dưỡng của bộ nằm trong vụ điều trị. - Năm 2010 về mặt tổ chức: + Có 1 phó cục trưởng cục khám chữa bệnh và điều trị là Điều dưỡng phụ trách công tác Điều dưỡng- Hộ sinh.
+ Mỗi sở Y tế có 1 Điều dưỡng trưởng/phó trưởng phòng nghiệp vụ y phụ trách công tác Điều dưỡng - Hộ sinh.
- Năm 1985 mở khoá đào tạo đại học Điều dưỡng tại chức đầu tiên tại trường
- Năm 1993 chuyển đổi mô hình đào tạo Y tá trung học thành Điều dưỡng trung
- Năm 1995 tại trường Đại học Y Hà Nội, Y – Dược thành phố HCM đã mở hệ
- Năm 1998 tại trường Cao đẳng Y tế Nam Định mở hệ đào tạo Y tế cao đẳng
- Năm 2002 đào tạo cử nhân Điều dưỡng tại chức tại trường Y Hà Nội, Y Huế,
+ Bệnh viện Trung ương, bệnh viện tỉnh, bệnh viện bộ ngành, bệnh viện huyện có phòng Điều dưỡng. Một số bệnh viện có phó giám đốc bệnh viện là Điều dưỡng phụ trách công tác chăm sóc, mỗi khoa có Điều dưỡng trưởng khoa phụ trách công tác chăm sóc. 2.3.2. Về công tác đào tạo, phát triển nhân lực Điều dưỡng ĐHY Hà Nội và Y dược thành phố Hồ Chí Minh. học (tại trường cao đẳng Y tế Nam Định) - Năm 1994 mở lớp đào tạo cao đẳng Y tế Điều dưỡng, Hộ sinh, Kỹ thuật viên tại chức tại trường Cao đẳng Y tế Nam Định, trường ĐHY Hà Nội, ĐHY – Dược thành phố Hồ Chí Minh. đào tạo cử nhân Điều dưỡng chính qui. Điều dưỡng chính quy. Y – Dược thành phố HCM. - Ngày 26- 2-2004 Trường cao đẳng Y tế nam Định được Thủ tướng Chính phủ ký quyết định nâng cấp lên Trường Đại học, đây là Trường đại học chuyên ngành Điều dưỡng đầu tiên ở Việt Nam Hiện nay, điều dưỡng tại Việt Nam đang được đào tạo ở 5 trình độ: sơ cấp, trung học, cao đẳng, đại học và sau đại học. Trong số các trường đào tạo điều dưỡng, có 3 cơ sở đào tạo điều dưỡng sau đại học, 18 cơ sở đào tạo điều dưỡng trình độ đại học (4 năm); 35 cơ sở đào tạo điều dưỡng trình độ cao đẳng (3 năm); trên 100 cơ sở đào tạo điều dưỡng trình độ trung học; 4 cơ sở đào tạo điều dưỡng trình độ sơ cấp 2.3.3. Về công tác phát triển hội nghề nghiệp
- Hội Điều dưỡng Việt Nam có tên giao dịch tiếng Anh là “Vietnam Nurses Association - viết tắt là VNA”. Hội Điều dưỡng đại diện cho khoảng 60 ngàn Điều dưỡng- hộ sinh và Kỹ thuật viên, Hội được thành lập ngày 26/10/1990 tại Quyết định số 375/CT ngày 26/10/1990 của Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng (nay là Thủ tướng Chính Phủ). Trải qua chặng đường phát triển 21 năm, Hội đã qua 5 kỳ Đại Hội: 1990, 1993, 1997, 2002 và 2007, mỗi kỳ Đại hội đánh dấu một mốc lịch sử phát triển của ngành Điều dưỡng và người Điều dưỡng Việt Nam.
- Ban chấp hành Hội khóa V nhiệm kỳ 2007-2012 có 99 ủy viên trong đó có 25 ủy viên Ban thường vụ. Chủ tịch Hội là Bà Vi Nguyệt Hồ, người lãnh đạo có uy tín và một tấm gương tận tụy với người bệnh.
6
- Hội hoạt động trên phạm vi toàn quốc, đến tháng 2 năm 2010 Hội có 59
Tỉnh/Thành Hội trên tổng số 63 tỉnh/thành trong cả nước. Do có số lượng Hội viên đông lại trải rộng trong cả nước nên Hội được tổ chức thành ba cấp, Trung ương Hội, Tỉnh/Thành Hội và Chi hội. Trong tương lai, để tăng cường tính chuyên nghiệp của Hội viên, Hội sẽ phát triển thêm các Chi hội Điều dưỡng chuyên khoa như: Điều dưỡng nhi khoa, Điều dưỡng sản phụ khoa, Điều dưỡng phòng mổ, Điều dưỡng tâm thần, Chi hội giáo viên Điều dưỡng…
- Trong quá trình phát triển ngành Điều dưỡng Việt Nam đã nhận được sự giúp đỡ của các tổ chức và cá nhân trên toàn thế giới: Hội Điều dưỡng của Thụy Điển, Canada, Mỹ, Nhật Bản, Thái Lan.... và được các tổ chức trong và ngoài nước thừa nhận. Điều dưỡng Việt nam đã tranh thủ được sự hợp tác và được thừa hưởng những kinh nghiệm của các tổ chức quốc tế và tổ chức Điều dưỡng các nước bạn (Hội Điều dưỡng Canada, Hội Đồng Điều dưỡng Quốc tế, Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, Pathfinder International, Đại học Công nghệ Queesland Australia, Pact của Mỹ…). - Có mối quan hệ tốt và được sự ủng hộ nhiệt tình của các tổ chức chính quyền, đoàn thể trong cả nước như Tổng hội Y học Việt nam, Bộ Y tế, Bộ Nội Vụ, Văn phòng Chính phủ, Công đoàn Y tế Việt Nam, các cơ sở y tế, cơ sở đào tạo Điều dưỡng, các tổ chức đoàn thể trong và ngoài ngành y tế.
LƯỢNG GIÁ
A:XIV B:XV C:XVI D:XVII E. XVIII
A:1858 B:1859 C:1860 D:1861 E. 1862
A:1990 B:1991 C:1992 D:1993 E. 1995
7
Hoàn thiện câu sau bằng cách chọn từ , cụm từ thích hợp điền vào chỗ trống: 1. Vào năm 60 bà ....A.....đã chủ động đến từng nhà có người ốm để chăm sóc. 2. Vào thế kỷ IV bà ...A......đã giành căn nhà sang trọng của mình làm nơi chăm sóc người ốm 3. Nhờ có lý luận về khoa học vệ sinh trong chăm sóc bà Floren Nightingale đã làm giảm tỷ lệ tử vong từ ...A....xuống cong 2 %. 4. Lớp Điều dưỡng đầu tiên được đào tạo vào năm.....A..... Chọn ý đúng nhất để trả lời cho các câu hỏi sau: 5. Những quan niệm xấu về nghề Điều dưỡng được hình thành vào thế kỷ thứ: 6.Trường đầu tiên trên thế giới được thành lạp ở nước Anh vào năm: 7. Hội Điều dưỡng Việt Nam được thành lập vào ngày 26/ 10 năm: Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách diền dấu ( ) vào cột A cho câu đúng và cột B cho câu sai
TT Nội dung 1 2 A B
8
3 Đến năm 2003 cả nước đã có 58 tỉnh thành hội Điều dưỡng Mô hình Điều dưỡng trung học được đào tạo khoá đầu tiên vào năm 1993 Ngày 13 tháng 5 hàng năm là ngày Điều dưỡng thế giới
1.Trình bày được định nghĩa, các định hướng của nghề Điều dưỡng. 2. Trình bày được vai trò, chức năng của Điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh.
9
- Theo quan điểm của hội Điều dưỡng Mỹ (1965): Điều dưỡng là một nghề hỗ MỤC TIÊU NỘI DUNG 1. Đại cương Con người là tài sản vô giá của xã hội, của toàn nhân loại. Con người tồn tại và phát triển được cần có nhu cầu cơ bản: Thể chất, tinh thần, xã hội. Bình thường con người tự đáp ứng nhu cầu ấy cho bản thân mình. Sức khoẻ là sự thoải mái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội. Nó không chỉ bao hàm là tình trạng không có bệnh, tật (theo tổ chức Y tế thế giới). Sức khoẻ không chỉ là nhu cầu mà còn là quyền cơ bản của mỗi con người. Sức khoẻ chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố: Di truyền, môi trường (tự nhiên, xã hội) hành vi cá nhân và sự chăm sóc y tế. Khi con người không khoẻ (ốm đau bệnh tật ...) không đáp ứng được nhu cầu của bản thân, họ cần có sự chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thực chất là sự chăm sóc, nuôi dưỡng, điều trị bệnh của người Điều dưỡng và sự cung cấp đầy đủ, tiện lợi các dịch vụ y tế cho cộng đồng, trong nghề Điều dưỡng có vai trò hết sức quan trọng. 2. Điều dưỡng và nghề Điều dưỡng 2.1. Định nghĩa Điều dưỡng Do vị trí xã hội, trình độ và sự phát triển của ngành Điều dưỡng ở các nước rất khác nhau, cho đến nay chưa có sự thống nhất về định nghĩa chung cho ngành Điều dưỡng. Quan niệm về Điều dưỡng phản ánh mối quan tâm của thời đại và của xã hội với sự nghiệp chăm sóc, nâng cao sức khỏe cho người dân. Dưới đây là một số định nghĩa về Điều dưỡng đã được dân số các nước công nhận: Theo quan điểm của Florent Nightingale 1860: Điều dưỡng là một nghệ thuật sử dụng môi trường của người bệnh để hỗ trợ sự phục hồi của họ. Vai trò của người Điều dưỡng là giải quyết các yếu tố môi trường xung quanh bệnh nhân để họ phục hồi sức khỏe một cách tự nhiên ( Lý thuyết về khoa học vệ sinh) Định nghĩa của Florent Nightingale về Điều dưỡng phản ánh mối quan tâm của thời đại mà bà đang sống. Bà đặt vai trò trọng tâm của người Điều dưỡng là giải quyết các yếu tố môi trường xung quanh nơi người bệnh để người bệnh phục hồi một cách tự nhiên. Bà đã xây dựng chương trình đào tạo và mở trường Điều dưỡng đầu tiên trên thế giới tại bệnh viện Thomas Anh quốc và từ đó đặt nền tảng cho đào tạo Điều dưỡng sau này. - Theo quan điểm của Viginia Handerson 1960: Chức năng nghề nghiệp cơ bản của Điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc phục hồi sức khoẻ của người bệnh hoặc người khoẻ hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi cá nhân có thể thực hiện nếu như họ có đủ sức khoẻ, ý trí và kiến thức. Giúp đỡ các cá thể sao cho họ đạt được sự độc lập càng sớm càng tốt... Định nghĩa của Viginia Handerson đã được hội Điều dưỡng quốc tế chấp nhận vào năm 1973 và đa số các nhà học thuyết Điều dưỡng cũng có sự thống nhất. Then Handerson chức năng nghề nghiệp của người Điều dưỡng là chăm sóc và hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động thường ngày. trợ cung cấp các dịch vụ chăm sóc đóng góp vào việc phục hồi nâng cao sức khoẻ.
10
Năm 1980 định nghĩa về Điều dưỡng của Mỹ đã được sửa đổi phản ánh rõ bản chất nghề nghiệp, các khía cạnh luật pháp về phạm vi thực hành của người Điều dưỡng và thể hiện xu thế của nghành Điều dưỡng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ: Điều dưỡng là chuẩn đoán (Diagnosis) và điều trị (treatment) những phản ứng của con người đối với bệnh hiện tại hoặc bệnh có tiềm năng xảy ra. Định nghĩa trên là cơ sở để đưa ra qui trình Điều dưỡng mà hiện nay được áp dụng tại rất nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên cũng có một số ý kiến cho rằng, định nghĩa trên thiên về kỹ thuật và giảm đi thiên chức của nghề đó là chăm sóc - Theo quan điểm của các nhà khoa học Việt Nam Mãi tới cuối thế kỷ XIX khi các bệnh viện đầu tiên của Việt Nam được người Pháp thành lập thì Điều dưỡng được đào tạo tại các bệnh viện theo cầm tay chỉ việc để làm công tác phục vụ trong các bệnh viện và cứu thương. Đến năm 1946 các khoá đào tạo y tá, hộ sinh nông thôn được mở ra và sau đó tăng lên trình độ trung học vào cuối những năm 1960 và đào tạo Cao đẳng và Đại học Điều dưỡng được bắt đầu vào cuối thế kỷ XX. Mặc dù trình độ đào tạo và phạm vi thực hành của Điều dưỡng Việt Nam hiện nay đã có nhiều thay đổi song trong nhận thức chung về vai trò của người Điều dưỡng chưa được cập nhật cho phù hợp thực tế. Từ điển tiếng Việt, Nhà xuất bản Khoa học xã hội 1999 định nghĩa: Y tá (Điều dưỡng) là người có trình độ trung cấp trở xuống và chăm sóc người bệnh theo y lệnh của bác sĩ. Chúng ta cần có định nghĩa mới về Điều dưỡng và nghề Điều dưỡng trong sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ hiện nay. - Theo quan điểm Hội nghị toàn quốc chuyên ngành Điều dưỡng Việt Nam năm 2005: Điều dưỡng là khoa học chăm sóc người bệnh, góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện và quá trình phục hồi sức khỏe sau điều trị để người bệnh đạt tới kết quả ngày càng tốt hơn. 2.2. Định hướng nghề Điều dưỡng Điều dưỡng là một nghề dịch vụ sức khoẻ cộng đồng (Public healthservice). Tổ chức Y tế thế giới đánh giá dịch vụ chăm sóc sức khoẻ do Điều dưỡng – hộ sinh cung cấp là một trong những trụ cột của hệ thống dịch vụ Y tế nên đã đưa ra nhiều nghị quyết về củng cố và tăng cường dịch vụ Điều dưỡng – hộ sinh toàn cầu. Phát triển nguồn nhân lực Điều dưỡng có trình độ được coi là một chiến lược quan trọng để tăng cường sự tiếp cận của người nghèo với các dịch vụ Y tế, cũng như đảm bảo công bằng xã hội trong Y tế. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo các nước xây dựng và củng cố ngành Điều dưỡng theo các định hướng cơ bản sau đây. Điều dưỡng là một nghề chuyên nghiệp - Y học ngày càng phát triển đòi hỏi phải nâng cao kiến thức và trình độ chuyên nghiệp của Điều dưỡng. Việc nâng cao trình độ chuyên nghiệp của Điều dưỡng ở bậc đại học và sau đại học đã tạo ra sự thay đổi về mối quan hệ giữa người thầy thuốc và người Điều dưỡng (Doctor Nurse relationship), người Điều dưỡng trở thành người cộng sự của thầy thuốc, một thành viên của nhóm chăm sóc thay vì chỉ là người thực hiện y lệnh. - Nghề Điều dưỡng với bản chất nghề nghiệp là chăm sóc, nuôi dưỡng, đáp ứng nhu cầu cơ bản cho người bệnh giúp họ nhanh chóng trở về trạng thái bình thường khoẻ mạnh. - Đối tượng phục vụ của người Điều dưỡng là con người. Vì vậy để thực hiện được các công việc chăm sóc từ đơn giản đến phức tạp, từ việc thực hiện các thủ thuật đến việc quản lý, đào tạo, nghiên cứu khoa học đòi hỏi người Điều dưỡng phải có kiến thức, kỹ năng, thái độ thích hợp để đảm đương công việc hết sức nặng nề và vinh quang này mà Đảng và Nhà nước giao phó: Duy trì, bảo vệ, nâng cao tình trạng sức khoẻ của nhân dân.
Điều dưỡng là một khoa học về chăm sóc người bệnh. - Người Điều dưỡng không phải là bác sỹ thu nhỏ về phương diện kiến thức và kỹ năng, nói một cách khác kiến thức và kỹ năng của người thầy thuốc sẽ vừa thừa vừa thiếu đối với người Điều dưỡng. Do bởi hai nghề có định hướng khác nhau về vai trò nghiệp vụ. Vai trò chính của bác sỹ là chẩn đoán và điều trị vai trò chính của người Điều dưỡng là chăm sóc và đáp ứng những nhu cầu cơ bản của người bệnh về thể chất và tinh thần. Do đó đào tạo một đội ngũ giảng viên là Điều dưỡng để giảng dạy Điều dưỡng trong tương lai là một trong những chính sách thiết yếu để phát triển nghề Điều dưỡng ở Việt Nam. - Người làm công tác Điều dưỡng phải trải qua một quá trình đào tạo thích đáng về nghề nghiệp, trong các trường đào tạo tin cậy để được trang bị các kiến thức khoa học y học và Điều dưỡng. Điều dưỡng là một ngành học - Do đặc thù của nghề Điều dưỡng là làm các công việc chăm sóc từ đơn giản nhất đến những công việc phức tạp. Từ việc thay ga trải giường tới các công việc nghiên cứu, quản lý, đào tạo và trở thành những chuyên gia Điều dưỡng lâm sàng có trình độ (Nusing expert) nên các nước đã đào tạo Điều dưỡng ở các trình độ từ sơ học đến trung học, đại học và sau đại học để đáp ứng nhu cầu hành nghề. Ngày nay Điều dưỡng không chỉ là một nghành học có nhiều chuyên khoa như Điều dưỡng nhi, Điều dưỡng phòng mổ, Điều dưỡng cộng đồng, Điều dưỡng tâm thần và nhiều nước còn áp dụng đào tạo hộ sinh là một chuyên khoa của Điều dưỡng. Phạm vi hành nghề của Điều dưỡng được pháp luật quy định Bao gồm luật về phạm vi hành nghề (Scope of Nursing Practices) và đạo đức nghề Điều dưỡng (Nursing ethics). Những quy định này là rất cần thiết để người Điều dưỡng thực hiện đúng nghĩa vụ nghề nghiệp của mình đối với xã hội, đồng thời người Điều dưỡng cũng được pháp luật bảo vệ trong quá trình hành nghề. 3. Vai trò của người điều dưỡng. 3.1. Người chăm sóc
- Vai trò thực hiện hành động chăm sóc là vai trò đầu tiên của người điều dưỡng.
11
- Việc thực hiện chăm sóc cho người bệnh của người Điều dưỡng là sự kết hợp cả nghệ thuật và khoa học về điều dưỡng trong việc đáp ứng các nhu cầu về thể chất, tinh thần, trí tuệ, văn hoá xã hội và tôn giáo cho người bệnh. - Tuy nhiên khi là một người thực hiện hành động chăm sóc, hay nói cách khác với cương vị là người chăm sóc thì người điều dưỡng hội tụ các vai trò là người tuyên truyền viên, hướng dẫn viên, cố vấn viên, và người lãnh đạo, người nghiên cứu, người bảo lãnh để tăng cường sức khoẻ thông qua các hoạt động phòng bệnh, phục hồi sức khoẻ và thích nghi với việc thiếu hụt chức năng và chấp nhận cái chết. 3.2. Người truyền đạt thông tin Sử dụng hiệu quả các kỹ năng cá nhân và y tế cộng đồng để thiết lập và duy trì các mối quan hệ tương trợ giữa người bệnh ở mọi lứa tuổi trong các cơ sở chăm sóc sức khoẻ đa dạng rộng lớn để tuyên truyền giáo dục nâng cao kiến thức về sức khỏe cho mỗi cá nhân 3.3. Người giáo dục
Theo tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo Điều dưỡng có hai chức năng: Chức năng
Sử dụng các kiến thức và kỹ năng cộng đồng để nhận định, thực hiện và đánh giá các kế hoạch hướng dẫn cho mỗi cá nhân thỏa mãn các nhu cầu về học tập nâng cao kiến thức y học cho người bệnh và gia đình họ. 3.4. Người tư vấn Điều dưỡng sử dụng các kỹ năng y tế cộng đồng để cung cấp, đưa ra các thông tin thích hợp và tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh giải quyết các vấn đề sức khỏe của họ, cũng như giúp họ trong việc đưa ra các quyết định thích hợp trong chăm sóc sức khỏe. 3.5. Người biện hộ cho người bệnh Trong vai trò là người biện hộ, người Điều dưỡng luôn bảo vệ quyền lợi cho người bệnh hoặc duy trì các quyền theo luật pháp và đảm bảo việc chăm sóc cho tất cả các người bệnh đều dựa trên lòng tin rằng người bệnh có quyền đưa ra các quyết định về sức khoẻ và cuộc sống của bản thân họ. 3.6. Người lãnh đạo Vai trò lãnh đạo của người Điều dưỡng được thể hiện đó là sự quyết đoán, tự tin trong thực hành khi chăm sóc người bệnh, hoặc thực hiện các thay đổi, tổ chức thực hiện các chức năng khác trong cùng nhóm chăm sóc. 3.7. Người nghiên cứu Điều dưỡng ứng dụng phương pháp luận về nghiên cứu khoa học để tham gia hoặc chỉ đạo các nghiên cứu Điều dưỡng nhằm tăng cường kiến thức về điều dưỡng và nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc người bệnh 4. Chức năng của người Điều dưỡng chủ động và chức năng phối hợp. 4.1. Chức năng chủ động (chức năng độc lập) Chức năng chủ động của người điều dưỡng bao gồm những nhiệm vụ chăm sóc cơ bản thuộc phạm vi kiến thức mà người diều dưỡng đã được lựa chọn và họ có thể thực hiện được một cách chủ động. Thực hiện các chức năng chủ động là nhằm đáp ứng các nhu cầu cơ bản cho người bệnh. Các nhu cầu cơ bản đó bao gồm các nhu cầu của người bệnh về: Hô hấp, ăn uống, bài tiết, vận động, duy trì thân nhiệt, vệ sinh cá nhân, thay mặc quần áo, ngủ và nghỉ, an toàn, giao tiếp, tín ngưỡng, lao động, học tập, hỗ trợ tinh thần. 4.2. Chức năng phối hợp
12
Chức năng này liên quan tới việc thực hiện các y lệnh của thầy thuốc và việc báo cáo tình trạng người bệnh cho thầy thuốc. Trong khi thực hiện chức năng này người Điều dưỡng phải hiểu được mình là người cộng tác với thầy thuốc(Co-ordinator), chứ không phải là người trợ giúp cho thầy thuốc như quan điểm trước đây. Chức năng phối hợp của người Điều dưỡng bao hàm cả việc người Điều dưỡng cần có sự phối hợp với bạn bè đông nghiệp (Điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên khác) để hoàn thành công việc của mình. 5. Nhiệm vụ chuyên môn của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh - Thực hiện các kỹ thuật điều dưỡng - Theo dõi, đánh giá người bệnh - Chăm sóc về tinh thần - Chăm sóc vệ sinh cá nhân - Chăm sóc dinh dưỡng - Chăm sóc phục hồi chức năng - Chăm sóc người bệnh có chỉ định phẫu thuật, thủ thuật - Dùng thuốc và theo dơi dùng thuốc cho người bệnh
- Chăm sóc người bệnh giai đoạn hấp hối và người bệnh tử vong - Bảo đảm an toàn và phũng ngừa sai sút chuyờn mụn, kỹ thuật trong chăm sóc
- Ghi chép hồ sơ bệnh án - Tư vấn, hướng dẫn giáo dục sức khỏe người bệnh
LƯỢNG GIÁ
A:.......................... B:..........................
A:..................... B: Khoa học về chăm sóc người bệnh C:....................... D: Pháp luật bảo vệ
A: Bác sỹ B: Điều dưỡng C: Nhân viên y tế khác D: Hộ sinh E. Bác sỹ,Điều Dưỡng
E. 6 chức năng A. 2 chức năng B. 3 chức năng C. 4 chức năng D. 5 chức năng
13
Hoàn thiện câu sau bằng cách chọn từ , cụm từ thích hợp điền vào chỗ trống: 1.Theo quan điểm hội Điều dưỡng Mỹ ( 1965 ): Điều dưỡng là ...A....hỗ trợ cung cấp các dịch vụ ...B....đóng góp vào việc phục hồi và nâng cao sức khoẻ. 2. Theo quan điểm hội Điều dưỡng Mỹ ( 1980 ): Điều dưỡng là chẩn đoán và điều trị những...A...của con người đối với ..B... hoặc bệnh có tiềm năng xảy ra. 3. Liệt kê 2 chức năng của Điều dưỡng 4. Chức năng chủ động của người Điều dưỡng là nhằm đáp ứng các ...A...cơ bản của người bệnh. 5. Nghề Điều dưỡng phát triển theo 4 định hướng. Chọn ý đúng nhất để trả lời câu hỏi sau: 6. Chức năng phối hợp của Điều dưỡng là sự phối hợp công tác giữa người Điều dưỡng với: 7. Chức năng của người Điều Dưỡng có:
MỤC TIÊU:
1. Trình bày được các hướng đi mới của ngành Điều Dưỡng Quốc tế. 2. Trình bày được quan điểm chung về dịch vụ Điều Dưỡng của các nước khu vực 3. Trình bày được kế hoạch định hướng phát triển ngành Điều Dưỡng Việt Nam
NỘI DUNG 1. SỰ CẦN THIẾT 1.1 Vai trò của điều dưỡng, hộ sinh trong chăm sóc sức khỏe. Trong chiến lược phát triển công tác điều dưỡng (ĐD), hộ sinh (HS) 2002- 2008 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã khẳng định: dịch vụ ĐD, HS là một trong những trụ cột của hệ thống chăm sóc y tế. Nghị quyết chăm sóc sức khỏe ban đầu trong sự tăng cường hệ thống y tế của TCYTTG cũng đã ghi nhận điều dưỡng viên (ĐDV), hộ sinh viên (HSV) có mặt ở mọi tuyến của hệ thống y tế và có vai trò quan trọng trong việc thực hiện các mục tiêu của hệ thống y tế như tăng cường sự tiếp cận các dịch vụ y tế cơ bản, bảo đảm tính phổ cập, công bằng, hiệu quả trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe1. ĐDV, HSV là lực lượng trực tiếp chăm sóc sức khỏe cho người dân ở cộng đồng và trong các cơ sở y tế với chi phí hợp lý và hiệu quả; đóng góp tích cực vào việc phòng và kiểm soát bệnh tật thông qua truyền thông, giáo dục nâng cao sức khỏe, khuyến khích lối sống lành mạnh cho người dân trong cộng đồng; duy trì và tăng cường sức khỏe, chất lượng cuộc sống của người cao tuổi, đồng thời đóng góp vai trò to lớn làm giảm tử vong sơ sinh, tử vong trẻ dưới một tuổi, tử vong mẹ trong vai trò của người đỡ đẻ có kỹ năng và người cung cấp các dịch vụ an toàn cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. ĐDV, HSV cung cấp các dịch vụ y tế trong môi trường làm việc rất rộng bao gồm các bệnh viện (BV), các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến cơ sở và cộng đồng, xử trí từ các cấp cứu, tai nạn cho đến các chăm sóc giảm nhẹ lúc cuối đời. ĐDV, HSV không những cung cấp dịch vụ chủ yếu trong các thảm họa và sau thảm họa mà còn đóng góp tích cực vào truyền thông cho cộng đồng về nguy cơ thảm họa, chịu trách nhiệm lập kế hoạch và tham gia liên ngành trong chuẩn bị ứng phó với thảm họa dịch bệnh. 1.2. Yêu cầu nâng cao chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe
14
Việt Nam đang phải đương đầu với gánh nặng bệnh tật kép do sự chuyển dịch mô hình bệnh tật từ các bệnh nhiễm trùng là chủ yếu sang các bệnh không lây nhiễm, tai nạn, ngộ độc, chấn thương, bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường, rối loạn tâm thần, suy dinh dưỡng, béo phì…trong khi đó các bệnh truyền nhiễm nhóm A như Cúm A (H1N1, H5N1) và các dịch bệnh truyền nhiễm nguy hiểm khác lây lan nhanh trong cộng đồng và có tỷ lệ tử vong cao có thể xảy ra bất cứ lúc nào.
Quy mô dân số của Việt Nam gia tăng hằng năm, cơ cấu dân số biến động mạnh, chỉ số già hóa dân số (số người >60 tuổi/số người dưới 15 tuổităng từ 24,5% năm 1999 lên 35,9% năm 2009). Sự gia tăng dân số và già hóa dân số làm tăng nhanh nhu cầu chăm sóc ĐD nhất là chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi trong thời gian tới. Đồng thời, nhóm phụ nữ bước vào tuổi sinh đẻ cũng rất lớn, sẽ ảnh hưởng nhiều tới nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản và nhi khoa. Vì vậy, dịch vụ chăm sóc ĐD trở nên thiết yếu với mọi người, mọi gia đình.
Trong những năm qua, ngành y tế đã tăng cường ứng dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh (CSNB). Các chuyên khoa theo hệ nội, ngoại, sản, nhi, truyền nhiễm nay đã có sự phân hóa thành các lĩnh vực chuyên môn sâu. Sự phát triển đó đòi hỏi ngành ĐD, HS cũng cần có sự phát triển tương xứng với sự phát triển của y học và bảo đảm cho các kíp chuyên môn đa thành phần hoạt động nhịp nhàng và hiệu quả. Kinh tế ngày càng phát triển, nhận thức và thái độ về sức khỏe của người dân thay đổi, đồng thời đòi hỏi chuẩn mực chăm sóc sức khỏe cao hơn cả về số lượng, chất lượng, thời gian, không gian, địa điểm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc ĐD, HS nói riêng. Điều này, đòi hỏi phải tăng cường chuẩn mực chăm sóc ĐD và HS.
Mặt khác, sự phát triển kinh tế làm cho khoảng cách giàu – nghèo giữa các địa phương, vùng miền, giữa các nhóm dân cư có xu hướng gia tăng. Đây là yếu tố quan trọng tác động đến sự mất công bằng trong tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế. Lực lượng ĐD, HS trong hệ thống cung cấp dịch vụ y tế, sẽ có vai trò rất quan trọng trong việc tăng cường sự tiếp cận của người dân đối với các dịch vụ y tế góp phần quan trọng để thực hiện chính sách công bằng y tế đối với nhóm người nghèo và nhóm người cần được ưu tiên trong chăm sóc sức khỏe.
Trong tương lai gần nhu cầu chăm sóc y tế sẽ cân bằng hơn giữa khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) và chăm sóc. Dịch vụ chăm sóc ĐD, HS được dự đoán sẽ tăng lên nhiều lần vào cuối thập niên thứ hai của thế kỷ XXI. Điều này đòi hỏi cần có định hướng phát triển nguồn nhân lực ĐD, HS phù hợp hơn về số lượng và cơ cấu để đáp ứng nhu cầu chăm sóc ngày càng gia tăng của người dân. 1.3.Yêu cầu hội nhập khu vực và quốc tế
Tổ chức Y tế thế giới, Hội đồng ĐD thế giới, Liên đoàn HS thế giới đã đưa ra chuẩn cho ĐD, HS tối thiểu là cao đẳng với thời gian đào tạo 3 năm trỏ lên. Khuyến cáo này đã được Chính phủ của nhiều quốc gia thừa nhận trong đó có các nước ASEAN. Mười quốc gia ở khu vực Đông Nam Á đã ký các thỏa thuận khung về công nhận dịch vụ Y, ĐD và Nha khoa, theo đó tiến tới thừa nhận và cho phép công dân của các nước thành viên có chứng chỉ hành nghề hợp pháp được hành nghề Y, ĐD, Nha khoa ở các nước thành viên. Năm 2009, TCYTTG đưa ra chuẩn toàn cầu giáo dục ĐD và HS với yêu cầu cụ thể về xây dựng chương trình dựa trên năng lực, đào tạo tiếp cận đa ngành, quy trình xây dựng và thẩm định chương trình, cũng như các chuẩn đầu vào, đầu ra. Đây là những hướng dẫn có giá trị để hỗ trợ cho việc nâng cao chất lượng đào tạo ĐD, HS.
15
Tình trạng khủng hoảng nhân lực ĐD, HS đang diễn ra trên quy mô toàn cầu, đặc biệt ở các nước phát triển. Đây vừa là cơ hội để đào tạo ĐD, HS theo các chuẩn quốc tế để chuẩn bị nguồn nhân lực ĐD, HS có tay nghề đi xuất khẩu nhưng cũng là dự báo về nguy cơ thiếu ĐD và HS trong tương lai.
Vì vậy hội nhập khu vực và quốc tế là cơ hội nhưng cần có định hướng cụ thể để
duy trì và phát triển nguồn nhân lực ĐD và HS. 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC ĐIỀU DƯỠNG, HỘ SINH 2.1. Những thành tựu đã đạt được 2.1.1. Hệ thống y tế được củng cố và chất lượng dịch vụ điều dưỡng, hộ sinh trong chăm sóc người bệnh đã từng bước được tăng cường
Trong những năm qua, dịch vụ ĐD, HS đã có nhiều tiến bộ góp phần quan trọng vào việc nâng cao chất lượng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe (CSSK). Những đổi mới quan trọng nhất bao gồm: bước đầu chuyển đổi mô hình phân công chăm sóc theo công việc sang mô hình phân công chăm sóc theo đội, theo nhóm tại các khoa trọng điểm như khoa Hồi sức cấp cứu, Hồi sức tích cực, Chống độc, Khoa sơ sinh; ban hành các Hướng dẫn quy trình kỹ thuật CSNB đã được BYT chuẩn hóa và cập nhật.
ĐD, HS đã có sự đóng góp tích cực trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, chương trình tiêm chủng mở rộng, các chương trình phòng chống bệnh lao, phong, tâm thần, chăm sóc người HIV/AIDS, vệ sinh môi trường và hướng dẫn giáo dục sức khỏe cho người dân ở cộng đồng.
Vai trò, chức năng và vị thế của người ĐD, HS ngày càng được tăng cường, mở
rộng. ĐD, HS phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ trong công tác KBCB. 2.1.2 Xây dựng chính sách cho công tác điều dưỡng, hộ sinh
Trong giai đoạn 2002-2010, nhiều chính sách cho ĐD, HS được xây dựng, bổ sung và sửa đổi góp phần làm tăng vị thế của ĐDV, HSV trong ngành y tế, đồng thời tạo cơ sở pháp lý cho hai ngành ĐD và HS phát triển độc lập như: tiêu chuẩn nghiệp vụ các ngạch viên chức y tế ĐD, HS; các chế độ lương phụ cấp trách nhiệm cho điều dưỡng trưởng (ĐDT), hộ sinh trưởng (HST), xét tặng các danh hiệu cao quý Thầy thuốc ưu tú, Thầy thuốc nhân dân cho ĐDV, HSV. 2.1.3. Đào tạo và phát triển nghề nghiệp
Trong những năm qua, hệ thống đào tạo ĐD, HS bao gồm các trường đại học, cao đẳng và trung cấp ở khắp các tỉnh, thành trong toàn quốc đã được tăng cường về mặt số lượng và các bậc đào tạo. Cụ thể như sau:
bắtđầuđào chuyên Trung ương Nhi ĐD tạo khoaINhi.
Cả nước có 20 cơ sở đào tạo ĐD trình độ đại học và sau đại học trong đó có 5 cơ sở đào tạo ngoài công lập. Trường đại học Y, Dược thành phố Hồ Chí Minh đã đào tạo thạc sĩ ĐD; đại học Y Hà Nội hợp tác với đại học Gothenberg Thụy Điển đào tạo 01 khóa thạc sĩ ĐD nhi khoa; Trường Đại học Y, Dược Huế và Trường Đại học ĐD Nam Định đào tạo chuyên khoa I ĐD. Từ năm 2012, Viện Nghiên cứu sức khỏe trẻ em thuộc BV Hiện có 39 cơ sở đào tạo ĐD, HS trình độ cao đẳng. Trong 5 năm trở lại đây, số trường trung cấp y được nâng cấp lên trường cao đẳng y tế để đào tạo ĐD trình độ cao đẳng tăng rất nhanh, trong đó, một số trường có đào tạo cao đẳng HS.
Hệ thống các trường trung cấp chuyên nghiệp và dạy nghề gồm 67 trường trực thuộc các tỉnh, thành phố, trung ương và BYT quản lý. Hầu hết các tỉnh thành trong cả nước đều đã có một cơ sở đào tạo nhân lực y tế bậc trung cấp chuyên nghiệp và dạy nghề. Ngoài ra, còn có một số trường ngoài công lập tham gia đào tạo nhân lực y tế trình độ trung cấp.
16
Hầu hết các cơ sở đào tạo đã được nâng cấp cơ sở hạ tầng và trang thiết bị dạy học.
Sau khi Bộ Y tế ban hành Chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam (2012), một số trường đang đổi mới nội dung, chương trình đào tạo dựa trên năng lực để từng bước hội nhập với các nước trong khu vực. Hiện nay, ngành ĐD đã có chương trình đào tạo sau đại học (thạc sĩ, chuyên khoa I); ngành HS đã có chương trình đào tạo cao đẳng được xây dựng trên cơ sở các chương trình tiên tiến, đáp ứng chuẩn quốc tế;
Các Hội đồng Chương trình quốc gia do BYT, Bộ Giáo dục và Đào tạo thành lập
đã có sự tham gia và phản biện của Hội ĐD Việt Nam, Hội HS Việt Nam. 2.1.4. Quản lý điều dưỡng, hộ sinh
Hệ thống quản lý ĐD, HS từ Bộ Y tế đến các Sở Y tế (SYT) và các bệnh viện (BV) đã được hình thành và hoạt động tương đối hiệu quả. Tại Cục Quản lý khám, chữa bệnh, BYT đã thành lập Phòng Điều dưỡng - Tiết chế với vai trò tham mưu quản lý nhà nước về hoạt động của ĐD. Trong số 63 SYT, đã có 48 SYT bổ nhiệm ĐD trưởng SYT (76,2%), trong đó 34 ĐD trưởng SYT là Phó phòng Nghiệp vụ Y. Tại các BV trực thuộc BYT và các BV tỉnh đã thành lập Phòng ĐD; phần lớn các BV tuyến huyện đã có Phòng ĐD, số còn lại thành lập Tổ ĐD. Một số BV đã bổ nhiệm ĐDV, HSV là Phó Giám đốc BV Phụ trách công tác ĐD. 2.1.5. Phối kết hợp hoạt động với các hội nghề nghiệp
Trong quá trình xây dựng chính sách cho ĐD, HS, Hội ĐD Việt Nam đã có nhiều công sức đóng góp và phối hợp chặt chẽ với BYT và các Bộ ngành liên quan thúc đẩy quá trình vận động và xây dựng chính sách cho ĐD và HS. Các Hội ĐD và Hội HS đã tích cực tham gia vào trong quá trình xây dựng các chính sách có liên quan đến ĐD và HS. Hội ĐD Việt Nam đã được BYT công nhận là đơn vị có đủ điều kiện đào tạo liên tục về lĩnh vực điều dưỡng và kiểm soát nhiễm khuẩn. 2.2 Những tồn tại và thách thức 2.2.1. Chất lượng chăm sóc điều dưỡng, hộ sinh chưa đáp ứng tốt các nhu cầu chăm sóc có chất lượng của người bệnh và cộng đồng
Do thiếu nhân lực ĐDV, HSV nên đa số các khoa lâm sàng áp dụng chế độ thường trực 24 giờ/ngày, mới chỉ tổ chức làm ca ở một số khoa trọng điểm. Nhiều BV trong ca trực đêm chỉ có một ĐDV hoặc một HSV phải theo dõi, chăm sóc cho 30-50 NB, dẫn đến NB khi vào viện phải đưa theo người nhà để chăm sóc.
Cơ sở vật chất, trang thiết bị cho CSNB còn nhiều hạn chế. NB chủ yếu phải tự nuôi ăn, đồ vải và trang thiết bị tối thiểu phục vụ việc sinh hoạt, nghỉ ngơi của NB khi nằm viện còn rất thiếu. Việc hướng tới bảo đảm chất lượng của công tác KBCB, đặc biệt dịch vụ ĐD và HS là các đòi hỏi cấp thiết trong thời gian tới.
Môi trường chăm sóc y tế hiện nay có nhiều áp lực về tâm lý và cường độ công việc nhất là tại các BV trực thuộc BYT và một số BV tỉnh. Ngoài ra còn thiếu các trang bị, phương tiện phòng hộ cá nhân để phòng ngừa lây nhiễm cho NB và nhân viên y tế trong các hoạt động chăm sóc.
Mô hình bệnh tật thay đổi với sự xuất hiện ngày càng tăng của các bệnh không lây nhiễm kết hợp với sự gia tăng dân số, nguy cơ già hóa dân số cao tuổi và chi phí nằm viện ngày càng cao, cần thiết phải tăng cường chăm sóc tại nhà. Tuy nhiên, hệ thống chăm sóc sức khỏe tại nhà hiện nay chưa phát triển kịp với nhu cầu xã hội.
17
Tình trạng quá tải NB và quá tải công việc làm cho ĐDV, HSV không có nhiều thời gian giao tiếp với NB tăng nguy cơ sai sót chuyên môn. NB phải chờ đợi lâu mới được
chăm sóc, phục vụ dẫn đến người bệnh kém hài lòng với các dịch vụ chăm sóc của ĐDV, HSV. Do vậy, việc điều chỉnh khối lượng công việc của ĐDV, HSV thông qua áp dụng các giải pháp chống quá tải BV; tăng số lượng ĐDV và HSV để áp dụng đúng tỉ số ĐDV và HSV trên số giường bệnh và tỉ lệ ĐDV và HSV trên số bác sĩ là những khâu đột phá quan trọng nhằm tăng cường chất lượng dịch vụ ĐD, HS trong những năm tới. 2.2.2. Hệ thống chính sách, tiêu chuẩn về điều dưỡng, hộ sinh còn thiếu và chưa đáp ứng với yêu cầu hội nhập quốc tế
Hiện nay, hệ thống chính sách, tiêu chuẩn về ĐD và HS ở Việt Nam chưa được hoàn thiện so với các chuẩn mực quốc tế. Việt Nam tuy đã ban hành Luật Khám bệnh, chữa bệnh nhưng còn thiếu các điều khoản cụ thể được quy định trong Luật hành nghề ĐD, HS (Nursing and Midwifery Act) như ở nhiều nước trên thế giới để tạo điều kiện cho ngành ĐD và HS phát triển độc lập tương xứng với vị trí và tầm quan trọng trong hệ thống chăm sóc y tế.
Hiện tại, do chưa có phân cấp cụ thể phạm vi hành nghề của ĐDV, HSV theo trình độ đào tạo dẫn đến ĐDV, HSV dù có trình độ đào tạo khác nhau nhưng thực hành không khác nhau và thiếu sự phân định giữa vai trò của ĐDV, HSV và của bác sĩ trong chuỗi chăm sóc y tế liên tục cho NB. Trong thực hành chăm sóc NB, ĐDV và HSV còn thiếu tính tự chủ mà chủ yếu phụ thuộc vào y lệnh của bác sĩ. Điều này đã dẫn đến một thực tế là nghề ĐD và HS vẫn còn chưa được nhìn nhận như các nghề độc lập. Vì vậy trong tương lai, các văn bản qui định trách nhiệm rõ ràng giữa các loại hình nhân viên y tế trong khi hành nghề KBCB cần được làm rõ. Bên cạnh đó, do còn bị ảnh hưởng bởi quan niệm cũ coi ĐDV, HSV chỉ là người giúp việc cho bác sỹ nên tính chuyên nghiệp của ĐDV, HSV còn nhiều hạn chế. Bản thân họ còn mang nặng tư tưởng tự ti, phụ thuộc. Đây là một trong những nguyên nhân làm ảnh hưởng đến chất lượng CSNB đồng thời làm cho mối quan hệ giữa bác sĩ và ĐDV, HSV chưa mang tính chủ động và cộng tác, từ đó ảnh hưởng đến việc xây dựng và áp dụng ở Việt Nam các mô hình làm việc tiên tiến trong đó ĐDV và HSV làm chủ, chịu trách nhiệm chính như ở các nước phát triển.
Chưa xây dựng và ban hành Chuẩn năng lực HS Việt Nam nên đã ảnh hưởng đến quá trình xây dựng, thẩm định chương trình đào tạo, tài liệu dạy-học, đánh giá năng lực của sinh viên trong quá trình học tập, của HSV trong quá trình làm việc, các chính sách liên quan đến sử dụng và cấp giấy phép hành nghề cho HSV.
Thiếu chuẩn thực hành lâm sàng trong đào tạo ĐDV và HSV dẫn đến chưa áp dụng được đào tạo dựa trên năng lực một cách toàn diện. Do vậy chưa thể bảo đảm ĐDV và HSV khi tốt nghiệp đạt được những năng lực cần thiết theo chuẩn quốc gia và khu vực. Việt Nam là một trong số ít các quốc gia chưa áp dụng mô hình Hội đồng ĐD và Hội đồng HS đã làm hạn chế sự tham gia của ĐDV và HSV trong quá trình xây dựng và thực hiện các chính sách, thẩm định chương trình đào tạo liên quan, tham gia giám sát thực hành ĐD, HS và cấp chứng chỉ hành nghề cho ĐDV, HSV. 2.2.3. Nhân lực điều dưỡng, hộ sinh thiếu cả số lượng, chất lượng và cơ cấu chưa phù hợp
18
Việt Nam được xếp vào nhóm những nước có tỷ lệ cán bộ y tế/10.000 dân cao (35 người/vạn dân, 2009), nhưng cơ cấu lại không đồng đều và mặc dù số lượng nhân lực ĐD, HS có tăng lên qua từng năm nhưng tỷ lệ ĐDV, HSV/10.000 dân lại xếp vào các nhóm nước có tỷ lệ thấp do chính sách tuyển dụng tại các cơ sở y tế. Theo thống kê năm 2008 của TCYTTG, tỷ lệ ĐDV,HSV/bác sỹ ở Philippine là 5,1; ở Indonesia là 8,0; Thái
Lan là 7,0 trong khi đó tỷ lệ này ở Việt Nam chỉ là 1,6 xếp ở hàng thấp nhất trong khu vực Đông Nam Á.
Tỷ lệ ĐDS, HSV/bác sỹ ở các cơ sở KBCB còn rất thấp, ảnh hưởng trực tiếp đến công tác ĐD, CSNB và chất lượng dịch vụ KBCB. Theo Quyết định số 153/2006/QĐ- TTg ngày 30 tháng 6 năm 2006 của Thủ tướng Chính phủ quy định 1 bác sĩ có 3,5 ĐDV, HSV, như vậy ước tính cả nước còn thiếu khoảng 100.000 ĐDV, HSV làm việc tại các cơ sở y tế. Mặc dù lượng ĐDV, HSV tốt nghiệp hằng năm không thiếu nhưng do các cơ sở y tế dành chỉ tiêu biên chế để tuyển bác sĩ, dược sĩ và các chức danh khác vì vậy nên khó có cơ hội để tuyển đủ số lượng ĐDV, HSV. Trong những năm gần đây với sự phát triển của công tác đào tạo ĐDV, HSV, nhiều loại hình ĐDV, HSV được hình thành, như cử nhân ĐD, cử nhân ĐD sản-phụ khoa, thạc sĩ, chuyên khoa I. Mặc dù vậy, 85% lực lượng ĐD, HS còn ở trình độ trung cấp (kết quả kiểm tra BV 2010, Cục QLKCB). Như vậy, hiện nay Việt Nam mới chỉ có 15% ĐDV, HSV có trình độ cao đẳng, đại học tương đương với chuẩn đào tạo mà chính phủ các nước ASEAN đã ký kết trong Thỏa thuận công nhận lẫn nhau về dịch vụ ĐD và theo khuyến cáo của TCYTTG.
Vấn đề khác đáng quan tâm là y học ngày càng ứng dụng các thành tựu khoa học vào công tác điều trị và tính chuyên khoa hóa ngày càng cao, đòi hỏi các bác sĩ, ĐDV, HSV phối hợp chặt chẽ với nhau trong công tác chuyên môn. Trong khi ngành ĐD thế giới đã phát triển thành ngành đào tạo đa khoa có nhiều chuyên khoa thì tại Việt Nam mới chỉ có một số ít các các cơ sở triển khai đào tạo ĐD chuyên khoa nhưng cũng mới chỉ trên một phạm vi rất hạn chế.
Bên cạnh những hạn chế nêu trên về nhân lực ĐD, HS, hiện đang có sự mất cân đối về cơ cấu và phân bổ nhân lực y tế nói chung và nhân lực ĐD, HS nói riêng ở các vùng nông thôn và vùng khó khăn. Nhân lực ĐD có trình độ cao chủ yếu tập trung ở khu vực thành thị và các trung tâm lớn. Tình trạng dịch chuyển nhân lực ĐD, HS từ tuyến dưới lên tuyến trên, về các thành phố lớn là đáng báo động, ảnh hưởng đến việc bảo đảm số lượng nhân lực y tế cần thiết ở nông thôn, miền núi và y tế cơ sở. 2.2.4. Chất lượng đào tạo chưa đáp ứng được các chuẩn năng lực nghề nghiệp đặc biệt là năng lực thực hành, kỹ năng giao tiếp với người bệnh, người nhà người bệnh và cộng đồng
Hiện nay, do còn thiếu nghiêm trọng đội ngũ giảng viên là ĐDV, HSV có trình độ và kỹ năng thực hành lâm sàng, nên phải sử dụng tới 75% giảng viên các chuyên ngành khác để giảng dạy cho ĐDV, HSV. Đội ngũ giáo viên tại nhiều cơ sở đào tạo vừa thiếu vừa yếu về chất lượng.
Tài liệu đào tạo đại học và cao đẳng chưa phân biệt rõ ràng. Đối với chương trình trung cấp trước đây thời gian đào tạo là 3 năm, hiện nay theo Luật Giáo dục, chương trình này chỉ có 2 năm, thời gian đào tạo như vậy là quá ngắn, không tương đương với chuẩn của khu vực ASEAN, chưa đạt chuẩn theo khuyến cáo của TCYTTG, của Hội đồng ĐD và của Liên đoàn HS quốc tế.
19
Các trường thiếu kinh phí thường xuyên để nâng cấp các phòng thực hành các môn y học cơ sở, thực hành ĐD tiền lâm sàng, trong khi đó các môn này là xương sống của một chương trình đào tạo ĐD, HS. Tình trạng này thực sự ảnh hưởng đến chất lượng đào tạo, nhất là năng lực thực hành của ĐDV, HSV.
Cơ sở thực hành lâm sàng chưa đáp ứng nhu cầu thực tập của học sinh, sinh viên. Nhiều trường chưa có cơ sở thực hành lâm sàng mẫu, thiếu đội ngũ giảng viên hướng dẫn thực hành lâm sàng. Các điều kiện thực hành tại BV còn rất nhiều khó khăn làm ảnh hưởng đến năng lực thực hành của ĐDV, HSV sau khi ra trường do trong quá trình học không được thực hành nhiều như trước đây.
Việc đào tạo hệ trung cấp và cao đẳng, đại học ĐD hiện nay đang rất tự phát, thiếu quy hoạch, không có sự điều phối của cơ quan chức năng. Các trường tự xác định quy mô đào tạo và áp dụng quy chế xét tuyển nên nhiều trường nhất là trường trung cấp ngoài công lập tuy mới thành lập nhưng đã tuyển sinh hết công suất, trong khi đang thiếu đội ngũ giảng viên cơ hữu, thiếu cơ sở vật chất, trang thiết bị và cơ sở thực hành. Chất lượng đào tạo không đồng đều giữa các trường do các điều kiện hỗ trợ học tập và trình độ giáo viên chênh lệch. Điều này đặt ra yêu cầu cần kiểm định chất lượng chặt chẽ hơn và cần có đánh giá chất lượng thực hành của ĐDVtrước khi cấp chứng chỉ hành nghề đối với ĐDV, HSV, đặc biệt là bậc đào tạo trung cấp. 3. CHƯƠNG TRÌNH HÀNH ĐỘNG QUỐC GIA VỀ TĂNG CƯỜNG CÔNG TÁC ĐD, HS 3.1 Mục tiêu 3.1.1 Mục tiêu chung Đến năm 2020, dịch vụ chăm sóc sức khỏe do ĐDV, HSV cung cấp bảo đảm an toàn, chất lượng, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của nhân dân và sự hài lòng của người bệnh tại các cơ sở KBCB; ngành ĐD và HS phát triển đạt theo chuẩn nghề nghiệp khu vực và quốc tế. 3.1.2 Mục tiêu cụ thể
Mục tiêu cụ thể 1: Tăng cường chất lượng dịch vụ ĐD, HS nhằm bảo đảm an toàn, hiệu quả và tăng cường sự hài lòng của NB, người nhà NB và cộng đồng.
Chỉ tiêu phấn đấu:
Chỉ tiêu 1: Năm 2015, 100% các BV Trung ương, 70% các BV tuyến tỉnh, 50% số BV tuyến huyện và đến năm 2020, 100% các BV triển khai thực hiện đầy đủ các quy định về chăm sóc NB theo Thông tư 07/2011/TT-BYT.
Chỉ tiêu 2: Năm 2015, 100% các BV tuyến Trung ương, 50% các BV tuyến tỉnh, tuyến huyện và đến năm 2020, 100% các BV tổ chức cho ĐDV, HSV làm việc theo ca tại các khoa trọng điểm, có cường độ làm việc cao của BV, bao gồm các khoa: Cấp cứu, Hồi sức tích cực, Gây mê – Phẫu thuật, Phòng đẻ, sơ sinh.
Chỉ tiêu 3: Năm 2015,100% BV tuyến Trung ương, 50% các BV tuyến tỉnh, tuyến huyện và đến năm 2020, 100% các BV áp dụng mô hình chăm sóc phù hợp trên nguyên tắc lấy NB làm trung tâm và phát huy tính tự chủ của ĐDV, HSV.
Chỉ tiêu 4: Năm 2015, 20% BV các tuyến và đến năm 2020, 80% BV các tuyến thực hiện phân cấp phạm vi thực hành của ĐDV, HSV theo trình độ đào tạo.
Chỉ tiêu 5: Năm 2015, 30% các tỉnh, thành phố và đến năm 2020, 60% các tỉnh, thành phố áp dụng mô hình CSSK người cao tuổi tại nhà.
Mục tiêu cụ thể 2: Hoàn thiện hệ thống pháp luật bảo đảm tính tự chủ, độc lập và vị thế của nghề ĐD và HS trong CSSK nhân dân, quản lý và điều hành công tác ĐD và HS ở các cấp được xây dựng và hoàn thiện theo khuyến cáo quốc tế.
20
Chỉ tiêu phấn đấu:
Chỉ tiêu 1: Chuẩn Năng lực cơ bản của HS Việt Nam được phê duyệt vào trước
năm 2015;
Chỉ tiêu 2: Chuẩn giáo dục của ĐD và HS được ban hành trước năm 2015; Chỉ tiêu 3: Chuẩn đạo đức nghề nghiệp HSV được phê duyệt trước năm 2015; Chỉ tiêu 4: Phạm vi hành nghề của ĐDV và của HSV theo trình độ đào tạo được
ban hành trước năm 2015;
Chỉ tiêu 5: Năm 2015, có sự tham gia của Hội ĐD và Hội HS Việt Nam trong Hội đồng cấp chứng chỉ hành nghề ĐD, HS ở cấp Bộ và SYT;
Chỉ tiêu 6: Hội đồng tư vấn về công tác ĐD, HS được thành lập trước năm 2015;
Mục tiêu cụ thể 3. Tăng cường nguồn nhân lực ĐD, HS, cả về số lượng, chất lượng, cơ cấu trình độ phù hợp, ưu tiên nhân lực cho khu vực khó khăn (miền núi, vùng sâu, vùng xa, biên giới, hải đảo và khu vục nông thôn) bảo đảm cân đối giữa đào tạo và sử dụng nhân lực y tế, đáp ứng nhu cầu phát triển của xã hội, yêu cầu thực hiện thỏa thuận công nhận lẫn nhau trong khu vực ASEAN, các chuẩn mực của Hội đồng ĐD quốc tế và Liên đoàn HS quốc tế. Chỉ tiêu phấn đấu:
Chỉ tiêu 1: Năm 2015, có 18,5 ĐDV, HSV trên 10.000 dân (15 ĐDV và 3,5 HSV) và đến năm 2020, có 25 ĐDV, HSV/10.000 dân (20 ĐDV và 05 HSV);
Chỉ tiêu 2: Năm 2020, 100% các trạm y tế xã ở khu vực có điều kiện kinh tế, xã hội đặc biệt khó khăn có ĐDV và HSV trong biên chế của trạm để thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân trong lĩnh vực ĐD, HS (trừ những trạm đã có y sĩ Sản Nhi);
Chỉ tiêu 3: Năm 2015, có 100 thạc sĩ ĐD, HS và đến năm 2020, có 500 thạc sĩ
ĐD, HS;
Chỉ tiêu 4: Năm 2015: có 15 tiến sĩ ĐD, HS và đến năm 2020, có 50 tiến sĩ ĐD, HS;
Chỉ tiêu 5: Năm 2015: 40% giáo viên trong các cơ sở đào tạo ĐD, HS là ĐDV, HSV và đến năm 2020: 70% giáo viên trong các cơ sở đào tạo ĐD, HS là ĐDV và HSV; Chỉ tiêu 6: Năm 2020, tối thiểu 30% các trường/cơ sở đào tạo ĐD, HS có giáo viên là ĐD hoặc HS tham gia công tác quản lý, lãnh đạo;
Chỉ tiêu 7: Năm 2015, 70% sinh viên ĐD tốt nghiệp và đến năm 2020, 100%
sinh viên ĐD tốt nghiệp đạt chuẩn năng lực cơ bản của ĐD đã phê duyệt;
Chỉ tiêu 8: Năm 2015, 50% sinh viên HS tốt nghiệp và đến năm 2020, 100% sinh viên HS tốt nghiệp đạt chuẩn năng lực cơ bản của HS đã được phê duyệt;
Chỉ tiêu 9: Năm 2015, 30% ĐDV, HSV và đến năm 2020, 50% ĐDV, HSV có trình độ cao đẳng trở lên; Chỉ tiêu 10: Từ năm 2015, 100% ĐDV, HSV đang làm việc trong hệ thống y tế được đào tạo cập nhật kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ theo quy định của Luật KBCB với những nội dung đào tạo thiết yếu để nâng cao trình độ, kỹ năng chuyên
21
môn và nghiệp vụ; Chỉ tiêu 11: Năm 2015, 50% HSV trực tiếp hành nghề và từ năm 2020, 100% HSV trực tiếp hành nghề được đào tạo cập nhật Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ SKSS;
Chỉ tiêu 12: Năm 2015, 30% HSV trực tiếp hành nghề và từ năm 2020, 100% HSV trực tiếp hành nghề được đào tạo bảo đảm đáp ứng các tiêu chuẩn của người đỡ đẻ có kỹ năng đã được Bộ Y tế phê duyệt; Chỉ tiêu 13: Năm 2015: Đưa vào áp dụng phần mềm quản lý đào tạo sinh viên ĐD, HS và nhân lực ĐD, HS.
Mục tiêu cụ thể 4: Củng cố hệ thống quản lý ĐD, HS và tăng cường năng lực quản lý và điều hành của cán bộ quản lý ĐD, HS các cấp
Chỉ tiêu phấn đấu: Chỉ tiêu 1: Năm 2015, Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em có một cán bộ chuyên trách công tác HS là HSV;
Chỉ tiêu 2: Năm 2015, 100% SYT có cán bộ chuyên trách công tác ĐD, HS là ĐDV hoặc HSV;
Chỉ tiêu 3: Năm 2015, 100% BV có hệ thống quản lý ĐD theo quy định tại Thông tư số 07/2011/TT-BYT vào năm 2015; Chỉ tiêu 4: Năm 2015, 100% TTCSSKSS, nhà HS, phòng khám đa khoa có ĐDT
hoặc HST; Chỉ tiêu 5: Năm 2015, 70% ĐDT, HST các cấp và đến năm 2020, 100% ĐDT, HST các cấp đạt tiêu chuẩn chuyên môn và có chứng chỉ quản lý ĐD theo quy định; Chỉ tiêu 6: Năm 2020, 30% các BV/cơ sở KBCB có ĐDV, HSV tham gia công
tác quản lý, lãnh đạo.
Mục tiêu cụ thể 5: Tăng cường vai trò của Hội ĐD và Hội HS trong tư vấn, thẩm định, xây dựng và giám sát thực hiện các chính sách, nghiên cứu khoa học, hợp tác quốc tế trong lĩnh vực ĐD, HS và trong tuyên truyền vận động nâng cao vị thế, vai trò của ĐD, HS.
Chỉ tiêu phấn đấu:
Chỉ tiêu 1: Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia tư vấn, xây dựng và
giám sát thực hiện chính sách về ĐD, HS; Chỉ tiêu 2: Từ năm 2015, Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia thẩm định chương trình và tài liệu đào tạo ĐD, HS;
Chỉ tiêu 3: Từ năm 2015, Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia thẩm định, công nhận chất lượng của các cơ sở đào tạo ĐD, HS; Chỉ tiêu 4: Từ năm 2015, Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia quá trình cấp chứng chỉ hành nghề cho ĐDV, HSV;
Chỉ tiêu 5: Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam phối hợp với các cơ quản lý liên quan thực hiện các chương trình tuyên truyền, quảng bá hình ảnh nghề nghiệp và hình ảnh người ĐD, HS để nâng cao giá trị nghề nghiệp và vị thế cá
nhân của ĐD, HS trong xã hội; Chỉ tiêu 6: Xây dựng cổng thông tin của Hội HS Việt Nam để phối hợp cùng với cổng thông tin điện tử của Hội ĐD Việt Nam tạo thành diễn đàn trao đổi thông tin, tuyên truyền về nghề ĐD, nghề HS góp phần phát triển nghề nghiệp và đội ngũ ĐDV, HSV. 3.2. Các giải pháp thực hiện 3.2.1. Giải pháp về chính sách, quản lý và tổ chức
Tăng cường sự tham gia của ĐD và HS vào việc xây dựng các chính sách liên
22
quan đến ĐD, HS ở các cấp của ngành y tế.
Thành lập Hội đồng tư vấn về công tác ĐD, HS để tham mưu cho các cấp của ngành
y tế về chính sách liên quan tới ĐD, HS.
Hoàn thiện hệ thống tổ chức quản lý ĐD và HS trong Cục Quản lý khám, chữa bệnh (QLKCB), Vụ Sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em (SKBMTE), Bộ Y tế và ở địa phương. Tiếp tục củng cố hệ thống ĐDT, HST Sở Y tế, tối thiểu có 1 ĐDT hoặc HST tại SYT. Có phòng ĐD, HS tại một số SYT tỉnh, thành phố lớn. Chỉ đạo thực hiện bổ nhiệm ĐDT, HST có đủ tiêu chuẩn theo quy định của BYT.
Tăng cường nhân lực cho hệ thống quản lý ĐD và HS các cấp từ Bộ Y tế đến địa phương, các cơ sở KBCB nhà nước và tư nhân nhằm bảo đảm công tác tham gia vào quá trình xây dựng chính sách, lập kế hoạch, kiểm tra, giám sát và chỉ đạo triển khai công tác ĐD, HS.
Thành lập và tăng cường chất lượng hoạt động của Hội đồng ĐD và HS BV. Tiếp
tục củng cố về tổ chức và năng lực quản lý của Phòng ĐD và HS BV.
Hoàn thiện các hướng dẫn về phân cấp trong các kỹ thuật ĐD và HS theo trình độ đào tạo là cơ sở để phân công trách nhiệm trong chăm sóc NB và giám sát để bảo đảm hướng dẫn về phân cấp được thể hiện trong bản mô tả công việc của từng chức danh ĐD và HS tại cơ sở.
Hoàn thiện các chính sách có liên quan đến tuyển dụng, khuyến khích, đãi ngộ phù hợp cho ĐDV và HSV, đặc biệt cho ĐDV và HSV và cô đỡ thôn bản làm việc tại tuyến cơ sở, các cơ sở y tế dự phòng, các thôn, bản vùng sâu, vùng xa, vùng miền núi khó khăn.
Hoàn thiện các hướng dẫn hỗ trợ cho tuyển dụng đủ số lượng để bảo đảm tỉ số
ĐDV và HSV trên giường bệnh và tỉ số ĐDV và HSV trên số bác sĩ nhằm tăng cường chất lượng các dịch vụ chăm sóc đáp ứng nhu cầu NB.
Hoàn thiện các hướng dẫn hỗ trợ cho đào tạo liên thông từ trung cấp lên cao đẳng, và từ cao đẳng lên đại học để bảo đảm tăng nhanh số lượng ĐDV và HSV
ở trình độ cao đẳng, đại học bao gồm cả các chính sách hỗ trợ về tài chính.
Tăng cường giám sát để các BV, các cơ sở y tế bảo đảm môi trường làm việc
phù hợp cho ĐDV và HSV. Đưa điều kiện làm việc của nhân viên vào trong tiêu chí đánh giá chất lượng, xếp hạng BV.
Áp dụng hệ thống cơ sở dữ liệu đăng ký sinh viên/học sinh ĐD, HS đầu vào để có thể theo dõi được số lượng đào tạo và là cơ sở để đánh giá, cấp chứng chỉ hành nghề.
Áp dụng hệ thống cơ sở dữ liệu quản lý nhân lực, bao gồm cả cấp chứng chỉ hành nghề ĐD, HS và nơi hành nghề để có thể theo dõi được sự biến động và dự báo nhu cầu về ĐD, HS. 3.2.2. Giải pháp tăng cường nguồn nhân lực Điều dưỡng, Hộ sinh 3.2.2.1 Đào tạo chính quy
23
BYT phối hợp với Bộ Giáo dục đào tạo và UBND các tỉnh, thành phố tiếp tục chỉ đạo củng cố và nâng cấp các trường trung cấp y tế lên cao đẳng. Mở thêm các cơ sở đào tạo có đủ điều kiện tăng cường đào tạo ĐD, HS có trình độ cao đẳng, đại học và các mã ngành đào tạo ĐD chuyên khoa. Định kỳ kiểm tra các điều kiện đào tạo cao đẳng ĐD, HS sau khi được nâng cấp trường cao đẳng và mở mã ngành đào tạo.
Tiếp tục xây dựng các chương trình đào tạo theo hướng hội nhập khu vực và quốc tế. Phát triển các chương trình đào tạo HS đại học và sau đại học (chương trình đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ). Phát triển các chương trình đào tạo ĐD chuyên khoa (Nhi, Hồi sức, Ngoại, Tâm thần, Lão khoa, Phòng mổ, TMH, Mắt, QLĐD…). Áp dụng chuẩn năng lực ĐD, HS do BYT ban hành trong xây dựng chương trình, giáo trình và đánh giá đào tạo ĐD, HS.
Tăng cường đào tạo để bảo đảm số lượng ĐD và HS theo các chỉ tiêu của Bộ Y tế thông qua hệ thống đào tạo của nhà nước và tư nhân. Khuyến khích các cơ sở đào tạo tư nhân tham gia vào đào tạo ĐD và HS trên cơ sở bảo đảm chất lượng đầu ra.
Bảo đảm số lượng của đội ngũ giảng viên ĐD và HS thông qua ưu tiên tuyển dụng, thu hút ĐDV, HSV có đủ trình độ và thâm niên lâm sàng ít nhất 3 năm về các cơ sở đào tạo làm giảng viên nhằm tăng tỷ lệ giảng viên là ĐD, HS trên tổng số giảng viên trong đó có giảng viên lâm sàng ở các trường, khoa đào tạo ĐD, HS. Tăng cường năng lực hệ thống giáo viên ĐD, HS, bao gồm cả các giáo viên lâm sàng tại các BV/cơ sở giảng dạy thực hành ĐD, HS. Tăng cường thành phần ĐDV, HSV vào các Hội đồng xây dựng chương trình đào tạo ĐD, HS.
Tăng cường cơ sở vật chất cho các trường đào tạo ĐD, HS theo hướng chuẩn hóa, hiện đại hóa đặc biệt là trang thiết bị dạy học, phòng thực hành tiền lâm sàng và thúc đẩy phối kết hợp giữa nhà trường với các cơ sở thực hành để sinh viên
ĐD, HS có cơ hội thực hành bảo đảm năng lực đầu ra của sinh viên.
Bảo đảm chất lượng đào tạo ĐD, HS thông qua áp dụng nghiêm túc quy trình quản lý chất lượng, thẩm định đào tạo và áp dụng đào tạo theo hướng hình thành năng lực dựa trên bằng chứng. Tăng cường đào tạo theo hướng hình thành năng lực dựa trên bằng chứng, bảo đảm chất lượng đầu ra của ĐD, HS, đặc biệt bảo đảm thái độ và hành vi phù hợp, lấy NB làm trung tâm. Áp dụng chuẩn năng lực do BYT ban hành trong thực hiện đào tạo và đánh giá đầu ra của ĐD, HS.
Phối hợp với các cơ sở đào tạo uy tín quốc tế để đào tạo thạc sĩ, tiến sĩ ĐD, HS nhằm tăng thêm cơ sở đào tạo thạc sĩ ĐD, HS trong nước. Xây dựng đề án đào tạo đội ngũ chuyên gia ĐD, HS ở nước ngoài. Duy trì, mở rộng các cơ sở đào tạo quản lý về ĐD, HS.
Tăng cường số lượng ĐDV và HSV ở trình độ cao đẳng thông qua đào tạo chính quy, đặc biệt đào tạo liên thông/chuyển đổi từ hệ trung cấp lên cao đẳng để tăng số lượng ĐDV và HSV cao đẳng theo hướng hội nhập quốc tế thông qua các giải pháp phù hợp về chương trình đào tạo, tổ chức đào tạo và cấp bằng.
Mở rộng các chương trình đào tạo, đặc biệt đào tạo và sử dụng cô đỡ thôn bản phù hợp nhằm tăng cường đội ngũ nhân viên y tế có kỹ năng về ĐD, HS tại các vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn. 3.2.2.2 Đào tạo liên tục
Tăng cường phối kết hợp với các chương trình mục tiêu quốc gia, các dự án tài trợ để đào tạo cập nhật kiến thức y khoa liên tục cho ĐD và HS theo quy định của pháp luật về KBCB nhằm đạt được năng lực ĐD và HS, đặc biệt năng lực của người đỡ đẻ có kỹ năng, làm việc trong lĩnh vực y tế công và tư nhân.
24
Tăng cường đào tạo tại chỗ, theo phương pháp cầm tay chỉ việc hoặc qua các hình thức phù hợp tại các cơ sở lâm sàng. Áp dụng phương án đưa ĐD và HS làm việc
ở tuyến xã lên làm việc quay vòng ở BV huyện hoặc tỉnh nhằm duy trì và tăng cường năng lực.
Cập nhật và chuẩn hóa các quy trình kỹ thuật, các chương trình đào tạo liên tục về an toàn NB, kiểm soát nhiễm khuẩn, thái độ hành vi, giao tiếp với NB và người nhà NB để áp dụng trong toàn quốc. 3.2.3. Giải pháp về chuyên môn kỹ thuật
Bảo đảm phân bố số lượng nhân lực ĐD, HS theo tỷ số phù hợp trên giường bệnh và trên số bác sĩ. Áp dụng mô hình phân công làm việc theo ca, đặc biệt những nơi có nhiều NB nặng, NB cần theo dõi sát. Bảo đảm ĐDV và HSV được cập nhật kiến thức y khoa liên tục, thường xuyên để duy trì năng lực.
Tăng cường cơ sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện, dụng cụ phục vụ chăm sóc NB, cải thiện môi trường làm việc cho ĐDV, HSV. Bên cạnh các tiêu chuẩn chuyên môn kỹ thuật, hành vi thái độ đối với NB cần đưa vào làm một trong các tiêu chí đánh giá.
Cải thiện các điều kiện phục vụ trực tiếp cho NB gồm ăn, mặc, vệ sinh, chăm sóc, nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và từng bước áp dụng mô hình chăm sóc NB toàn diện không cần người nhà chăm sóc.
Áp dụng các mô hình làm việc trong đó ĐDV và HSV làm chủ để bảo đảm NB nhận được dịch vụ chăm sóc tốt nhất, phù hợp với tình trạng của họ và không tốn kém, tránh sự can thiệp không cần thiết của bác sĩ. Áp dụng mô hình các cuộc đẻ thường, không biến chứng sẽ do HS thực hiện để tránh các cuộc mổ đẻ không cần thiết.
Áp dụng các mô hình ĐD và HS dựa trên cộng đồng gắn liền với chăm sóc sức khỏe ban đầu, bảo đảm chuỗi chăm sóc liên tục để NB và cộng đồng nhận được dịch vụ y tế tốt nhất, thuận tiện, phù hợp với văn hoá, tập quán và chi phí thấp.
Thực hiện đầy đủ, nghiêm túc các văn bản quy định pháp luật về tăng cường công tác ĐD, HS, các quy định, hướng dẫn chuyên môn khác, tổ chức làm việc và trách nhiệm cá nhân trong dịch vụ ĐD, HS, tăng cường công tác giám sát, hỗ trợ để bảo đảm chất lượng các dịch vụ này trong CSNB. Áp dụng các tiêu chuẩn, quy chuẩn, quy trình kỹ thuật bao gồm cả các chuẩn về thái độ và hành vi trong lĩnh vực ĐD, HS. 3.2.4. Giải pháp về tài chính
Bố trí nguồn ngân sách riêng cho công tác ĐD và HS trong ngân sách sự nghiệp ngành y tế các cấp và ở các cơ sở y tế để bảo đảm đào tạo liên tục, các hoạt động có liên quan đến ĐD và HS khác.
Tăng cường phối kết hợp với các chương trình, dự án có can thiệp liên quan đến ĐD và HS để thực hiện các mục tiêu có liên quan của Chương trình hành động. Kinh phí thực hiện Chương trình được huy động từ các nguồn vốn: ngân sách trung ương, ngân sách địa phương, vốn viện trợ quốc tế, vốn huy động cộng đồng và các nguồn vốn hợp pháp khác.
25
Ưu tiên nguồn tài chính trong nước và quốc tế để triển khai các Chương trình sau: Chương trình cấp Bộ về nâng cao chất lượng chăm sóc ĐD, HS; Chương trình nâng cao năng lực lãnh đạo và quản lý cho ĐDT và HST; Chương trình đào tạo giảng viên trình độ cao ngành ĐD và HS; Đề án đào tạo ĐD, HS ngang chuẩn khu vực và quốc tế; Đề án truyền thông để nâng cao sự hiểu biết của người dân về vai trò của ĐD, HS.
3.2.5. Giải pháp truyền thông, giáo dục 3.2.5.1 Tăng cường nhận thức của người dân, cộng đồng về vai trò của Điều dưỡng, hộ sinh
Các cơ quan truyền thông các cấp của ngành y tế như Trung tâm Truyền thông, giáo dục sức khỏe trung ương và các tỉnh thành phố, Báo Sức khỏe đời sống, Tạp chí BV, Tạp chí ĐD, các cổng thông tin điện tử, website của BYT, Cục QLKCB, Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo, các SYT, các BV, các trường đại học, cao đẳng và trung cấp y tế thực hiện chương trình tuyên truyền, quảng bá nâng cao nhận thức về ngành ĐD, HS trong chăm sóc sức khỏe NB và cộng đồng.
Bộ Y tế phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng tuyên truyền, quảng bá nâng cao nhận thức của người dân về vai trò quan trọng của ngành ĐD trong chăm sóc sức khỏe NB và cộng đồng trong tổng thể chuỗi chăm sóc y tế liên tục.
Bộ Y tế phối hợp với các cơ quan truyền thông đại chúng tuyên truyền, quảng bá nâng cao nhận thức của người dân về vai trò quan trọng của ngành HS trong chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ, trẻ sơ sinh, vị thành niên, người cao tuổi, nam giới, đặc biệt vai trò của HS trong việc thực hiện chăm sóc các ca đẻ thường, không có biến chứng. 3.2.5.2 Tăng cường nhận thức về vai trò của chăm sóc điều dưỡng, hộ sinh trong hệ thống y tế
Thực hiện công tác truyền thông, vận động về vai trò của chăm sóc ĐD và HS trong hệ thống y tế nhằm nâng cao vị thế của ĐDV, HSV trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và mối quan hệ tương tác giữa ĐDV, HSV với bác sĩ và nhân viên y tế khác. 3.2.6. Giải pháp về hợp tác quốc tế
Mở rộng quan hệ hợp tác quốc tế với các tổ chức quốc tế như TCYTTG, Quỹ dân số Liên hợp quốc (UNFPA), Hội đồng ĐD quốc tế (ICN) và Liên đoàn HS quốc tế (ICM); tiếp tục mở rộng quan hệ hợp tác với các tổ chức quốc tế khác, các Tổ chức phi chính phủ (NGO), Hội nghề nghiệp của các nước để có thêm nguồn lực và các hỗ trợ kỹ thuật cho công tác ĐD, HS.
Thực hiện Cam kết thừa nhận lẫn nhau về dịch vụ ĐD, HS giữa các nước ASEAN, tham dự hội nghị, hội thảo, tập huấn, đào tạo trong nước và nước ngoài có sự tham gia của các nước thành viên.
Tăng cường hợp tác giữa Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam trong các lĩnh vực xây dựng chính sách và hợp tác với các tổ chức nghề nghiệp ĐD, HS khu vực ASEAN và thế giới.
Mở rộng hợp tác quốc tế với các nước tiếp nhận ĐDV, HSV Việt Nam đến làm việc để đào tạo bổ sung cho các ứng viên ĐD, HS theo các yêu cầu đã được ký kết giữa hai nước nhằm tạo điều kiện cho các ứng viên làm quen với môi trường làm việc mới. 3.2.7. Tăng cường vai trò của Hội Điều dưỡng và Hội Hộ sinh Việt Nam
26
Tăng cường vai trò của Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam trong việc tham gia xây dựng, giám sát thực hiện chính sách về ĐD HS; thẩm định chương trình và tài liệu đào tạo ĐD, HS; thẩm định, công nhận chất lượng của các cơ sở đào tạo ĐD, HS; cấp chứng chỉ hành nghề cho ĐDV và HSV; xây dựng và giám sát các chương trình đào tạo, cập nhật kiến thức y khoa liên tục để nâng cao năng lực cho ĐDV và HSV.
27
Phụ lục 3. 1: Khung kế hoạch thực hiện Chương trình hành động (Ban hành kèm theo Quyết định số: 1215/QĐ-BYT ngày 12 tháng 4 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế
1.1 Xây dựng và ban hành hướng dẫn phân cấp chăm sóc và nội dung chăm sóc NB theo phân cấp chăm sóc tại các CSYT có giường bệnh.
X
X
X
1.2 Bổ sung, cập nhật các quy trình kỹ thuật CSNB áp dụng thống nhất trong các cơ sở KBCB.
X
X
X
X
X
X
X
X
Cục QLKCB Vụ SKBMTE SYT Hội ĐDVN Hội HS VN
200 Ngân sách Nhà nước + Viện trợ 500 Ngân sách Nhà nước + Viện trợ
- Từ 2020: Các dịch vụ mang đặc trưng chăm sóc của ĐD/HS do ĐD/HS thực hiện thường quy. - Từ 2020: Các địa phương đều có mô hình CSSK người cao tuổi và chăm sóc tại nhà.
X
X
X
X
X
X
X
X
lý
Quản
của
II
Cục KBCB, Vụ SKBMTE các SYT, các cơ sở KBCB.
Tỉ lệ cơ sở y tế thực hiện đầy đủ các nội dung nhiệm vụ chuyên môn chăm sóc NB được quy định tại Thông chương tư07/2011/TT-BYT.
1.000 Ngân sách Nhà nước + tư nhân
1.3 Thí điểm và áp dụng các mô hình ĐD và HS dựa trên cộng đồng gắn liền với chăm sóc sức khỏe ban đầu, bảo đảm chuỗi chăm sóc liên tục để NB và cộng đồng nhận được dịch vụ y tế tốt nhất, thuận tiện, phù hợp với văn hoá, tập quán và chi phí thấp, bao gồm cả các mô hình chăm sóc người cao tuổi và chăm sóc tại nhà. 1.4 Giám sát việc thực hiện Thông tư 07/2011/TT-BYT để bảo đảm chất lượng các dịch vụ này trong CSNB, bao gồm cả các chuẩn về thái độ và hành vi trong lĩnh vực ĐD, HS; cơ sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện, dụng cụ phục vụ chăm sóc NB
28
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
lý
Quản
Tỉ lệ cơ sở y tế áp dụng mô hình thí điểm phân công làm việc theo ca
1.5 Giám sát các BV, các cơ sở y tế về việc bảo đảm môi trường làm việc phù hợp cho ĐDV, HSV, nhằm tăng cường chất lượng các dịch vụ ĐD HS, đáp ứng nhu cầu NB; phân bố số lượng nhân lực ĐD, HS theo tỉ số phù hợp trên giường bệnh và trên số bác sĩ. 1.6 Thí điểm và áp dụng mô hình phân công làm việc theo ca, đặc biệt những nơi có nhiều NB nặng, cần theo dõi sát và chăm sóc đặc biệt.
200 Ngân sách Nhà nước + tư nhân
X
X
X
X
X
X
X
lý
Quản
Tỉ lệ cơ sở y tế áp dụng thí điểm mô hình chăm sóc do ĐDV và HSV làm chủ
Cục KBCB, Vụ SKBMTE các SYT, các cơ sở KBCB. Cục KBCB, Vụ SKBMTE các SYT, các cơ sở KBCB.
1.7 Thí điểm và áp dụng các mô hình chăm sóc lấy NB là trung tâm và phát huy tính tư chủ của ĐDV và HSV để bảo đảm NB nhận được dịch vụ chăm sóc tốt nhất
X
X
X
X
X
X
X
X
Cục KHCN và Đào tạo Hội ĐDVN Hội HSVN
1.8 Đào tạo về nghiên cứu khoa học cho ĐD, HS và khuyến khích thực hành chăm sóc ĐD, HS dựa trên bằng chứng và dựa trên các tiêu chuẩn chăm sóc được công nhận.
- Đến 2020: có ít nhất 5 lớp học NCKH ĐD/HS cấp quốc gia được tổ chức cho đối tượng ĐDV/HSV. - Hội nghị khoa học ĐD được tổ chức 2 năm/lần.
X
X
2.1 Thành lập Hội đồng tư vấn về công tác ĐD, HS.
Hội đồng tư vấn về công tác ĐD, HS được thành lập
800 Ngân sách Nhà nước + tư nhân 3.000 Ngân sách Nhà nước + Viện trợ 800 Kinh phí Hội và Viện trợ
Cục QLKCB/ Vụ SKBMTE Vụ Pháp chế
29
2.2 Xây dựng và ban hành chuẩn năng lực cơ bản của HS Việt Nam.
2.3 Xây dựng và ban hành chuẩn đạo đức HS
-2013: Ban hành chuẩn đạo đức HS
X
X
2.4 Tăng cường sự tham gia của ĐD và HS trong Hội đồng cấp chứng chỉ hành nghề ĐD, HS.
Từ 2015: Hội đồng cấp chứng chỉ hành nghề của Bộ Y tế và SYT có thành viên là ĐD/HS.
X
X
X
Từ 2015: Phần mềm Quản lý học sinh, sinh viên ĐD, HS, nhân lực ĐD/HS được hoàn thiện và đưa vào sử dụng.
2.5 Xây dựng và đưa vào sử dụng phần mềm quản lý học sinh, sinh viên ĐD, HS và nhân lực ĐD, HS toàn quốc.
X
X
X
X
X
X
Tỉ lệ các SYT và các BV có đơn vị/nhóm quản lý công tác ĐD, HS
Vụ TCCB Cục QLKCB Vụ SKBMTE Hội ĐDVN Hội HSVN Vụ TCCB Vụ Pháp chế Cục QLKCB Các SYT Vụ TCCB/ Cục QLKCB Vụ SKBMTE Hội ĐDVN Hội HSVN Cục QLKBCB, Vụ SKBMTE các SYT
800 Ngân sách Nhà nước, Kinh phí Hội Viện trợ. 500 Ngân sách Nhà nước,
2.6 Giám sát việc thành lập hệ thống quản lý ĐD và HS các cấp từ Bộ Y tế đến địa phương, các cơ sở KBCB nhà nước và tư nhân, bao gồm cả số lượng và năng lực nhằm bảo đảm sự tham gia vào quá trình xây dựng chính sách, lập kế hoạch, kiểm tra, giám sát và chỉ đạo triển khai công tác ĐD, HS; bao gồm cả việc bổ nhiệm ĐDT, HST theo quy định của BYT;
30
X
X
2.7 Xây dựng và ban hành quy định về Phạm vi hành nghề của ĐD, HS
X
X
X
X
X
X
X
Vụ TC-CB Cục QLKCB Vụ SKBMTE
X
X
X
X
X
X
X
2013: Chính sách sử dụng cô đỡ thôn bản được phê duyệt 2015: Một số chính sách liên quan đến nhân lực cho ĐD và HS được phê duyệt Vai trò của ĐD và HS được quảng bá trong và ngoài ngành y tế
2.8 Xây dựng các chính sách phù hợp cho tuyển dụng, khuyến khích và đãi ngộ ĐD và HS , bao gồm cả chính sách cho cô đỡ thôn bản và đào tạo liên thông 2.9 Thực hiện các hoạt động TTVĐ, truyền thông quảng bá vai trò của ĐD và HS và trong quá trình xây dựng và thực hiện chính sách
X
3.1 Xây dựng và phê duyệt chuẩn giáo dục ĐD,HS
- 2013: Ban hành Chuẩn giáo dục ĐD,HS
X
X
X
X
X
X
X
Vụ TC-CB/ Cục QLKCB Vụ SKBMTE và Vụ TT TĐKT,các SYT, các cơ sở y tế, các truyền cơ quan thông đại chúng Cục KHCN và Đào tạo; Hội ĐDVN Hội HSVN Cục KHCN và Đào tạo; Các cơ sở đào tạo
3.2 Giám sát thực hiện quản lý chất lượng theo chuẩn giáo dục, thẩm định đào tạo tại các cơ sở đào tạo ĐD và HS của nhà nước và tư nhân
200 Ngân sách Nhà nước + Viện trợ 1.000 Ngân sách Nhà nước
X
X
X
X
X
X
X
X
3.3 Tăng cường đội ngũ GV dạy ĐD, HS là ĐDV, HSV có đủ tiêu
Cục KHCN và đào tạo; Các cơ sở đào tạo
- Từ 2016: 100% cơ sở đào tạo cao đẳng và đại học ĐD/HS thực hiện giảng dạy dựa trên năng lực. - Từ 2020: 100% cơ sở đào tạo ĐD/HS thực hiện theo chuẩn giáo dục. - Năm 2015: đạt 40%, năm 2020 đạt 70% giáo viên trong các cơ sở đào tạo ĐD, HS là ĐD/HS.
2.000 Ngân sách Nhà nước- Dự án vay
31
chuẩn theo yêu cầu và đủ về số lượng, bảo đảm tỉ số giáo viên.
X
X
X
X
X
X
X
X Vụ TCCB,
là 3.4 Bổ nhiệm giáo viên ĐDV/HSV đủ tiêu chuẩn tham gia quản lý
Cục KHCN và Đào tạo Các cơ sở đào tạo
X
X
X
X
X
X
X
X Vụ TCCB Vụ KHTC Các SYT
500 Ngân sách Nhà nước
3.5 Xây dựng và thực hiện kế hoạch bổ sung ĐDV, HSV ở các cơ sở y tế bảo đảm số lượng và cơ cấu hợp lý, trong đó ưu tiên tuyến xã ở vùng khó khăn, nông thôn.
X
X
X
X
X
X
X
X Vụ KHTC
3.6 Xây dựng và thực hiện kế hoạch đào tạo sau đại học cho ĐDV, HSV.
X
X
X
X
X
X
X
Cục KHCN và Đào tạo Các cơ sở đào tạo Cục KHCN và Đào tạo; Các cơ sở đào tạo
3.7 Xây dựng các chương trình đào tạo cho các bậc đào tạo hoặc các chuyên khoa còn thiếu cho ĐDV và HSV (bậc đại học)
- Đến năm 2020: 30% các trường/cơ sở đào tạo ĐD/HS có GV là ĐD/HS tham gia công tác quản lý, lãnh đạo của đơn vị. - Đến 2015: Đạt 18,5 ĐDV, HSV/10.000 (15 ĐDV và 3,5 HSV), trong đó 30% có trình độ cao đẳng trở lên. - Đến 2020: Đạt 25 ĐDV, HSV/10.000 dân (20 ĐDV và 05 HSV), trong đó 50% có trình độ cao đẳng trở lên. - Đến 2020: 100% TYT xã ở khu vực khó khăn, nông thôn có biên chế 1 ĐD và 1 HS (nếu chưa có y sĩ Sản-Nhi). - Đến 2015: Có 100 thạc sỹ và 15 tiến sỹ ĐD/HS - Đến 2020: có 500 thạc sỹ và 50 tiến sỹ ĐD/HS - 2013: Chương trình đào tạo HS đại học 4 năm được phê duyệt; - 2015 các chương trình điều dưỡng chuyên khoa được phê duyệt.
1.000 Ngân sách Nhà nước + Viện trợ 3.000 Ngân sách Nhà nước + Viện trợ
32
X
X
X
X
X
X
X
X
3.8 Tăng cường cơ sở vật chất cho đào tạo ĐD, HS, đặc biệt cho đào tạo thực hành
X
X
X
X
X
X
X X
3.9 Tăng cường đào tạo tăng số lượng ĐD và HS ở bậc cao đẳng và đại học thông qua đào tạo liên thông từ trung cấp và đào tạo chính thức
X
X
X
X
X
X
X
X
3.10 Giám sát chất lượng quá trình đào tạo bảo đảm năng lực đầu ra của ĐDV và HSV của các cơ sở đào tạo nhà nước và tư nhân
X
X
X
X
X
X
X
3.11 Tiếp tục đào tạo cô đỡ thôn bản X
Số lượng ĐDV và HSV cao đẳng và đại học trong cơ cấu nhân lực tăng dần hằng năm. Các báo cáo hằng năm về chất lượng đào tạo ĐD, HS; Các vấn đề phát hiện được giải quyết Số lượng cô đỡ thôn bản tăng dần hằng năm để đáp ứng dần yêu cầu thực tế. Số lượng các loại hình nhân viên có kỹ năng ĐD được đào tạo.
Cục KHCN và Đào tạo; Các cơ sở đào tạo Chính quyền địa phương Cục KHCN và Đào tạo; Cục QLKCB; Vụ SKBMTE Các cơ sở đào tạo Cục KHCN và Đào tạo Các cơ sở đào tạo Chính quyền địa phương
X
X
X
X
2016: hệ thống đăng ký được vận hành ổn định
X
X
X
X
X
X
X
X
Tỉ lệ ĐDV đạt chuẩn về năng lực của ĐD tăng dần hằng năm;
3.12 Xây dựng và áp dụng hệ thống đăng ký đào tạo học sinh/sinh viên ĐD và HS 3.13 Tăng cường đào tạo liên tục cho ĐDV và HSV đang làm việc trong các cơ sở y tế
Cục KHCN và Đào tạo Các cơ sở đào tạo Cục KHCN và Đào tạo; Cục QLKCB;
1.000 Ngân sách Nhà nước, các cơ sở đào tạo 15.000 Ngân sách Nhà án nước, Dự tiêu quốc Mục gia, đặc biệt dự án về sức khỏe sinh sản; địa phương; viện trợ 800 Ngân sách Nhà nước, viện trợ 80.000 Ngân sách Nhà nước,
33
X
X
X
X
X
X
X
X
Cục KHCN và Đào tạo; Cục QLKCB; Vụ SKBMTE
3.14 Tăng cường phương thức đưa ĐDV và HSV tuyến xã lên làm việc quay vòng ở tuyến huyện (và tỉnh) để duy trì và nâng cao năng lực
Tỉ lệ ĐDV đạt chuẩn về năng lực của ĐD tăng dần hằng năm; Tỷ lệ HSV đạt chuẩn về năng lực của HS tăng dần hằng năm; Tỷ lệ HSV đạt chuẩn của người đỡ đẻ có kỹ năng tăng dần hằng năm.
X
X
Vụ TCCB Vụ SKBMTE
Năm 2013: Một công chức là HSV trong biên chế của Vụ sức khỏe Bà mẹ được bổ nhiệm
X
X
Vụ TCCB Các SYT
Không cần kinh phí
4.1 Bổ nhiệm một công chức là HSV trong biên chế của Vụ sức khỏe Bà mẹ-Trẻ em để quản lý công tác hộ sinh 4.2 SYT bổ nhiệm ĐDV hoặc HSV chuyên trách công tác ĐD, HS. Thành lập Phòng ĐD tại các tỉnh, thành phố lớn
X
Không cần kinh phí
X
Vụ TCCB Cục QLKCB Các SYT Các SYT
Không cần kinh phí
4.3 Xây dựng và đưa vào hoạt động hệ thống quản lý ĐD theo quy định tại Thông tư 07/2011/TT-BYT 4.4 Bổ nhiệm ĐDT hoặc HST ở TTCSSKSS, phòng khám đa khoa.
- Từ 2015: 100% các SYT có ĐDV hoặc HSV được bổ nhiệm là ĐDT sở. - Năm 2015: Phòng ĐD được thành lập ở Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh, thành phố khác. - Từ 2013: Hệ thống QLĐD được hình thành theo quy định và hoạt động ở tất cả các BV. - Từ 2016: 100% TTCSSKSS, phòng khám đa khoa bổ nhiệm ĐDT hoặc HST.
34
X
X
X
X
X
X
X
X
4.5 Đào lý cho tạo về quản ĐDV/HSV đang làm quản lý hoặc là nguồn CBQL
cơ
Cục KHCN và Đào tạo / Các SYT Các cơ sở KBCB
X
X
X
X
X
X
X
X
4.000 Ngân sách Nhà sở nước, KBCB và đóng góp của học viên Không cần kinh phí
X
Kinh phí Hội
4.6 Bổ nhiệm ĐDV/HSV đủ tiêu chuẩn tham gia công tác quản lý, Lãnh đạo ở cơ sở 4.7 Thành lập câu lạc bộ quản lý ĐD, HS
Vụ TCCB Các SYT Các cơ sở KCB Hội ĐDVN Hội HSVN
X
X
X
30 Kinh phí Hội
5.1 Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia xây dựng các chính sách liên quan đến ĐD, HS bao gồm: 5.1.1 Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia thẩm định chương trình đào tạo ĐD, HS
X
X
X
30 Kinh phí Hội
5.1.2 Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia thẩm định và công nhận chất lượng các cơ sở đào tạo ĐD, HS.
Từ 2013: Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam có đại diện tham gia Hội đồng thẩm định tài liệu, chương trình Từ 2013: Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam có đại diện tham gia HĐ thẩm định và cấp chứng nhận chất lượng
Cục KHCN và Đào tạo Hội ĐDVN Hội HSVN Cục KHCN và Đào tạo Hội ĐDVN Hội HSVN
35
X
X
X
X
X
X
X
X
5.2 Hội ĐD Việt Nam và Hội HSViệt Nam xây dựng và thực hiện các chương trình tuyên truyền quảng bá về nghề và người ĐD, HS trên các phương tiện thông tin đại chúng
X
X
X
X
X
X
X
X
5.3 Các hoạt động tuyên truyền vận động, truyền thông về vai trò của chăm sóc ĐD và HS trong chăm sóc y tế
2.000 Ngân sách Nhà nước Viện trợ
Cục QLKCB; Vụ SKBMTE; Các SYT; Các cơ sở KBCB. Các cơ quan thông tin đại chúng
Báo cáo đánh giá BV hằng năm
Cục QLKCB 100% BV TW 70% BV Tỉnh 50% BV Huyện
các
Cục QLKCB 100%, TƯ
100% BV
Báo cáo đánh giá BV hằng năm
50% tỉnh/huyện
các
Cục QLKCB 100%, TƯ
100% BV
Chỉ tiêu 1: Các BV triển khai thực hiện đầy đủ các quy định về chăm sóc NB theo Thông tư 07/2011/TT-BYT Chỉ tiêu 2: Các BV thực hiện tổ chức ĐDV và HSV làm việc theo ca tại các khoa trọng điểm Chỉ tiêu 3: Các BV áp dụng mô hình chăm sóc phù hợp và theo các tiêu chuẩn chăm
Báo cáo đánh giá BV hằng năm
50% tỉnh/huyện
36
80% các BV
Cục QLKCB 20% các BV
Báo cáo đánh giá BV hằng năm
các
các
Báo cáo của SYT
Cục QLKCB 30%
tỉnh/thành phố
60% tỉnh/thành phố
X
Quyết định phê duyệt
X
Quyết định phê duyệt
sóc được BYT phê duyệt, trên nguyên tắc lấy NB làm trung tâm và ĐĐV và HSV làm chủ Chỉ tiêu 4: Các BV thực hiện phân cấp phạm vi thực hành của ĐD và HS theo trình độ đào tạo Chỉ tiêu 5: Các tỉnh áp dụng mô hình chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại nhà Chỉ tiêu 1: Ban hành Chuẩn Năng lực của HS Việt Nam. Chỉ tiêu 2: Ban hành Chuẩn giáo dục của ĐD và HS được
X
Quyết định phê duyệt
Chỉ tiêu 3: Ban hành Chuẩn đạo đức HS.
Quyết định phê duyệt
Cục KHCN và Đào tạo Cục KHCN và Đào tạo Vụ TCCB Hội HS Việt Nam Cục QLKCB X
Quyết định phê duyệt
Chỉ tiêu 4: Ban hành Phạm vi hành nghề của ĐD và của HS theo trình độ đào tạo Chỉ tiêu 6: Hội ĐD và Hội HS Việt Nam trong Hội đồng cấp chứng chỉ hành nghề ĐD, HS ở cấp Bộ và SYT
X
Quyết định phê duyệt
Chỉ tiêu 6: Thành lập Hội đồng ĐD, Hội đồng HS.
Chỉ tiêu 1: Tăng số lượng ĐDV, HSV
15 ĐDV và 3,5 HSV/ 10000 dân 70% các xã
20 ĐDV và 5 HSV/ 10000 dân; 100% các xã
Cục QLKCB Hội ĐD Việt Nam Hội HS Việt Nam Vụ TCCB Hội ĐD Việt Nam Hội HS Việt Nam Vụ TCCB Vụ KHTC Các Sở YT Vụ TCCB Vụ KHTC
Chỉ tiêu 2: Các trạm y tế xã ở khu vực đặc biệt khó khăn có ĐDV và HSV trong biên chế của trạm
Báo cáo nhân lực của các cơ sở y tế Niên giám thống kê y tế Báo cáo nhân lực của các cơ sở y tế Niên giám thống kê y tế
37
Chỉ tiêu 3: Tăng số lượng thạc sĩ ĐD, HS
100 ThS ĐD, HS
500 ThS ĐD, HS
Chỉ tiêu 4: Tăng số lượng tiến sĩ ĐD, HS
15 TS ĐD, HS
50 TS ĐD, HS
40% GV
70% GV
Chỉ tiêu 5: Tăng số lượng giáo viên dạy ĐD, HS là ĐDV, HSV.
Báo cáo nhân lực của các cơ sở y tế Niên giám thống kê y tế Báo cáo nhân lực của các cơ sở y tế Niên giám thống kê y tế Báo cáo nhân lực của các cơ sở đào tạo Báo cáo nhân lực của các cơ sở đào tạo
Chỉ tiêu 6: Giáo viên dạy ĐD, HS là ĐDV, HSV tham gia công tác quản lý, lãnh đạo các cơ sở đào tạo
Vụ TCCB Cục KHCN và Đào tạo Vụ TCCB Cục KHCN và Đào tạo Vụ TCCB Cục KHCN và Đào tạo Vụ TCCB Cục KHCN và Đào tạo
70% sinh viên tốt nghiêp
sinh tốt
Chỉ tiêu 7: Sinh viên ĐD tốt nghiệp đạt chuẩn năng lực cơ bản của ĐD
Báo cáo đánh giá của các cơ sở đào tạo
50% sinh viên tốt nghiêp
sinh tốt
Chỉ tiêu 8: Sinh viên HS tốt nghiệp đạt chuẩn năng lực cơ bản của HS
Báo cáo đánh giá của các cơ sở đào tạo
30% ĐDV, HSV
các 30% trường đào điều tạo dưỡng, hộ sinh 70% viên nghiêp 70% viên nghiêp 50% ĐDV, HSV
Chỉ tiêu 9: Tăng cường số lượng ĐDV, HSV có trình độ cao đẳng, đại học.
100%
100%
Chỉ tiêu 10: ĐDV, HSV được đào tạo cấp nhật kiến thức nghề nghiệp
Báo cáo nhân lực của các cơ sở y tế Niên giám thống kê y tế Báo cáo của các CSYT Báo cáo đánh giá của Cục KHCN và Đào tạo
50%
100%
Báo cáo của các cơ sở y tế, Báo cáo đánh giá của Vụ SKBMTE
Chỉ tiêu 11: HSV trực tiếp hành nghề được đào tạo cấp nhật Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ SKSS
30%
100%
Báo cáo của các cơ sở y tế, Báo cáo đánh giá của Vụ SKBMTE
Chỉ tiêu 12: HSV trực tiếp hành nghề được đào tạo đáp ứng các tiêu chuẩn người đỡ đẻ có kỹ năng
Vụ TCCB Cục KHCN và Đào tạo Vụ TCCB Cục KHCN và Đào tạo Vụ TCCB Cục KHCN và Đào tạo Cục KHCN và Đào tạo Cục QLKCB Vụ SKBMTE Cục KHCN và Đào tạo Vụ SKBMTE Cục KHCN và Đào tạo Vụ SKBMTE
38
X
Chỉ tiêu 1: Vụ SKBM-TE có cán bộ chuyên trách công tác HS là HSV
Quyết định bổ nhiệm/phân công
X
Vụ TCCB Vụ SKBMTE Vụ TCCB Các SYT
Chỉ tiêu 2: Các SYT có cán bộ chuyên trách công tác ĐD, HS là ĐDV/HSV
X
Vụ TCCB Cục QLKCB
X
70 % ĐDT, HST
100 % ĐDT, HST
Chỉ tiêu 3: Hệ thống quản lý điều dưỡng được hình thành tại các BV theo quy định tại TT 07/2011/TT-BYT Chỉ tiêu 4: Bổ nhiệm chức vụ ĐDT/HST ở các TTCSSKSS, nhà HS, phòng khám đa khoa Chỉ tiêu 5: ĐDT, HST các cấp đạt tiêu chuẩn chuyên môn và có chứng chỉ quản lý theo quy định
Quyết định bổ nhiệm/phân công Báo cáo của các SYT Quyết định bổ nhiệm/phân công Báo cáo của các cơ sở y tế Quyết định bổ nhiệm/phân công Báo cáo của các SYT Báo cáo của các SYT Báo cáo đánh giá của Vụ TCCB, Cục QLKCB
30% Cơ sở KBCB
Chỉ tiêu 6: ĐDV, HSV tham gia công tác lãnh đạo, quản lý tại các cơ sở KBCB
Thực hiện liên tục hằng năm
Báo cáo của các SYT Báo cáo đánh giá của Vụ TCCB, Cục QLKCB Các văn bản chính sách, quy định
X
Quyết định của cấp có thẩm quyền
X
Quyết định của cấp có thẩm quyền
Chỉ tiêu 1: Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia tư vấn, xây dựng và giám sát thực hiện chính sách về ĐD, HS. Chỉ tiêu 2: Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia thẩm định chương trình và tài liệu đào tạo ĐD, HS. Chỉ tiêu 3: Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia thẩm định công nhận chất lượng cơ sở đào tạo ĐD, HS.
X
Quyết định của cấp có thẩm quyền
Chỉ tiêu 4: Hội ĐD Việt Nam và Hội HS Việt Nam tham gia quá trình cấp chứng chỉ hành nghề cho ĐDV, HSV.
Vụ TCCB Cục QLKCB Các SYT Vụ TCCB Cục QLKCB Các SYT Vụ TCCB Cục QLKCB Các SYT Hội ĐD, Hội HS Các cơ quan liên quan Cục KHCN và Đào tạo Hội ĐD, Hội HS Cục KHCN và Đào tạo Hội ĐD, Hội HS Cục QLKCB, Hội ĐD, Hội HS
39
TT-T
Thực hiện liên tục hằng năm
Các bản tin, tài liệu tuyên truyền
TT-T
X
Địa chỉ Website Các bản tin, tài liệu tuyên truyền
Vụ ĐKT Hội ĐD, Hội HS Vụ ĐKT Hội ĐD, Hội HS
Chỉ tiêu 5: Hội ĐD và Hội HS Việt Nam phối hợp với các cơ quản lý liên quan thực hiện các chương trình truyền thông về vai trò của ĐD, HS. Chỉ tiêu 6: Xây dựng cổng thông tin của Hội HS Việt Nam để cùng với cổng thông tin điện tử của Hội ĐD Việt Nam tạo thành diễn đàn trao đổi thông tin, tuyên truyền về nghề ĐD, nghề HS góp phần phát triển nghề nghiệp và đội ngũ ĐDV, HSV.
LƯỢNG GIÁ
1.Những tồn tại và thách thức của điều dưỡng, hộ sinh Việt Nam hiện nay A. Chất lượng chăm sóc điều dưỡng, hộ sinh chưa đáp ứng tốt các nhu cầu chăm sóc có chất lượng của người bệnh và cộng đồng B. Hệ thống chính sách, tiêu chuẩn về điều dưỡng, hộ sinh còn thiếu và chưa đáp ứng với yêu cầu hội nhập quốc tế C. Chất lượng đào tạo chưa đáp ứng được các chuẩn năng lực nghề nghiệp đặc biệt là năng lực thực hành, kỹ năng giao tiếp với người bệnh, người nhà người bệnh và cộng đồng D. Tất cả các ý trên 2. Giải pháp tăng cường nguồn nhân lực điều dưỡng, hộ sinh đến năm 2020 là A. Tăng cường đào tạo chính quy điều dưỡng, hộ sinh trên các cơ sở đào tạo trên cả nước B. Tăng cường nhận thức của người dân, cộng đồng về vai trò của Điều dưỡng, hộ sinh C. Tăng cường nhận thức về vai trò của chăm sóc điều dưỡng, hộ sinh trong hệ thống y tế
40
D. Tất cả các ý trên
1. Trình bày được sự cần thiết của chuẩn năng lực cơ bản điều dưỡng ở Việt
Nam 2. Trình bày được các nội dung chính của chuẩn năng lực cơ bản điều dưỡng
của Việt Nam
- Chuẩn năng lực điều dưỡng là cơ sở để phân biệt năng lực giữa cư nhân điều
dưỡng với các cấp đào tạo điều dưỡng khác( cao đẳng, trung học)
- Nhằm xây dựng chương trình và nội dung đào tạo đảm bảo cho sinh viên điều
dưỡng sau khi tốt nghiệp có được các năng lực theo quy định.
- Giúp giảng viên điều dưỡng xác định được mục tiêu và nội dung đào tạo cho cử
nhân điều dưỡng.
- Hỗ trợ sinh viên điều dưỡng phấn đấu học tập và tự đánh giá năng lực nghề nghiệp
của bản than
- Để so sánh đầu ra của điều dưỡng Việt Nam với điều dưỡng của các nước , thúc đẩy quá trinh hội nhập và công nhận trình độ đào tạo giữa các nước trong khu vực và trên thế giới. 1.2. Đối với cơ sở sử dụng nhân lực điều dưỡng
- Giúp xác định phạm vi hành nghề giữa các cấp điều dưỡng - Để phân công nhiệm vụ và trách nhiệm cho từng cấp điều dưỡng - Nhằm xây dựng tiêu chuẩn thực hành nghề nghiệp cho các cấp điều dưỡng - Để xác định trách nhiệm và nghĩa vụ nghề nghiệp của người điều dưỡng và giải
quyết các sai phạm về đạo đức và hành nghề điều dưỡng 1.3. Đối với các cơ quan quản lý điều dưỡng
- Các quốc gia công nhận sự tương đương về trình độ điều dưỡng giữa các quốc gia - Hợp tác và trao đổi giữa các quốc gia - Xây dựng chương trình đào tạo điều dưỡng quốc tế - Xác định năng lực chuẩn mực năng lực điều dưỡng ở mỗi quốc gia và khu vực
2. Chuẩn năng lực cơ bản điều dưỡng của Việt Nam
41
- Bộ chuẩn năng lực cơ bản của điều dưỡng Việt Nam được cấu trúc theo khuôn mẫu chung của điều dưỡng khu vực Châu Á-Thái Bình Dương và Asian để đáp ứng nhu cầu của khu vực và để dễ so sánh với chẩn năng lực điều dưỡng các nước. tài liệu chuẩn năng lực cơ bản điều dưỡng Việt Nam được cấu trúc thành 3 lĩnh vực, 25 tiêu chuẩn và 110 tiêu chí
- Mỗi lĩnh vực thể hiện 1 chức năng cơ bản của người điều dưỡng. Trong tài liệu này được chia thành 3 lĩnh vực là: năng lực thực hành, quản lý chăm sóc và phát triển nghề, luật pháp và đạo đức điều dưỡng
Tiêu chí 1: Xác định nhu cầu về sức khỏe và tình trạng sức khỏe của các cá nhân
Tiêu chí 2: Giải thích tình trạng sức khỏe của các cá nhân gia đình và cộng đồng
- Mỗi tiêu chuẩn thể hiện 1 phần lĩnh vực và bao hàm 1 nhiệm vụ cảu người điều dưỡng. mỗi tiêu chí là 1 thành phần của tiêu chuẩn. 1 tiêu chí có thể áp dụng chung cho các tiêu chuẩn và các lĩnh vực. 2.1. Lĩnh vực 1: Năng lực thực hành chăm sóc 2.1.1. Tiêu chuẩn 1:Thể hiện sự hiểu biết về tình trạng sức khỏe, bệnh tật của các cá nhan, gia đình và cộng đồng gia đình và cộng đồng 2.1.2. Tiêu chuẩn 2: Ra quyết định về chăm sóc phù hợp vói nhu cầu của các cá nhân gia đình và cộng đồng
Tiêu chí 1: Thu thập thông tin và phân tích các vấn đề về sức khỏe, bệnh tật để xác
Tiêu chí 2: Ra các quyết định về chăm sóc cho người bệnh gia đình và cộng đồng
định các vấn đề sức khỏe và bệnh tật của các cá nhân gia đình và cộng đồng an toàn và hiệu quả
Tiêu chí 3: Thực hiện các can thiệp điều dưỡng để hỗ trợ cá nhân, gia đình và cộng đồng đáp ứng với các vấn đề sức khỏe bệnh tật phù hợp với văn hóa, tín ngưỡng của người bệnh, gia đình người bệnh
Tiêu chí 1: Phân tích và xác định được những nhu cầu chăm sóc ưu tiên của cá nhân
Tiêu chí 2: Thực hiện các can thiệp chăm sóc đáp ứng nhu cầu chăm sóc sóc ưu tiên
Tiêu chí 4: Theo dõi sự tiến triển của các can thiệp điều dưỡng đã thực hiện 2.1.3. Tiêu chuẩn 3:Xác định ưu tiên chăm sóc dựa trên nhu cầu của người bệnh gia đình và cộng đồng gia đình và cộng đồng của cá nhân gia đình và cộng đồng 2.1.4. Tiêu chuẩn 4: Sử dung quy trình điều dưỡng để lập kế hoạch chăm sóc và can thiệp điều dưỡng
Tiêu chí 1 : Thực hiện nhận định người bệnh toàn diện và có hệ thống Tiêu chí 2: Tập hợp và ghi đầy đủ thông tin thích hợp vào hồ sơ điều dưỡng Tiêu chí 3: Phân tích và diễn giải thông tin về người bệnh 1 cách chính xác Tiêu chí 4: Lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng dựa trên nhận định người bệnh về
các vấn đề ưu tiên, sự mong muốn và kết quả mong đợi của người bệnh
Tiêu chí 5: Giải thích các can thiệp điều dưỡng cho người bệnh, gia đình người bệnh và thực hiện các can thiệp theo kế hoạch chăm sóc điều dưỡng, bảo đảm an toàn, thoải mái, hiệu quả cho người bệnh. Tiêu chí 6: Hướng dẫn người bệnh, gia đình người bệnh các phương pháp tự chăm sóc một cách phù hợp.
42
Tiêu chí 7: Đánh giá kết quả của quá trình chăm sóc và điều chỉnh kế hoạch chăm sóc dựa vào tình trạng sức khỏe người bệnh và kết quả mong đợi. Tiêu chí 8: Thực hiện các công việc cần thiết để hỗ trợ người bệnh xuất viện.
Tiêu chí 9: Tuyên truyền giáo dục sức khỏe và hướng dẫn cách phòng bệnh cho
người bệnh. 2.1.5. Tiêu chuân 5: Tạo sự an toàn, thoải mái và kín đáo cho người bệnh
Tiêu chí 1: Thực hiện các biện pháp an toàn trong chăm sóc cho người bệnh. Tiêu chí 2: Tạo môi trường chăm sóc thoải mái trong khi chăm sóc cho người bệnh. Tiêu chí 3: Bảo đảm sự kín đáo trong khi chăm sóc cho người bệnh. 2.1.6. Tiêu chuẩn 6: Tiến hành các kỹ thuật chăm sóc đúng quy trình
Tiêu chí 1: Tuân thủ các bước của quy trình điều dưỡng trong phạm vi chuyên môn. Tiêu chí 2: Thực hiện thành thạo kỹ thuật điều dưỡng. Tiêu chí 3: Tuân thủ các quy định về vô khuẩn và kiểm soát nhiễm khuẩn 2.1.7. Tiêu chuẩn 7: Dùng thuốc đảm bảo an toàn hiệu quả
Tiêu chí 1: Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của người bệnh. Tiêu chí 2: Tuân thủ quy tắc khi dùng thuốc. Tiêu chí 3: Hướng dẫn người bệnh dùng thuốc đúng và an toàn. Tiêu chí 4: Phát hiện và xử trí ban đầu các dấu hiệu của phản ứng có hại của thuốc
và báo cáo kịp thời cho bác sĩ và điều dưỡng phụ trách. Tiêu chí 5: Nhận biết sự tương tác giữa thuốc với thuốc và thuốc với thức ăn.
Tiêu chí 6: Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc. Tiêu chí 7: Ghi chép và công khai việc sử dụng thuốc cho người bệnh. 2.1.8. Tiêu chuẩn 8: Đảm bảo chăm sóc liên tục Tiêu chí 1: Bàn giao tình trạng của người bệnh với nhóm chăm sóc kế tiếp một cách
cụ thể, đầy đủ và chính xác. Tiêu chí 2: Phối hợp hiệu quả với người bệnh, gia đình và đồng nghiệp để đậm bảo chăm sóc liên tục cho người bệnh. Tiêu chí 3: Thiết lập các biện pháp để thực hiện chăm sóc liên tục cho người bệnh.
2.1.9. Tiêu chuẩn 9: Sơ cứu và đáp ứng khi có tình huống cấp cứu
Tiêu chí 1: Phát hiện sớm những thay đổi đột ngột về tình trạng sức khỏe. Tiêu chí 2: Ra quyết định xử trí sơ cứu, cấp cửu kịp thời và phù hợp. Tiêu chí 3: Phối hợp hiệu quả với các thành viên nhóm chăm sóc trong sơ cứu, cấp cửu. Tiêu chí 4: Thực hiện sơ cứu, cấp cứu hiệu quả cho người bệnh. 2.1.10. Tiêu chuẩn 10: Thiết lập được mối quan hệ tốt với người bệnh, gia đình và đồng nghiệp
Tiêu chí 1: Tạo dựng niềm tin đối với người bệnh, người nhà và thành viên trong nhóm chăm sóc. Tiêu chí 2: Dành thời gian cần thiết để giao tiếp với người bệnh, người nhà và thành
viên trong nhóm chăm sóc. Tiêu chí 3: Lắng nghe và đáp ứng thích hợp những băn khoăn, lo lăng của người
bệnh và người nhà người bệnh. 2.1.11. Tiêu chuẩn 11: Giao tiếp hiệu quả với người bệnh và gia đình người bệnh
Tiêu chí 1: Nhận biết tâm lý và nhu cầu của người bệnh qua những biểu hiện nét mặt và ngôn ngữ cơ thể của người bệnh. Tiêu chí 2: Giao tiếp hiệu quả với các cá nhân, gia đình, cộng đồng có các trở ngại
về giao tiếp do bệnh tật, do những khó khăn về tâm lý. Tiêu chí 3: Thể hiện lời nói, cử chỉ động viên, khuyến khích người bệnh an tâm điều trị. Tiêu chí 4: Thể hiện sự hiểu biết về văn hóa, tín ngưỡng trong giao tiếp với người
43
bệnh, gia đình và nhóm người.
2.1.12. Tiêu chuẩn 12: Sử dụng hiệu quả các kênh truyền thông và phương tiện nghe nhìn trong giao tiếp với người bệnh và gia đình người bệnh Tiêu chí 1: Sử dụng các phương tiện nghe nhìn sẵn có để truyền thô hỗ trợ giao tiếp với người bệnh, người nhà và cộng đồng. Tiêu chí 2: Sử dụng các phương pháp, hình thức giao tiếp hiệu quả và thích họp với
người bệnh, người nhà người bệnh. 2.1.13. Tiêu chuẩn 13: Cung cấp thông tin cho người bệnh, người nhà về tình trạng sức khỏe hiệu quả và phù hợp
Tiêu chí 1: Xác định những thông tin cần cung cấp cho người bệnh và gia đình. Tiêu chí 2: Chuẩn bị về tâm lý cho người bệnh và gia đình trước khi cung cấp những
thông tin “xấu”. 2.1.14. Tiêu chuẩn 14: Xác định nhu cầu và tổ chức hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho cá nhân, gia đình và cộng động Tiêu chí 1: Thu thập và phân tích thông tin về nhu cầu hiểu biết của cá nhân, gia đình, và cộng đồng về hướng dẫn, giáo dục sức khỏe.
Tiêu chí 2: Xác định nhu cầu và những nội dung cần hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho cá nhân, gia đình và cộng đồng. Tiêu chí 3: Xây dựng kế hoạch giáo dục sức khỏe phù hợp với văn hóa xã hội và tín ngưỡng của cá nhân, gia đình và cộng đồng.
Tiêu chí 4: Xây dựng tài liệu giáo dục sức khỏe phù hợp với trình độ của Tiêu chí 5: Thực hiện tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe phù hợp hiệu quả. Tiêu chí 6: Đánh giá kết quả giáo dục sức khỏe và điều chỉnh kế hoạch giáo dục sức
khỏe dựa trên mục tiêu và kết quả mong chờ. 2.1.15. Tiêu chuẩn 15: Hợp tác với các thành viên nhóm chăm sóc Tiêu chí 1: Duy trì tốt mối quan hệ với các thành viên trong nhóm, coi người bệnh như một cộng sự trong nhóm chăm sóc.
Tiêu chí 2: Hợp tác tốt với các thành viên trong nhỏm chăm sóc để đưa ra các quyết định phù hợp nhầm cải thiện chất lượng chăm sóc. Tiêu chí 3: Hợp tác tốt với các thành viên nhóm chăm sóc trong việc theo dõi, chăm
sóc, điều trị người bệnh và thực hiện nhiệm vụ được giao.
Tiêu chí 4: Tôn trọng vai trò và quan điểm của đồng nghiệp. Tiêu chí 5: Chia sẻ thông tin một cách hiệu quả với các thành viên trong nhóm chăm sóc.
Tiêu chí 6: Thực hiện vai trò đại diện hoặc biện hộ cho ngườibệnh để bảo
đảm các quyền, lợi ích và vì sự an toàn của người bệnh. 2.2. Lĩnh vực 2: Năng lực quản lý và phát triển nghề nghiệp 2.2.1 Tiêu chuẩn 16: Quản lý, ghi chép và sử dụng hồ sơ bệnh ản theo quy định Tiêu chí 1 : Thực hiện các quy chế quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo quy định luật pháp và của Bộ Y tế. Tiêu chí 2: Bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và Phiếu chăm sóc của người
bệnh. Tiêu chí 3: Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách quan, chính xác, đầy đủ và kịp thời,
Tiêu chí 4: Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình ừạng sức khỏe người bệnh
làm cơ sở để xây dựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh 2.2.2.Tiêu chuẩn 17: Quản lý công tác chăm sóc người bệnh
44
Tiêu chí 1: Quản lý công việc, thời gian của cá nhân hiệu quả và khoa học.
Tiêu chí 2: Xác định các công việc hoặc nhiệm vụ cần hoàn thành theo thứ tự ưu tiên.
Tiêu chí 3: Tổ chức, điều phối, phân công và ủy quyền nhiệm vụ cho các thành viên của nhóm chăm sóc 1 cách khoa học, hợp lý và hiệu quả Tiêu chí 4: Thể hiện mối quan hệ giữa quản lý và sử dụng các nguồn lực có hiệu
quả để đảm bảo chất lượng chăm sóc và an toàn cho người bệnh Tiêu chí 5: sử dụng công nghệ thông tin trong quản lý và chăm sóc người bệnh cũng
như cập nhật kiến thức chuyên môn. 2.2.3. Tiêu chuẩn 18: Quản lý, vận hành và sử dụng các trang thiết bịy tể có hiệu quả Tiêu chí 1: Thiết lập các cơ chế quản lý, phát huy tối đa chức năng hoạt động của các phương tiện, trang thiết bị phục vụ cho chăm sóc và điều trị. Tiêu chí 2: Lập và thực hiện kế hoạch bảo trì phương tiện, trang thiết bị do mình
phụ trách. Tiêu chí 3: Vận hành các trang thiết bị, phương tiện sử dụng trong chăm sóc bảo
đảm an toàn, hiệu quả và phòng tránh nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế. 2.2.4. Tiêu chuẩn 19: Sử dụng nguồn tài chính thích hợp để chăm Tiêu chí 1: Nhận biết được hiệu quả kinh tế khi sử dụng các nguồn lực sẵn có tại các nơi làm việc để sử dụng thích hợp, hiệu quả Tiêu chí 2: Xây dựng và thực hiện kế hoạch sử dụng các nguồn lực trong chăm sóc
người bệnh thuộc phạm vi phân công hiệu quả 2.2.5. Tiêu chuẩn 20: Thiết lập môi trường làm việc an toàn và hiệu quả Tiêu chí 1: Tuân thủ các tiêu chuẩn và quy tắc về an toàn lao động. Tiêu chí 2: Tuân thủ các chính sách, quy trình về phòng ngừa cách ly và kiểm soát nhiễm khuẩn. Tiêu chí 3: Tuân thủ các quy định về kiểm soát môi trường chăm sóc (tiếng ồn, không khí, nguồn nước...).
Tiêu chí 4: Tuân thủ quy định về quản lý, xử lý chất thải. Tiêu chí 5: Tuân thủ các bước về an toàn phòng cháy chữa cháy, động đất hoặc các trường hợp khẩn cấp khác.
Tiêu chí 6: Thể hiện sự hiểu biết về những khía cạnh có liên quan đến sức khỏe nghề
nghiệp và luật pháp về an toàn lao động. 2.2.6. Tiêu chuẩn 21: Cải tiến chất lượng chăm sóc và quản lý nguy cơ trong môi trường chăm sóc
Tiêu chí 1: Nhận thức được sự cần thiết về các hoạt động bảo đảm chất lượng, cải tiến chất lượng thông qua sự nghiên cứu, phản hồi và đánh giá thực hành thường xuyên. Tiêu chí 2: Phát hiện, báo cáo và đưa ra các hành động khắc phục phù hợp các nguy
cơ trong môi trường chăm sỏc người bệnh Tiêu chí 3: Nhận phản hồi từ người bệnh, gia đình và các đối tượng liên quan để cải tiến chất lượng các hoạt động chăm sóc.
Tiêu chí 4: Áp dụng các phương pháp cải tiến chất lượng phù hợp. Tiêu chí 5: Tham gia các hoạt động cải tiến chất lượng tại cơ sờ. Tiêu chí 6: Chia sẻ các thông tin liên quan đến tình trạng người bệnh với các thành viên trong nhóm chăm sóc.
45
Tiêu chí 7: Bình phiếu chăm sóc để cải tiến và khắc phục những tồn tại vê chuyên môn và thủ tục hành chính. Tiêu chí 8: Đưa ra những đề xuất phù hợp về các biện pháp chăm sóc và phòng ngừa bệnh.
Tiêu chí 9: Sử dụng bằng chứng áp dụng vào thực hành chăm sóc để tăng cường sự
an toàn trong chăm sóc người bệnh. 2.2.7. Tiêu chuẩn 22: Nghiên cứu khoa học và thực hành dựa vào bằng chứng Tiêu chí 1: Xác định và lựa chọn các lĩnh vực và vấn đề nghiên cứu phù họp, cần thiết và khả thi.
Tiêu chí 2: Áp dụng các phương pháp phù họp để tiến hành nghiên cứu những vấn đề đã lựa chọn. Tiêu chí 3: Sử dụng phương pháp thống kê thích hợp để phân tích và diễn giải dữ
liệu thu thập được.
Tiêu chí 4: Đê xuất các giải pháp thích hợp dựa trên kết quả nghiên cứu. Tiêu chí 5: Trình bày, chia sẻ kết quả nghiên cứu với đồng nghiệp, người bệnh và những người có liên quan.
Tiêu chí 6: Ứng dụng kết quả nghiên cứu khoa học vào thực hành điều dưỡng. Sử dụng các bằng chứng từ nghiên cứu khoa học để nâng cao chất lượng thực hành chăm sóc điều dưỡng. 2.2.8. Tiêu chuẩn 23: Duy trì và phát triển năng lực cho bản thân và đồng nghiệp Tiêu chí 1: Xác định rõ mục tiêu, nguyện vọng phát triển nghề nghiệp, nhu cầu học tập, điểm mạnh, điểm yếu của bản thân. Tiêu chí 2: Học tập liên tục để cập nhật kiến thức, kỹ năng và ứng dụng kiến thức
đã học để nâng cao chât lượng thực hành chăm sóc điều dưỡng.
Tiêu chí 3: Tham gia vào các hoạt động của tổ chức nghề nghiệp. Tiêu chí 4: Quảng bá hình ảnh của người điều dưỡng, thể hiện tác phong và tư cách
tốt, trang phục phù hợp, lời nói thuyết phục và cách cư xử đúng mực.
Tiêu chí 5: Thể hiện thái độ tích cực với những đổi mới và những quan điểm trái chiều, thể hiện sự lắng nghe các kiến nghị và đề xuất, thử nghiệm những phương pháp mới và thích nghi với những thay đổi.
Tiêu chí 6: Thực hiện chăm sóc theo các tiêu chuẩn thực hành điều dưỡng. Tiêu chí 7: Đóng góp vào việc đào tạo nâng cao trình độ và phát triển nghề nghiệp cho đồng nghiệp.
Tiêu chí 8: Đóng góp vào việc nâng cao vai trò, vị thế của người điều dưỡng, ngành
điều dưỡng trong ngành y tế và trong xã hội. 2.3. Lĩnh vực 3: Năng lực hành nghề theo pháp luật và đạo đức nghề nghiệp 2.3.1. Tiêu chuẩn 24: Hành nghề theo quy định của pháp luật
Tiêu chí 1: Hành nghề theo quy định của pháp luật liên quan đến y tế, quy định của Bộ Y tế và thực hành điều dưỡng.
Tiêu chí 2: Tuân thủ các quy định của cơ sở nơi làm việc. Tiêu chí 3: Thực hiện tốt quy tắc ứng xử của đơn vị/tổ chức và luật định. Tiêu chí 4: Ghi chép và bảo quản hồ sơ chăm sóc và tài liệu liên quan đến người bệnh, các vấn đề sức khỏe của người bệnh phù hợp với các tiêu chuẩn thực hành chăm sóc. 2.3.2. Tiêu chuẩn 25: Hành nghề theo tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp
sóc.
Tiêu chí 1: Chịu trách nhiệm cá nhân khi đưa ra các quyết định và can thiệp chăm Tiêu chí 2: Tuân thủ Tiêu chuẩn đạo đức nghề nghiệp của quốc gia và quốc tế trong
thực hành điều dưỡng. Tiêu chí 3: Báo cáo các hành vi vi phạm với cơ quan có thẩm quyền và chịu trách nhiệm cá nhân với báo cáo đó.
46
LƯỢNG GIÁ
47
1. Bộ chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam được cấu trúc thành A. 3 lĩnh vực, 25 tiêu chuẩn và 110 tiêu chí B. 3 lĩnh vực, 25 tiêu chuẩn và 115 tiêu chí C. 4 lĩnh vực, 25 tiêu chuẩn và 110 tiêu chí D. 4 lĩnh vực, 25 tiêu chuẩn và 115 tiêu chí 2. Vai trò của bộ chuẩn năng lực điều dưỡng đối với các cơ sở đào tạo A. Là cơ sở để phân biệt năng lực giữa cư nhân điều dưỡng với các cấp đào tạo điều dưỡng khác( cao đẳng, trung học) B. Nhằm xây dựng chương trình và nội dung đào tạo đảm bảo cho sinh viên điều dưỡng sau khi tốt nghiệp có được các năng lực theo quy định. C. Giúp giảng viên điều dưỡng xác định được mục tiêu và nội dung đào tạo cho cử nhân điều dưỡng. D. Tất cả 3 ý kiến trên 3. Các lĩnh vực của bộ chuẩn năng lực điều dưỡng Việt Nam là A. Năng lực thực hành chăm sóc B. Năng lực quản lý và phát triển nghề nghiệp C. Năng lực hành nghề theo pháp luật và đạo đức nghề nghiệp D. Cả 3 lĩnh vực kể trên 4. Vai trò của bộ chuẩn năng lực điều dưỡng với cơ sở sử dụng nhân lực điều dưỡng A. Để phân công nhiệm vụ và trách nhiệm cho từng cấp điều dưỡng B. Nhằm xây dựng tiêu chuẩn thực hành nghề nghiệp cho các cấp điều dưỡng C. Để xác định trách nhiệm và nghĩa vụ nghề nghiệp của người điều dưỡng và giải quyết các sai phạm về đạo đức và hành nghề điều dưỡng D. Tất cả 3 đáp án nêu trên 5. Vai trò của bộ chuẩn năng lực điều dưỡng với các cơ quan quản lý điều dưỡng A. Các quốc gia công nhận sự tương đương về trình độ điều dưỡng giữa các quốc gia B. Hợp tác và trao đổi giữa các quốc gia, xây dựng chương trình đào tạo điều dưỡng quốc tế C. Xác định năng lực chuẩn mực năng lực điều dưỡng ở mỗi quốc gia và khu vực D. Tất cả các ý kiến trên.
MỤC TIÊU
NC tự hoàn thiện Chiế m 1%
Mức cao
NC được tự trọng
NC về tình cảm (sự giao tiếp)
NC về an toàn
1. Trình bày được nhu cầu cơ bản của con người theo phân cấp của Maslow. 2. Giải thích được sự liên quan giữa nhu cầu cơ bản và công tác Điều dưỡng. 3. Kể được 14 nội dung chăm sóc cơ bản đáp ứng nhu cầu của người bệnh.
NC về thể chất
Mức thấp
NỘI DUNG 1. Khái niệm: Có một số nhu cầu cơ bản phổ biến đối với tất cả mọi người. Những nhu cầu này được phân loại theo thứ tự ưu tiên. Tuy nhiên khi một số nhu cầu cần thiết (thiết yếu) được thỏa mãn con người sẽ chuyển đến nhu cầu khác ở mức cao hơn. Nhu cầu cơ bản của con người được Maslow phân cấp như sau 2. Nhu cầu cơ bản của con người phân cấp theo Maslow
Sơ đồ 5.1. Nhu cầu cơ bản của con người phân cấp theo Maslow
2.1. Nhu cầu về thể chất Là nền tảng của hệ thống phân cấp nhu cầu, và được ưu tiên hàng đầu. Nhu cầu
48
thể chất bao gồm: Oxy, thức ăn, nước uống, bài tiết, vận động, ngủ, nghỉ ngơi ... Các nhu cầu này cần được đáp ứng tối thiểu để duy trì sự sống.
Nội dung nhu cầu an toàn và bảo vệ bao gồm cả an toàn về tính mạng và an toàn
- An toàn về tính mạng nghĩa là bảo vệ cho người ta tránh được các nguy cơ đe doạ
- An toàn về tinh thần là tránh được mọi sự sợ hãi lo lắng
Khi hai nhu cầu trên của con người được thoả mãn thì nhu cầu quyền sở hữu và sự
- Sự tôn trọng tạo cho con người lòng tự tin và tính độc lập. Khi sự tôn trọng không
2.2. Nhu cầu an toàn và được bảo vệ về tinh thần cuộc sống như bệnh tật, tai nạn, thiên tai, chiến tranh… Nhu cầu an toàn và được bảo vệ trở thành nhu cầu cấp thiết trong thời gian sảy ra dịch bệnh, chiến tranh Trẻ em, người cao tuổi, người tàn tật đòi hỏi sự an toàn và được bảo vệ nhiều hơn - Để giúp bảo vệ người bệnh khỏi bị nguy hiểm, người Điều dưỡng phải biết rõ tính chất, đặc điểm bệnh tật của người bệnh. Nhận biết và phòng tránh được những tai biến có thể xảy ra cho người bệnh trong quá trình điều trị, chăm sóc. Nếu có tai biến xảy ra người Điều dưỡng có thể xử trí một cách thông minh, nhanh nhẹn, kịp thời. 2.3. Nhu cầu về tình cảm và quan hệ (nhu cầu về giao tiếp) yêu thương sẽ trở nên rõ ràng hơn. Mỗi các nhân dù khoẻ mạnh hay bệnh tật đều mong mỏi tình cảm của bạn bè, làng xóm, gia đình... Khi nhu cầu về tình cảm và quan hệ không được đáp ứng con người sẽ có cảm giác buồn tẻ, cô lập do đó người Điều dưỡng luôn biểu lộ thái độ thân thiện đúng mức với người bệnh, quan tâm đáp ứng thoả mãn nhu cầu tình cảm cho người bệnh 2.4. Nhu cầu được tôn trọng được đáp ứng thì họ có cảm giác cô độc và tự ty. - Điều dưỡng đáp ứng nhu cầu này của người bệnh bằng cách biết được tâm tư, nguyện vọng của người bệnh, chăm sóc ân cần và thân mật, niềm nở và chú ý lắng nghe ý kiến của người bệnh. 2.5. Nhu cầu tự hoàn thiện (tự khẳng định) - Là mức cao nhất trong hệ thống phân loại nhu cầu của Maslow. Maslow đánh giá chỉ 1% dân số đạt đến mức tự hoạt động, tự khẳng định bản thân. Nhu cầu tự hoàn thiện diễn ra trong suốt đời, nó chỉ xuất hiện khi các nhu cầu dưới nó được đáp ứng trong những chừng mực nhất định - Các nhu cầu cơ bản càng được đáp ứng thì càng tạo ra động lực sáng tạo và tự hoàn thiện ở mỗi cá thể. Người Điều dưỡng phải đánh giá đúng những nhu cầu của người bệnh để từ đó có sự chăm sóc thích hợp 3. Sự liên quan giữa nhu cầu và nguyên tắc Điều dưỡng - Nguyên tắc Điều dưỡng xuất phát từ việc đáp ứng các nhu cầu người bệnh. Khi bị bệnh tật, ốm đau người bệnh không tự đáp ứng được nhu cầu hàng ngày cho chính mình nên cần sự hỗ trợ của người Điều dưỡng . - Nhu cầu của con người vừa có tính đồng nhất vừa có tính duy nhất nên người Điều dưỡng có kế hoạch chăm sóc riêng biệt cho từng người bệnh.
49
+ Nhu cầu con người tuy cơ bản giống nhau nhưng mức độ và tầm quan trọng đối với từng nhu cầu ở từng người có khác nhau. Hơn nữa, trong cùng một con người nhu cầu này có thể mạnh hơn nhu cầu khác và thay đổi mức ưu tiên theo từng giai đoạn của cuộc sống + Điều dưỡng cần nhận biết được các nhu cầu ưu tiên của người bệnh để lập kế hoạch chăm sóc thích hợp (KHCS) cho người bệnh. - Sự tham gia của người bệnh vào quá trình chăm sóc:
+ Chăm sóc xuất phát từ nhu cầu của người bệnh, thông thường người bệnh
hiểu rõ nhu cầu của họ, trừ trường hợp bệnh nhân hôn mê, tâm thần...
+ Khi lập kế hoạch chăm sóc người Điều dưỡng cần tham khảo ý kiến của người bệnh và gia đình người bệnh để tạo cho họ có cơ hội tham gia tích cực vào quá trình điều trị, chăm sóc, phục hồi sức khoẻ
- Điều dưỡng cần tạo ra môi trường chăm sóc thích hợp để người bệnh được thoải mái
mau chóng lành bệnh. 4. Nhu cầu cơ bản và chăm sóc Theo Virginia Henderson có 14 nội dung chăm sóc cơ bản cho người bệnh:
1. Đáp ứng các nhu cầu về hô hấp 2. Giúp đỡ người bệnh về ăn, uống và dinh dưỡng 3. Giúp đỡ người bệnh trong sự bài tiết 4. Giúp đỡ người bệnh về tư thế, vận động và tập luyện 5. Đáp ứng nhu cầu ngủ và nghỉ ngơi 6. Giúp người bệnh vệ sinh cá nhân hàng ngày 7. Giúp người bệnh mặc và thay quần áo 8. Giúp người bệnh duy trì thân nhiệt 9. Giúp người bệnh tránh được các nguy hiểm trong khi nằm viện 10. Giúp người bệnh trong sự giao tiếp 11. Giúp người bệnh thoải mái về tinh thần, tự do tín ngưỡng 12. Giúp người bệnh lao động, làm một việc gì đó để tránh mặc cảm là người vô dụng 13. Giúp người bệnh trong các hoạt động vui chơi, giải trí 14. Giúp người bệnh có kiến thức về y học.
5. Kết luận Nhu cầu cơ bản của bệnh nhân và các nguyên tắc về việc chăm sóc cơ bản giống nhau nhưng không bao giờ giống nhau hoàn toàn. Vì vậy kế hoạch chăm sóc được xây dựng riêng biệt tuỳ theo tuổi, giới tính, cá tính, hoàn cảnh kinh tế, văn hoá xã hội, khả năng thể chất và tinh thần của người bệnh. Ngoài ra kế hoạch này còn bị ảnh hưởng bởi tình trạng bệnh lý. - Kế hoạch phải đem lại sự chăm sóc đồng nhất và liên tục nhưng nó cần thay đổi tuỳ theo sự thích ứng với nhu cầu của người bệnh. Điều quan trọng là người Điều dưỡng phải tham khảo ý kiến của người bệnh và gia đình họ để nhận định nhu cầu người bệnh, xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh một cách hữu hiệu nhất.
LƯỢNG GIÁ
A. 3 cấp B. 4 cấp C. 5 cấp D. 6 cấp E. 7 cấp
50
Hoàn thiện câu sau bằng cách chọn từ, cụm từ thích hợp điền vào chỗ trống. 1. Nhu cầu về thể chất là nền tảng của hệ thống ....A...nhu cầu và được .....B.....hàng đầu. 2. Nhu cầu an toàn về tính mạng là ....A....cho con người tránh được các nguy cơ ...B.....cuộc sống 3. Theo Maslow nhu cầu tự hoàn thiện chỉ chiếm khoảng ....A....dân số Chọn ý đúng để trả lời các câu sau 4. Theo Maslow nhu cầu cơ bản của con người được phân cấp thành 5. Theo Virginia Henderson công tác chăm sóc người bệnh cơ bản gồm
A.11 nội dung B.12 nội dung C.13 nội dung D.14 nội dung E. 15 nội dung
Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách diền dấu ( ) vào cột A cho câu đúng và cột B cho câu sai
TT Nội dung 6 7
A B 8
9 10
11
12
13
14
15
16
51
17 Nhu cầu của con người tăng dần theo xu thế từ thấp đến cao Nhu cầu về thể chất giúp cho con người tồn tại được Các nguyên tắc của Điều dưỡng được xây dựng trên cơ sở đáp ứng nhu cầu cho người bệnh Nhu cầu của con người không mang tính thống nhất Nhu cầu của con người không thay đổi trong quá trình sống Người Điều dưỡng có thể xác định được đúng các nhu cầu của người bệnh không cần tham khảo ý kiến của họ Khi nhu cầu của người bệnh thay đổi thì phải thay kế hoạch chăm sóc. Nhu cầu an toàn và được bảo vệ bao gồm cả sự an toàn về tính mạng và tinh thần. Trong quá trình chăm sóc cần phải tổ chức cho người bệnh được vui chơi, giải trí Giúp người bệnh nâng cao nhận thức về bệnh tật là một công việc của người Điều dưỡng. Sự đáp ứng nhu cầu cho người bệnh nam và nữ có sự khác biệt để phù hợp với từng đối tượng là thể hiện bình đẳng giới Nhu cầu giới được thể hiện bằng sự khác biệt nhu cầu về thể chất giữa nam và nữ
1. Trình bày được tầm quan trọng và các thành phần trong hồ sơ khám chữa bệnh 2. Trình bày được nguyên tắc bảo quản và quy chế lưu giữ hồ sơ khám chữa bệnh 3. Rèn luyện được đức tính cẩn thận và chính xác của người điều dưỡng.
- Hồ sơ người bệnh cho chúng ta biết chẩn đoán bệnh và nguyên nhân gây bệnh. - Trong thời gian người bệnh nằm viện, hồ sơ người bệnh còn là phương tiện để ghi
- Hồ sơ người bệnh cung cấp các thông tin cho người điều dưỡng trong lập kế hoạch
- Giúp cho công tác đào tạo và huấn luyện và nghiên cứu khoa học. - Thông qua hồ sơ người bệnh đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh
- Hồ sơ người bệnh là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chăm
NỘI DUNG 1. Tầm quan trọng của hồ sơ người bệnh chép diễn biến bệnh, quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh. chăm sóc người bệnh. thần trách nhiệm và trình độ chuyên môn của cán bộ y tế. sóc người bệnh. 2. Các thành phần trong hồ sơ người bệnh
Mỗi cơ sở y tế có thể có những quy định riêng cho bệnh viện của mình tùy theo từng chuyên khoa mà bệnh án có thể có một số phần ghi chép theo các bệnh cũng như cách can thiệp khác nhau, ví dụ bệnh viện ngoại khoa, chuyên khoa mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, y học cổ truyền....nhưng vẫn phải thực hiện theo những nguyên tắc chung của hồ sơ người bệnh như sau:
- Các tiêu đề trong hồ sơ đều phải được ghi chép chính xác, dễ đọc và hoàn chỉnh. - Không dùng kí hiệu, viết tắt phổ thông tự ý đặt ra. - Ghi chép vào hồ sơ những công việc điều trị, chăm sóc, thuốc men do chính mình thực hiện. - Chỉ sao chép những chỉ định dùng thuốc và điều trị của bác sĩ khi đã ghi chép vào hồ sơ người bệnh.
- Ghi kịp thời ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh vào những mẫu giấy tờ đã được quy định của Bộ Y tế. - Khi nhận thấy thông tin khác biệt với bác sĩ cần trao đổi lại ngay để có cùng thông
tin chuẩn xác.
- Ghi chép vào hồ sơ về những thông tin mô tả tình trạng người bệnh cụ thể rõ ràng, ghi thời gian theo dõi những diễn biến của bệnh cùng với cách xử trí, điều trị, chăm sóc, không ghi những câu chung chung.
- Người bệnh từ chối chăm sóc, cần ghi rõ lý do từ chối chăm sóc. Người bệnh mổ hay làm thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân có chữ ký ghi rõ họ tên và địa chỉ.
- Ghi chép , bàn giao trường hợp người bệnh nặng, người bệnh sau khi mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục 24 giờ, phải có sổ ghi chép bàn giao giữa các ca trực. - Người bệnh cấp cứu, bệnh án phải hoàn chỉnh đủ cách thăm khám, hướng điều trị,
52
chăm sóc, thuốc men, các xét nghiệm cơ bản với thời gian sớm nhất (trong ngày ).
2.1. Phần hành chính
- Tất cả những thông tin về người bệnh trong hồ sơ đều phải được ghi chép chính xác và hoàn chỉnh ( ghi rõ tên tuổi người bệnh, giới tính, dân tộc, nghề nghiệp, nơi ở, địa chỉ cơ quan người bệnh, họ tên người thân và địa chỉ khi cần liên lạc...). - Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa ( mã số nhập viện, mã
chuyên khoa, ngày nhập viện, chuyển viện...).
- Nội dung thông tin của tuyến dưới ( bệnh án tóm tắt nếu có ). - Những thông tin liên quan đến tài chính ( viện phí ).
2.2. Phần chuyên môn 2.2.1. Phần ghi của thầy thuốc
Thầy thuốc ghi vào hồ sơ bao gồm cách thăm khám, bệnh sử, tiền sử, chẩn đoán y khoa tại thời điểm nhập viện; kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng; xét nghiệm về hóa sinh; xét nghiệm về huyết học, xét nghiệm về vi sinh, giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh, nội soi, các thủ thuật đã can thiệp. Tờ điều trị của bác sĩ ghi các biểu hiện triệu chứng của bệnh, diễn biến bệnh các phương pháp điều trị thuốc men và các chỉ định chăm sóc đặc biệt để phối hợp với điều dưỡng ( ví dụ: rút thông tiểu, ăn nhạt hoàn toàn, đặt thông dạ dày...).
- Là phiếu dùng để ghi những diễn biến của bệnh nhân về chăm sóc xử trí và thực
- Là phiếu để thực hiện các thông tin của y tá - điều dưỡng và giữa các y tá - điều
- Là tài liệu pháp lý để xem xét, đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và
- Ghi kịp thời: Ngay sau khi theo dõi, xử trí hoặc chăm sóc cho bệnh nhân. - Thông tin ngắn gọn, chính xác: Chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm
- Không ghi trùng lặp thông tin: Các thông tin đã ghi trên các phiếu ( phiếu theo dõi
- Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi lại ngay với bác sĩ điều trị, nếu y tá - điều dưỡng
- Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ, phút tại thời điểm mà người y
53
Trong hồ sơ bệnh án của người bệnh còn có các mẫu phiếu trong cuốn mẫu hồ sơ, bệnh án dùng trong bệnh viện. ( Ban hành theo quyết định số: 1333/1999/QĐ - BYT ngày 3 tháng 5 năm 1999 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế ). Nhưng tùy theo từng người bệnh , tình trạng bệnh lý mà sử dụng biểu mẫu cho phù hợp. Ví dụ, người bệnh phải truyền hóa chất thì sử dụng mẫu: Phiếu lĩnh hóa chất , cần truyền máu phải sử dụng: Phiếu lĩnh máu ...Tuy nhiên các biếu mẫu dành riêng cho điều dưỡng viên ghi chép như: Phiếu theo dõi , phiếu chăm sóc người bệnh, bắt buộc phải ghi từ giờ phút đầu tiên người bệnh nhập viện và liên tục cho đến khi người bệnh ra viện. 2.2.2. Phần ghi của điều dưỡng 2.2.2.1. Quy định cụ thể ghi phiếu theo dõi: * Mục đích sử dụng phiếu chăm sóc: hiện các y lệnh điều trị của y tá ( điều dưỡng ). dưỡng và các bác sĩ điều trị. nhiệm vụ của y tá - điều dưỡng. * Nguyên tắc chung: của y tá - điều dưỡng. chức năng sống...) không ghi trong phiếu này. phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sĩ điều trị. * Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc: tá - điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc bệnh nhân. - Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người y tá - điều dưỡng theo dõi được. Kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh. - Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc:
+ Về chăm sóc: Ghi những hành động chăm sóc ( tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm
sóc vết loét, giáo dục sức khỏe, hướng dẫn người bệnh ...)
+ Về xử trí: Chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của y tá - điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sĩ hoặc các xử trí thông thường ( thay băng, đắp khăn chườm lạnh khi có bệnh nhân sốt cao...)
+ Về đánh giá kết quả: Ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như: sau khi hút, làm thông đường mũi, miệng bệnh nhân thấy dễ thở hơn...
+ Về thực hiện y lệnh: Ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ xung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi đã thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi rõ: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong, kết thúc truyền, khối lượng dịch đã truyền và những bất thường xảy ra trong suốt quá trình truyền dịch.
- Cột kí tên: Y tá - điều dưỡng ghi rõ tên của mình đủ để mọi người nhận dạng được chữ kí.
- Là tài liệu pháp lý để xem xét đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng nhiệm
- Ghi đủ và rõ các phần: bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên người bệnh, tuổi,
- Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn biến bệnh của bệnh nhân. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu một lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có những diễn biến bất thường. 2.2.2.2 Quy định cụ thể ghi phiếu chăm sóc người bệnh - Phiếu dùng để ghi diễn biến của người bệnh khi chăm sóc, xử trí và ghi các công việc điều dưỡng thực hiện chăm sóc, thực hiện các y lệnh của bác sĩ. Đối với người bệnh hộ lý cấp I – II sẽ có mẫu riêng, ví dụ người bệnh ngay sau mổ, người bệnh nặng cấp cứu trong tình trạng nguy kịch phải có phiếu theo dõi chăm sóc liên tục. vụ của điều dưỡng. Nguyên tắc giới, chẩn đoán, mã số, số vào viện. - Ghi kịp thời ngay sau khi theo dõi, chăm sóc hoặc xử trí cho người bệnh, ghi thông tin ngắn gọn chính xác, chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng. - Cột ngày, giờ: Phải ghi ngày, giờ, phút rõ ràng tại thời điểm điều dưỡng theo dõi hay chăm sóc người bệnh ( lau người, thay đổi tư thế, hướng dẫn và giáo dục sức khỏe ). - Cột theo dõi diễn biến: Ghi kịp thời, ngắn gọn ngay khi theo dõi mà điều dưỡng viên nhận thấy người bệnh có diễn biến bất thường ( ví dụ người bệnh tím tái, khó thở điều dưỡng viên cần xử trí ngay và sau đó phải ghi vào cột theo dõi diễn biến ). - Cột thực hiện y lệnh/chăm sóc: Ghi rõ cách thực hiện khi có tình huống cần giải quyết trong quyền hạn điều dưỡng ( để tư thế đầu cao để người bệnh dễ thở, chườm hạ nhiệt độ hoặc chườm để tăng thân nhiệt,...). Việc thực hiện y lệnh là ghi những việc làm mà thầy thuốc chỉ định như tiêm thuốc, truyền dịch, cho người bệnh uống thuốc...hoặc các y lệnh bổ sung khi tình trạng người bệnh tiến triển nặng lên ( xét nghiệm cấp, bổ sung thuốc hoặc thay đổi thuốc khác hoặc phụ thầy thuốc đặt nội khí quản, mở khí quản để thở máy). Sự lượng giá về người bệnh được điều dưỡng viên thực hiện trong, sau quá trình chăm sóc và khi hết ngày làm việc hoặc hết ca trực. Sau khi thực hiện chăm sóc người bệnh xong, phải ghi rõ tên người thực hiện. - Khi phát hiện những thông tin khác với nhận xét của bác sĩ, điều dưỡng viên phải
54
kiểm tra ngay hoặc trao đổi với bác sĩ. 2.2.2.3. Bảng theo dõi mạch, nhiệt độ Dùng kết hợp với bảng theo dõi chăm sóc người bệnh hoặc kế hoạch chăm sóc.
- Thủ tục hành chính: Điều dưỡng viên khi tiếp nhận người bệnh vào viện, mỗi bệnh án kèm theo một bảng theo dõi mạch, nhiệt, người điều dưỡng phải ghi đầy đủ vào các phần: Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới, chẩn đoán.
- Cách ghi và kẻ trên bảng: + Ghi rõ: ngày, tháng, sáng, chiều. + Mạch: Dùng kí hiệu dấu chấm màu đỏ trên biểu đồ, đường nối giao động giữa hai
+ Nhiệt độ: Dùng kí hiệu dấu chấm xanh trên biểu đồ, đường nối dao động giữa hai
+ Các theo dõi khác: Ghi vào 6 dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt tùy theo y lệnh
lần đo mạch dùng bút màu đỏ. lần đo nhiệt độ dùng bút màu xanh. theo dõi và tính chất người bệnh mà ghi rõ thêm. + Điều dưỡng viên kí tên sau khi đã thực hiện đầy đủ các mục trên. + Không khoanh tròn cột mạch, nhiệt độ. Lưu ý: Ngoài những thông số theo dõi trong bảng, trong những trường hợp cần thiết, điều dưỡng viên theo dõi bệnh nhân phải mô tả vào bệnh án những dấu hiệu, triệu chứng, những diễn biến bất thường hoặc làm rõ thêm các thông số đã ghi trên bảng. 2.2.2.4. Phiếu tiêm truyền Sau khi có y lệnh của bác sĩ được sử dụng cho người bệnh truyền máu hoặc tiêm truyền các loại dịch ( Natri clorid 0,9%, Glucose 5%...). Ghi đầy đủ các loại dịch và thuốc phối hợp cần thiết theo y lệnh truyền trong ngày, lưu ý ghi giờ tiến hành, giờ kết thúc, tốc độ truyền và kết quả. Nếu trong quá trình tiêm truyền cho người bệnh có xảy ra tai biến, điều dưỡng phải báo cáo bác sĩ và đồng thời ghi tai biến đó vào bệnh án ( giờ, ngày, biểu hiện). 3. Nguyên tắc bảo quản 3.1. Nguyên tắc xếp dán theo quy định - Hồ sơ bệnh án phải có bìa cứng ở bên ngoài và ghi rõ: Họ tên người bệnh, ngày giờ vào viện, chẩn đoán bệnh, số giường, số buồng, mã khoa, mã bệnh. Bên trong là bệnh án viết theo thứ tự do Cục Quản Lý khám chữa bệnh Bộ Y tế đã quy định. Bệnh án có đóng thêm gáy để dán các tài liệu theo trình tự quy định như sau: Gáy 1: Giấy tờ hành chính, phiếu khám bệnh vào viện, giấy chuyển viện. Gáy 2: Phiếu xét nghiệm (kết quả xét nghiệm về sau thì dán lên trước):
+ Xét nghiệm máu dán ở trên. + Các xét nghiệm khác dán ở giữa. + Xét nghiệm phân, n¬ước tiểu dán ở cuối. Gáy 3: Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu, giấy thử phản ứng thuốc. Gáy 4: Phiếu theo dõi chức năng sống của ng¬ười bệnh. Gáy 5: Phiếu chăm sóc ng¬ười bệnh. Gáy 6: Biên bản hội chẩn, bảng gây mê hồi sức, phiếu sơ kết 15 ngày điều trị, giấy cam đoan phẫu thuật.
Gáy 7: Tờ điều trị. Gáy 8: Phiếu công khai thuốc, phiếu thanh toán ra viện. - Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ.
55
3.2. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ bệnh án - Người bệnh ra viện trong ngày phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án và chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện để lưu trữ.
- Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ ( do bị hỏng, rách ) phải dán kèm theo
bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp. - Hồ sơ người bệnh phải được bảo quản chu đáo, phải được giữu gìn thật sạch sẽ, cập nhật kết quả đầy đủ, sắp xếp theo thứ tự không để thất lạc, lẫn lộn. - Phải giữ gìn bí mật về tình trạng bệnh tật và những điều có tính chất riêng tư của
người bệnh. - Không được cho người bệnh tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn và không để người bệnh xem hồ sơ của người khác.
- Hồ sơ bệnh án được để vào tủ hoặc trên giá theo thứ tự giường bệnh để dễ nhìn, dễ thấy.
- Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn bảo quản tốt theo qui định
- Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải đúng quy trình.
Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ: - Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa. - Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo qui định, dễ thấy, dễ lấy. - Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho điều dưỡng thường
- Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án. - Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký
- Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của
- Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện qui chế hồ sơ, bệnh án của các
- Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm. - Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm. - Hồ sơ bệnh án tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm.
- Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn
- Ghi đầy đủ thông tin qui định vào sổ lưu trữ. - Hồ sơ bệnh án được để vào tủ trên giá có biện pháp chống ẩm, phòng cháy, chống
- Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo đúng chuyên khoa hoặc theo danh mục
56
- Sinh viên, học sinh thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa và kí sổ giao nhận, xem tại chỗ, sau khi xem xong bàn giao lại cho điều dưỡng hành chính. 4. Quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án 4.1. Quy định chung của pháp luật về lưu trữ. - Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú, xuất viện, chuyển viện, tử vong, phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo qui chế vào viện, chuyển viện, chuyển khoa, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp và lưu trữ theo qui định. 4.2. Quy định cụ thể 4.2.1. Quản lý hồ sơ trực. sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho điều dưỡng hành chính. 4.2.2. Lưu trữ hồ sơ * Đăng ký lưu trữ hồ sơ theo qui chế và chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. khoa, trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ. * Bảo quản hồ sơ lưu trữ bảo quản hồ sơ bệnh án. dán, chuột, mối và các côn trùng khác. bệnh tật quốc tế nhằm đảm bảo lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng, thuận tiện.
- Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ, lưu trữ theo thứ tự hàng
- Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khoá bảo vệ.
năm. 4.2.3. Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ - Bác sỹ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy học tập và nghiên cứu phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ. - Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong ngoài thủ tục trên cần phải được giám
- Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người đến mượn hồ sơ và lưu trữ giấy đề
- Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ các chi tiết chuyên môn trong bệnh
57
đốc ký duyệt. nghị. án. 4.2.4.Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án - Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được đưa hồ sơ bệnh án cho mượn đọc hay sao chép tại chỗ. - Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hay sao chép tại chỗ. - Đối với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý sức khoẻ trung ương phải được phép của chủ tịch hội đồng quản lý sức khoẻ cao cấp của Đảng và nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chép tại chỗ. 5. Kết luận Hồ sơ người bệnh là một quá trình bệnh tật của người bệnh, là một chứng từ rất quan trọng khi được điều trị tại bệnh viện để nắm được những vấn đề bệnh tật, khi ra viện được lưu trữ tại phòng Kế Hoạch Tổng Hợp. Hồ sơ vừa có tính chuyên môn vừa có tính pháp lý, đồng thời cũng góp phần trong công tác nghiên cứu khoa học để giúp cho công tác điều trị và chăm sóc được tốt hơn.
BẢNG KIỂM QUY TRÌNH GHI CHÉP HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH Mục tiêu:
Có Không 1. Dán hoàn chỉnh được bộ hồ sơ đúng kỹ thuật. 2. Ghi chép được hồ sơ bệnh án đúng theo quy định. 3. Rèn luyện được đức tính cẩn thận, khéo léo và chính xác của người điều dưỡng TT NỘI DUNG
* Chuẩn bị hồ sơ.
Phiếu vào viện, thanh toán viện phí, ra viện, chuyển viện, giấy 1 khám chữa bệnh theo yêu cầu.
2 Giấy chứng sinh, chứng tử.
3 Giấy cam đoan phẫu thuật, giấy chứng nhận thương tích.
4 Phiếu chăm sóc người bệnh.
5 Tờ điều trị, biên bản hội chẩn, biên bản kiểm thảo tử vong.
Phiếu theo dõi: chức năng sống, chuyển dạ, chuyên khoa, gây 6 mê hồi sức.
Phiếu phẫu thuật, giấy thử phản ứng thuốc, phiếu sơ kết 15 ngày 7 điều trị.
Phiếu lĩnh máu, các chế phẩm của máu, phiếu theo dõi truyền 8 máu, truyền dịch.
9 Phiếu chụp X quang, phiếu làm các xét nghiệm.
* Dán hồ sơ.
Gáy 1: Giấy tờ hành chính, phiếu khám bệnh vào viện, giấy 10 chuyển viện.
Gáy 2: Phiếu xét nghiệm (kết quả xét nghiệm về sau thì dán lên 11 trước):
+ Xét nghiệm máu dán ở trên.
+ Các xét nghiệm khác dán ở giữa.
+ Xét nghiệm phân, nước tiểu dán ở cuối.
Gáy 3: Phiếu theo dõi truyền dịch, truyền máu, giấy thử phản 12 ứng thuốc.
13 Gáy 4: Phiếu theo dõi chức năng sống của người bệnh.
58
14 Gáy 5: Phiếu chăm sóc người bệnh.
Gáy 6: Biên bản hội chẩn, bảng gây mê hồi sức, phiếu sơ kết 15 15 ngày điều trị, giấy cam đoan phẫu thuật.
16 Gáy 7: Tờ điều trị.
17 Gáy 8: Phiếu công khai thuốc, phiếu thanh toán ra viện.
* Cách ghi hồ sơ.
18 Họ tên nguời bệnh bằng chữ in hoa có dấu.
Ngày sinh: hai ô đầu ghi ngày, hai ô giữa ghi tháng, hai ô cuối
19 ghi năm (nếu ngày tháng có một con số thì phải thêm số “0” ở
phía trước).
20 Giới: nữ 1, nam 2.
Nghề nghiệp: Ghi đúng mã quy định, ví dụ: học sinh, sinh viên 21 (mã 02); cán bộ y tế (09)...
Dân tộc: ghi theo thứ tự A,B,C theo tài liệu của Uỷ ban dân tộc và 22 miền núi, ví dụ: Dân tộc Bana (mã 01), dân tộc Kinh (mã 25)...
Ngoại kiều: Ghi mã tên nước theo thứ tự A,B,C. Ví dụ: nước 23 Anh mã 01...
24 Địa chỉ: Ghi số nhà, thôn, xã, phường, huyện, tỉnh.
25 Nơi làm việc: dành cho cán bộ công chức, viên chức.
26 Đối tượng: Bảo hiểm Y tế, thu phí, miễn phí...
Họ tên, địa chỉ người nhà: ghi đầy đủ họ tên, địa chỉ, số điện 27 thoại (nếu có).
28 Vào viện: ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm.
29 Tiếp nhận tại (khoa khám bệnh, buồng trực cấp cứu...).
30 Nơi giới thiệu: ghi rõ đơn vị hoặc họ tên, địa chỉ.
31 Vào khoa: Ghi rõ giờ, phút, ngày, tháng, năm.
32 Chuyển viện, ra viện: Ghi rõ ngày, tháng, năm.
Chẩn đoán của tuyến dưới,của khoa khám bệnh, khoa điều trị, 33 khi ra viện: Ghi rõ mã bệnh quy định.
34 Khám nghiệm tử thi (có hay không).
35 Kết quả điều trị ghi rõ khỏi, đỡ, nặng lên, tử vong.
59
36 Người bệnh tử vong ghi rõ lý do ngày, tháng, năm.
Đặc điểm liên quan đến bệnh tật: Nghiện thuốc lá, nghiện rượu, 37 bia, ma tuý (có hay không).
Các xét nghiệm: Theo thứ tự (bệnh lý, nghi ngờ, bình thường) 38
39 Chế độ dinh dưỡng: Viết theo chế độ ăn bệnh lý.
40 Chế độ chăm sóc (viết theo chế độ cấp 1, cấp 2, cấp 3).
41 Tổng kết ra viện.
Hồ sơ bệnh án phải được bàn giao cho phòng lưu trữ và phải 42 được ký nhận.
- Tờ bệnh án - Lâm sàng - .................
A. Đào tạo B. Đánh giá chất lượng C. Pháp lý D. Nghiên cứu khoa học E. Phục vụ chẩn đoán
A. 24 giờ B. 48 giờ C. 72 giờ D. 96 giờ E. 120giờ
A. 12 giờ B. 24 giờ C. 36 giờ D. 48 giờ E. 72 giờ
LƯỢNG GIÁ * Hoàn thiện các câu sau bằng cách điền thêm từ và các cụm từ thích hợp vào chỗ trống. 1. Hồ sơ người bệnh cho chúng ta biết.........A.........bệnh và nguyên nhân gây bệnh 2. Hồ sơ người bệnh cung cấp các..........A...........cho người điều dưỡng trong lập kế hoạch chăm sóc người bệnh. 3. Hồ sơ người bệnh có 3 loại giấy tờ chính thuộc. * Chọn ý đúng nhất để trả lời cho các câu sau 4. Hồ sơ người bệnh là tài liệu quan trọng hay được sử dụng trong công tác 5. Người bệnh cấp cứu phải được hoàn chỉnh trong vòng 6. Hồ sơ người bệnh ra viện cần phải được hoàn chỉnh thủ tục hành chính theo qui chế và chuyển về phòng kế hoạch tổng hợp trong vòng. 7. Hồ sơ người bệnh nội ngoại trú được lưu trữ ít nhất
60
A. 1 năm B. 3 năm C. 5 năm
D. 10 năm E. 15 năm
8. Hồ sơ người bệnh bị tai nạn lao động, sinh hoạt phải được lưu trữ ít nhất
A. 5 năm B. 10 năm C. 15 năm D. 20 năm E. 25 năm 9. Hồ sơ người bệnh tử vong phải được lưu trữ ít nhất
A. 10 năm B. 15 năm C. 20 năm D. 25 năm E. 30 năm
A. 1 phần chính B. 2 phần chính C. 3 phần chính D. 4 phần chính E. 5 phần chính.
A B 10. Hồ sơ bệnh án gồm có mấy phần chính: Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách điền dấu (V) vào cột A cho đúng, cột B cho câu sai. TT Nội dung
11 Hết giờ làm việc hồ sơ người bệnh phải được bàn giao cho điều
dưỡng trưởng khoa.
12 Trong một số trường hợp có thể cho người bệnh, người nhà xem
hồ sơ bệnh án của họ.
13 Hồ sơ người bệnh tử vong đã lưu trữ khi cần mượn phải được sự
đồng ý của giám đốc bệnh viện.
14 Chỉ được phép ghi vào hồ sơ người bệnh những công việc (điều
61
trị, chăm sóc) do chính bản thân mình thực hiện.
1. Trình bày được tầm quan trọng tiếp nhận người bệnh vào viện, chuyển viện, ra viện. 2. Trình bày được các quy trình người bệnh đến khám bệnh, vào viện, chuyển viện, ra viện.
3. Rèn luyện được thái độ nhẹ nhàng, niềm nở, ân cần khi tiếp xúc với người bệnh
NỘI DUNG 1. Đại cương
- Bệnh viện là nơi khám chữa bệnh cho người bị bệnh, do vậy khi con người bị đau ốm vào bệnh viện thường có trạng thái lo âu về bệnh tật của mình, sợ hãi do môi trường mới không giống như ở nhà chưa kể đến nỗi lo lắng về bệnh nguy hiểm hay không và những người cán bộ y tế chữa bệnh cho mình có khỏi được bệnh không.
- Khi đến bệnh viện điều dưỡng viên là người đầu tiên tiếp xúc với người bệnh ngay từ giờ phút đầu và liên tục 24/24 giờ, từng giờ, từng phút, theo dõi chăm sóc bên cạnh họ và cũng là người cuối cùng bên người bệnh khi họ ra viện hoặc khi tử vong. Chính vì vậy điều dưỡng viên phải có kỹ năng giao tiếp tốt, đón tiếp người bệnh lịch sự, chu đáo và có sự thông cảm với nỗi lo âu của người bệnh làm cho họ khi mới đến bệnh viện cảm thấy dễ chịu, gây ấn tượng ban đầu tốt đẹp.Đảm bảo người bệnh được đón tiếp ngay từ khoa khám bệnh và được nhân viên y tế đưa vào khoa điều trị, vận chuyển và tiếp nhận chu đáo tại các khoa phòng điều trị trong bệnh viện. 2. Tầm quan trọng
- Tiếp nhận người bệnh vào nhập viện, chuyển viện, ra viện, là một khâu rất quan trọng. Bởi vì khi vào bệnh viện thường có trạng thái lo âu về bệnh tật của mình, sợ hãi bởi những người ốm xung quanh ( người bệnh rất nguy kịch, người bệnh nhẹ ...), điều dưỡng viên có thái độ thân mật ân cần hướng dẫn những nội quy khám chữa bệnh, nội quy của bệnh viện, việc làm này rất quan trọng và gây ấn tượng với người bệnh khi tiếp cận với bệnh viện.
- Khi chuyển viện, bao nỗi lo lắng của người bệnh ( nếu tỉnh ) và gia đình người bệnh, nhiều câu hỏi đặt ra cho họ vì sao phải chuyển đến bệnh viện khác. Điều dưỡng viên là người phải có kỹ năng giao tiếp, giải thích lý do chuyển, hướng dẫn thực hiện mọi thủ tục để họ yên tâm chuyển đến nơi mới.
62
- Ra viện, là công việc làm hàng ngày của người điều dưỡng viên và đây cũng là khâu cuối cùng khi cán bộ y tế điều trị và chăm sóc cho người bệnh, ra viện bởi bệnh hiểm nghèo không chữa được ( bệnh nặng ra theo yêu cầu của gia đình ), ra viện bởi bệnh đã đi vào ổn định bởi đợt cấp của bệnh mạn tính, ra viện bởi bệnh tật đã được cán bộ y tế chữa khỏi hẳn. Đây là khâu rất quan trọng đối với người bệnh, vì họ phải thanh toán về tài chính, lo trả các tài sản mượn ( chăn, màn, quần áo...) chưa nói đến khi rời bệnh viện họ cần được lời khuyên của cán bộ y tế như thế nào. Tất cả các công việc này cần người điều dưỡng thực hiện hoàn tất. Điều quan trọng là hướng dẫn họ những kiến thức hướng dẫn tự theo dõi chăm sóc bản thân khi ra viện để ngày một nâng cao sức khỏe và định kỳ đến khám bệnh theo hẹn, để họ yên tâm trở về cuộc sống bình thường.
3. Tiếp nhận người bệnh vào viện 3.1. Nguyên tắc tiếp đón tại khoa khám bệnh Khi người bệnh tới khoa khám bệnh, điều dưỡng viên phải: - Chủ động tiếp đón người bệnh và gia đình người bệnh, sẵn sàng giúp đỡ và trả lời đầy đủ các câu hỏi của họ với thái độ ân cần, quan tâm, lịch sự.
- Quan sát và nhận định nhanh tình trạng người bệnh để phân loại sơ bộ bệnh tật nhằm có thái độ ưu tiên giải quyết đúng mức những trường hợp cấp cứu hoặc bệnh nặng ( ưu tiên người bệnh cấp cứu, bệnh nặng, người già, trẻ em ).
Trường hợp cấp cứu: - Phải thực hiện cấp cứu kịp thời khẩn trương, không gây phiền hà các thủ tục hành chính, không đùn đẩy người bệnh.
- Cấp cứu người bệnh qua cơn nguy kịch. - Khi có chỉ định chuyển khoa khác, phải vừa chuyển vừa thực hiện hồi sức cấp
cứu cho người bệnh. Trường hợp tình trạng bệnh không phải cấp cứu, khi vào viện cần có:
- Giấy giới thiệu của y tế tuyến dưới. - Giấy chứng nhận miễn giảm viện phí. - Lập hồ sơ người bệnh ( cần ghi rõ và đủ các mục ở phần đầu của bệnh án):Tên, tuổi, quê quán, lý do vào viện...
- Biên nhận tài sản người bệnh đã gửi lại.
- Phòng đợi: Là những nơi người bệnh ngồi chờ để khám bệnh + Phòng phải sạch đẹp, gọn gàng yên tĩnh. + Đầy đủ ghế cho bệnh nhân ngồi trong khi chờ khám bệnh + Có ti vi, tranh, ảnh, tờ rơi, áp phích...tuyên truyền sức khoẻ cho người bệnh
- Phòng khám: Là nơi bác sỹ, Điều dưỡng thực hiện công việc khám, điều trị chăm
+ Phòng khám phải sạch sẽ, thoáng mát về mùa đông. + Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ cần thiết phụ vụ cho bác sỹ khám bệnh: + Có đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết (bệnh án, phiếu điều trị, phiếu xét
3.2. Quy trình tiếp đón người bệnh tại phòng khám 3.2.1 Chuẩn bị tiếp nhận người bệnh Khoa khám bệnh luôn phải được chuẩn bị theo các yêu cầu sau: đọc trong khi chờ khám bệnh + Có nước uống + Nơi vệ sinh sóc, người bệnh nghiệm...) để phuc vụ cho công tác khám điều trị cho người bệnh. 3.2.2 Tiếp nhận người bệnh
63
- Chủ động tiếp đón người bệnh. Chào hỏi bệnh nhân, tự giới thiệu mình với bệnh nhân, ứng xử linh hoạt và xưng hô đúng mực tùy theo độ tuổi của bệnh nhân. Cách ứng xử và cách nói cử điều dưỡng viên sẽ gây ấn tượng rất lớn cho bệnh nhân. - Hướng dẫn các thủ tục cần thiết trước khi vào khám bệnh, ( hướng dẫn gia đình người bệnh xếp sổ y bạ hoặc giấy khám bệnh, giấy chuyển viện nếu có ), sẵn sàng giúp đỡ và trả lời đầy đủ các câu hỏi của họ với thái độ ân cần, quan tâm, lịch sử. Người điều dưỡng vào sổ đủ theo các cột, mục quy định. Phát số khám bệnh theo đúng thứ tự. - Hướng dẫn người bệnh ngồi chờ ở phòng đợi đúng nơi quy định để đợi đến lượt vào khám và hướng dẫn bệnh nhân vào buồng khám theo thứ tự. Chú ý ưu tiên bệnh nhân cấp cứu, người bệnh nặng, người già, trẻ em. Nhận định người bệnh.
- Quan sát và nhận định nhanh tình trạng của người bệnh để phân loại sơ bộ tình trạng sức khỏe của người bệnh để có thái độ ưu tiên giải quyết đúng mực những trường hợp cấp cứu và bệnh nặng, bao gồm: - Khai thác tiền sử và bệnh sử: Hỏi bệnh nhân hoặc người nhà ( nếu bệnh nhân là
trẻ em ) về thời gian mắc bệnh, tình hình diễn biến bệnh ở hiện tại và trước kia. - Quan sát bệnh nhân: Sử dụng các giác quan: Nhìn, sờ, nghe, ngửi - Đo các dấu hiệu sinh tồn.
Phải nhận định được tình trạng bệnh của bệnh nhân: Sốc, trụy mạch, suy hô hấp, để chuẩn bị trang thiết bị xử trí và chủ động xử trí ban đầu trước khi mời bác sĩ. Ví dụ: Bệnh nhân khó thở cho nằm đầu cao Bệnh nhân tím tái cho thở ôxy Bệnh nhân hôn mê cho nằm đầu ngửa tối đa. nghiêng về một bên. Mời bác sĩ khám và cho hướng điều xử trí:
- Hỗ trợ thầy thuốc khám bệnh - Đăng ký vào sổ khám bệnh sau khi người bệnh được khám bệnh và ghi rõ cách
giải quyết của bác sĩ. - Chỉ dẫn cho người bệnh, gia đình người bệnh hay đưa người bệnh ( nếu bệnh nặng
) đến nơi làm xét nghiệm, chiếu chụp X quang, hoặc nơi nhận thuốc mua thuốc. Trường hợp người bệnh không nằm viện:
- Chỉ dẫn cho người bệnh, gia đình họ ( nếu tình trạng bệnh nặng ) đến nơi làm các xét nghiệm, chụp Xquang hoặc các kỹ thuật can thiệp như nội soi, siêu âm... hoặc nơi nhận thuốc, mua thuốc theo đơn bác sĩ.
- Hướng dẫn giáo dục sức khỏe và phòng bệnh, nhắc nhở người bệnh thực hiện
- Điều dưỡng chuẩn bị sẵn sàng phương tiện cấp cứu và thực hiện đo các dấu hiệu
- Phải thực hiện cấp cứu kịp thời khẩn trương, không gây phiền hà thủ tục hành
64
nghiêm chỉnh y lệnh điều trị của thầy thuốc. Trường hợp bệnh nhân cấp cứu vào khoa điêu trị: - Chuyển ngay người bệnh vào phòng cấp cứu - Nhận định quan sát người bệnh, khai thác tiền sử, bệnh sử, hỏi người bệnh hoặc gia đình người bệnh về bệnh sử, bệnh hiện tại và thời gian bị bệnh. Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, khám thực thể để nhận định tình trạng chung của người bênh. sinh tồn, mời bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trực đến cấp cứu ngay. chính, không đùn đẩy người bệnh. - Phối hợp với bác sĩ thực hiện các kỹ thuật cấp cứu trong tình trạng nguy kịch, khi có chỉ định chuyển khoa khác, phải vừa chuyển vừa hồi sức cấp cứu trên đường vận chuyển. - Trường hợp bệnh nhân nằm lưu phải ghi vào sổ khám bệnh đủ theo các cột mục quy định: Họ, tên, tuổi, địa chỉ người bệnh, cơ quan, gia đình người bệnh, ngày giờ, lý do đến phòng khám, ghi tên địa chỉ người đưa đến, phương tiện vận chuyển và tình trạng người bệnh, kiểm tra giấy tờ cần thiết, theo bảo hiểm y tế ( nếu có ). Bệnh án lưu phải theo dõi và ghi đầy đủ các diễn biến của người bệnh và thực hiện chăm sóc giống như bệnh nhân nằm nội trú. Phát hiện kịp thời các diễn biến bất thường để báo bác sĩ xử trí kịp thời. - Trường hợp bệnh có diễn biến nặng khi gia đình yêu cầu, điều dưỡng viên phải mời bác sĩ điều trị ( hoặc bác sĩ trực ) đến ngay, ghi nhận, giải thích thắc mắc của người bệnh và gia đình người bệnh. - Điều dưỡng tiếp đón tại khoa phòng khám bệnh phải đưa người bệnh khi đã qua tình trạng nguy kịch đến khoa lâm sàng thích hợp hoặc chuyển viện khác theo chỉ định của bác sĩ. Trường hợp người bệnh nhập viện:
- Người điều dưỡng ở phòng khám phải thông báo cho điều dưỡng trưởng hoặc hành
- Làm thủ tục cho bệnh nhân nhập viện, hồ sơ, bệnh án. - Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh cá nhân, giúp bệnh nhân thay quần áo nếu họ không
- Đưa bệnh nhân vào khoa điều trị, trường hợp bệnh nhân không đi được dùng cáng
- Bàn giao người bệnh và hồ sơ người bệnh cho điều dưỡng trưởng hoặc hành chính
chính khoa điều trị chuẩn bị sẵn sàng giường bệnh để đón tiếp người bệnh. tự làm được. Biên nhận tài sản của bệnh nhân gửi lại. hoặc xe lăn chuyển bệnh nhân. khoa điều trị. 3.3. Quy trình tiếp nhận người bệnh tại khoa điều trị 3.3.1. Nhận người bệnh:
Điều dưỡng trưởng hoặc điều dưỡng hành chính khoa phải chủ động giới thiệu tên, chức danh, thăm hỏi, làm quen với người bệnh ngay từ đầu vào khoa điều trị, xưng hô lịch sự và phù hợp với tuổi tác, quan hệ xã hội.
- Vào sổ đăng ký người bệnh vào khoa. - Tiếp đón, giả quyết nhanh chóng các thủ tục hành chính. - Giới thiệu các quy định của khoa (bệnh viện). - Xếp giường nằm cho người bệnh. Trường hợp không còn giường riêng, cần giải thích rõ cho người bệnh (người nhà) trước khi xếp giường chung với người khác.
- Ký vào sổ giao nhận người bệnh. - Phân công và giới thiệu điều dưỡng viên phụ trách người bệnh. 3.3.2. Điều dưỡng viên phụ trách người bệnh
- Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện như: Phiếu theo dõi người bệnh, máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt kế, đồng hồ đếm mạch, các phương tiện khác như dụng cụ thở ôxy, cọc truyền, thuốc theo y lệnh... giường, quần áo, chăn, màn, màn, ca, cốc để người bệnh sử dụng khi cần.
- Giới thiệu tên, chức danh, thăm hỏi, làm quen xưng hô lịch sự và phù hợp với tuổi tác ngay từ khi người bệnh vào khoa.
Đưa người bệnh đến giường bệnh : - Giới thiệu giường bệnh, giúp người bệnh nghỉ ngơi, an toàn khi vào nằm điều trị, giới thiệu các nơi để người bệnh tiếp xúc khi cần. - Cung cấp các dịch vụ khi cần ( nếu cần ), nâng thành giường lên, đảm bảo an toàn cho người bệnh.
- Bệnh nhân nằm ở phòng riêng: Điều dưỡng kéo bình phong cho kín đáo. Nhận định quan sát người bệnh: - Nhận định tình trạng chung của người bệnh ( đặc biệt là trẻ em ): nhận định từ
đầu đến chân, quan sát, thăm khám các hệ thống cơ quan.
- Tinh thần: Tỉnh táo lơ mơ hay li bì. - Nếu tỉnh táo: Có rối loạn ngôn ngữ không. - Khả năng nghe ( điếc ). - Nhìn ( mù lòa, cận thị ). - Da: Xanh hay nhợt nhạt, bầm tím, da khô có lở loét, nhiễm khuẩn. - Tình trạng hô hấp: Khó thở, kiếu thở, ho khan hay có đờm, tính chất, màu sắc số
lượng đờm.
65
- Đau: Cảm giác, vị trí đau, tính chất đau ( âm ỉ, dữ dội ). - Các bộ phận giả ( răng giả, hậu môn nhân tạo... ) - Nghe những than phiền của bệnh nhân. Giải thích hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà.
- Cách sử dụng các phương tiện của buồng bệnh: Bật công tắc điện, quạt, tivi ( nếu
có ), hướng dẫn địa điểm nhà tắm, nhà vệ sinh. - Báo hộ lý cho người bệnh và người nhà để mượn quần áo tư trang bệnh viện và hướng dẫn sử dụng công trình vệ sinh, nơi để chất thải. - Thông báo cho bệnh nhân và người nhà chấp hành nghiêm chỉnh nội quy khoa phòng.
- Giờ khám bệnh, giờ đi buồng, giờ vào thăm. - Giữ gìn vệ sinh trật tự buồng bệnh, không hút thuốc lá, không gây ồn ào trong
buồng bệnh, bỏ các đồ thải vào nơi quy định.
Ghi hồ sơ người bệnh. - Ngày giờ vào viện. - Các kết quả vừa nhận định vào phiếu theo dõi chăm sóc. Báo cáo với điều dưỡng trưởng và bác sĩ. - Khi đã hoàn thành các thủ tục tiếp nhận người bệnh vào khoa và các thông số theo dõi, đặc biệt các dấu hiệu bất thường, người điều dưỡng phải báo cáo lại với điều dưỡng trưởng và bác sĩ đến khám và điều trị ngay cho người bệnh,
Trợ giúp bác sĩ khám bệnh và làm các xét nghiệm cần thiết. Thực hiện tốt các y lệnh điều trị. - Sau khi bác sĩ khám và cho y lệnh, người điều dưỡng phải thực hiện ngay và thực
hiện tốt các kỹ thuật chuyên môn theo yêu cầu. 4. Quy trình chuyển người bệnh 4.1. Mục đích - Phải chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc về tuyến dưới đúng chỉ định, đúng quy chế đảm báo an toàn, chu đáo cho người bệnh. - Tiếp nhận người bệnh chuyển đến kịp thời chu đáo, không để xảy ra sai sót về
chuyên môn. 4.2. Các thủ tục cần thiết của việc chuyển khoa, chuyển viện Bác sĩ: Có trách nhiệm đề nghị hội chẩn khoa và hội chẩn liên khoa để quyết định việc chuyển khoa.
Điều dưỡng viên: Thực hiện quy trình chuyển khoa 4.2.1. Quy trình chuyển khoa
- Giải thích rõ cho người bệnh và gia đình về lý do chuyển. - Báo cho điều dưỡng trưởng khoa biết để làm mọi thủ tục để chuyển người bệnh và chuẩn bị phương tiện vận chuyển thích hợp, giấy tờ và thuốc ( kiểm tra hồ sơ bệnh án đầy đủ, sổ bàn giao người bệnh và thuốc, xe ô tô cứu thương có đầy đủ phương tiện như oxy, máy hút đờm, phương tiện cấp cứu, cáng ), người hộ tống tới khoa mới.
- Điều dưỡng viên phải liên hệ với khoa mới để bố trí thời gian chuyển đến, chuẩn bị giường bệnh để tiếp nhận người bệnh đến.
- Khi chuyển người bệnh đến khoa phòng mới, phải bàn giao đầy đủ hồ sơ bệnh án, thuốc men, tư trang ( nếu có ) cho khoa mới. Phải phản ánh những đặc điểm về tư tưởng và sinh hoạt của người bệnh để khoa phòng mới tiếp tục quản lý, ký sổ bàn giao đã chuyển người bệnh đến và an toàn. Đưa người bệnh đến tận giường nằm rồi mới trở về. - Khi trở về báo với điều dưỡng trưởng khoa về công việc chuyển, tình hình của
66
người bệnh khi chuyển. 4.2.2. Quy trình chuyển viện - Giải thích cho người bệnh và gia đình lý do chuyển viện và ngày giờ chuyển. Bàn giao lại cho người bệnh tư trang mà họ gửi.
- Báo cho điều dưỡng trưởng khoa, phòng kế hoạch tổng hợp biết để làm mọi thủ tục chuyển người bệnh và chuẩn bị phương tiện vận chuyển thích hợp ( nếu cần ), người hộ tống tới khoa mới.
- Điều dưỡng viên phải liên hệ với khoa mới để bố trí thời gian chuyển đến, chuẩn bị giường bệnh để tiếp nhận người bệnh đến. Nếu người bệnh cấp cứu thì gọi điện thoại báo trước.
- Chuẩn bị giấy tờ chuyên môn: Tóm tắt bệnh án, các tài liệu điều trị. - Khi chuyển điều dưỡng viên đi cùng với người bệnh và chuẩn bị sẵn sàng phương
tiện cấp cứu khi đi đường ( hộp thuốc cấp cứu, oxy) - Khi đến nơi chuyển điều dưỡng viên phải bàn giao đầy đủ giấy tờ và phản ánh những đặc điểm tư tưởng, sinh hoạt của người bệnh, để cơ sở mới tiếp tục quản lý. - Đưa người bệnh đến phòng bệnh, ký nhận bàn giao với điều dưỡng khoa mới,
viện mới. - Trở về khoa mình báo cáo với điều dưỡng trưởng: Người bệnh đã chuyển đến
- Thông báo kế hoạch xuất viện để người bệnh và gia đình chuẩn bị các thủ tục thanh
- Đã được khám toàn thể và được bác sĩ thông báo kế hoạch ra viện. Trường hợp
- Trường hợp người bệnh ( hoặc gia đình ) chủ động xin ra viện phải có đơn xin ra
khoa mới, viện mới an toàn, ngày giờ chuyển đến, tình trạng người bệnh khi di chuyển. 5. Quy trình người bệnh ra viện 5.1. Mục đích - Khi ốm đau người bệnh nằm viện được cán bộ y tế điều trị và chăm sóc, bệnh đã khỏi và được ra viện, trên thực tế cơ thể vẫn còn yếu, mệt, bệnh tật có thể bị tái phát, nếu không thực hiện theo sự hướng dẫn của cán bộ y tế trước khi ra viện. Do vậy trước khi ra viện bác sĩ và điều dưỡng viên cần phải hướng dẫn tuyên truyền giáo dục sức khỏe để người bệnh có kiến thức về bệnh và có khả năng tự chăm sóc bản thân họ tại nhà để nâng cao sức khỏe, thông báo cho họ biết khi nào phải đến cơ sở y tế để khám và theo dõi sức khỏe định kỳ. toán viện phí, phương tiện chuyển về nhà. 5.2. Các thủ tục cần thiết của việc ra viện 5.2.1. Chuẩn bị người bệnh đột xuất, được khám toàn thể và được giải thích lý do ra viện. viện, được bác sĩ khám và đồng ý cho xuất viện. 5.2.2. Thủ tục cần thiết của việc ra viện
- Có y lệnh xuất viện của bác sĩ điều trị. - Có giấy ra viện, đơn thuốc những giấy tờ cần thiết tùy từng người bệnh. - Phải tập trung đầy đủ hồ sơ bệnh án, kiểm tra về y lệnh xuất viện của bác sĩ: Ngày
giờ ra viện, kết quả điều trị. - Báo gia đình hoặc cơ quan người bệnh biết ngày giờ ra viện, thủ tục hành chính để đón người bệnh và thanh toán viện phí.
- Giải thích cho người bệnh biết rõ các két quả điều trị, cách điều trị tiếp tại nhà ( cách dùng thuốc : Khi nào, dùng bao nhiêu, dùng kéo dài trong thời gian bao lâu, những điểm cần chú ý khi dùng thuốc …) và những gì có thể xảy ra tại nhà và cách xử trí, hướng dẫn chế độ ăn uống nâng cao thể trạng.
67
- Cung cấp cho người bệnh những phương tiện, vật liệu cần thiết ( nếu có ) hoặc nơi bán phương tiện. - Hướng dẫn người bệnh ( gia đình ) cách chăm sóc khi đại tiểu tiện, thay đổi tư thế, di chuyển bệnh nhân khi cần.
- Nếu người bệnh có khám lại theo định kỳ thì phải báo rõ ngày giờ đến khám lại, hoặc có thể chuyển người bệnh về tuyến dưới để tiếp tục điều trị tiếp, giải quyết các thắc mắc của người bệnh nếu có. - Viết giấy thanh toán viện phí, hướng đãn gia đình thanh toán viện phí và trả lại bệnh viện những tài sản đã mượn.
- Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, đóng dấu giấy ra viện, đơn thuốc. - Phát giấy ra viện, đơn thuốc sau khi người bệnh đã hoàn tất các thủ tục thanh toán viện phí và trả đầy đủ tư trang mượn của bệnh viện.
- Tiếp thu ý kiến đóng góp của người bệnh, gia đình về công tác điều trị, chăm sóc của bệnh viện. - Chào, tiễn người bệnh ra khỏi phòng bệnh, lên xe chào tạm biệt và chúc sức khỏe người bệnh.
- Chuyển hồ sơ người bệnh đã hoàn tất lên phòng kế hoạch tổng hợp theo quy chế lưu trữ hồ sơ bệnh án.
- Thu dọn vải trải giường cho vào túi đựng đồ bẩn. - Báo cho hộ lý vệ sinh tẩy uế buồng bệnh sạch sẽ để đón người bệnh mới đến.
BẢNG KIỂM QUY TRÌNH TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH VÀO VIỆN – CHUYỂN VIỆN – RA VIỆN
Mục tiêu 1. Thực hiện được việc tiếp nhận người bệnh vào viện, chuyển viện và ra viện đúng QTKT 2. Rèn luyện được thái độ nhẹ nhàng, ân cần, niềm nở khi tiếp xúc với người bệnh
TT Có Không NỘI DUNG
NGƯỜI BỆNH VÀO VIỆN
* Tại khoa khám bệnh. - Phòng chờ.
1 Chuẩn bị phòng sạch sẽ, thoáng mát, có đủ ghế ngồi, tranh ảnh áp phích.
Phân loại người bệnh theo thứ tự ưu tiên.
* Tại khoa, phòng bệnh.
NGƯỜI BỆNH CHUYỂN VIỆN
* Chuẩn bị người bệnh. 2 Hướng dẫn người bệnh những thủ tục hành chính. - Phòng khám. 1 Nhận định tình trạng người bệnh. 2 3 Đưa người bệnh vào khám và phụ giúp bác sỹ khám bệnh. 1 Nhận bàn giao người bệnh. 2 Chuyển người bệnh về buồng bệnh. 3 Kiểm tra dấu hiệu sống, dán hoàn chỉnh hồ sơ. Phụ giúp bác sỹ khám bệnh. 4 5 Hướng dẫn nội quy khoa phòng. 1 Giải thích và dặn dò người bệnh hoặc thân nhân những điều cần
68
thiết.
2 Kiểm tra lại tình trạng người bệnh.
* Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện.
3 Thuốc, dụng cụ cấp cứu khi cần thiết.
4 Nước chín, ca, cốc, nilon để che mưa.
5 Gối, chăn đắp, phương tiện vận chuyển.
* Kỹ thuật tiến hành.
6 Hoàn thành đầy đủ các thủ tục hành chính
7 Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn.
8 Đưa người bệnh lên phương tiện vận chuyển.
9 Điều dưỡng đi kèm người bệnh tới bệnh viện mới.
NGƯỜI BỆNH RA VIỆN.
1 Hoàn thành đầy đủ các thủ tục hành chính
2 Hướng dẫn người bệnh cách sử dụng thuốc theo đơn của bác sỹ.
3 Hướng dẫn người bệnh cách phòng bệnh tránh tái phát, thực hiện kiểm tra sức khỏe định kỳ theo hướng dẫn.
LƯỢNG GIÁ
A. Ứng xử linh hoạt B. Giao tiếp đúng mức C. Tôn trọng người bệnh D. Chào, hỏi người bệnh E. Niềm nở với người bệnh
A. Thanh toán viện phí B. Trả người bệnh giấy tờ cần thiết C. Giáo dục sức khoẻ D. Viết giấy ra viện E. Hoàn tất hồ sơ bệnh án
69
Hoàn thiện câu sau bằng cách chọn từ , cụm từ thích hợp điền vào chỗ trống: 1. Các thành viên trong bệnh viện phải có....A.....trách nhiệm, niềm nở tận tình đón tiếp người bệnh để tạo....B ....sự yên tâm trong điều trị 2. Bệnh viện không được gây...A...cho người bệnh khi đến...B.... 3. Người bệnh chuyển khoa là những người bệnh có tình trạng....A...bệnh không đúng với chuyên khoa vượt quá khả năng ....B....của khoa. Chọn ý đúng nhất để trả lời các câu hỏi sau: 4. Tại khoa khám bệnh khi tiếp xúc với người bệnh, người Điều dưỡng cần : 5. Khi có quyết định ra viện người Điều dưỡng cần phải làm ngay cho người bệnh công việc Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách diền dấu ( ) vào cột A cho câu đúng và cột B cho câu sai:
TT
A B 6
7
8
9
70
10 nội dung Người bệnh cấp cứu vào viện phải chấp hành đầy đủ mọi thủ tục theo quy định mới được khám điều trị Tiếp nhận người bệnh tại khoa khám bệnh phải chú ý các trường hợp bệnh nặng ưu tiên khám trước Người bệnh chuyển viện phải được sự đồng ý của giám đốc bệnh viện Người bệnh chuyển khoa phải được sự đồng ý của bác sỹ trưởng khoa Người bệnh chuyển viện phải có cán bộ y tế đi kèm
MỤC TIÊU
1. Trình bày được các yêu cầu của việc nhận định thực thể người bệnh 2. Trình bày được quy trình kỹ thuật nhận định thực thể người bệnh. 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng
người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật NỘI DUNG 1. Các yêu cầu nhận định thực thể người bệnh
Khái niệm: Nhận định thực thể là quy trình tổng quát bao gồm các nội dung : Khai thác tiền sử, bệnh sử và khám thực thể người bệnh .Qua đó người điều dưỡng lượng giá các dữ liệu thu thập được từ một cá thể và đưa ra chẩn đoán chăm sóc có giá trị về sức khoẻ để lập kế hoạch chăm sóc.
Nhận định thực thể người bệnh là một công việc không thể thiếu trong qúa trình chăm sóc người bệnh của người điều dưỡng. Nhận định thực thể người bệnh tốt phải đạt được các yêu cầu sau:
- Khoa học: Ngoài kiến thức y học mà tất nhiên mỗi điều dưỡng bắt buộc phải có đầy đủ , còn cần phải có một quan nịêm biện chứng con người là một khối thống nhất trong đó mỗi bộ phận đều có liên quan hữu cơ với nhau , do đó không chỉ nhận định thực thể đơn độc một bộ phận có bệnh mà luôn luôn phải nhận định thực thể toàn bộ cơ thể.
- Kỹ thuật: Khi tiến hành nhận định thực thể người bệnh phải theo đúng quy tắc và kỹ thuật nhận định chung riêng mới phát hiện được đúng các vấn để đang tồn tại ở người bệnh hay các nhu cầu mà người bệnh đang hoặc sẽ cần có sự hỗ trợ của người điều dưỡng để giải quyết ,ví dụ: Khi nghe các tiếng không bình thường ở tim, ở phổi, khi sờ thấy gan mấp mé bờ sườn , hoặc khi gõ phản xạ gân thấy giảm….
- Tâm lý: Thông qua cách nhận định người bệnh kỹ lưỡng , tỷ mỷ ngoài việc giúp điều dưỡng phát hiện đúng các nhu cầu của người bệnh còn củng cố lòng tin của người bệnh , ổn định tư tưởng , giảm đi sự bi quan lo sợ của họ, giúp họ tin tưởng vào việc điều trị , chăm sóc của điều dưỡng và nhân viên y tế , vào sự khỏi bệnh sau này 2. Quy trình kỹ thuật nhận định thực thể người bệnh 2.1. Chuẩn bị phòng khám bệnh và dụng cụ: *Phòng khám bệnh
- Sạch sẽ, thoáng khí nhưng tránh gió lùa - Ấm về mùa rét - Có đủ ánh sáng - Kín đáo, nhất là những nơi dùng để khám bệnh phụ nữ.
* Phương tiện, dụng cụ Ngoài các bàn ghế cần thiết và giường để người bệnh nằm khám, nơi khám bệnh cần được trang bị một số phương tiện tối thiểu :
- Máy đo huyết áp kèm ống nghe để đo huyết áp. - Ống nghe dùng để nghe các âm, màng nghe phẳng có thể nghe được cả tiếng tim và tiếng phổi.
71
- Búa phản xạ, kim, găng tay nếu cần - Thanh đè lưỡi dùng để khám trong xoang miệng. - Đèn soi để khám tai, mũi, họng.
- Dầu nhờn ( thăm khắm trực tràng hoặc âm đạo khi cần thiết) - Đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử. - Bông gòn, kim, nước hoa, muối, đường để đánh giá cảm giác. - Thước dây dùng để đo và so sánh.
2.2. Điều dưỡng - Cần lưu ý đến cách ăn mặc: Áo quần không sạch (cổ áo đen, móng tay dài, đầu tóc rối bù) sẽ làm giảm sự tự tin của người bệnh đối với người Điều dưỡng.
- Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc , dễ thổ lộ những vấn đề kín đáo của mình. Cần tránh những thái độ có thể làm người bệnh hiểu lầm là người điều dưỡng “ban ơn” cho họ.
- Khi thực hiện động tác, cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỷ mỉ, tránh thô bạo, tránh day trở người bệnh nhiều mà không cần thiết nhất là đối với những người bệnh nặng. Người điều dưỡng, nhất là điều dưỡng nam giới cần chú ý đến bản chất e thẹn của người phụ nữ để tránh những cách hỏi và nhất là cách thao tác quá sỗ sàng lộ liễu,làm tổn thương đến lòng tự trọng của người bệnh là phụ nữ, như vậy họ sẽ không nói ra những điều cần thiết cho chẩn đoán điều dưỡng.
- Khi nhận định các vấn đề của người bệnh, cần khách quan và thận trọng: không nên có định kiến trước, nhất là đối với người bệnh cũ. Cần đánh giá đúnh mức các triệu chứng, nhất là các triệu chứng chủ quan của người bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá các triệu chứng đó phải dựa trên một cơ sở khoa học.
- Phải thận trọng khi nói với người bệnh về tình trạng bệnh của họ: Nói chung, phải suy nghĩ trước khi nói để không nói những vấn đề gì có thể làm cho họ lo sợ, hoang mang hoặc bi quan với bệnh của mình, phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tư tưởng cho họ yên tâm điều trị, tin ở sự khỏi bệnh. Đối với gia đình người bệnh, chúng ta có thể nói thật trong một phạm vi nhất định, nghĩa là tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ của người đó đối với người bệnh. 2.3. Chuẩn bị người bệnh - Người bệnh cần được khám ở một tư thế thoải mái, nếu tình trạng sức khoẻ cho của họ cho phép.
- Phải bộc lộ các vùng cần phải nhận định. + Người bệnh nam giới chỉ nên mặc một quần lót, nếu nơi khám bệnh đảm bảo được
ấm áp đầy đủ.
+ Người bệnh nữ giới nên bộc lộ từng phần: ngực, bụng rồi các chi… - Về mùa rét, cần chú ý nhắc người bệnh tháo bỏ khăn quàng cổ vì khăn đó có thể che dấu một số vấn đề rất quan trọng ở cổ: bướu giáp, các tĩnh mạch cổ nổi, các sẹo hạch cổ… 2.4. Kỹ thuật tiến hành 2.4.1. Phỏng vấn (hỏi) - Mục đích phỏng vấn: Phỏng vấn hay hỏi người bệnh là nhằm thu thập các thông tin về bệnh tật của người bệnh thông qua việc khai thác bệnh sử, tiền sử (lịch sử) bệnh.
- Kỹ năng phỏng vấn: khi hỏi bệnh, nên đặt các câu hỏi ngắn gọn, rõ ràng, cụ thể, cần dùng những từ dễ hiểu, tránh dùng những danh từ y học mà người bệnh khó biết (hoàng đảm, huyết niệu…). Cần nhẫn nại khai thác các triệu chứng chủ quan của người bệnh, nếu cần thì không nên ngần ngại hỏi đi hỏi lại hoặc thay đổi cách hỏi để có thể nắm hết ý của người bệnh.
72
- Nội dung phỏng vấn: + Xác định vấn đề chính của bệnh: là lý do đã buộc người bệnh tìm đến cơ sở y tế (thường là một triệu chứng hoặc một điều gì đó người bệnh cảm thấy). Vì vậy người điều
dưỡng phải biết khai thác để xác định được vấn đề và mô tả nó cần phải đặt ra các câu hỏi bắt đầu bằng cái gì, như thế nào, tại sao, khi nào thì xảy ra...
Khởi đầu: Vấn đề đó bắt đầu từ khi nào? Thời gian: Vấn đề đó có trong thời gian bao lâu? Vị trí: Vấn đề sức khỏe ở nơi nào? Mức độ nghiêm trọng hoặc số lượng của triệu chứng? Yếu tố làm tăng ( khi thay đổi tư thế đau tăng - ăn no bị đau...) Yếu tố làm giảm: Các biện pháp gì là thuyên giảm bệnh (dùng thuốc, nghỉ ngơi, nhịn ăn.)
Điều trị trước đây: Người bệnh đã được điều trị như thế nào? + Xác định các vấn đề khác kèm theo bệnh: các vấn đề liên quan với vấn đề chính của người bệnh. Ví dụ vấn đề chính là hô hấp thì các vấn đề kèm theo có thể là tuần hoàn, tiêu hoá.
+ Xác định các vấn đề ngoài bệnh Tiền sử bản thân: Dị ứng thuốc, hoặc thức ăn? Tiêm phòng? Các bệnh mãn tính?... Phẫu thuật hoặc các tai nạn trước đây?
Tiền sử gia đình: Ông - bà, Bố – mẹ, anh chị em ruột có ai mắc bệnh như người bệnh không? Vấn đề này rất quan trọng liên quan đến một số bệnh di truyền qua các thế hệ (tiểu đường, đục thuỷ tinh thể….)
+ Nhận thức xã hội: Giúp người khám hiểu được hoàn cảnh gia đình, hoàn cảnh kinh tế, trình độ học vấn, tôn giáo, các thói quen ( hút thuốc, uống rượu, uống chè, tập thể dục, ăn kiêng một số loại thức ăn.)
+ Môi trường dân cư người bệnh sinh sống. Điều này rất cần thiết vì nó liên quan đến vấn đề dịch tễ (Sốt xuất huyết, cúm, viêm
đường hô hấp cấp.) 2.4.2. Khám thực thể
Khi tiến hành khám thực thể người bệnh, người điều dưỡng sử dụng các kỹ năng: - Nhìn: Quan sát người bệnh được tiến hành từ phía trước ra phía sau, từ đầu đến chân, sự cân xứng giữa các bộ phận của cơ thể, quan sát màu sắc da, niêm mạc, sự hô hấp, quan sát những dấu hiệu bất thường trên cơ thể ( những vùng da đổi màu, những vùng lở loét ).
- Sờ: Sờ là những kỹ thuật liên quan đến việc sử dụng hai bàn tay để ấn, sờ lên các bộ phận của cơ thể người bệnh. Sờ nhẹ nhàng đánh giá được: Nhiệt độ (nóng, lạnh), độ ẩm của da, mức độ đàn hồi của da, mạch, phản ứng đau của bộ phận cơ thể người bệnh, rung thanh, hạch và khối u. Sờ sâu sử dụng một hoặc cả hai bàn tay và các ngón tay duỗi thẳng để nhận định các bộ phận trong khoang bụng.
- Gõ: Là sử dụng các ngón tay hoặc hai bàn tay để gõ làm phát ra các âm thanh trên bề mặt da để xác định vị trí, kích thước, độ đặc, độ rỗng của các tổ chức dưới nơi gõ: Xác định vùng đục của tim, gan, xác định âm vang của phổi, dạ dày. Có 5 loại âm vang khác nhau khi gõ:
+ Âm vang: Âm cao giống như tiếng trống, âm này thường nghe khi gõ trên vùng dạ dày.
+ Âm đục: Âm này thường nghe trên vùng tim, vùng gan. + Âm trầm: Âm này thường nghe được khi gõ lên các khối u + Âm cộng hưởng trung bình: Tiếng như gõ ống âm vang thường nghe khi gõ trên vùng phổi ở trạng thái bình thường.
73
+ Âm cộng hưởng to: Nghe được khi gõ lên vùng phổi có tràn khí.
- Nghe: Là dùng ống nghe để nghe các âm do các cơ quan trong cơ thể phát ra (
nghe các ổ van tim, nghe phổi, dạ dày, ruột, các mạch máu lớn….). 2.4.2.1. Khám toàn thân
- Nhận định dáng đi, cách nằm của người bệnh.
Ngay khi tiếp xúc với người bệnh, cần phải chú ý đến một vài cách nằm, đứng và cách đi đặc biệt của người bệnh giúp gợi ý cho chúng ta hướng tới một số nhu cầu đặc biệt của người bệnh cần phải chú ý giải quyết để giúp họ được thoải mái.
+ Tư thế nằm “cò súng”: Quay mặt vào phía tối của những người bệnh màng não, đang muốn né tránh những kích thích về ánh sáng. + Tư thế nằm cao đầu hoặc nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) của những người bệnh đang gặp khó khăn về thở.
+ Dáng đi cứng đờ, toàn thân như một khúc gỗ của người bệnh đang có trở ngại về vận động. + Dáng đi vừa đi vừa ôm hạ sườn phải của những người bệnh đang có những đau
đớn vùng bụng . - Tình trạng tinh thần của người bệnh: Cần để ý xem người bệnh ở trong tình trạng nào sau đây: + Tỉnh táo: Người bệnh có thể tự khai thác bệnh được, nhận định và trả lời được rõ
ràng các câu hỏi của thầy thuốc.
+ Mê sảng: Người bệnh không nhận định được và không trả lời được đúng các câu hỏi. Không những thế người bệnh còn ở trong tình trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, thậm chí có khi chạy hoặc đập phá lung tung.
+ Hôn mê: Người bệnh không có khả năng trả tự nhận định được và cũng không trả lời được câu hỏi của điều dưỡng. Người bệnh không hốt hoảng, không nói lảm nhảm, trái lại mất liên hệ nhiều nhất hay ít với ngoại cảnh, thậm chí trong trường hợp hôn mê sâu:
Người bệnh không biết đau khi cấu véo. Không nuốt được khi đưa nước vào miệng. Mất phản xạ giác mạc
Hôn mê là do một trạng thái bệnh nặng, hậu quả của rất nhiều bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc và của rất nhiều bộ phận, cần khám và hỏi kỹ mới phát hiện được nguyên nhân của nó.
Ăn uống đủ tương đối nhưng không đáp ứng được nhu cầu của cơ thể tăng lên do - Hình dáng/ thể trạng + Gầy (suy dinh dưỡng): Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt lồi, nhất là xương gò má, xương sườn, xương bả vai nổi rõ, bụng lép, da bụng nhăn nheo, số cân nặng dưới số cân trung bình 20%. Người bệnh gầy hay gặp trong các trường hợp: Thiếu hụt dinh dưỡng do: Ăn uống thiếu về chất hoặc về lượng. Ăn uống đủ nhưng bộ phận tiêu hoá không tiêu hoá và hấp thụ được (hẹp thực quản, hẹp môn vị, bệnh đường ruột mạn tính, viêm tuỵ mạn tính.) lao động quá sức hoặc do bệnh tật.
74
+ Béo (tăng cân): Mặt tròn, má phình, cằm xệ, cổ thường bị rụt không nhìn thấy, chân tay to tròn và có ngấn, da bụng có một lớp mỡ dày làm bụng to và xệ xuống, số cân cao hơn số cân trung bình trên 15%. Người bệnh béo hay thừa cân hay gặp trong các nguyên nhân sau:
Hình 8.1. Kỹ thuật đo lớp mỡ dưới da - Nguyên nhân dinh dưỡng: Thông thường nhất, nhất là khi ăn nhiều mà không hoạt động
- Nguyên nhân nội tiết: Phụ nữ lúc đến tuổi mạn kinh, nam giới sau khi mất tinh hoàn. Bệnh Cushing do tuyến yên hay do cường tuyến thượng thận.
- Nguyên nhân tâm thần : Đôi khi xảy ra sau chấn thương nặng về tâm thần. + Cao hay thấp: cần chú ý đến 2 trường hợp bệnh lý:
Người cao quá khổ vừa to, đơn thuần hoặc kết hợp thêm với hiện tượng to đầu và chi: đấy là bệnh khổng lồ (Gigantisme), một bệnh của tuyến yên. Người vừa thấp vừa quá nhỏ: Cũng là một trường hợp bệnh lý tuyến yên. Bệnh nhi tính (infantilisme)
+ Sự cân đối giữa các bộ phận: Thường có một sự cân đối nhất định giữa các bộ phận của thân, đầu và chi. Trong một số trường hợp bệnh lý ta thấy mất sự cân đối đó.
Trường hợp to đầu ( hydrocesphalie): Đầu rất to không cân xứng với toàn bộ cơ thể.
Người bệnh to cực (acromesgalie): Đầu và nhất là hai bàn tay, bàn chân đều to quá khổ, không cân xứng với phần chi và cơ thể còn lại.
Teo một đoạn chi, cả một chi hay cả hai chi đối xứng: Thường gặp trong các bệnh thần kinh như sơ cột bên, teo cơ ( sclerose lalerale), bệnh ống sáo tuỷ (Syringomyelie) và thông thường nhất là di chứng của bệnh liệt trẻ em ( P.A.A). nhưng cũng có khi là bệnh của cơ.
Hai bên lồng ngực không cân đối do một bên bị tràn dịch hay tràn khí màng phổi
làm căng ra hoặc ngược lại do viêm màng phổi dày và dính co kéo làm xẹp xuống. 2.4.2.2. Da và niêm mạc Khi nhận định về da và niêm mạc cần chú ý phát hiện một số các trường hợp như
sau: * Màu sắc:
- Da và niêm mạc xanh tím: thể hiện tình trạng người bệnh đang có nhu cầu về oxy hay gặp ở những người bệnh đang có những bất thường về tim mạch, hô hấp gây rối loạn quá trình thông khí, trao đổi hoặc vận chuyển khí trong cơ thể….
75
- Tình trạng xanh tím thường chỉ xuất hiện ở môi, ở mặt người bệnh, nặng lắm mới xanh tím đến các nơi khác, thậm chí toàn thân. Cũng có một số trường hợp người bệnh biểu hiện tình trạng xanh tím chu khú ở một vùng ví dụ: Viêm tắc động mạch: Xanh tím ở các ngón chân, ngón tay, có khi cả bàn chân bàn tay hoặc cả một đoạn của chi do động
mạch đó chi phối. Rối loạn vận mạch mao quản: xanh tím tất cả các đầu chi, nhất là các đầu ngón tay.
- Da và niêm mạc xanh xao nhợt nhạt: Tình trạng xanh xao có khi thể hiện trên sắc mặt của người bệnh, có khi kín đáo, phải tìm ở niêm mạc mắt, niêm mạc miệng, lưỡi hoặc lòng bàn tay, bàn chân. đó là những dấu hiệu thể hiện người bệnh đang có nhu cầu về số lượng hoặc chất lượng hồng cầu cấp hoặc mạn tính do rất nhiều nguyên nhân
- Da và niêm mạc vàng: Da của người bệnh có thể có nhiều hình thức vàng: Vàng rơm, vàng bủng, vàng tươi nhiều hay ít. Vị trí vàng da có thể chỉ ở lòng bàn tay, bàn chân hoặc xuất hiện ở các niêm mạc mắt mồm, lưỡi…. Dấu hiệu vàng da thể hiện người bệnh đang gặp trở ngại về hệ thống gan mật hoặc rối loạn chuyển hoá khác.
- Da và niêm mạc sạm đen ( meslandermie): Đây không phải trường hợp sạm nắng bình thường của những người lao động ngoài trời mà là một trường hợp bệnh lý gặp ở những người bệnh có những rôi loạn ở hệ thống nội tiết: Suy tuyến thượng thận ( bệnh addison), ứ đọng hắc tố. * Các tổn thương ngoài da: Ngoài mục đích phát hiện các nhu cầu của người bệnh về da, việc nhận định này còn giúp điều dưỡng chú ý đến các sẹo di chứng của bệnh nào đó trong tiền sử và các sẹo phẫu thuật, vì các bệnh tích này có liên quan đến các nguyên nhân của những nhu cầu hiện tại của người bệnh
- Sẹo tràng nhạc làm nghĩ đến người bệnh đã mắc bệnh lao - Sẹo “ dời leo” (Zona) ở ngực: Có thể là nguyên nhân của vấn đề đau dây thần kinh gian sườn của người bệnh hiện tại. - Vết sẹo do đạn ở ngực hướng cho ta nghĩ đến nguyên nhân của chứng ho ra máu hiện nay
- Vết sẹo mổ trên cơ thể.
* Các nốt chảy máu:
Thường là biểu hiện các rối loạn về máu và thể hiện dưới nhiều hình thái - Mảng bầm máu(Ecchymose) - Ban chảy máu( Purpura) - Chấm chảy máu(Pesteschie) * Tình trạng kiệt nước( mất nước) :
- Da khô, nhăn nheo, thậm trí có những mảng vẩy - Sự tồn tại các nếp nhăn sau khi véo da ( nếp véo da mất chậm)
Thể hiện nhu cầu về nước của người bệnh, thường thấy trong các trường hợp người bệnh bị mất nước do các nguyên nhân hay gặp sau : Ỉa chảy cấp mất nước, nôn nhiều, sốt cao… * Tình trạng ứ nước( Phù) :
- Biểu hiện bằng : Phù có ấn lõm( phù mềm) hoặc không có ấn lõm( phù cứng) cần phát hiện ở mặt( nhất là ở mi mắt)ở cẳng chân, cổ chân tìm dấu hiệu ấn lõm, ở mặt trong xương chày, ở mắt cá) - Tình trạng ứ nước hay phù thể hiện người bệnh đang có dấu hiệu thừa nước thường thấy trong các trường hợp :
- Người bệnh đang có tổn thương ở thận( Viêm cầu thận cấp hoặc mãn, thận hư nhiễm mỡ)
76
- Người bệnh có những trở ngại về tuần hoàn như (Suy tim) - Người bệnh có những rối loạn về chức năng gan( Sơ gan) - Người bệnh có rối loạn về dinh dưỡng( Suy dinh dưỡng) - Người bệnh có rối loạn về hệ thống bạch mạch hoặc tĩnh mạch
Hình 8.2: Khám dấu hiệu phù 2.4.2.3. Hệ thống lông và tóc: Có thể phát hiện được ở các dấu hiệu bất thường ở người bệnh như:, hoặc mọc lông ở những nơi phụ nữ bình thường không có (râu). Đó là những dấu hiệu của chức năng tuyến thượng thận( Bệnh Cushing) - Không mọc lông hoặc, rụng tóc biểu hiện của: + Tình trạng cơ thể suy nhược do bệnh nhiễm khuẩn hay nhiễm độc + Một bệnh tại chỗ của da hoặc da đầu + Một rối loạn nội tiết: Rối lạon buồng trứng, suy tuyến giáp trạng 2.4.2.4. Đầu, Mặt, Cổ
- Đầu: Ngoài việc nhận xét da, niêm mạc, hộp sọ, tóc đã nói ở trên cần nhận định về sự hoạt động của 12 dây thần kinh sọ não, nhất là khi người bệnh có rối loạn về tinh thần, thần kinh.
- Mặt: Chú ý khám mắt, mũi, miệng, tai, răng , lưỡi, họng - Cổ: Cần chú ý đến + Tuyến giáp trạng + Các hạch ở cổ hoặc các sẹo tràng nhạc cũ - Tĩnh mạch cổ: Tĩnh mạch cổ nổi to là biểu hiện của suy tim phải
2.4.2.5. Ngực Cần nhận xét hình thái và sự hoạt động của lồng ngực theo nhịp thở, nhận định tim và phổi, hai vú và các hạch ở nách. 3. Khám thực thể phổi 3.1. Nhìn
Nhìn hình thái toàn bộ lồng ngực, quan sát nhịp thở nếu cần, đo vòng lồng ngực.
Chú ý kết hợp với quan sát toàn thân.
- Quan sát phần mềm: Chú ý nhìn hố trên đòn, các khoảng gian sườn, các nhóm cơ ở ngực: Ở người gầy, các hố trên đòn và các khoang gian sườn lõm xuống. Một số người ít luyện tập hoặc gầy mòn, các cơ gian sườn, cơ ngực trên và dưới gai xương bả, cơ vùng lưng bị teo lại nên có dáng khom khom, vai so ra phía trước, ngực lép, lưng cong, xương bả vai nhô ra.
+ Lưng gù bẩm sinh hay hậu phát (tai nạn, lao cột sống) + Lưng vẹo: Cột sống cong sang chiều ngang, gây ra tình trạng mất cân xứng của
+ Lồng ngực giãn phế nang nặng: Giãn to về mọi phía, các khoảng gian sừơn giãn,
77
- Quan sát khung xương: Chú ý hình thể chung và sự cân xứng của lồng ngực. + Lồng ngực còi xương có chuỗi hạt sườn, là những nốt to ở chỗ tiếp xúc giữa xương và sụn sườn, xương ức nhô ra phía trước, tạo nên hình mũi thuyền, hoặc ngược lại, lõm vào trong như hình phễu. lồng ngực và vai: Vai cao, vai thấp. phồng làm lồng ngực có hình thùng. + Lồng ngực mất cân xứng do tổn thương các tạng ở trong:
Giãn một bên: Tràn dịch tràn khí màng phổi Xẹp một bên: Di chứng viêm màng phổi gây dày dính, xẹp phổi. + Lồng ngực phồng ở dưới do gan, lách to, cổ trướng + Viêm cơ, u xương ức, xương sườn, cột sống: Gây ra khối u ở một vùng trên lồng ngực.
+ Kiểu trên (kiểu ngực) gặp ở phụ nữ, do phần trên của lồng ngực hoạt động mạnh
+ Kiểu hoành (Kiểu bụng): Ở trẻ em và nam giới đã trưởng thành, cơ hoành đóng
+ Kiểu hỗn hợp (Kiểu sườn): Gặp ở trẻ em, do xương sườn mền, dễ co giãn, lồng
+ Khoảng gian sườn kém di động ở toàn bộ lồng ngực trong giãn phế nang hoặc ở
+ Một khoảng vồng to lên khi thở ra là dấu hiệu của tràn mủ màng phổi thoát ra
- Quan sát nhịp thở: Bình thường người lớn thở từ 16 – 20 lần trong một phút, nhịp đều, biên độ trung bình. Khi hít vào, cường độ hô hấp mạnh hơn thời gian ngắn hơn khi thở ra. Những thay đổi bất thường về nhịp thở: tần số, biên độ, nhịp, trên lâm sàng gọi là khó thở. Người ta chia ra ba loại kiểu thở. hơn. Hiện tượng này rõ rệt nếu đeo nịt vú chặt, hạn chế cử động của cơ hoành. vai trò chủ yếu trong hô hấp, xương sườn là thứ yếu. ngực giãn nở theo chiều ngan rất rõ khi thở. Các kiểu thở trên thay đổi trong một số trường hợp bệnh lý: + Đau thần kinh gian sườn trên làm cho phụ nữ phải thở chủ yếu bằng cơ hoành; trong tràn dịch màng phổi trên cơ hoành, nam giới lại thở chủ yếu bằng cơ giãn sườn hoặc chỉ thở bằng phổi bên lành. một bên ngực trong tổn thương khu trú: Xẹp phổi, có nước, hơi ở màng phổi. + Nếu tắc ở đường hô hấp trên (thanh, khí quản), thở có tiếng khò khè và khi nhìn sẽ thấy co kéo trên và dưới ức: Cơ chế của hiện tượng này là vì có chèn ép, trong thì hít vào, áp lực trong lồng ngực dưới tác dụng cơ hô hấp càng trở nên âm tính, các phần mềm của thành ngực bị hút tạo nên những khoảng lõm, khoảng lõm, co kéo lên xuống trong các thì hô hấp. ngoài, hoặc hiếm gặp hơn của thoát vị phổi. 3.2. Đo
+ Ngay dưới hố nách + Trên đường ngang qua núm vú + Trên đường ngang đi giữa đỉnh góc bờ sườn, nền mũi ức và bờ dưới xương sườn
- Đo lòng ngực giúp ta đánh giá được chu vi sự co giãn và tình trạng cân xứng hay không của lồng ngực. Trên thực tế người ta hay dùng thước dây đo vòng ngực, theo Hirtz có 3 mốc. 10.
Đo ở thì hít vào và thở ra cố gắng. Đối với phụ nữ, nên đo ở đường qua hai hố nách. - Người ta coi là bình thường, hiệu số giữa chu vi lồng ngực, khi hít vào và thở ra là 6 – 7 cm (chỉ số hô hấp) - Có thể đo riêng rẽ hai bên lồng ngực bằng hai thước đo, lấy mỏm gai các đốt sống
và đường giữa ngực làm mốc. - Chỉ số hô hấp thấp trong các trường hợp hạn chế hô hấp: tràn dịch, tràn khí màng
78
Nhằm thăm dò hình thái và động tác hô hấp, chủ yếu là sự dẫn truyền của rung thanh phổi, giãn phế nang... 3.3. Sờ qua xúc giác và các tiếng phụ bất thường ( tiếng rên, cọ...)
+ Thay đổi của khung xương, các nhóm cơ. + Các khoảng liên sườn kèm hoặc không giãn nở trong tràn dịch, tràn khí ở màng
- Thăm dò hình thái lồng ngực và động tác hô hấp: Bàn tay áp hẳn vào thành ngực, lần lượt thăm dò toàn bộ lồng ngực, khung xương, các nhóm cơ, độ giãn nở các khoảng gian sườn trong khi thở. Có thể bổ sung thêm tài liệu cho giai đoạn nhìn: phổi, xẹp phổi.
+ Các điểm đau dây thần kinh gian sườn. + Lạo sạo của xương sườn gẫy, đi cùng với điểm đau khu trú. - Thăm dò rung thanh: Rung thanh xuất phát từ dây thanh âm, truyền qua thành ngực và cổ, rõ nhất ở thanh – khí quản, vùng trên gai trong rồi tới hố dưới đòn, khoảng liên bả - cột sống, vùng sau và bên của lồng ngực, xương ức và hố trên gai. Cường độ rung thanh phụ thuộc vào cường độ rung của dây thanh âm và độ dày của thành ngực. Ở người già yếu, phụ nữ và trẻ con rung thanh kém hơn ở thanh niên khoẻ mạnh. Người béo có rung thanh nhỏ hơn người gầy. - Cách tìm rung thanh:
+ Áp sát 2 bàn tay lên lồng ngực bệnh nhân, đồng thời yêu cầu bệnh nhân đếm chậm ; dõng dạc các số 1, 2, 3 cho đến khi kết thúc khám rung thanh. + Trong khi bệnh nhân đếm thầy thuốc lần lượt đặt 2 bàn tay của mình lên lồng ngực bệnh nhân với nguyên tắc từ trên xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên ; cuối cùng là đổi tay để so sánh 2 bên, đánh giá chính xác tình trạng rung thanh của bệnh nhân. Lưu ý vào mùa lạnh cần phải xoa nóng 2 bàn tay trước khi tiến hành khám rung thanh. + Các vị trí kiểm tra rung thanh: Toàn bộ lồng ngực như vùng trước, bên ; sau (lưng). Lưu ý đối với bệnh nhân nữ cần phải đẩy tuyến vú sang một bên để kiểm tra rung thanh.
- Những thay đổi bệnh lý. + Rung thanh mất: Nếu dây thanh âm không hoạt động được (Suy nhược, liệt dây
Nhằm đánh giá độ vang của phổi, một tổ chức rỗng, để biết những thay đổi của nó
thanh âm..) + Rung thanh tăng: Trong các trường hợp đông đặc nhu mô phổi, viêm phổi, nhồi máu động mạch phổi... Nhưng cũng có trường hợp rung thanh tăng do nhu mô phổi hoạt động bù, khi đó rì rào phế nang mạnh lên và gõ cũng trong hơn. Hiện tượng này có thể gặp ở phía trên ranh giới vùng ở nước ở màng phổi. Người ta còn thấy rung thanh tăng và vùng phổi lành hoạt động bù, lan sang vùng bệnh, có thể lan ở một bên phổi, hoặc sang bên phổi đối diện. Cho nên trong một số trường hợp tràn dịch hoặc tràn khí ở màng phổi, lại có rung thanh ở bên bệnh. + Rung thanh giảm: Trong các trường hợp không có khí ở phổi do chèn ép hoặc kém thông khí do nhu mô phổi kém co giãn như giãn phế nang, và trong tất cả các trường hợp có trướng ngại vật ngăn cách nhu mô phổi với thành ngực: Tràn dịch, tràn khí màng phổi. + Rung thanh không thay đổi: nếu tổn thương ở phổi không rộng lớn và ít ảnh hưởng tới tính chất dẫn truyền của nhu mô, thì không thấy rõ sự thay đổi của rung thanh: viêm phổi không điển hình, tràn dịch nhẹ ở màng phổi. Do đó, chúng ta cần phải kết hợp nhiều phương pháp trên lâm sàng để có chẩn đoán đúng. 3.4. Gõ trong các trường hợp bệnh lý. - Kỹ thuật gõ
79
+ Một bàn tay để áp sát lên vùng định gõ (các ngón tay để dọc theo các khoảng gian sườn), sử dụng ngón tay giữa hoặc ngón giữa ; ngón trỏ của bàn tay còn lại gõ thẳng góc xuống đốt ngón tay nhẫn của bàn tay kia. + Phải gõ bằng cổ tay, không được gõ bằng cẳng tay hoặc cả cánh tay.
Tiếng gõ vang hay vang kim loại: Nghe giống tiếng gõ lên vật bằng kim khí, gặp
Hình 8.3. Gõ Phổi
+ Gõ theo thứ tự từ trên xuống, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên + Lưu ý vào mùa đông trước khi gõ phải xoa nóng 2 bàn tay. - Vị trí gõ: + Trước ngực: Gõ theo các đường cạnh ức, đường giữa xương đòn. + Vùng nách: Gõ theo các đường nách trước, nách giữa ; nách sau. + Lưng: Gõ theo các đường cạnh cột sống ; giữa xương bả vai 2 bên - Đánh giá tiếng gõ: + Bình thường gõ trong, đều 2 bên. + Bệnh lý khi gõ vang (trong giãn phế nang, tràn khí màng phổi) hoặc đục (trong hội chứng tràn dịch, hội chứng đông đặc phổi). + Thay đổi bệnh lý: Có thể làm thay đổi riêng rẽ từng phần của tiếng gõ, nhưng trong đa số trường hợp, cường độ, âm độ và âm sắc đều thay đổi Thay đổi cường độ: Cường độ tăng, gõ vang, cường độ giảm, gõ đục, đục ít hay hoàn toàn. Cường độ tăng: trong các trường hợp tăng thể tích không khí trong phế nang: giãn phế nang, tràn khí màng phổi, hang phổi lớn ở nông, phổi hoạt động bù... Cường độ giảm: Bình thường nếu thành ngực dày quá, gõ cũng đục. Trong trường hợp bệnh lý, tiếng gõ đục khi nhu mô phổi hoặc túi màng phổi tăng mật độ: Viêm phổi, tràn dịch màng phổi. Thay đổi âm sắc: trong hang lớn, đường kính trên 6 cm, vách nhẵn, và trong tràn khí màng phổi. Tiếng gõ bình nứt: Nghe rè rè như tiếng gõ vào bình sứ bị nứt, gặp trong hang lớn ở nông, chỉ thông với khí quản bởi một khe nhỏ. Tiếng rè rè này chỉ thấy ở vùng dưới đòn, sau khi người bệnh hít mạnh vào vài cái. Vì nếu ta gõ nhiều, không khí còn đọng lại trong hang sẽ qua khe phế quản ra hết và mất tiếng rè, nên chỉ sau khi hít lại, hang mới đủ căng để tiếp tục gây ra hiện tượng trên. - Giá trị của gõ: Gõ có thể phát hiện được vùng tổn thương tương đối rộng ở nông, và xác định được tương đối chính xác vị trí của tổn thương. Nhiều khi bằng cách gõ có thể phát hiện được một khoảng đục nhẹ, do một lớp nước mỏng ở màng phổi, mà X quang lại không thấy.
3.5. Nghe
80
Là phương pháp cho ta nhiều tư liệu nhất trong khi khám thực thể về phổi, có nhiều tổn thương mà chỉ có nghe mới phát hiện được: Tiếng cọ màng phổi trong viêm phổi khô, tiếng rên phế quản trong viêm phế quản, mà không một phương pháp lâm sàng nào khác
và cả X quang nữa, có thể thấy được. Có hai phương pháp: Nghe trực tiếp bằng tai áp trên lồng ngực, và nghe gián tiếp bằng ống nghe.
Hình 8.4: Vị trí nghe
81
- Ống nghe: Bao gồm những bộ phận như loa nghe, màng loa ; dây nghe. Lưu ý trước khi nghe phải kiểm tra xem màng loa đã được cố định chặt vào loa nghe chưa ; phải áp sát loa nghe vào thành ngực, đặc biệt vào mùa hè có khả năng mồ hôi của bệnh nhân sẽ dính vào màng nghe tạo ra những âm bất thường. Khi thời tiết lạnh để tránh gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân phải làm ấm màng nghe bằng cách áp chặt màng ống nghe vào bàn tay mình một lúc rồi mới tiến hành nghe phổi. - Nguyên tắc nghe phải nghe từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, đối xứng 2 bên ; nghe toàn bộ phổi trừ phần phổi bị 2 xương bả vai che khuất. - Hô hấp bình thường: Trong động tác thở khi hít vào, không khí qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi tới các phế quản nhỏ, phân phối vào các phế nang. Không khí thoát ra ngoài theo trình tự ngược lại ở thì thở ra. + Không khí đi qua thanh quản và các phế quản lớn gây ra tiếng thở thanh khí quản, có cường độ mạnh, âm độ cao, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, cạnh ức và khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn, một khoảng hẹp trên đường đi của không khí. + Không khí đi qua phế quản cuối, vùng có cơ Reisessen, rồi đi vào phế nang, tức là qua vùng tương đối hẹp rồi tới vùng rộng hơn, gây ra tiếng rì rào, phế nang. Tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, âm độ cao, âm sắc như tiếng gió thổi nhẹ qua lá cây và liên tục trong toàn bộ thì hô hấp. Trên lâm sàng, vì áp lực không khí vào phế nang trong thì hít vào lớn hơn thì thở ra nên ta nghe thì hít vào dài hơn thì thở ra. Thực tế phân tích trên phế đồ ta thấy thì thở ra dài hơn hít vào 2 – 3 lần. - Một số tiếng bất thường: + Ran ẩm (ran bọt): Là tiếng lọc xọc của phổi nghe được cả ở 2 thì thở vào; thở ra. Ran ẩm được tạo ra do không khí khuấy động dịch trong lòng các phế quản. Các tiếng nghe không đều, thay đổi khi ho. Loại ran này thường gặp trong viêm phế quản đa tiết chất nhầy. + Ran nổ: Là tiếng bóc tách các thành của phế quản, phế nang do dịch chứa trong các phế nang quánh; dính. Loại ran này chỉ nghe được ở cuối thì thở vào, âm sắc nghe nhỏ, âm độ cao ; không thay đổi khi ho. + Tiếng ran rít: Tiếng được tạo ra do không khí lưu thông qua các phế quản bị co hẹp ở nhiều nơi, từ phế quản lớn đến các phế quản bé. Loại ran này có thể nghe thấy trong cả 2 thì của hô hấp, nhưng rõ nhất ở thì thở vào, âm sắc thường cao. Có thể hình dung loại ran này như tiếng rít qua khe cửa trong mùa gió bấc. Có thể gặp ran rít khư trú (còn được gọi là tiếng Wheezing). Nghe rõ ở thì thở vào hoặc cả 2 thì. Tiếng
này được phát sinh do tắc 1 phần tại một vùng khí phế quản nào đó. Loại ran rít lan toả nghe được ở cả 2 thì hô hấp đặc biệt lúc thở ra, âm sắc khác nhau hay gặp trong hen phế quản. Cường độ phụ thuộc vào mức độ của cơn hen. + Ran ngáy: Loại ran này cũng được tạo ra do các phế quản bị co thắt, phù nề làm không khí tạo âm thanh như tiếng của những người ngáy khi ngủ. Âm sắc ở đây thường trầm, dài, cò cử. + Tiếng thổi:
Tiếng thổi ống: Thường gặp trong hội chứng đông đặc. Tiếng thổi nghe được tại vùng phổi đông đặc. Đặc điểm của tiếng thổi này giống như âm phát ra từ tiếng của bệ thổi lò rèn tương đối giống với tiếng thở của khí quản.
Tiếng thổi hang (ít gặp): Có âm sắc rỗng, mạnh, âm độ cao, nghe được ở thì thở vào. Phát sinh do tiếng khí – phế quản một hang trong nhu mô phổi. Hay gặp trong những trường hợp lao hang, áp xe phổi ở giai đoạn ộc mủ (hang hoá).
Tiếng thổi vò (ít gặp): Âm sắc nghe như tiếng kim khí, có âm độ cao. Nghe được ở thì thở vào. Tiếng này được tạo ra do do sự cộng hưởng của tiếng thở bình thường khi qua một túi hơi (tràn khí màng phổi khư trú).
Tiếng thổi màng phổi: Tiếng thổi nghe xa xăm, nhẹ, nghe rõ ở thì thở ra. Thường nghe được ở vùng ranh giới giới giữa tràn dịch ; tràn khí màng phổi. Cơ chế của tiếng thổi này như cơ chế của tiếng thổi ống.
Tiếng cọ màng phổi: Tiếng sột soạt như hai miếng vải dạ cọ vào nhau ; mất đi khi
- Quan sát: trước hết xem người bệnh có khó thở không? Có phù không? tình trạng
- Ở những người bị túi phình động mạch chủ: ta có thể nhìn thấy một khối u đập ở
- Vùng cổ: + Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh
+ Cần khám xem tuyến giáp trạng có to không? Vì có một số người bị cường
82
bệnh nhân ngưng thở. Thường gặp trong viêm màng phổi khô. 4. Khám thực thể tim 4.1. Nhìn - Tư thế người bệnh: Người bệnh nằm, đầu và lưng gối cao hơn, hai chân co, cởi khuy áo để bộc lộ cả ngực trước, điều dưỡng ngồi bên trái người bệnh (Cũng có khi ngồi bên phải) tinh thần thế nào? có lo lắng hoảng hốt không? - Nhận xét màu sắc da và niêm mạc người bệnh: Môi tím trong các bệnh tim bẩm sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón chân dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm sinh và một số bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi.. - Nhận xét tình trạng lồng ngực: Lồng ngực nhô ra trước ở những người bị bệnh tim trừ bé vì lúc đó sự cốt hoá chưa hoàn toàn nên lồng ngực dễ biến dạng. Ở trẻ em bị tràn dịch màng ngoài tim, lồng ngực cũng hơi phồng. - Nhịp đập của tim: Ở người bình thường ta có thể thấy mỏm tim đập dưới núm vú trên đường giữa xương đòn vào khoảng gian sườn 4 – 5. Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp thấy trái to hoặc tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trong trường hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc ở những người béo có thành ngực dầy. khoảng gian sườn 2 sát bên xường ức, khối u đập theo nhịp tim. hở van động mạch chủ. tuyến giáp có biến chứng tim. + Vùng thượng vị và vùng hạ sườn phải: Có thể thấy vùng thượng vị đập theo nhịp tim khi tim phải to, khi suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ: Gan thường to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sườn phải dày hơn bên kia.
+ Vị trí:
Thay đổi bệnh lý: Trong trường hợp bệnh lý tim to ra mỏm tim thấp xuống hoặc ra
4.2. Sờ - Tìm mỏm tim: Phải sờ mỏm tim ở hai tư thế nằm ngửa và nghiêng sang bên trái. Muốn sờ mỏm tim, ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim. Mỏm tim có thể thay đổi về: Thay đổi sinh lý: Nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay, ở tư thế này sở thấy mỏm tim dễ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang trái rất ít. ngoài đường giữa xương đòn trái. Trong các trường hợp tràn dịch và tràn khí nhiều ở màng phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia. Trường hợp dày dính màng phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía bên dày dính. Nếu chỉ có các màng tim dính vào nhau và dính với màng phổi tiếp cận thì diện tim nhỏ lại, mỏm tim không thay đổi vị trí mặc dù người bệnh thay đổi tư thế. Trường hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong ổ bụng, cơ hoành bị đẩy cao lên và mỏm tim cũng thay đổi vị trí: Tim ở tư thế nằm ngang. + Cường độ: Mỏm tim đập không rõ ở người béo quá, trong bệnh viêm mang ngoai tim có tràn dịch hoặc dày dính màng tim. Mỏm tim đập mạnh trong trường hợp tim trái to, trong bệnh hở van động mạch chủ hoặc trường hợp cảm động.
Hình 8.5: Sờ mỏm tim
- Sờ các tiếng rung miu: Trong các bệnh tim, có thể gặp các trường hợp dòng máu phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá..) do tốc độ máu đi qua nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống như khi đặt tay lên lưng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu. Tuỳ theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn mà ta gọi là rung miu tâm thu hay rung miu tâm trương. 4.3. Gõ Mục đích để xác định vị trí, kích thước tim và động mạch chủ có trường hợp gõ đóng vai trò rất quan trọng nhận định các triệu chứng của bệnh, ví dụ: trong bệnh tràn dịch màng ngoài tim, ta cần gõ xem diện tim to ra đến đâu (Diện đục của tim bình thường đối chiếu lên thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang)
83
- Tìm mỏm tim: Dùng phương pháp nhìn và sờ đã trình bày ở trên để tìm mỏm tim, nếu gặp trường hợp nhìn và sờ vẫn chưa xác định được thì gõ chéo từ dưới lên trên, từ trái sang phải đến chỗ bắt đầu đục, đó là vị trí mỏm tim.
Hình 8.6. Vị trí hai bàn tay khi gõ
- Tim bờ trên gan: Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sườn bắt đầu từ bờ dưới xương
đòn, gõ từ trên xuống dưới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, bình thường giới hạn đục của bờ trên gan ở mức gian sườn 5.
- Nhắc lại sinh lý.
84
- Tìm bờ phải tim: Tay trái đặt ngón giữa song song với xương ức, đầu ngón để trong rãnh gian sườn, dùng tay phải gõ vào ngón giữa trái, gõ từ nách trước trở ra theo khoảng gian sườn cho đến khi thấy vùng đục của bờ phải tim, cứ như thế gõ từ trên xuống dưới ghi lấy điểm gặp nhau của bờ phải tim và bờ phải tên gan. Bình thường vùng đục của bờ phải tim không vượt quá bờ phải xương ức, từ chỗ sát bờ trên gan thì đục ra bên phải xương ức từ 1 cm đến 1, 5 cm. Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ phải, chiều cao của bờ này thường không quá 9cm. - Tìm bờ dưới tim: Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta được bờ dưới tim, bờ này ứng với tâm thất phải, thông thường bờ này không dài quá 12cm. - Tìm bờ trái tim: Gõ chếch từ hõm nách trái về phía mũi ức từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới, song song theo hướng thông thường của bờ trái tim cho đến khi tìm được một đường giới hạn diện đục của bờ trái tim. Bình thường giới hạn này đi từ sát bờ trái xương ức chỗ xương sườn 2 đi xuống cắt ngang đường cạnh ức rồi phình ra thành một đường cong cho tới gian sườn 4 – 5 ở phía trong đường giữa xương đòn từ 1 – 2 cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái. - Tìm bờ trên tim: Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ trên tim, thường bờ trên này ít có giá trị chẩn đoán trên thực tế, giới hạn đục của bờ trên thường từ xương sườn 2. Các giới hạn nói trên là giới hạn vùng đục tương đối của tim, tức là khoảng chiếu của tim lên lồng ngực ở nơi có phổi xem kẽ giữa tim và thành ngực. Các vùng đục tương đối sẽ thay đổi trong các trường hợp tim thay đổi vị trí và tim to ra. 4. Nghe + Chu chuyển tim: Trong một phút tim co bóp khoảng 70 – 80 lần. Trong thời kỳ tiền tâm thu, hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩn vừa co bóp xong thì hai tâm thất co bóp tiếp ngay và tạo nên thời kỳ tâm thu của tâm thất. Trong thời kỳ này van nhĩ thất đóng lại , những van tổ chim ( sigma) mở ra, tống máu vào động mạch chủ và động mạch phổi. Đến thời kỳ tâm trương, tâm thất giãn ra, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào tâm thất do trọng lượng máu và sức hút của tâm thất. + Tiếng tim: Tiếng thứ nhất chủ yếu do tâm thất co bóp phối hợp với tiếng đóng của van nhĩ thất. Tiếng thứ hai chủ yếu do tiếng đóng của van nhĩ thất. Tiếng thứ hai chủ yếu do tiếng đóng của van sigma của động mạch chủ với động mạch phổi.
- Nghe tim: Có hai phương pháp nghe tim: nghe trực tiếp và nghe bằng ống nghe.
+ Nghe trực tiếp: Nghe bằng tai phải, áp tai vào một khăn mỏng giải trên ngực người bệnh. Hiện nay không dùng phương pháp này nữa vì bất tiện khi nghe vùng nách, nhất là đối với người bệnh nữ. + Nghe gián tiếp: Bằng ống nghe vào hai lỗi tai, phương pháp này dùng phổ biến, nên nghe ở nhiều tư thế: nằm ngửa, nằm nghiêng sang trái, ngồi và nghe nằm ổ van tim.
Hình 8.7: Vị trí nghe tim
Ổ van ba lá: ở trên sụn sườn 6 bên phải. Ổ van động mạch chủ: một ổ ở khoảng gian sườn hai bên bờ phải xương ức và một ổ
Ổ van hai lá: ở mỏm tim vào khoảng gian sườn 4 hoặc xương sườn 5 trên đường vú trái. Khi bị bệnh, mỏm tim có thể sa xuống thấp hoặc sang trái thì phải nghe ở vị trí mới của mỏm tim. nữa ở liên sườn 3 sát bờ trái xương ức gọi là Eck – botkin. Đôi khi muốn nghe để xác định rõ hơn những tiếng không bình thường của tim thì bảo người bệnh làm vài động tác rồi nghe, hoặc hít vào mạnh, rồi nín thở (làm như vậy phế nang phình ra lấp kín các xoang tim phổi, tiếng thổi ngoài tim sẽ mất đi hoặc giảm cường độ xuống, còn tiếng thổi thực tế trong tim thì không thay đổi) - Tiếng tim:
Hình 8.8. Cách nghe tim
+ Sự thay đổi tiếng tim: Thay đổi cường độ: Thay đổi cường độ của hai tiếng tim phụ thuộc vào các yếu tố
85
+ Tiếng tim bình thường: Trong mỗi chu chuyển tim ta nghe được hai tiếng: Tiếng thứ nhất nghe trầm, dài. Tiếng thứ hai nghe thanh và gọn hơn. Tiếng thứ nhất cách tiếng thứ hai bởi một khoảng nghỉ ngắn, tiếng thứ hai cách tiếng thứ nhất của chu chuyển sau bằng một khoảng nghỉ dài. Tiếng thứ nhất xem như đồng thời với lúc mạch đập, tức là mở đầu thì tâm thu. Tiếng thứ hai tương ứng với lúc mạch chìm, mở đầu thì tâm trương. Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim. sau: thành ngực, môi trường giữa tim và ngực, máu, cơ tim và van tim. Cường độ tăng: Hai tiếng tim đều mạnh hơn khi tim bị kích thích như khi bị cảm động, sau khi tập thể thao, khi sốt, trong bệnh cường tuyến giáp. ở người gầy, do thành ngực mỏng tiếng tim nghe rõ hơn nhưng không phải bệnh lý.
Cường độ giảm: Cơ tim yếu nên tim cũng đập yếu, mặt khác van được bao phủ bởi lớp màng. Bình thường màng trong tim nhẵn nhụi, khi bị viêm, bị phù van thì tiếng van đập không mạnh nữa 5. Khám thực thể bụng
+ Hình thái và sự hoạt động của thành bụng theo nhịp thở. + Nhận định bụng nói chung rồi các phủ tạng trong ổ bụng.
- Giới hạn của ổ bụng: Phía trên là cơ hoành, phía dưới là hai cánh chậu, phía sau là
- Phân khu bụng:
+ Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở
- Hình chiếu của các cơ quan trong ổ bụng lên từng vùng.
+ Vùng hạ sườn phải: Thuỳ gan phải, túi mật, góc đại tràng phải, tuyến
+ Vùng hạ sườn trái: Lách, dạ dày, góc đại tràng trái, đuôi tuỵ, tuyến thượng
+ Vùng mạng sườn phải: Đại tràng lên và ruột non, thận phải.
86
- Khi khám thực thể bụng cần chú ý: - Cần chú ý nhận định trực tràng và âm đạo là một động tác bắt buộc phải làm cho tất cả người bệnh có sự phàn nàn về những vấn đề bệnh lý ở bụng, nhất là ở bụng dưới. Nam giới, không nên quên nhận định dương vật, bìu sinh dục, thừng tinh và các lỗ thoát vị 5.1. Phân khu ổ bụng cột sống và cơ lưng, hai bên là cơ và cân thành bụng + Phía trước: Kẻ 2 đường ngang: Đường trên qua hai bờ dưới sườn ( Điểm thấp nhất) đường dưới qua hai gai chậu, trước trên. Kẻ hai đường thẳng đứng qua giữa cung đùi phải và trái. Kết quả chi bụng làm ba tầng, 9 vùng, mỗi tầng có 3 vùng. Tầng trên: Ở giữa là vùng thượng vị, hai bên là vùng hạ sườn phải và hạ sườn trái,. Tầng giữa: Ở giữa là vùng rốn, hai bên là vùng mạn sườn phải và trái tầng dưới: Ở giữa là vùng hạ vị, hai bên là vùng hố chậu phải, và trái. trên, mào chậu ở dưới. + Vùng thượng vị: Thuỳ gan trái, một phần mặt trước dạ dày, tâm vị, môn vị, mạc nối gan- dạ dày, trong mạc nối có mạch máu và ống mật, tá tràng, tuỵ tạng, đám rối thái dương, động mạch chủ bụng ( đoạn đầu), tĩnh mạch chủ bụng ( đoạn đầu). thượng thận phải và cực trên thận phải. thận trái và cực trên thận trái. + Vùng rốn: Mạc nối lớn, đại tràng ngang, ruột non, mạc treo ruột và hạch mạc treo ruột, hai niệu quản dọc hai bên cột sống, động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ bụng.
1. Vùng thượng vị 2. Vùng rốn 3. Vùng hạ vị 4. Vùng hạ sườn phải 5. Vùng mạng sườn phải 6. Vùng hố chậu phải 7. Vùng hạ sườn trái 8. Vùng mạng sườn trái 9. Vùng hố chậu trái
Hình 8.9. Phân khu ổ bụng
+ Vùng hố chậu phải: Manh tràng, ruột non, ruột thừa, buồng trứng phải. + Vùng hố chậu trái: Đại tràng sigma, ruột non, buồng trứng trái. + Vùng hố thắt lưng phía sau có:
- Khám thật nhẹ nhàng, từ nông tới sâu, chỗ
- Đặt sát hai tay vào thành bụng, không
- Tư thế của người bệnh và thầy thuốc: + Vùng mạng sườn trái: Đại tràng xuống và ruột non, thận trái + Vùng hạ vị: Mạc nối lớn, ruột non, bàng quang, đoạn cuối của niệu quản, ở phụ nữ có thêm: hai vòi trứng, dây chằng rộng, dây chằng tròn, động, tĩnh mạch tử cung. Thận và niệu quản. Nguyên tắc khám lành trước chỗ đau sau. nên chỉ dùng năm đầu ngón tay. - Khám nơi có đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám trong buồng ám, xoa tay trước khi khám, phải giải thích cho người bệnh yên tâm.
Hình 8.10 Cách sờ ổ bụng + Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng, chân co, miệng há thở đều và
87
sâu để thành bụng được mềm, cởi áo hoặc vén áo lên ngực, nới bớt rút quần. + Thầy thuốc ngồi bên phải, phía dưới người bệnh. 5.2. Nhìn - Bình thường: Bụng thon tròn đều, thành bụng ngang với xương ức, cử động nhịp nhàng theo nhịp thở, rốn lõm. Người béo hay phụ nữ đẻ nhiều bụng bè ra, ở phụ nữ đã đẻ trên da bụng có vết rạn da. - Những thay đổi hình thái: Bụng lõm hình lòng thuyền do suy mòn, lao màng bụng. Bụng căng phình: do có hơi trong ruột, dạ dày gây chướng hơi. Do có khối u: u thận, u buồng trứng, u gan, lách to... Do có nước: khi nằm bụng bè ra, lúc đứng bụng sệ xuống. Rốn lồi: Do thoát vị rốn hay trong bụng có nước. Thoát vị đường trắng làm ruột ở trong thoát ra ngoài cơ thẳng to qua đường trắng dưới lớp da bụng.
Những dấu hiệu bất thường ở bụng: Sẹo mổ, sẹo vết thương cũ ở bụng có giá trị gợi
- Những nhu động kiểu rắn bò: ở vùng thượng vị do tắc: Môn vị dạ dày vùng rốn do
- Những tĩnh mạch nổi rõ gọi là tuần hoàn bàng hệ gặp trong tăng áp lực tĩnh mạch
- Phát hiện điểm đau: Dùng một hay hai ngón tay ấn vào bụng để tìm vị trí chính
- Dùng hai bàn tay móc vào vùng hạ sườn phải hoặc trái người bệnh, thường dùng
- Đẩy lắc: Một bàn tay luồn xuống dưới mạn sườn hất lên, bàn tay trên bụng ấn
- Chạm thắt lưng: Một bàn tay luồn xuống dưới hố thắt lưng, một bàn tay ở trên ấn
- Bệnh lý:
Những điểm đau cần chú ý trong khi khám:
+ Điểm đau Mac. Burney: Điểm chia 1/3 ngoài và 2/3 trong của đường giữa
Điểm cạnh mũi ức bên phải đau trong bệnh gium chui ống mật Vùng đau đại tràng họp thành một đường dọc theo đại tràng gặp trong viêm đại
88
- Những thay đổi về cử động của thành bụng: Thành bụng co cứng không cử động theo nhịp thở, các cơ nổi rõ gặp trong co cứng thành bụng do viêm phúc mạc, thủng dạ dày. ý: Vết mổ cũ ở đường mật, mổ dạ dày, mổ ruột thừa, mổ tử cung. tắc ruột non, dọc theo khung đại tràng do tắc đoạn cuối đại tràng. cửa, tắc tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch chủ 5.3. Sờ Cần giải thích trước để người bệnh yên tâm, không sợ đau, không sợ buồn, không chú ý đến động tác khám của người điều dưỡng (Có thể vừa khám vừa hỏi để đánh lạc sự chú ý của người bệnh) xác của điểm đau và vùng đau. - Dùng hai bàn tay áp sát vào thành bụng day day theo một hình tròn ngược chiều kim đồng hồ. Sờ theo nhịp thở người bệnh, nếu thấy thành bụng dày, cứng dùng hai bàn tay chồng lên nhau để khám. để khám bờ dưới gan và lách. xuống đón lấy, thường dùng để khám gan và thận. xuống để khối u chạm vào tay dưới, dùng để phát hiện thận to. - Tìm dấu hiệu sóng vỗ và dấu hiệu cục đá. - Bình thường: Khi khám ta thấy thành bụng mềm mại, không đau, không sờ thấy lách, thận, bờ dưới gan (trừ một phần của thuỳ tái dưới mũi ức), không sờ thấy u hoặc cục bất thường ở bụng, ấn vào các điểm đặc biệt không đau. + Thành bụng phù nề: Khám thấy dày và ấn vào có vết lõm + Thành bụng căng: Có nước hoặc có hơi. + Thành bụng lồi lõm, chỗ rắn chỗ mềm: viêm dính màng bụng nhiều chỗ do lao... + Thành bụng co cứng và có phản ứng: khi ấn vào thì thành bụng co lại, đồng thời người bệnh kêu đau, gạt tay ta ra không cho khám. Gặp tong viêm màng bụng do bất cứ nguyên nhân gì (thủng dạ dày, thủng ruột thừa...) + Điểm đau túi mật: Chỗ bờ ngoài cơ thẳng to phải gặp bờ sườn bên phải. Đau khi viêm túi mật, đối với điểm túi mật ta còn làm nghiệm pháp Murphy : ấn nhẹ ngón tay vào điểm túi mật rồi bào người bệnh hít vào sâu, nếu đau người bệnh phải dừng thở lại đột ngột: nghiệm pháp dương tính gặp trong viêm túi mật. rốn và gai chậu trước trên bên phải. Đau khi viêm ruột thừa tràng. Vùng đầu tụy và ống dẫn túi mật chủ: ở trong góc một cạnh là đường giữa bụng, một cạnh là đường phân giác của góc đường giữa và đường ngang rốn bên phải. Vùng này đau trong viêm tuỵ, sỏi mật.
Điểm sườn lưng: Góc giữa xương sườn thứ 12 và khối cơ chung thắt lưng. Đau
Vị trí: Vùng trên rốn, hạ sườn, hố chậu, dưới rốn.. Hình thể và kích thước ví dụ khối u hình quả đậu dài gần 10 cm ngang 5 – 6 cm...
- Bờ tròn đều hay nham nhở: những khối u ác tính bờ thường gỗ ghề nham nhở. + Mặt nhẵn hay gồ ghề: Mặt lồi lõm cũng thường biểu hiện tính chất ác tính
+ Mật độ cứng rắn, chắc hay mềm: Lách to thường có mật độ chắc, ung thư
+ Đau hay không? Đau thường biểu hiện viêm nhiễm + Di động hoặc cố định: Những khối u của lách, gan có thể di động theo nhịp thở. + Ở nông hay sâu: khối u của gan, mạc treo thường nông, khối u thận ở sâu... + Có đập theo nhịp tim không? khối u mạch máu đập theo nhịp tim. + Đồng thời kết hợp gõ để xác định độ đục, trong
trong viêm tuỵ, viêm quanh thận... Phát hiện một khối u ở bụng: Trong khi thăm khám ta có thể sờ thấy khối u ở trong bụng, muốn biết khối u đó thuộc bộ phận nào? tổn thương ra sao? Cần biết hình chiếu của nó lên thành bụng và tìm lần lượt các đặc tính sau đây. nghĩ đến thận, cần vẽ lại khối u trên giấy để tiện theo dõi. của khối u. gan thường rắn, gan ứ máu thường mềm. 5.4. Gõ Hình 8.11 Cách gõ
Giá trị chẩn đoán không cao nên chỉ dùng trong một số trường hợp đặc biệt - Tắc môn vị ức nước dạ dày: Lắc người bệnh vào sáng sớm lúc đói nghe thấy tiếng
89
- Tắc ruột có ứ hơi và nước, sờ nắn ta có thể thấy tiếng hơi chuyển ùng ục trong Gõ bụng phối hợp với sờ nắn mang lại nhiều giá trị khi khám. Bình thường gõ bụng giúp xác định được kích thước, độ rắn chắc của tổ chức hoặc các cơ quan nằm trong bụng: gan, lách.Trung bình ở người lớn thì kích thước ở thùy phải của gan khoảng 6cm – 12cm và kích thước lách không vượt quá 7cm. Qua khám xác định: vùng đục của gan, vùng vang trống của túi hơi dạ dày, vùng đục của lách. Một số trường hợp bệnh lý: Gõ vang toàn bộ, bụng chướng hơi, gõ trong vùng trước gan: thủng dạ dày, thủng ruột, trong ở đây do hơi tách gan khỏi thành bụng. Gõ đục toàn bộ hoặc đục ở vùng thấp: Bụng có nước. Gõ đục một phần: Khối u có nước cục bộ. 5.5. Nghe óc ách của dạ dày. ruột.
- Dùng ống nghe nghe dọc theo đường đi của động mạch, tĩnh mạch trong bụng: Nghe thấy tiếng thổi trong trường hợp hẹp hoặc viêm tắc động mạch chủ, động mạch thận... (Nghe cả phía trước và sau) 6. Khám chi trên và cột sống 6.1 Chi trên Nhìn: - Quan sát sự cân xứng 2 tay của người bệnh. - Quan sát lòng bàn tay, đầu các ngón tay.
Sờ - Nắm cánh tay, cẳng tay, ngón tay của người bệnh để đánh giá về trương lực cơ, nhiệt độ da....
- Bấm phần móng để kiểm tra dấu hiệu phản hồi mao mạch - Bắt động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch quay Khám cảm giác – xúc giác Yêu cầu người bệnh nhắm mắt, xác định cảm giác nóng lạnh, xúc giác, xác định đồ
vật
Khám vận động - Xác định tầm vận động khớp: vai, khuỷu, cổ tay - Yêu cầu người bệnh sấp, ngửa, xoay trong, xoay ngoài, quay cổ tay. Gấp duỗi
khớp khuỷu. Xoay, gấp trước ngực, gấp trên đầu, gấp sau của khớp vai.
- Kiểm tra cơ lực. - Phản xạ gân xương. Dùng búa phản xạ gõ vào gân vùng khuỷu tay, cổ tay một lực vừa phải. Đánh giá mức độ phản xạ của gân (tăng/giảm) thông qua mức độ co của các cơ tương ứng
Kiểm tra khả năng định vị và giữ thăng bằng (chức năng tiểu não) - Người bệnh nhắm mắt, lật tay sấp ngửa trên đùi tốc độ nhanh dần - Dùng ngón cái chạm vào tất cả các ngón còn lại - Người bệnh chạm ngón tay vào ngón tay điều dưỡng và đưa lên mũi mình. - Người bệnh nhắm mắt, dang rộng tay rồi đưa đầu ngón tay chạm vào mũi tốc độ
nhanh dần 6.2 Chi dưới
Nhìn: quan sát dáng đi, sự cân xứng phía trước, sau, da, sự phân bố lông chân... Sờ - Kiểm tra nhiệt độ 2 chi, so sánh nhiệt độ 2 chi - Dấu hiệu phản hồi mao mạch - Bắt mạch 3 vị trí: bẹn, khoeo, động mạch mu chân Kiểm tra dấu hiệu phù (ứ nước). - Dấu hiệu bập bệnh xương bánh chè: Dùng hai lòng bàn tay ôm lấy phía trên và dưới khớp gối của người bệnh từ từ vuốt dồn vào giữa. Dùng ngón trỏ ấn từ từ vào xương bánh chè sẽ thấy xương bánh chè bập bềnh (+).
Khám cảm giác, xúc giác: Yêu cầu người bệnh nhắm mắt, xác định cảm giác nóng
90
– lạnh, xúc giác... Vận động - Tầm vận động khớp. + Người bệnh nằm, chân duỗi thẳng, nâng chân người bệnh lên thực hiện các động tác khép vào trong, dạng ra ngoài, gấp, duỗi khớp háng.
+ Người bệnh nằm, đỡ đùi người bệnh vuông góc với thân mình, cẳng chân vuông góc với đùi, thực hiện các động tác xoay, dạng (trong, ngoài), gấp, duỗi khớp gối, khớp cổ chân.
- Cơ lực: + Người khám đẩy bàn chân người bệnh vuông góc với cẳng chân, người bệnh phản
lại bằng một lực đẩy ngược trở lại.
+ Đặt tay lên 2 đùi của người bệnh ấn xuống và yêu cầu người bệnh nâng chân lên + Đẩy và kéo 2 cẳng chân của người bệnh, yêu cầu người bệnh làm ngược lại
+ Gõ phản xạ gân xương ở đầu gối, cổ chân Kiểm tra khả năng giữ thăng bằng (chức năng tiểu não) - Người bệnh nhắm mắt đặt gót chân lên đầu gối chân đối diện sau đó di chuyển gót chân dọc theo cẳng chân. Đổi bên làm tương tự.
- Người bệnh nhắm mắt, đứng thẳng, 2 bàn chân chạm vào nhau. Kiểm tra độ thăng bằng của người bệnh - Ngưòi bệnh dang 2 tay, bước đi trên 1 đường thẳng (bước chân sau kế tiếp bước
trước) 6.3 Cột sống:
- Quan sát: + Trục cột sống + Các gai sống + Các cơ cạnh cột sống - Sờ nắn: + Xác định vị trí các đốt sống + Tìm điểm đau, khối u... - Vận động: Có 3 cặp vận động + Cúi – ngửa + Xoay trái – xoay phải + Gập bên trái – gập bên phải - Các nghiệm pháp + Đo chỉ số Schober: Bệnh nhân đứng thẳng, đánh dấu khoảng giữa gai sống L4 – L5, đo lên trên một đoạn 10cm, đánh dấu. Cho người bệnh cúi hết múc và đo lại khoảng cách trên. Bình thường có độ chênh lệnh là 4 – 5 cm (trong viêm dính cột sống, độ chênh lệch này < 2cm)
+ Nghiệm pháp Lasègue: Người bệnh nằm ngửa trên giường phẳng, hai chân duỗi thẳng. Người khám một tay cầm cổ chân người bệnh giơ cao dần (một tay đặt ở gối người bệnh giữ chân ở tư thế duỗi thẳng). Nâng cao chân đến khi háng gập 900, chân còn lại vẫn duỗi thẳng. Bình thường người bệnh không đau. Dấu hiệu dương tính khi háng gập dưới 600 người bệnh cảm thấy đau buốt từ hông, mông, mặt sau đùi. Dấu hiệu này gặp trong một số bệnh lý nhu viêm thần kinh toạ, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, viêm các mõm khớp cột sống, viêm khớp cùng chậu và các gân cơ sau đùi.
+ Nghiệm pháp Bradgard: Khi thực hiện nghiệm pháp Lasègue, khi người bệnh bắt đầu cảm thấy đau, duỗi bớt háng đến khi không còn đau. Giữ nguyên tư thế này sau đó bẻ gập lưng bàn chân thụ động khớp cổ chân, đau tăng lên là dấu hiệu Bradgard dương tính. Dấu hiệu này có ý nghĩa đau liên quan đến thàn kinh toạ
91
+ Nghiệm pháp Ely: Cho người bệnh nằm sấp trên giường, một tay nâng đùi cho duỗi hết mức khớp háng. Bình thường không đau. Trong trường hợp có viêm hoặc chèn ép thần kinh đùi thì người bệnh sẽ đau tăng ở mặt trước đùi và khớp háng.
7. Khám các dây thần kinh sọ não 7.1 Thần kinh khứu giác (Dây 1).
Dùng một hai chai chứa loại dầu có mùi thơm như dầu bạc hà chẳng hạn, để người bệnh ngửi. Tránh dùng các chất kích thích như Amoniac, dấm kích thích dây tam thoa (dây V). rối loạn về ngửi có thể thuộc 3 loại:
- Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie). - Giảm cảm giác ngửi (hysosmie) - Lẫn mùi (parosmie).
7.2Thần kinh thị giác (Dây II).
- Khám thị lực: Đo thị lực của người bệnh - Khám thị trường: Điều dưỡng ngồi đối diện trước mặt người bệnh, cầm bút cách mắt người bệnh 30cm yêu cầu người bệnh nhìn cố định vào 1 điểm (hoặc nhìn vào mắt điều dưỡng) đồng thời di chuyển đầu bút sang 2 bên cho đến khi người bệnh không nhìn thấy đầu bút nữa.
- Rối loạn thị trường có thể gặp mấy loại như sau: + Thu hẹp mọi phía của thị trường: thường gặp trong teo thần kinh thị giác. + Ám điểm trung tâm: không nhìn thấy được giữa thị trường. + Bán manh: Hiện tượng bán manh là do tổn thương ở chéo thị giác; thường do u đè vào chéo thị giác gây nên.
- Khám đáy mắt: Soi đáy mắt sẽ giúp ta xem: tình trạng động mạch và tĩnh
mạch võng mạc, tình trạng gai mắt hoàng điểm… 7.3 Dây vận nhãn chung (Dây III):
Dây III đi từ cuống não cùng bên là dây vận nhỡn chung, chi phối các cơ mắt trừ cơ thẳng ngoài và cơ chéo lớn, chi phối mống mắt, cơ nâng mi trên.Khi liệt dây III, có thể thấy:
- Sụp mi, do liệt cơ nâng mi trên. - Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp. - Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI chi phối sẽ kéo mắt ra ngoài). - Đồng tử giãn rộng và liệt. - Mất khả năng điều tiết. 7.4 Dây cảm động (Dây IV):
Dây IV chi phối cơ kéo lớn (đưa mắt nhìn xuống dưới và ra ngoài).Yêu cầu người bệnh nhìn ngón tay thầy thuốc, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt không đưa xuống thấp được. 7.5 Dây vận nhãn ngoài (Dây VI): Khi liệt dây VI người bệnh không thể đưa mắt ra ngoài. Người bệnh nhìn đôi khi
nhìn ra ngoài. 7.6 Dây thần kinh sinh ba (Dây V).
- Khám vận động dây V: người bệnh cắn chặt răng, rồi sờ cơ nhai, và cơ thái dương, bình thường các cơ đó hai bên đều rắn như nhau. Nếu bên nào liệt, cơ bên ấy nhão hơn bên kia, khi há mồm, hàm đưa sang bên liệt, do cơ bên lành đẩy hàm sang bên liệt.
- Khám cảm giác dây V: + Về cảm giác da, thì khám như ở nơi khác. + Khám vị giác của 2/3 trước lưỡi: bảo người bệnh thè lưỡi, để ít đường rồi sau để muối vào phần trước lưỡi, nói người bệnh ghi cảm giác nhận được ra giấy. + Khám phản xạ giác mạc: quệt một đầu bông mềm vào giác mạc sẽ làm người
92
bệnh nhắm mắt. Tránh quyệt bông vào đồng tử, vì sẽ làm người bệnh nheo mắt lại. 7.7 Dây thần kinh mặt (Dây VII):
Chỉ huy tất cả các cơ biểu lộ nét mặt, chỉ huy phần cảm giác dẫn truyền vị giác 2/3
trước lưỡi, một vùng nhỏ ở ống tai ngoài, chỉ huy tiết nước bọt, nước mắt.
- Khám vận động: liệt dây VII 1 bên nổi bật là sự mất cân đối 2 bên mặt khi vận động các cơ mặt. Quan sát các nếp nhăn trán, mép, mũi, nhân trung có cân đối không, quan sát khi người bệnh cử động: (cười , nói, chớp mắt...) xem vận động cơ mặt 2 bên có cân đối không. Chú ý: Liệt 2 bên: khi liệt mặt 2 bên mặt trở lên cân đối, nhưng đờ đẫn, mất sinh động, 2 mắt nhắm ko kín, dấu hiệu Charles – Bell (+) rõ. + Yêu cầu người bệnh thực hiện các động tác vận động chủ động như nhăn trán,
nhíu mày, chun mũi, nhe răng, huýt sáo. Quan sát hai bên mặt có cân đối không? + Dấu hiệu Charles – Bell (+): bệnh nhân mắt bên liệt nhắm ko kín, nhãn cầu đưa lên trên (hở lòng trắng ở dưới) – đặc hiệu của liệt dây VII ngoại biên. + Dấu hiệu Soupue (+): bệnh nhân cố nhắm chặt mắt, 2 mí bên liệt ko khít chặt
(lông mi trông như dài hơn bên lành), có ý nghĩa trong liệt VII nhẹ. + Dấu hiệu cơ bám da cổ (+): bệnh nhân há to mồm, ta dung bàn tay đỡ dưới cằm giữ lại, cơ bám da cổ bên liệt ko nổi căng lên (có ý nghĩa trong liệt VII nhẹ).
+ Nghiệm pháp Mari – Fox (+): ấn 2 ngón tay vào góc hàm chũm, bệnh nhân đau nhăn mặt, thấy miệng méo về bên lành (ở bệnh nhân hôn mê). Chú ý ở bệnh nhân hôn mê: lúc bệnh nhân thở má bên liệt phập phồng như người thổi lửa. - Khám phản xạ:
Phản xạ mũi mi: bệnh nhân nhìn ra phía trước, gõ nhẹ ngón tay hoặc búa phản xạ vào gốc mũi giữa 2 mắt, đáp ứng 2 mắt nhắm lại.
- Khám cảm giác: mất vị giác 2/3 trước lưỡi: Người bệnh nhắm mắt, thầy thuốc dùng các chất có vị ngọt, mặn hoặc đắng nhỏ vào từng bên lưỡi người bệnh và yêu cầu người bệnh xác định vị đó là gì? 7.8 Dây thần kinh thính giác - tiền đình (Dây VIII). Kiểm tra thính lực của người bệnh: Test nói thầm (Bịt 1 bên tai người bệnh nói thầm vào tai đối diện ở khoảng cách 30 cm và yêu cầu người bệnh nhắc lại. Làm tương tự với bên đối diện), hoặc dùng thính lực kế để đo 7.9 Dây thần kin lưỡi hầu (Dây IX).
- Kiểm tra vị giác của 1/3 sau lưỡi. - Gây phản xạ hầu: bằng cách kích thích phần sau hầu.
7.10 Dây thần kinh phế vị (Dây X).
- Khám hầu: hỏi xem người bệnh có bị sặc lỏng không? - Quan sát vòm họng bằng cách đè lưỡi người bệnh và bảo kêu “a,a”. bình thường màn hầu nâng lên cân đối hai bên. Nếu liệt một bên, bên đó không nâng lên được: ta có dấu hiệu kéo màn. Nếu liệt hai bên vòm hầu không cử động.
- Nhánh thanh hầu trên chi phối thanh hầu và vận động cơ giáp nhãn. Liệt thần kinh quặt ngược một bên sẽ gây giọng nói đôi và đôi khi khó thở gắng sức. Liệt hai bên sẽ gây mất sức hoàn toàn, khó thở nặng gây tiếng rít. 7.11 Dây thần kinh gai (Dây XI). - Khám liệt cơ thang: bảo người bệnh nâng cao hai vai, quan sát xem phần trên cơ vai có gì thay đổi hai bên không. Bên liệt cơ mềm hơn.
93
- Khám liệt cơ ức đòn chũm: khi liệt người bệnh sẽ quay đầu khó khăn. Nếu ta lấy tay chống lại động tác quay đầu của người bệnh, nếu không liệt sẽ thấy nổi rõ thừng cơ ức đòn chũm, khi liệt sẽ không thấy rõ. 7.12 Dây thần kinh hạ nhiệt (Dây XII).
- Yêu cầu người bệnh thè lưỡi càng xa càng tốt: khi liệt dây XII, lưỡi sẽ đẩy sang bên liệt. Cần phải phân biệt với trường hợp liệt dây VII gây mồm lệch, lúc người bệnh thè lưỡi cũng có cảm giác hơi lệch. Ngoài ra còn phải xem người bệnh có bị teo nửa lưỡi không.
- Liệt dây XII một bên còn gây khó nói, khó nuốt.
- Nước tiểu: Nhận định về màu sắc và độ đục. + Màu vàng giúp xác định cho chúng ta một dấu hiệu về sự chuyển hoá và
+ Màu đỏ: Giúp người điều dưỡng xác định sự bất thường của nước tiểu
+ Đục: Có thể là một bằng chứng về sự nhiễm khuẩn đường tiểu.
- Phân: Nhận định về sự thay đổi tính chất và số lượng. + Phân có lẫn nhầy mũi, máu: Giúp xác định có sự tổn thương niêm mạc đường
- Đờm: nhận định về sự thay đổi màu sắc, tính chất của đờm mà người bệnh khạc
+ Trong đờm có lẫn máu đỏ tươi, màu thẫm hoặc máu cục chứng tỏ có tổn
+ Đờm có mủ xác định có sự tổn thương nhu mô phổi
- Chất nôn. + Cần nhận định kỹ số lượng, thành phần và tính chất của chất nôn, trên cơ
94
8. Chất thải tiết và một số dịch cơ thể Đây chỉ là nhận xét thô đại thể trên lâm sàng, sự nhận định này cần được bổ sung thêm bởi các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng các chất đó. Tuy vậy, sự nhận định này có khi rất có ích vì nó cung cấp cho chúng ta ngay ở giường bệnh những yếu tố cần thiết cho việc xây dựng các chẩn đoán điều dưỡng. lưu thông của hệ thống dẫn mật không bình thường. người bệnh hoặc trong nước tiểu có hồng cầu hoặc có huyết sắc tố. ruột. + Phân có màu đen như bã cà phê, mùi thối khẳn: Gợi ý cho người điều dưỡng nghĩ đến một vấn đề bất thường trong bộ máy tiêu hoá của người bệnh (trong phân có máu) chảy máu đường tiêu hoá. ra mỗi ngày. thương gây chảy máu. sở như nhận định đối với các chất thải tiết đã trình bày ở phần trên. + Trong trường hợp đặcbiệt sự nhận định các dịch cơ thể còn được tiến hành ngay khi chúng ta làm các thủ thuật thăm dò tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng. Cũng như các chất thải tiết, những dịch cơ thể này phải được nhận định ngay tại giường bệnh và phải được chứng minh bằng kết quả của các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết. + Chọc dò màng phổi thấy có mủ, nghĩ đến có sự nhiễm khuẩn màng phổi. + Chọc dò ống sống thấy nước não tuỷ đục, giúp xác định một sự nhiễm khuẩn hệ thống màng não, tuỷ sống. Dịch não tuỷ có màu đỏ chứng tỏ có tổn thương mạch máu ở não, màng não.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM ĐẦU – MẶT
Có Không TT Mục tiêu: 1. Tiến hành khám được đầu – mặt đúng kỹ thuật. 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật Nội dung
* Chuẩn bị người bệnh.
1 Chào hỏi người bệnh, thông báo với người bệnh thủ thuật sắp tiến hành. Dặn người bệnh những điều cần thiết. Giúp người bệnh nằm hoặc ngồi tuỳ tình trạng sức khoẻ * Chuẩn bị người điều dưỡng.
2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
3 Bông/vải mềm, nước uống, ống nghe.
* Kỹ thuật tiến hành.
4 Nhìn
4.1
4.2
- Hộp sọ: hình dáng? Có cân đối không? - Mặt: Có cân đối? Miệng có méo? Cử động bất thường? - Mũi: Sống mũi thẳng hay lệch? Kích thước? Tuần hoàn mũi? - Mắt: Có sụp mi? Cử động của mắt? Sự bất thường của lông mi? Nháy mắt?
5 4.3 Quan sát và so sánh sự cân đối 2 bên khi yêu cầu người bệnh: Cắn chặt răng, phùng 2 má, cười, nhăn 2 đầu lông mày lại. Sờ
5.1
- Hộp sọ: Cứng? U cục hay biến dạng? - Tóc: Độ dày mỏng, sự phân bố của tóc? - Da đầu: Có chốc, vẩy, xây sát, chấy? - Mặt: Có u cục, phù? ấn ngón tay cái vào xương trán xem có phù không ?
5.2 Kiểm tra khớp thái dương hàm : Yêu cầu người bệnh há miệng (cử động hàm dưới), sờ khớp thái dương hàm? 5.3 Điều dưỡng dùng tay ấn vào vùng xoang trán và xoang hàm trên
6 Gõ: Dùng 2 đầu ngón tay gõ trực tiếp vùng xoang trán (trên 2 lông mày), xoang hàm trên (hai bên gò má).
95
7 Kiểm tra xúc giác: Yêu cầu người bệnh nhắm mắt, dùng bông (vải mềm...) chạm nhẹ lên mặt người bệnh hỏi người bệnh có cảm giác (cảm nhận) được không? 8 Đánh giá và ghi kết quả vào hồ sơ bệnh án
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM CỔ
Mục tiêu: 1. Tiến hành khám được cổ đúng kỹ thuật 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Nội dung
* Chuẩn bị người bệnh. Có Không
TT 1 Chào hỏi, thông báo với người bệnh thủ thuật sắp tiến hành. Dặn người bệnh những điều cần thiết. Giúp người bệnh nằm hoặc ngồi tuỳ tình trạng sức khoẻ * Chuẩn bị người điều dưỡng.
* Chuẩn bị dụng cụ.
* Kỹ thuật tiến hành.
2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy. 3 Bông/vải mềm, nước uống, ống nghe. 4 Nhìn 4.1 Quan sát cổ người bệnh: Da cổ có sẹo không? u cục? Tuyến giáp?
4.2 Đánh giá tầm vận động: yêu cầu người bệnh cúi, ngửa,
nghiêng 2 bên, xoay tròn để kiểm tra tầm vận động khớp cổ. Sờ
5 5.1 Yêu cầu người bệnh cúi đầu, sờ vùng cổ (7 đốt sống cổ). 5.2
5.3
Hệ thống hạch ngoại biên: - Người bệnh ngồi, đầu hơi cúi điều dưỡng tìm hạch dưới hàm. - Người bệnh nghiêng nhẹ đầu sang 1 bên, Điều dưỡng 1 tay cố định đầu người bệnh, 1 tay khám hạch tuyến mang tai, hạch dọc theo cơ ức đòn chũm, hạch thượng đòn. Tuyến giáp: dùng 1 tay sờ 2 thuỳ của tuyến giáp, 1 tay đẩy nhẹ vào tuyến giáp đồng thời yêu cầu người bệnh nuốt (có thể uống 1 ngụm nước nhỏ), hỏi người bệnh có cảm giác vướng, đau không?
5.4 Bắt động mạch cảnh : Dùng 3 đầu ngón tay đặt lên vị trí động mạch cảnh, theo dõi tần số mạch và cảm nhận biên độ của mạch
6 Nghe: Dùng ống nghe để nghe động mạch cảnh, tuyến
giáp. 7 Cơ lực:
+ Yêu cầu người bệnh quay mặt sang bên phải hoặc trái, điều dưỡng tác động một lực ngược lại với người bệnh, đánh giá cơ lực của người bệnh + Yêu cầu người bệnh gồng 2 vai, điều dưỡng tác động một lực ngược lại với người bệnh, đánh giá cơ lực của người bệnh
96
8 Đánh giá và ghi kết quả vào hồ sơ bệnh án
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM TAI – MŨI - HỌNG
Mục tiêu 1. Thực hiện được các test trong khám tai hũi họng 2. Tiến hành khám được tai, mũi họng đúng kỹ thuật. 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật Nội dung
Có Không TT 1
2 3
* Chuẩn bị người bệnh. Thông báo cho người bệnh biết và giúp người bệnh ở tư thế nằm hoặc ngồi tuỳ tình trạng sức khoẻ * Chuẩn bị người điều dưỡng. Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ. Thanh đè lưỡi, gạc vô khuẩn, găng tay, đèn soi, loa soi tai, loa soi mũi, âm thoa, đồng hồ bấm giây, vật tạo mùi (thơm…), vị giác (mặn, ngọt…). * Kỹ thuật tiến hành.
KHÁM TAI Nhìn
4 4.1 Tai ngoài: Vị trí, hình dáng, màu sắc da.... 4.2 Kéo vành tai lên trên, ra sau kiểm tra có dịch gỉ viêm ? Màu, mùi của dịch (nếu có)?
4.3 Tai giữa và tai trong dùng đèn soi tai:
+ Lắp đèn, kiểm tra đèn + Một tay kéo vành tai người bệnh lên trên và ra sau, một tay đưa loa soi tai vào trong tai người bệnh, dùng đèn soi vào trong lỗ tai người bệnh + Quan sát các tổ chức trong tai: màng nhĩ, giới hạn, nón sáng 5 Sờ 5.1 Sờ vành tai ngoài đánh giá tổn thương hoặc đau hoặc u cục. 5.2 Dùng ngón tay ấn vào phía sau tai (xương chũm) hỏi người
bệnh có đau? Sờ hệ thống hạch ngoại biên quanh tai sau tai, trước tai. Đánh giá thính lực
5.3 6 6.1 Test nói thầm: Bịt 1 bên tai người bệnh nói thầm vào tai đối diện ở khoảng cách 30 cm và yêu cầu người bệnh nhắc lại. Làm tương tự với bên đối diện
6.2 Test Waber: Búng nhẹ vào âm thoa đặt lên giữa đỉnh đầu hỏi
người bệnh có nghe thấy đều ở hai bên tai không? 6.3 Test Rinne:
97
+ Búng nhẹ vào âm thoa và đưa sát vào tai người bệnh (không chạm vào NB) và đánh giá thích lực của người bệnh. Đo khoảng thời gian người bệnh nghe được âm giao thoa. + Búng nhẹ vào âm thoa và đặt cán âm thoa trên nền xương chẩm. (sau tai). Đo khoảng thời gian người bệnh nghe được
7 âm giao thoa. Làm tương tự với bên đối diện, so sánh 2 khoảng thời gian Đánh giá và ghi vào hồ sơ bệnh án
KHÁM MŨI Nhìn
8 8.1 Hình dáng bên ngoài, sự cân xứng, các tổn thương…? 8.2 Nhìn bên trong lỗ mũi bằng đèn - Lắp đèn, kiểm tra đèn - Yêu cầu người bệnh ngửa mặt lên trên, điều dưỡng một tay đẩy nhẹ lỗ mũi của người bệnh lên trên (hoặc dùng dụng cụ mở mũi), một tay soi đèn vào trong lỗ mũi người bệnh, quan sát bên trong mũi (niêm mạc, cuốn, khe cuốn...) Sờ: sống mũi và các tổ chức vùng quanh mũi.
9 10 Khám chức năng ngửi (Test ngửi): Yêu cầu người bệnh nhắm mắt đưa một vật có mùi hỏi người bệnh có nhận biết được mùi không?
11 Đánh giá sự lưu thông của 2 lỗ mũi: Yêu cầu người bệnh bịt một lỗ mũi và xì mạnh, làm 2 bên?
12 Đánh giá và ghi vào hồ sơ bệnh án
KHÁM HỌNG 13 Nhìn 13.1 Yêu cầu người bệnh há miệng rộng, quan sát răng, lợi, lưỡi
của người bệnh
13.2 Dùng thanh đè lưỡi kiểm tra niêm mạc miệng và lợi 13.3 Dùng thanh đè lưỡi ấn lưỡi người bệnh xuống, yêu cầu
người bệnh nói AH đồng thời quan sát vòm khẩu cái, lưỡi gà
14 Khám chức năng họng 14.1 Đưa sâu thanh đè lưỡi vào trong miệng người bệnh khám
phản xạ nôn.
14.2 Yêu cầu người bệnh nuốt đánh giá về nuốt 14.3 Kiểm tra vị giác: Cho người bệnh nếm thử 1 vị (mặn, ngọt...)
yêu cầu người bệnh xác định vị đó
14.4 Đánh giá cơ lực của lưỡi: NB đẩy lưỡi sang trái hoặc phải, điều dưỡng dùng thanh đè lưỡi tác động 1 lực ngược lại
98
15 Đánh giá và ghi vào hồ sơ bệnh án
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM MẮT
Mục tiêu: 1. Đo được thị lực, đánh giá được sự vận động nhãn cầu, thị trường, và phản xạ đồng tử của người bệnh. 2. Tiến hành khám được mắt người bệnh đúng kỹ thuật. 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Nội dung
* Chuẩn bị người bệnh.
* Chuẩn bị người điều dưỡng.
Có Không
TT 1 Thông báo và giải thích cho người bệnh 2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ. 3 Bảng đo thị lực, đèn soi * Kỹ thuật tiến hành. 4 Đánh giá thị lực: (sử dụng bảng thị lực 5m) 4.1 Yêu cầu người bệnh đứng cách bảng 5m, che 1 bên mắt. 4.2 Chỉ vào các ký hiệu trên bảng theo trật tự từ trên xuống dưới và yêu cầu người bệnh đọc cho đến khi người bệnh không đọc được hoặc đọc sai, dừng lại và đánh giá mức độ thị lực Đo thị lực mắt bên còn lại
4.3 4.4 Đánh giá thị lực của người bệnh và viết vào phiếu 5 Nhìn: 5.1 Nhìn để đánh giá sự cân xứng của 2 mắt, lông mày, lông mi, mi mắt, giác mạc, mống mắt, tuyến lệ.
5.2 Kéo mi trên của mắt lên đồng thời yêu cầu người bệnh nhìn xuống dưới để kiểm tra củng mạc.
5.3 Kéo mi mắt dưới xuống đồng thời yêu cầu người bệnh nhìn
6
lên trên để kiểm tra kết mạc mắt, niêm mạc. Sờ: Kiểm tra áp lực nhãn cầu: Yêu cầu người bệnh nhắm mắt, dùng ngón cái ấn nhẹ lên nhãn cầu đồng thời hỏi người bệnh có bị đau, tức không?
7 Kiểm tra cơ vận nhãn (vận động nhãn cầu): Đưa ngón tay hoặc đầu bút cách mắt người bệnh 30cm, yêu cầu người bệnh nhìn theo sự di chuyển của ngón tay người khám theo trình tự: trên, dưới, trong ngoài (đầu nguời bệnh cố định).
8 Kiểm tra độ tập trung nhãn cầu: để ngón tay cách mắt người bệnh 30cm, yêu cầu người bệnh tập trung nhìn vào ngón tay. Từ từ di chuyển ngón tay vào gần phía mắt người bệnh. Quan sát 2 nhãn cầu
9 Kiểm tra thị trường: Điều dưỡng ngồi đối diện trước mặt người bệnh, cầm bút cách mắt người bệnh 30cm yêu cầu người bệnh nhìn cố định vào 1 điểm (hoặc nhìn vào mắt điều dưỡng) đồng thời di chuyển đầu bút sang 2 bên cho đến khi người bệnh không nhìn thấy đầu bút nữa. Đánh giá thị trường.
99
10 Kiểm tra phản xạ của đồng tử với ánh sáng.
Dùng đèn chiếu theo chiều từ ngoài vào trong đồng thời quan sát đồng tử co hoặc giãn (nếu có thể tắt nguồn sáng trong phòng). Đánh giá mức độ điều tiết co giãn của đồng tử
100
11 Đánh giá và ghi vào hồ sơ bệnh án
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM TIM
Mục tiêu: 1. Liệt kê được các yếu tố cần quan sát khi khám tim 2. Xác định được các vị trí nghe tiếng tim 3. Tiến hành khám được tim đúng kỹ thuật 4. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Nội dung
* Chuẩn bị người bệnh.
* Chuẩn bị người điều dưỡng.
* Chuẩn bị dụng cụ.
Có Không TT 1 Người bệnh nằm nghỉ trên giường 10- 15 phút. 2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy 3 Ống nghe, đồng hồ bấm giây. * Kỹ thuật tiến hành. 4 Nhìn: 4.1 Quan sát hình dạng lồng ngực: Cân đối? Hình thùng? Hình ức gà? 4.2 Quan sát tổng quan xem cơ hô hấp phụ có hoạt động? Mũi ức? Tím môi? Tím đầu ngón tay? Móng tay khum? Màu sắc da?
4.3 Quan sát kiểu thở, biên độ thở, nhịp độ thở. Đếm tần số thở.
4.4 Quan sát mỏm tim: ổ đập bất thường? (Bình thường mỏm tim nằm ở đường giữa xương đòn trái, khoang sườn 4).
Sờ: 5 5.1 Dùng lòng bàn tay áp vào mặt trước mỏm tim người bệnh còn các
ngón tay đặt vào KLS, đánh giá xem tim đập đều hay không đều? 5.2 Đếm nhịp tim: Tần số (lần/ phút)? Cường độ (rõ/ mờ, mạnh yếu)? Sờ tìm rung miu (nếu có)
6 Gõ: 6.1 Đặt 1 bàn tay lên ngực người bệnh, các ngón tay đặt vào các KLS. 6.2 Dùng ngón giữa bàn tay còn lại gõ vào ngón bàn tay kia. 6.3 Di chuyển từ trong ra ngoài, từ trên xuống dưới, theo các bờ của hình
chiếu tim trên lồng ngực xác định diện đục của tim.
7 Nghe: xác định cường độ, âm sắc của tiếng tim (đanh/ trầm/ mạnh/yếu)? Phát hiện các tiếng tim bất thường (tiếng bệnh lý) ở các ổ van tim theo đúng trình tự:
7.1 Van 2 lá nghe ở mỏm tim: Điểm cắt của đường giữa xương đòn trái với KLS 4-5, nghe tiếng T1 rõ.
7.2 Van 3 lá: Từ ổ 2 lá chếch vào trong khoảng 3 cm (sụn sườn 6), nghe được tiếng T1 rõ
7.3 Van động mạch chủ: KLS 2-3 sát bờ phải của xương ức, nghe được
tiếng T2 rõ
7.4 Van động mạch phổi: KLS 2- 3 sát bờ trái xương ức, nghe được tiếng T2 rõ.
101
7.5 Đánh giá và ghi chép vào hồ sơ bệnh án.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM PHỔI
Mục tiêu: 1. Liệt kê được các yếu tố cần quan sát khi khám phổi. 2. Thực hiện được các kỹ năng khám rung thanh, đo độ co giãn lòng ngực, gõ và nghe. 3. Tiến hành khám được phổi đúng trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe 4. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Nội dung
* Chuẩn bị người bệnh
* Chuẩn bị người điều dưỡng.
* Chuẩn bị dụng cụ.
* Kỹ thuật tiến hành
Có Không
Tt 1 Người bệnh nằm nghỉ trên giường 10- 15 phút 2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy 3 Ống nghe, đồng hồ bấm giây, thước dây, bút dạ. 4 Nhìn 4.1 Quan sát tổng quan xem lồng ngực: Cân đối? Sự di động của lồng ngực? Có sự tham gia của các cơ hô hấp phụ? Mũi ức? kiểu thở, biên độ thở?
4.2 Quan sát màu sắc da, niêm mạc, tím môi? tím đầu ngón tay? Móng tay khum?
Sờ
4.3 Đếm tần số thở 7 7.1 Đo và xác định khoảng cách trước sau và bên của lồng ngực. 7.2 Đánh giá sự giãn nở của lồng ngực: Đặt 2 tay lên lồng ngực người bệnh, yêu cầu người bệnh hít vào sâu rồi thở ra. Đánh giá sự giãn nở lồng ngực thông qua sự di chuyển ngón tay người khám (phía sau, phía trước).
7.2 Rung thanh: Dùng 2 lòng bàn tay áp vào lưng người bệnh (từ đỉnh phổi đi dần xuống đáy phổi), yêu cầu người bệnh đếm 1-2- 3. (phía sau, phía trước)
8 Gõ 8.1 Đặt 1 bàn tay lên ngực người bệnh, các ngón tay đặt vào các KLS, dùng ngón giữa bàn tay còn lại gõ vào ngón bàn tay kia.
8.2 Gõ từ đỉnh phổi xuống dưới, từ cạnh ức ra ngoài. So sánh 2
bên, phát hiện vùng phổi có âm bất thường (âm đục, âm cộng hưởng to). Nếu có thì phải xác định vị trí và đánh dấu. Gõ mặt sau, mặt trước
9 Nghe: Yêu cầu người bệnh hít sâu, thở đều, đặt ống nghe để nghe từ đỉnh phổi theo hình zíc zắc đi xuống. Nghe 2 bên và so sánh. Nếu thấy tiếng bất thường thì yêu cầu người bệnh hít sâu, rồi ho để xác định chính xác. Nghe mặt trước và sau
102
10 Đánh giá và ghi chép vào hồ sơ bệnh án.
BẢNG KIỂM PHÂN KHU VÙNG BỤNG
Mục tiêu: 1. Xác định, phân khu được các vùng trong ổ bụng 2. Kể tên được các cơ quan trong cơ thể tương ứng với từng vùng ở ổ bụng đã được phân chia 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Nội dung
*Chuẩn bị người bệnh. Có Không TT 1 Chào hỏi người bệnh, giải thích cho người bệnh mục đích khám
và những điều cần thiết. * Chuẩn bị người điều dưỡng.
* Kỹ thuật tiến hành 2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy 3 Người bệnh nằm ngửa, 2 chân co, bộc lộ từ ngang vú đến khớp
vệ.
4 Xác định các đường dùng để phân khu ổ bụng:
- Phía trên: đường thẳng từ 2 điểm thấp nhất của 2 bờ sườn. - Phía dưới: đường thẳng nối 2 gai chậu trước trên. - Hai bên: đường thẳng tại điểm giữa xương đòn.
5 Xác định thứ tự 9 vùng theo phân khu ổ bụng theo qui định từ trên xuống dưới từ bên phải xang trái, từ trên xuống dưới. 6 Gọi tên 9 vùng: Vùng 1: Hạ sườn phải. Vùng 2: Thượng vị. Vùng 3: Hạ sườn trái. Vùng 4: Mạng sườn trái. Vùng 5: Vùng rốn. Vùng 6: Mạng sườn phải. Vùng 7: Hố chậu phải. Vùng 8: Hạ vị. Vùng 9: Hố chậu trái.
103
7 Kể tên các cơ quan trong cơ thể tương ứng với từng vùng ở ổ bụng đã được phân chia.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM VÙNG BỤNG
Mục tiêu: 1. Liệt kê được các yếu tố cần quan sát ở khi khám bụng. 2. Thực hiện được các nghiệm pháp khám trong ổ 3. Tiến hành khám được bụng đúng trình tự: nhìn, nghe gõ, sờ 4. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Nội dung
* Chuẩn bị người bệnh.
* Chuẩn bị người điều dưỡng.
* Kỹ thuật tiến hành Có Không TT 1 Chào hỏi và giải thích cho người bệnh những điều cần thiết. 2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy * Chuẩn bị dụng cụ 3 Bút dạ, thước, ống nghe 4 Người bệnh nằm ngửa, 2 chân co, mặt quay về một bên (????). Bộc lộ cơ thể từ ngang vú đến khớp vệ.
5 Nhìn (thẳng, nghiêng):
- Hình dáng chung của bụng? Độ cong của bề mặt bụng? Những chỗ phồng lên hay lõm vào? Sự đối xứng? - Sự di động thành bụng? Vị trí rốn? Sẹo mổ cũ? Tuần hoàn bàng hệ - Cung đùi có khối gồ? Nhìn vùng bẹn và so sánh hai bên
6 Nghe: Đặt ống nghe dưới mũi ức (đè nhẹ và giữ nguyên ống nghe). Tiếp tục nghe các vị trí khác theo thứ tự từ trên xuống dưới để xác định nhu động ruột, phát hiện các tiếng bất thường: âm thổi mạch máu, tiếng cọ màng bụng?
8
7 Gõ: 1 tay đặt trên bụng người bệnh với các ngón tay xoè rộng. Dùng đầu ngón tay còn lại gõ lên đốt ngón tay để nhận biết hình dạng, kích thước, cấu trúc cơ quan trong ổ bụng (âm vang khi gõ trên vùng có hơi, tạng rỗng, âm đục khi gõ trên tạng đặc). Sờ: sờ nắn 1 cách hệ thống (từ chỗ không đau tới chỗ đau, từ nông tới sâu) + Xác định cảm ứng phúc mạc: Dùng 1 đầu ngón tay ấn từ từ và sâu dần vào thành bụng, rồi nhấc tay lên nhanh người bệnh kêu đau + Xác định phản ứng thành bụng: sờ vào vùng bụng người bệnh có cảm giác đau, mức độ đau ngày càng tăng nếu ấn sâu?
KHÁM GAN VÀ TÚI MẬT 9
- Đặt tay trái/phải (có thể dùng cả 2 bàn tay) ở vùng hạ sườn phải người bệnh, hướng bàn tay lên trên. - Di chuyển các đầu ngón tay từ ngoài vào trong nhiều lần để xác định bờ dưới gan, túi mật. - Yêu cầu người bệnh hít sâu thở đều, cảm nhận bờ gan trượt dưới những ngón tay (trong trường hợp bờ dưới của gan dưới bờ sườn).
10 Nghiệm pháp rung gan:
104
- Đặt bàn tay trái lên mạng sườn người bệnh, các ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn.
- Dùng bờ trụ bàn tay phải chặt nhẹ vào các ngón tay trái, hỏi người bệnh có đau không, nếu đau nghiệm pháp dương tính (+).
11 Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: Dùng ngón tay ấn vào kẽ sườn tìm điểm đau chói (hay gặp nhất là liên sườn 9 đường nách sau áp xe gan do amíp).
12 Gõ: xác định diện đục của gan KHÁM LÁCH 12
- Đặt bàn tay trái ở vùng mạng sườn trái phía lưng người bệnh, đặt tay phải ở vùng hạ sườn trái. - Di chuyển đầu ngón tay phía dưới bờ sườn trái, từ ngoài vào trong xác định đầu dưới lách. - Yêu cầu người bệnh hít sâu thở đều, sẽ cảm nhận được bờ lách trượt dưới những ngón tay (nếu lách to) - Chỉ rõ mức độ lách to (nếu có): Độ 1: Lách sờ được mấp mé sườn trái. Độ 2: Lách to quá bờ sườn trái. Độ 3: Lách to ngang rốn. Độ 4: Lách to tới hố chậu trái
KHÁM THẬN 13 Dấu hiệu chạm thận:
- Dùng bàn tay trái hất từ dưới lên trong khi bàn tay phải giữ nguyên để tìm dấu hiệu chạm thận. - Chạm thận dương tính (+): Mỗi khi tay trái hất lên bàn tay phải cảm giác như chạm vào khối rắn dưới tay. - Chạm thận âm tính (-): không thấy có dấu hiệu gì mỗi khi bàn tay trái hất lên.
14 Dấu hiệu bập bềnh thận:
- Tay trái đặt phía sau vùng hố thắt lưng, tay phải đặt mạng sườn, 2 tay ép sát vào nhau (tay dưới nâng lên, tay trên đẩy xuống) để tìm dấu hiệu bập bềnh thận.
15 Nghiệm pháp rung thận:
Người bệnh nằm sấp hoặc ngồi đặt bàn tay trái lên vùng hố thận, tay phải đấm nhẹ vào tay trái hỏi người bệnh có đau không? có cảm giác đau dương tính (+) 16 Xác định các điểm đau niệu quản:
- Điểm niệu quản trên: Vị trí cách rốn ra 3 khoát ngón tay. - Điểm niệu quản giữa: Vị trí tại điểm 1/3 ngoài đường nối 2 gai chậu trước trên. - Cách khám: 1 tay để phía dưới thắt lưng hất lên (điểm niệu quản trên), 1 tay dùng 2 ngón ấn vào điểm niệu quản thì thở ra, nếu người bệnh có cảm giác đau (+)
105
17 Đánh giá và ghi chép vào hồ sơ bệnh án.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM CHI TRÊN
Mục tiêu: 1. Thực hiện khám được tầm vận động, cảm giác, xúc giác và phản xạ của chi trên 2. Tiến hành khám được chi trên đúng kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Nội dung
* Chuẩn bị người bệnh. Có Không TT 1 Chào hỏi người bệnh, giải thích cho người bệnh biết mục đích
khám và những điều cần thiết. * Chuẩn bị người điều dưỡng.
* Chuẩn bị dụng cụ. 2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy 3 Đồng hồ bấm dây, búa phản xạ, ống nghiệm chứa nước nóng,
lạnh, bông, vật có đầu tù và vật có đầu nhọn, chìa khóa/đồng xu… * Kỹ thuật tiến hành 4 Người bệnh ngồi đối diện với điều dưỡng, hướng dẫn người bệnh
những điều cần thiết
Sờ
5 Nhìn: 5.1 Quan sát sự cân xứng 2 tay của người bệnh. 5.2 Quan sát lòng bàn tay, đầu các ngón tay. 6 6.1 Nắm cánh tay, cẳng tay, ngón tay của người bệnh để đánh giá về trương lực cơ, nhiệt độ da....
6.2 Bấm phần móng để kiểm tra dấu hiệu phản hồi mao mạch 6.3 Bắt động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch quay 7 Khám cảm giác – xúc giác 7.1 Yêu cầu người bệnh nhắm mắt 7.2 Dùng bông chạm nhẹ lên tay người bệnh và yêu cầu người bệnh nói rõ (xác định) vị trí trên cơ thể mà người khám đã chạm.
7.3 Dùng 2 ống nghiệm đựng nước nóng và lạnh chạm nhẹ lên tay
người bệnh và yêu cầu người bệnh phân biệt?
7.4 Dùng 2 vật 1 vật có đầu tù, 1 vật có đầu nhọn. Chạm vật đó lên da vùng chi trên và yêu cầu người bệnh xác định đó là vật đầu tù hay đầu nhọn
7.5 Đưa cho người bệnh 1 vật (chìa khoá, đồng xu…) yêu cầu người bệnh xác định/gọi tên vật đó.
8 Khám vận động 8.1 Xác định tầm vận động khớp: vai, khuỷu, cổ tay
- Yêu cầu người bệnh sấp, ngửa, xoay trong, xoay ngoài, quay cổ tay. Gấp duỗi khớp khuỷu. Xoay, gấp trước ngực, gấp trên đầu, gấp sau của khớp vai.
8.2 Kiểm tra cơ lực.
106
+ Yêu cầu người bệnh bắt tay + Nguời khám và người bệnh làm một số động tác đối nghịch nhau như đẩy bàn tay, kéo cẳng tay, người bệnh gồng 2 vai lên
+ Nhận xét về mức độ cơ lực của người bệnh.
8.3 Phản xạ gân xương.
- Trương lực cơ người bệnh hoàn toàn thoải mái - Dùng búa phản xạ gõ vào gân vùng khuỷu tay, cổ tay một lực vừa phải. - Đánh giá mức độ phản xạ của gân (tăng/giảm) thông qua mức độ co của các cơ tương ứng
9 Kiểm tra khả năng định vị và giữ thăng bằng (chức năng tiểu não) 9.1 Người bệnh nhắm mắt, lật tay sấp ngửa trên đùi tốc độ nhanh dần 9.2 Dùng ngón cái chạm vào tất cả các ngón còn lại 9.3 Người bệnh chạm ngón tay vào ngón tay điều dưỡng và đưa lên mũi mình.
9.4 Người bệnh nhắm mắt, dang rộng tay rồi đưa đầu ngón tay chạm
vào mũi tốc độ nhanh dần
107
10 Đánh giá và ghi vào hồ sơ bệnh án
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT KHÁM CHI DƯỚI
Mục tiêu: 1. Thực hiện khám được tầm vận động, cảm giác, xúc giác, trương lực cơ và phản xạ của chi dưới . 2. Tiến hành khám được chi dưới đúng kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Nội dung Có Không * Chuẩn bị người bệnh. TT 1 Chào hỏi người bệnh, giải thích cho người bệnh biết mục đích
khám và những điều cần thiết. * Chuẩn bị người điều dưỡng.
* Chuẩn bị dụng cụ:
2 Trang phục gọn gàng, rửa tay thường quy 3 Đồng hồ bấm dây, búa phản xạ, ống nghiệm chứa nước nóng,
lạnh, bông, vật có đầu tù, vật có đầu nhọn. * Kỹ thuật tiến hành
4 Nhìn: quan sát sự cân xứng phía trước, sau, da, sự phân bố lông
chân... Sờ
5 5.1 Dùng mu bàn tay sờ lên da để kiểm tra nhiệt độ 2 chi, so sánh nhiệt độ 2 chi
5.2 Bấm nhẹ vàp đầu móng chân để kiểm tra dấu hiệu phản hồi
mao mạch
5.3 Bắt mạch 3 vị trí: bẹn, khoeo, động mạch mu chân 5.4 Dùng ngón cái ấn mặt trước xương chày để kiểm tra dấu hiệu
phù (ứ nước).
5.5 Dấu hiệu bập bệnh xương bánh chè: Dùng hai lòng bàn tay ôm
lấy phía trên và dưới khớp gối của người bệnh từ từ vuốt dồn vào giữa. Dùng ngón trỏ ấn từ từ vào xương bánh chè sẽ thấy xương bánh chè bập bềnh (+).
6 Khám cảm giác, xúc giác 6.1 Yêu cầu người bệnh nhắm mắt, dùng 2 ống nghiệm đựng
nước/vật nóng, lạnh chạm nhẹ vào da chi dưới người bệnh và yêu cầu người bệnh phân biệt.
6.2 Dùng bông chạm nhẹ lên chi dưới người bệnh và yêu cầu người bệnh nói vị trí chạm.
6.3 Dùng 2 vật 1 vật có đầu tù, 1 vật có đầu nhọn. Chạm vật đó lên da vùng chi trên và yêu cầu người bệnh xác định đó là vật đầu tù hay đầu nhọn
7 Vận động 7.1 Tầm vận động khớp.
108
- Người bệnh nằm, chân duỗi thẳng, nâng chân người bệnh lên thực hiện các động tác khép vào trong, dạng ra ngoài, gấp, duỗi khớp háng.
- Người bệnh nằm, đỡ đùi người bệnh vuông góc với thân mình, cẳng chân vuông góc với đùi, thực hiện các động tác xoay, dạng (trong, ngoài), gấp, duỗi khớp gối, khớp cổ chân. - Nhận xét về tầm vận động của khớp háng, gối, cổ chân.
7.2 Cơ lực:
- Người khám đẩy bàn chân người bệnh vuông góc với cẳng chân, người bệnh phản lại bằng một lực đẩy ngược trở lại. - Người bệnh ngồi đối diện với người khám, ĐD đặt tay lên 2 đùi của người bệnh ấn xuống và yêu cầu NB nâng chân lên - ĐD dùng tay đẩy và kéo 2 cẳng chân của người bệnh, yêu cầu NB làm ngược lại
7.3 Gõ phản xạ gân xương ở đầu gối, cổ chân 8 Kiểm tra khả năng giữ thăng bằng (chức năng tiểu não) 8.1 Yêu cầu người bệnh nhắm mắt đặt gót chân lên đầu gối chân đối diện sau đó di chuyển gót chân dọc theo cẳng chân. Đổi bên làm tương tự.
8.2 Yêu cầu người bệnh nhắm mắt, đứng thẳng, 2 bàn chân chạm
vào nhau. Kiểm tra độ thăng bằng của người bệnh
8.3 Yêu cầu người bệnh dang 2 tay, bước đi trên 1 đường thẳng (bước chân sau kế tiếp bước trước)
9 Đánh giá và ghi vào HSBA
LƯỢNG GIÁ
A : Khai thác tiền sử. B : ………………….
B : …………………. C : Tâm lý.
A : Vang.
109
Hoàn thiện câu sau bằng cách chọn từ, cụm từ thích hợp điền vào chỗ trống. 1. Nhận định thực thể là một quy trình tổng quát gồm hai phần chính là: 2. Ba yêu cầu khoa học của người điều dưỡng khi nhận định thực thể: A : Khoa học. 3. Khi khai thác bệnh sử, tiền sử người bệnh, điều dưỡng phải khai thác 6 vấn đề sau: A: …………………. B : Xác định vấn đề chính của bệnh. C : Xác định vấn đề ngoài bệnh. D : …………………... E : …………………... F : Môi trường dân cư người bệnh sinh sống. 4. Bốn khâu chính trong khám thực thể cho người bệnh là: A : Nhìn. B : …………………… C : Gõ. D : …………………… 5. Năm loại âm khi gõ ta nghe được: B : …………………… C : Trầm. D : Cộng hưởng trung bình.
A : Động mạch chủ. B : ……………………… C : Ba lá. D : ………………………
E : ……………………. 6. Nghe tim ta nghe ở 4 ổ van: Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách điền dấu (V) vào cột A cho đúng, cột B cho câu sai. TT Nội dung 7 8 A B
9
Nhận định thực thể là xác định các nhu cầu của người bệnh. Thái độ ân cần, niềm nở của người điều dưỡng rất cần thiết khi nhận định sức khỏe cho người bệnh. Khi khai thác tiền sử Điều dưỡng phải sử dụng những từ y học để phỏng vấn người bệnh.
10 Khi khám thực thể (gõ) giúp ta xác định được kích thước các tạng trong
cơ thể. Theo phân khu ổ bụng 2 bên của tầng dưới gọi là vùng hố chậu.
11 12 Vấn đề chính của bệnh là lý do đã buộc người bệnh đến cơ sở y tế. 13 Một trong những nguyên nhân thiếu hụt dinh dưỡng của người bệnh là
do nhu cầu của cơ thể tăng lên do bệnh.
14 Nếu tắc ở đường hô hấp dưới, thở có tiếng khò khè và nhìn thấy co kéo
trên và dưới ức. Chỉ số hô hấp tăng trong tràn dịch, tràn khí màng phổi. Cường độ gõ sẽ tăng trong trường hợp viêm phổi.
15 16 17 Người bình thường có thể nhìn thấy mỏm tim đập ở khoang liên sườn
3- 4 trên đường giữa xương đòn trái.
18 Nước tiểu có màu đỏ kết luận người bệnh đái máu đại thể. 19 Quan sát phân thấy có nhày mũi kết luận người bệnh có tổn thương
110
niêm mạc đường ruột.
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa - mục đích của quy trình điều dưỡng. 2. Trình bày được nội dung các bước của quy trình điều dưỡng. 3. Lập được bảng kế hoạch chăm sóc cho người bệnh.
NỘI DUNG Đại cương
Một trong những chức năng điều dưỡng là thực hành chăm sóc người bệnh và chức năng của người quản lý điều dưỡng trong đó có chức năng quản lý chuyên môn. Quy trình chăm sóc bao gồm các bước mà người điều dưỡng khi chăm sóc người bệnh cần phải trải qua để hướng tới kết quả mong muốn. Đối tượng chăm sóc của người điều dưỡng là người bệnh, là con người do đó khi chăm sóc người bệnh người điều dưỡng phải có những quyết đoán thật chính xác, mọi hành vi thực hiện trên người bệnh cần phải cân nhắc việc nào cần ưu tiên làm trước việc nào thực hiện sau. Muốn thực hiện quy trình chăm sóc được hiệu quả người điều dưỡng cần thông suốt các bước tiến hành và có ngững kiến thức khoa học cơ sở sinh lý, tâm lý học, dược lý…. lẫn kiến thức chuyên môn điều dưỡng đã được trang bị trong quá trình đào tạo và những kinh nghiệm tích lũy trong quá trình chăm sóc thực tế trên người bệnh. Nguồn gốc của quy trình chăm sóc: Quy trình chăm sóc được phát triển từ học thuyết khoa học giải quyết vấn đề. Học thuyết này đã được các nhà nghiên cứu khoa học khám phá ra nhằm tạo sự an toàn và hiệu quả của việc chăm sóc và điều trị cho người bệnh. Giải quyết vấn đề được tiến hành 7 bước:
1. Xác định vấn đề. 2. Thu thập các thông tin liên quan. 3. Đặt giả định cách giải quyết. 4. Đề nghị kế hoạch hành động. 5. thực hiện và khảo sát kết quả. 6. Rút ra kết luận có ý nghĩa. 7. Đánh giá cách giải quyết và tái thẩm định. Qua nghiên cứu các bước của phương pháp khoa học giải quyết các vấn đề các nhà nghiên cứu nhận ra rằng nếu thực hiện vào việc chăm sóc người bệnh vẫn chưa hoàn chỉnh và phức tạp mà cần kết hợp thêm những sự sáng tạo bao gồm:
- Kiến thức: Phân tích sự việc, xem xét mức độ nguy cơ, thời gian cần giải quyết. - Sự nhạy bén: Phát hiện kịp thời các vấn đề đang sảy ra hoặc có nguy cơ sẽ sảy ra. - Sự thích nghi: Các phương tiện hiện tại có tại đơn vị nên sử dụng như thế nào để đạt hiệu quả. Người được sử dụng có thích nghi với việc giải quyết vấn đề hay không: Kinh nghiệm sẽ giúp việc giải quyết nhanh chóng, hiệu quả hơn. Kinh nghiệm xuất phát từ quá trình thực hành thường xuyên.
111
- Quy trình chăm sóc: Qua quá trình từ giải quyết vấn đề, kết hợp sự sáng tạo trong nghề nghiệp các nhà điều dưỡng học đã nghiên cứu quy trình chăm sóc. Từ khoa học giải quyết vấn đề, điều dưỡng xác định những vấn đề khó khăn của người bệnh và cung cấp một cấu trúc dịch vụ chăm sóc dựa vào mục tiêu và hướng tới kết quả cuối cùng. Mục đích và ý nghĩa quy trình điều dưỡng:
Là những bước mà người bệnh phải trải qua để thực hiện qua để đạt được mục tiêu
chăm sóc người bệnh.
- Không bỏ sót công việc chăm sóc người bệnh. - Việc chăm sóc được thực hiện liên tục. - Có kinh nghiệm cải tiến nâng cao kiến thức nghiệp vụ. - Giúp người điều dưỡng có trách nghiệm, ý thức việc mình làm. - Là thông tin về bệnh nhân giữa điều dưỡng và các nhân viên. - Giúp việc quản lý điều dưỡng được tốt, điều dưỡng trưởng đánh giá được khả
năng của nhân viên mình.
- Quy trách nhiệm cho người điều dưỡng. - Qua tài liệu này có thể thống kê công tác nghiên cứu khoa điều dưỡng. - Trong vấn đề đào tạo, kế koạch chăm sóc giúp cho công tác chăm sóc người bệnh
hay truyền đạt kinh nghiệm lâm sàng giải quyết tình huống trong chăm sóc. - Đối với bệnh nhân khi có kế hoạch chăm sóc hoàn chỉnh họ yên tâm tin tưởng trong vấn đề chăm sóc vì đây là công việc mang tính chất khoa học.
Khái niệm: Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt. Quy trình điều dưỡng là một loạt các hệ thống và phương pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc.
Quy trình điều dưỡng được ứng dụng để: + Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho mỗi cá nhân.
+ Thiết lập những kế hoạch đúng với những khó khăn của người bệnh và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho người bệnh.
Quy trình điều dưỡng có 5 bước: + Nhận định + Chẩn đoán + Lập kế hoạch + Thực hiện kế hoạch + Đánh gia
Nhận định
Đánh giá Chẩn đoán
Thực hiện kế hoạch Lập kế hoạch
Sơ đồ 9.1. Quy trình điều dưỡng
112
1.Nhận định Định nghĩa: Nhận định điều dưỡng là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và hệ thống được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khoẻ của mỗi bệnh nhân.
- Nhận định là sự thu lượng, đánh giá, thẩm định, và ghi chép chính xác các thông
tin thích hợp với tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh. - Nhận định điều dưỡng là nền tảng trên cơ sở đó xây dựng công tác chăm sóc cho
từng cá nhân có chất lượng. 1.1Nguồn thông tin
Muốn đánh giá ban đầu được tốt, người điều dưỡng phải sử dụng các phương pháp thu thập thông tin, dữ kiện về tình trạng bệnh, sức khỏe hiện tại, nhu cầu của người bệnh để đưa ra chẩn đoán. Hỏi người bệnh để khai thác bệnh lý là chính xác nhất. Trong một số trường hợp ví dụ : Người bệnh hôn mê, trẻ em… thì khai thác qua người nhà người bệnh. Ngoài ra dựa vào chẩn đoán của bác sỹ, phương pháp điều trị, các kết quả cận lâm sàng, bệnh án của người bệnh giúp người điều dưỡng thu thập được nhiều thông tin hữu ích.
- Người bệnh: + Ở hầu hết các tình huống, người bệnh là thông tin tốt nhất. + Người bệnh có thể cung cấp thông tin chính xác nhất dựa vào tình trạng sức khoẻ của bản thân họ.
+ Chỉ sử dụng thông tin từ nguồn khác mang tính chất chủ quan nếu người bệnh không có khả năng nhận biết để trả lời các câu hỏi: trường hợp người bệnh bị lẫn lộn không định hướng được, không có khả năng để truyền đạt các thông tin cần thiết.
- Gia đình và những người thân: Gia đình và nhưng người thân của người bệnh có thể cung cấp thông tin về những vấn đề hiện tại, các thuốc đã dùng, tiền sử dị ứng bệnh mới mắc, hoặc các bệnh mắc phải trước kia của người bệnh.
- Nhân viên y tế khác: Bác sỹ, nhà vật lý trị liệu có thể cho biết những thông tin khách quan rất thích hợp, cần thiết và có ích trong một số trường hợp.
- Hồ sơ người bệnh: Hồ sơ người bệnh không những cung cấp những thông tin về hiện tại và trước kia, mà con giúp xác minh những thông tin do người bệnh cung cấp và chỉ ra cho chúng ta thấy hướng điều trị đã sử dụng đã hiệu quả hay không.
Thông tin thu thập được từ phần nhận định có thể chia thành 2 loại: Thông tin khách
- Người điều dưỡng phải trực tiếp tiếp xúc với bệnh nhân. - Muốn đánh giá ban đầu được tốt, người điều dưỡng phải sử dụng các phương pháp thu thập thông tin, dữ kiện về tình trạng bệnh, sức khỏe hiện tại, nhu cầu của người bệnh để đưa ra chẩn đoán. 1.2. Phân loại thông tin nhận định quan và thông tin chủ quan 1.2.1.Thông tin khách quan.
+ Thông tin khách quan là loại thông tin mà người khác có thể nhận thấy ở người bệnh.
113
+ Thông tin khách quan thu thập được qua việc khám thực thể người bệnh ví dụ: nhiệt độ tăng lên, mạch tăng, tình trạng da, lượng nước tiểu, hạn chế cử động. Đây là các dấu hiệu của bệnh tật hoặc sự thay đổi tình trạng của người bệnh. 1.2.2.Thông tin chủ quan. Thông tin chủ quan là: Là thông tin người bệnh nhận thấy được, người khác không nhận thấy được.
+ Những than phiền của người bệnh về đau, những điều cảm nhận được của người bệnh về bệnh tật, những lo lắng… Đó là những đáp ứng chủ quan của người bệnh, nó cũng đóng vai trò quan trọng trong việc nhận định đúng về một vấn đề cụ thể, ví dụ: một người bệnh kêu đau tăng lên sau 3 ngày hậu phẫu muốn chỉ ra có vấn đề có thể xảy ra.
+ Khi mô tả thông tin chủ quan cần phải mô tả cụ thể, rõ ràng, chính xác. người bệnh kêu đau: cần mô tả về cường độ, thời gian, vị trí , và những vấn đề khác có vấn đề tới đau + Trong trương hợp cần thiết có thể trích dẫn những lời nói của người bệnh mà
không được diễn giải những lời nói đó theo cách hiểu chủ quan của người Điều dưỡng. 1.3. Phương pháp thu thập thông tin
- Phỏng vấn đặc biệt là phỏng vấn ban đầu của điều dưỡng với người bệnh là yếu tố rất quan trọng trong việc thiết lập mối quan hệ trong điều trị. trong quá trình phỏng vấn người bệnh để thu thập thông tin, người điều dưỡng phải chú trọng đến thông tin mà người bệnh đưa ra, và phải giữa kín cho họ. sự đảm bảo bí mật thông tin cho người bệnh sẽ khuyến khích người bệnh cung cấp thông tin nhiều hơn cho cán bộ y tế. càng nhiều thông tin càng có giá trị cho người điều dưỡng, bởi trên cơ sở nhưng thông tin đó sẽ giúp cho việc đưa ra chuẩn đoán Điều dưỡng được chính xác.
- Phỏng vấn ban đầu có ý nghĩa tầm quan trọng: + Cho phép người bệnh/ điều dưỡng viên thiết lập mối quan hệ. + Thu thập được những thông tin về người bệnh. + Cho phép điều dưỡng viên quan sát người bệnh. + Cho phép người bệnh đưa ra các câu hỏi. + Giúp người điều dưỡng xác định được người bệnh có những vấn đề gì. + Đưa ra các thông tin được sử dụng để lập KHCS đạt yêu cầu. - Mối quan hệ tốt với người bệnh và điều dưỡng co giá trị cao trong điều trị. sự tác động qua lại của họ dựa trên cơ sở mà niềm tin trong đó chăm sóc biểu lộ và sự cảm thông đối với hoàn cảnh của người bệnh. Người điều dưỡng cần phải làm cho người bệnh hiểu rõ trách nhiệm của mình trong việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh. 1.4. Nội dung nhận định 1.4.1 Khai thác quá trình bệnh lý ( Hỏi bệnh)
Nội dung nhận định phải bao gồm: Nhận định thực thể, tâm thần/cảm xúc, tình trạng kinh tế - xã hội, nhận định về tinh thần - văn hoá và môi trường. Các thông tin đã thu nhận được từ phần nhận định nên mô tả ngắn gọn, đầy đủ và không nên diễn giải.
- Nhận định thực thể: Là sự nhận định thực tế về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, tình trạng dinh dưỡng, bài tiết, dịch, chất điện giải, vận động, nghe, nhìn, miệng, vệ sinh nói chung, các bệnh mắc phải trước kia, bệnh hiện tại, các yếu tố nguy cơ, xem xét lại các dấu hiệu và các triệu chứng của bệnh.
- Nhận định về tâm thần cảm xúc: Là sự đáp ứng bằng lời, tâm tính, hành vi, chức năng trí thức, tư duy, khoảng thời
gian, sự chú ý, trí nhớ ( lâu hay kém), lo sợ, hiểu biết về bệnh tật, ngôn ngữ, cử chỉ.
- Nhận định về xã hội/ kinh tế: + Trình độ văn hoá, sự hiều biết xã hội, những ảnh hưởng văn hoá đối với bệnh
nhân như thế nào?
+ Cơ cấu gia đình, tình trạng làm việc, tình trạng tài chính? - Nhận định về tinh thần/ văn hoá Là sự cân nhắc, xem xét đặc biệt về mối quan hệ giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình
114
độ văn hoá của người bệnh.
- Nhận định về môi trường: Sự nhận định về điều kiện sống, làm việc có ảnh hưởng đến nguyên nhân của bệnh
tật? có khả năng phòng ngừa được bệnh không? 1.4.2. Khám thực thể - Thăm khám người bệnh thường được tiến hành ngay sau khi phỏng vấn, các
thông tin thu thập được khi phỏng vấn có thể được xác định qua thăm khám thực thể.
- Khám thực thể được tiến hành một cách hệ thống, các thông tin cơ bản thu thập như dấu hiệu sinh tồn, cân nặng chiều cao, tiếp đến khám từ đầu đến chân, dựa theo cấu trúc, chức năng các bộ máy của cơ thể để khám.
- Khi thăm khám thực thể sử dụng các kỹ thuật. + Quan sát + Sờ, nắn: Sử dụng đôi tay để sờ, nắn và thu thập thông tin như: đếm mạch, đo nhiệt
độ, véo da để đánh giá mức độ đàn hồi của nó. + Gõ: Gõ các cơ quan của cơ thể để tạo ra các rung động và âm thanh để thu nhận thông tin.
+ Nghe: Là quá trình nghe các âm thanh của cơ thể trong bộ máy hô hấp, tuần hoàn, và tiêu hoá, ống nghe là dụng cụ được sử dụng rất thông dụng.
- Những điểm cần lưu ý khi thăm khám thực thể người bệnh. + Phải giải thích rõ ràng cho người bệnh hiểu, người điều dưỡng sẽ làm gì trong khi
thăm khám, và chỉ được khám người bệnh khi họ cho phép. + Có đủ ánh sáng tốt nhất là ánh sáng tự nhiên + Đảm bảo kín đáo trong khi tiến hành khám, chỉ để lộ ra phần cơ thể sẽ được thăm
khám và chỉ kéo dài đủ thời gian cần thiết để hoàn thành việc thăm khám. + Trong suốt quá trình thăm khám, cần phải so sánh thông tin thu thập được với “những giá trị bình thường”. + Các thông tin thu được nên ghi chép lại trong quá trình khám, vì chờ đến khi khám
xong mới ghi lại có thể một số thông tin sẽ mất chính xác. + Kết thúc quá trình thăm khám phải xác định được những điểm bất thường mà từ đó có thể chỉ ra các vấn đề sức khoẻ trước kia, hiện tại và tương lai của người bệnh.
+ Khi khám xong để người bệnh ở tư thế thoải mái.
- Các xét nghiệm có thể xác minh các thông tin thu thập được và giúp hình thành kế
1.4.3. Kết quả xét nghiệm - Các xét nghiệm được chọn lọc dựa theo các triệu chứng và bệnh tật của người bệnh. Các xét nghiệm là do bác sỹ yêu cầu, tuy nhiên các kết quả xét nghiệm cần được sử dụng để bổ sung cho nhận định điều dưỡng được chính xác. hoạch chăm sóc người bệnh đúng. 2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Kết thúc phần nhận định người bệnh, người điều dưỡng phải đưa ra được các chẩn đoán điều dưỡng “ Chẩn đoán Điều dưỡng là nêu lên vấn đề hiện tại hay tiềm tàng của người bệnh mà yêu cầu sự can thiệp của điều dưỡng để giải quyết cùng với nguyên nhân của nó nếu biết được”.
+ Vấn đề hiện tại là vấn đề tồn tại thời điểm nhận định. + Vấn đề tiềm tàng là một tình huống có thể gây nên vấn đề trong tương lai. - Công thức chẩn đoán điều dưỡng:
Chẩn đoán điều dưỡng = Vấn đề của người bệnh + Nguyên nhân ( nếu biết) - Chẩn đoán điều dưỡng cần phải chính xác dựa trên sự việc có thật liiên quan tới vấn đề của người bệnh, ngắn gọn và cụ thể dựa trên các thông tin của người bệnh.
115
- Chẩn đoán điều dưỡng không phải là chẩn đoán y khoa.
Ví dụ: Ung thư vú Nhìn kém do cận thị Không Chẩn đoán y khoa Đúng Vấn đề: nhìn kém Nguyên nhân: cận thị
Đi lại khó khăn do sau mổ còn yếu Đúng Vấn đề: đi lại khó
Nguyên nhân: yếu do mổ Đúng Vấn đề : có xu hướng nhiễm khuẩn
Có xu hướng nhiễm khuẩn do vết rạch dẫn lưu hở Nguyên nhân: Vết thương hở
- Sự khác nhau giữa chẩn đoán y khoa và chẩn đoán điều dưỡng
Chẩn đoán y khoa (Chẩn đoán điều trị)
Mô tả một quá trình bệnh tật riêng biệt, nó giống nhau với tất cả người bệnh.
Hướng tới xác định bệnh. Duy trì không thay đổi trong suốt thời gian ốm. Bổ sung cho chăm sóc Chẩn đoán điều dưỡng( Chẩn đoán chăm sóc) Mô tả sự phản ứng đối với bệnh tật của người bệnh, nó khác nhau đối với mỗi người bệnh. Hướng tới nhu cầu cá nhân của người bệnh. Thay đổi khi phản ứng của người bệnh thay đổi. Bổ sung cho điều trị.
- Để đánh giá việc đưa ra chẩn đoán chăm sóc đúng hay không căn cứ vào các tiêu chuẩn sau.
+ Việc đưa ra chẩn đoán chăm sóc có rõ ràng không? + Thuật ngữ có chính xác không? + Phần thứ 2 của việc nêu lên chuẩn đoán chăm sóc có đúng không? có phản ánh được các yếu tố cụ thể tham gia vào các vấn đề không? + Chẩn đoán điều dưỡng có phản ánh được tình huống mà người điều dưỡng có thể
đưa ra những can thiệp chính, cần thiết không? + Các chẩn đoán điều dưỡng có phản ánh chính xác, đầy đủ các vấn đề hiện tại, tiềm
tàng phù hợp với các triệu chứng lâm sàng của người bệnh không? 3. Lập kế hoạch chăm sóc - Lập kế hoạch chăm sóc là rất cần thiết để tạo khả năng cho điều dưỡng tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh được thích ứng.
- Để việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh đạt hiệu quả: + Chẩn đoán điều dưỡng phải rõ ràng và cụ thể. + Các vấn đề đưa ra theo thứ tự ưu tiên. + Mục tiêu phải đạt được trong khuôn khổ thời gian cụ thể. + Các mục tiêu đưa ra phải hiện thực và có thể thực hiện được. + Cộng tác được với người bệnh. + Sự thuận lợi để đánh giá kế hoạch thường xuyên. + Các mục tiêu đưa ra phải hịên thực và có thể thực hiện được - Có 3 bước phát triển kế hoạch chăm sóc: thiết lập các vấn đề ưu tiên, viết ra các
mục tiêu, viết kế hoạch chăm sóc. 3.1. Thiết lập các vấn đề ưu tiên
116
Khi thiết lập các vấn đề ưu tiên cần phải xét đến các khía cạnh sau: - Xác định chẩn đoán điều dưỡng nào đưa ra có nguy cơ đe dọa đến tính mạng của người bệnh, những tình huống đó phải được chú trọng nhất. - Bắt đầu với những nhu cầu cơ bản của người bệnh cần phải được đáp ứng trước.
- Tham khảo ý kiến người bệnh để tìm ra vấn đề gì cần ưu tiên hơn để có thể thực
hiện theo yêu cầu của họ, nếu điều đó không cản trở đến kế hoạch điều trị. 3.2. Viết mục tiêu Mục tiêu đưa ra bằng các thuật ngữ có thể thực hiện được, đo lường được. Các mục tiêu nêu nên các vến đề của người bệnh chứ không phải các hành động của Điều dưỡng.
+ Mục tiêu phải được viết rõ ràng, cụ thể. + Mỗi mục tiêu cho một chuẩn đoán chăm sóc. + Mỗi mục tiêu có một thời gian nhất định để hoàn thành. - Xây dựng mục tiêu phải có 4 thành phần chính. + Chủ đề: Người bệnh + Hành động: Nêu lên hành động mà người bệnh sẽ thực hiện. + Tiêu chuẩn thực hiện: Bao lâu, bao xa, bao nhiêu? nó biểu thị thời gian hoặc ngày được chỉ định để hoàn thành. Ví dụ: đến lúc ra viện, tại cuối ca trực, vào lúc 2 giờ chiều nay.
+ Điều kiện: Ở những hoàn cảnh cụ thể, hành vi có thể được thực hiện ví dụ: với
sự hỗ trợ của mạng ( tập đi, với sự giúp đỡ của gia đình). Chủ Đề + Hành động + Tiêu chuẩn + Điều kiện = Nêu mục tiêu
Hành động
Chủ đề Người bệnh Sẽ tập đi
Người bệnh Sẽ bài tiết
Tiêu chuẩn Đi lên và xuống cầu thang khi ra viện It nhất 100ml vào 6h chiều nay Điều kiện Với sự hỗ trợ của lạng Sau khi hút ống Sonde thông tiểu
3.3. Viết kế hoạch chăm sóc
- Các kế hoạch chăm sóc nêu được các tính hoá theo những nhu cầu của một người bệnh cụ thể. Khi cần thiết người bệnh nên tham gia vào việc lập kế hoạch chăm sóc của họ. - Ngôn ngữ sử dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng để tất cả những ai sử dụng nó đều hiểu được, viết rõ ràng.
- Kế hoạch chăm sóc phải thực tế, hiện thời, nên sẵn sàng có và được dùng để bàn
giao. 4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Thực hiện kế hoạch chăm sóc là hành động cần thiết để hoàn thành sự can thiệp điều dưỡng đã vạch ra, nó mang tính liên tục và tác dụng qua lại với các phần cấu thành khác của quy trình điều dưỡng.
- Trên lý thuyết việc thực hiện kế hoạch chăm sóc tuân thủ theo các phần cấu thành của quy trình điều dưỡng, tuy nhiên trong những trường hợp cấp cứu nó thực hiện ngay từ phần nhận định. - Trong quá trình thực hiện kế hoạch, người điều dưỡng nhận định lại người bệnh,
thay đổi kế hoạch chăm sóc. - Thực hiện kế hoạch chăm sóc trở thành hành động do sự can thiệp điều dưỡng tạo
nên. Có 3 kiểu can thiệp điều dưỡng: Phụ thuộc, độc lập, phụ thuộc lẫn nhau. 4.1. Can thiệp phụ thuộc:
+ Can thiệp phụ thuộc là những can thiệp được xây dựng dựa trên bảng hướng dẫn, hay mệnh lệnh của các nhân viên y tế khác viết ra, thường là của bác sĩ. Ví dụ: Thực hiện thuốc, đặt ống thông, cắt chỉ…
117
+ Can thiệp phụ thuộc, người điều dưỡng phụ thuộc theo mệnh lệnh hay sự hướng dẫn. Tuy nhiên người Điều dưỡng phải sử dụng khả năng phán đoán nghề nghiệp trong khi
thi hành nhiệm vụ, phải có khả năng nhận định y lệnh, có thích hợp và đúng không trước khi thực hiện. Ví dụ: Kiểm tra liều lượng thuốc theo y lệnh, không được thực hiện y lệnh đó một cách thụ động, đơn giản bởi vì bác sĩ viết y lệnh.
+ Người điều dưỡng phải hiểu được các tác dụng mong chờ và các tác dụng phụ của tất cả các thuốc sử dụng cho người bệnh và yêu cầu các hành động chăm sóc, theo dõi để đảm bảo an toàn cho người bệnh.
+ Nếu mệnh lệnh điều trị hay thuốc hình như không thích hợp hay không đúng, người điều dưỡng phải kiểm tra y lệnh đó cùng với người đã viết ra y lệnh đó trước khi tiến hành các hành động điều dưỡng theo yêu cầu.
+ Thực hiện tất cả các y lệnh một cách đơn giản mà không kiểm tra tính hợp lệ của nó là hết sức cẩu thả. Tính cẩu thả có thể dẫn đến hậu quả người Điều dưỡng gây nên tổn hại trầm trọng cho người bệnh. 4.2. Can thiệp chủ động
+ Can thiệp chủ động bao gồm trùm những khía cạnh cụ thể của thực hành điều dưỡng được pháp luật cho phép và yêu cầu không cần sự giám sát hay chỉ dẫn của nhân viên y tế khác ví dụ: Chăm sóc da để phòng tránh viêm da, thay băng vết thương, giáo dục sức khoẻ. 4.3. Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau + Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau là những can thiệp điều dưỡng nhằm đám lại kế
hoạch điều trị của bác sĩ trong một số hoàn cảnh đặc biệt.
+ Can thiệp này khi cần thiết được tiến hành ngay không cần tham khảo với người đã viết ra mệnh lệnh đó. Kiểu can thiệp này thường phổ biến trong một số cơ sở cấp cứu, ví dụ: Thực hiện thuốc với liều cụ thể đối với người bệnh có rối loạn nhịp tim, sốt cao co giật…
- Trong quá trình thực hiện kế hoạch người điều dưỡng cần phải qua các bước sau: Nhận định lại người bệnh, xem xét lại và thay đổi kế hoạch chăm sóc, nhận biết điểm cần sự hỗ trợ, truyền đạt kế hoạch chăm sóc với các Điều Dưỡng khác với người bệnh và gia đình họ. 4.3.1. Nhận định lại người bệnh
+ Trong quá trình chăm sóc điều dưỡng có qúa trình nhận định và nhận định lại người bệnh. Những nhu cầu về mặt vật chất, tri thức, xúc cảm xã hội và tinh thần của người bệnh, cũng như các hoạt động của họ thường là điểm chú trọng của Điều dưỡng
+ Quy trình nhận định lại người bệnh là kiểm tra lại sự đúng đắn của việc nhận định ban đầu, để xác định sự thay đổi về tình trạng nggười bệnh. Ví dụ : Có một vấn đề đặc biệt hay tình huống người bệnh đã thay đổi thì cần có phải thay đổi kế hoạch không?
+ Một chuẩn đoán điều dưỡng mới có thể cần thiết để đảm bảo việc chăm sóc được tiến hành thích hợp và đúng. Bất cứ sự thay đổi, bổ sung hay huỷ bỏ của bản kế hoạch chăm sóc phải được ghi vào trong hồ sơ người bệnh. 4.3.2. Sự xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc
Sự xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm sóc nên được làm ít nhất mỗi ngày một lần khi có thể, trong trường hợp đặc biệt có thể thây đổi ngay sau khi có diễn biến của tình trạng sức khoẻ người bệnh để đảm bảo kế hoạch chăm sóc mang tính hiện thời. 4.3.3. Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc + Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc đã lập ra cho các điều dưỡng khác, cho gia đình và người bệnh sẽ nâng cao sự chấp hành kế hoạch chăm sóc đề ra.
118
+ Trong quá trình truyền đạt các kế hoạch chăm sóc cần giải thích với người bệnh và gia đình của họ về kế hoạch chăm sóc sẽ là cơ hội tốt để cho người điều dưỡng và người bệnh hiểu biết nhau hơn.
- Phần đánh giá quy trình điều dưỡng được sử dụng để đo lường sự đáp ứng của
- Đánh giá là nhận định những tiến triển của bệnh hướng tới việc đáp ứng các mục
+ Sự đáp ứng của người bệnh so với kế hoạch đã vạch ra được đánh giá dựa trên
5. Đánh giá người bệnh đối với việc chăm sóc của người điều dưỡng mà hị tiếp nhận. tiêu của kế hoạch chăm sóc. những mục tiêu đã đề ra.
+ Những tiến bộ hay thất bại gì đã xảy ra so với kết quả mong chờ của mục tiêu. - Cách đánh giá này sử dụng để đánh giá các mục tiêu trước mắt và lâu dài và cũng để xác định rõ nếu người bệnh có các vấn đề về sức khoẻ mới phát sinh. Quá trình xem xét và đáng giá sẽ xác định có thể cần phải có những thay đổi bản kế hoạch chăm sóc.
- Quy trình đánh giá gồm 4 bước: + Thiết lập tiêu chuẩn đánh giá. + So sánh sự đáp ứng của người bệnh với tiêu chuẩn đánh giá. + Kiểm tra xem có sự khác nhau nào trong việc hoàn thành mục tiêu đề ra mà làm
+ Thay đổi kế hoạch chăm sóc. ảnh hưởng tới kết quả mong chờ.
LƯỢNG GIÁ
119
Hoàn thiện các câu sau bằng cách chọn những từ thích hợp điền vào chỗ trống. 1. Quy trình điều dưỡng là một loạt các …A… Theo một kế hoạch đẫ định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả …B… riêng biệt. 2. Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước: A………………………………….. B. Chẩn đoán điều dưỡng. C. Lập kế hoạch. D. Thực hiện kế hoạch. E…………………….. 3. Nhận định điều dưỡng là một quá trình thu thập……….A………….có tổ chức và hệ thống được sử dụng để…………B…………. tình trạng sức khoẻ của mỗi cá nhân. 4. Thông tin khách quan là loại thông tin mà người khác có thể …….A…………….. được ở người bệnh. 5. Chẩn đoán điều dưỡng là nêu lên………A…………….hiện tại hay tiềm tàng của người bệnh mà yêu cầu sự ……B….của điều dưỡng để giải quyết cùng với nguyên nhân của nó nếu biết được. Chọn ý đúng nhất để trả lời 6. Quy trình điều dưỡng được áp dụng để nhận biết: A. Tình trạng thực tế của người bệnh. B. Vấn đề sức khoẻ của mỗi cá nhân C. Nhu cầu của người bệnh D. Vấn đề cần chăm sóc 7. Nhận định điều dưỡng là quá trình: A.Thu thập thông tin. B. Đánh giá thông tin. C. Thẩm định thông tin. D. Ghi chép thông tin. 8. Thông tin có giá trị nhất cho nhận định điều dưỡng là những thông tin thu thập từ: A. Người bệnh
A. Rõ ràng B. Cụ thể C. Có giới hạn thời gian D. Cả 3 ý trên
A B
B. Người nhà C. Nhân viên y tế D. Hồ sơ người bệnh 9. Phỏng vấn ban đầu người bệnh giúp người điều dưỡng: A. Thu thập thông tin B. Thiết lập quan hệ C. Quan sát người bệnh D. Cả 3 ý trên. 10. Xây dựng mục tiêu cho mỗi chẩn đoán chăm sóc cần phải Phân biệt đúng sai các câu sau bằng cách điền dấu ( V) vào cột A cho câu đúng, vào cột B cho câu sai. STT 11 Nội dung Nhận định điều dưỡng là nền tảng xây dựng KHCS cho người bệnh
12 13
14 15
16
17
18
120
Thông tin khách quan thu thập được qua phỏng vấn người bệnh Khám thực thể là khám từ đầu đến chân dựa theo cấu trúc chức năng của cơ thể Vấn đề của người bệnh là nhu cầu ccủa gười bệnh Khi viết kế hoạch chăm sóc các vấn đề của người bệnh không cần phải sắp xếp theo trật tự ưu tiên Đánh giá trong quy trình điều dưỡng là đo lường sự đáp ứng của người bệnh với bệnh của họ Can thiệp chủ động là hành động thực hiện thuốc theo y lệch của người điều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng không thay đổi khi phản ứng của người bệnh thay đổi
MỤC TIÊU 1.Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, hậu quả và các phương thức lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện
2. Liệt kê được các loại nhiễm khuẩn bệnh viện và tác nhân gây bệnh thường gặp 3.Liệt kê được các văn bản pháp quy về hoặc liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn và nội dung mấu chốt của chúng.
4.Trình bày được các nội dung chính của Chương trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở y tế.
NỘI DUNG 1. Tổng quan Ngay từ thời Hypocrate đã có nhiều tài liệu mô tả những dịch bệnh và hội chứng bệnh thường xuất hiện ở những nơi thiếu điều kiện vệ sinh như bệnh viện, cơ sở chăm sóc nguời già, bệnh viên tế bần, nhà tù là nơi tập trung đông người mà ít thế hơn ở cộng đồng những nơi con người sống tự do hoặc riêng lẻ
Nhiễm khuẩn mà nguời bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh chữa bệnh và chăm sóc tại cơ sở y tế được gọi chung là nhiễm khuẩn bệnh viện ( NKBV ). Tất cả các người bệnh nằm điều trị tại bệnh viện đều có nguy cơ mắc NKBV, đối tượng có nguy cơ NKBV cao là trẻ em, nguời già, người bệnh suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong chăm sóc và điều trị, nhất là không tuân thủ rửa tay và sử dụng quá nhiều kháng sinh.
Theo tổ chức y tế thế giới ( TCYTTG ), NKBV được định nghĩa như sau: “ NKBV
Để chẩn đoán NKBV nguời ta thường dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán
121
là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện”( sơ đồ 10.1 ). cho từng vị trí NKBV ví dụ như nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòng mạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu,… Hiện nay theo hướng dẫn từ trung tâm giám sát và phòng bệnh Hoa Kỳ ( CDC ) và các hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang được áp dụng để giám sát NKBV trên toàn cầu. Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học đã xác định có khoảng 50 loại NKBV khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện
Thời gian nằm viện
48 giờ Vào viện Ra viện Nhiễm khuẩn bệnh viện Sơ đồ 10.1: Thời gian xuất hiện NKBV
Nhiễm khuẩn liên quan đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ( KBCB ) không chỉ là chỉ số chất luợng chuyên môn, mà còn là chỉ số an toàn của người bệnh, chỉ số đánh giá sự tuân thủ về thực hành của nhân viên Y tế ( NVYT ), chỉ số đánh giá hiệu lực của công tác quản lý và là một chỉ số rất nhạy cảm đối với người bệnh và xã hội. 2. Dịch tễ học nhiểm khuẩn bệnh viện 2.1 Tần xuất nhiễm khuẩn bệnh viện
Nhiễm khuẩn liên quan đến hoạt động chăm sóc và khám chữa bệnh trong các cơ sở KBCB là một trong những yếu tố hàng đầu đe doạ sự an toàn trong các cơ sở y tế. Đặc biệt trong giai đoạn hiện nay với sự gia tăng dân số người nhiễm HIV/AIDS, viêm gan B, viêm gan C và các bệnh dịch nguy hiểm có nguy cơ gây dịch, người bệnh đứng trước nguy cơ có thể bị mắc thêm khác bệnh khi nằm viện hoặc khi nhận các dịch vụ y tế từ NVYT và những nguời trực tiếp chăm sóc cũng có nguy cơ cao mắc bệnh như chính người bệnh mà họ chăm sóc.
Các nghiên cứu mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước và TCYTTG ghi nhận tỉ lệ NKBV từ 3,5% đến 10% người bệnh nhập viện. Một số điều tra ban đầu về NKBV ở nước ta cho thấy tỉ lệ NKBV hiện mắc từ 3 đến 7 % tuỳ theo tuyến và hạng bệnh viện. Càng ở bệnh viện tuyến trên, nơi có nhiều can thiệp thủ thuật, phẫu thuật thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng lớn.
Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị NKBV, làm 90.000
người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ đô la viện phí. Nghiêm cứu về hiệu quả của chương trình kiểm soát NKBV SENIC ( Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control ) năm 1970 – 1976 đã khẳng định Chương trình kiểm soát NKBV bao gồm giám sát và áp dụng kĩ thuật có thể giảm 33% NKBV. Từ đó, nhiều bệnh viện đã cải tiến các biện pháp kiểm soát NKBV và đã đạt được nhiều thành công. Từ năm 2007 hiệp hội KSNK và dịch tễ học Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiologi ) đã đưa ra mục tiêu “ hướng đến không có NKBV”.
122
Tình hình NKBV tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ. Có ít tài liệu và giám sát về NKBV được công bố. Đến nay đã có 3 cuộc điều tra cắt ngang ( Point Prevalence ) mang tính khu vực do Vụ điều trị Bộ Y tế ( nay là cục quản lý khám chữa bệnh ) đã được thực hiện. Điều tra năm 1998 trên 901 người bệnh trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỉ lệ NKBV là 11,5% ; Trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các NKBV. Điều tra năm 2001 xác định tỉ lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất ( 41,8%) . Điều tra năm 2005 tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy 5,7% và viêm phổi bệnh viện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất( 55,4% ). Tuy nhiên, những điều tra trên với cỡ mẫu không lớn, lại
điều tra tại 1 thời điểm nên chưa thể kết luận rằng tỉ lệ nhiễm khuẩn của các bệnh viện Việt Nam là thấp và công tác KSNK của Việt Nam đã tốt. Cũng như các nước khác chính phủ Việt Nam rất quan tâm đến KSNK và tình trạng đa kháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày càng tăng và ngăn chặn trên toàn cầu. Trong đó, đối tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao là người bệnh nằm điều trị kéo dài tại bệnh viên, phải trải qua nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm tại các khoa hồi sức tích cực ( HSTC ). Ngoài ra, tình trạng quá tải người bệnh ở các bệnh viện lớn và số người bệnh điều trị nội trú ra tăng cũng đóng vai trò quan trọng để lây lan nhiễm trùng.
Tác nhân gây NKBV đã có nhiều thay đổi trong vài thập kỉ qua. Các tác nhân gây bệnh có thể là các vi khuẩn gram (+), trực khuẩn gram (-), virus, nấm và kí sinh trùng. Tuy nhiên NKBV do trực khuẩn gram (-) đa kháng thuốc kháng sinh đã và đang trở thành một tại hoạ thực sự cho các bệnh viện, tốc độ kháng sinh của vi khuẩn này với các nhóm kháng sinh Carbapenems và Aminoglycoside cũng tăng nhanh và lan rộng các châu lục, trong đó có Việt Nam. 2.2 Các nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp.
123
Một vài thập kỉ gần đây hầu hết các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và trong nước đều cho thấy NKBV thường có liên quan đến khoa hồi sức tích cực ( HSTC ) trong đó phổ biến là nhiễm khuẩn phổi, sau đó là nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu và nhiễm khuẩn vết mổ. Các nhiễm khuẩn này đóng vai trò chính trong số lượng nhiễm khuẩn tại các bệnh viện và thường chiếm tỉ lệ cao nhất tập trung tại các bệnh viện lớn. 2.2.1 Viêm phổi bệnh viêm ( VPBV ) Theo các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 5% trong tổng số các NVBV, chiếm tới 27% trong các NKBV ở khoa HSTC ( CDC 2003 ) trong số các VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy ( xuất hiện sau khi thở máy ≥ 48 giờ ) chiếm tỉ lệ 90%. VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác : 55,4% trong tổng số các NKBV ( Bộ Y Tế , 2005 ) . Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPBV từ 21% đến 75% trong tổng số các NKBV. Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa HSTC ( 43-63.5/1000 ngày thở máy ). VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV ( 30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15-23 triệu đồng cho một trường hợp. 2.2.2. Nhiễm khuẩn vết mổ ( NKVM ) Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện. Tỉ lệ người bệnh được phẫu thuật mắc NKVM thay đổi từ 2%-15% tuỳ theo loại phẫu thuật. Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người. Ở một số bệnh viện khu vực Châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước Châu Phi, NKVM gặp ở 8,8%-24% người bệnh sau phẫu thuật. Tại Việt Nam, NKVM xảy ra ở 5%-10% trong số khoảng 2 triệu người bệnh được phẫu thuật hàng năm. NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặp nhất, với số lượng lớn nhất trong các loại NKBV. Khoảng trên 90% NKVM thuộc loại nông và sâu. Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỉ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hằng năm khoảng 130 triệu USD. Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp 2.2.3. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
124
Nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu đứng hàng thư 2 hoắc thứ ba uỳ theo nghiên cứu,tỉ lệ mắc cao ở những người già, người có đặt thông tiểu. Có tới 80% trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến đặt dẫn lưu bàng quang và tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu nặng rất cao trong một số trường hợp như thay thân,nữa giới,đái đường và suy thận. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện thường do trực khuẩn Gram âm, trong đó hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus minabilis, Klebsiella spp và P.aeruginosa; ngoài ra còn có thể gặp Entercocci và Enterobacter spp. Nấm Candidas cũng được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở khoa HSTC. 2.2.4. Nhiễm khuẩn huyết (NKH) Nhiễm khuẩn huyết đứng hàng thứ 3 trong các NKBV thường gặp ở các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB0. Nghiên cứu tại các khoa HSTC của Mĩ cho thấy tần suất của NKH là 5.5 ca/1000 ngày diều trị tại khoa HSTC người lớn và 7,7/1000 ngày mang catheter. Theo giám sát quốc gia ở Mĩ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter trên tổng số 250.000 ca NKH xảy ra hàng năm và là nguyên nhân gây ra 2.400 – 20.000 ca tử vong/năm. Chi phí trung bình cho 1 ca có NKH là từ 34.058 USD – 56.000 USD và tổng chi phí có thể lên tới 296 triệu – 2,3 tỉ USD/năm. Tại Việt Nam, nghiên cứu NKH ở khoa HSTC sơ sinh trên bệnh nhân có đặt catherter cho thấy tần suất là 7,5 ca/1000 ngày điều trị. Chi phí ở những trẻ có NKH cao hơn nhiều so vớ trẻ không có NKH , ngày điều trị kéo dài thêm hơn đến 8 ngày. Tần suất tại khoa HSTC nhi chung là 9,6/1000 trẻ nhập khoa HSTC. Thời gian nằm viện tăng thêm 4 ngày. 2.2.5. Nhiễm khuẩn vết bỏng Người bệnh bỏng, bề mặt da bị tổn thương, sự kết hợp giữa tình trạng bệnh và sử dụng dụng cụ xâm lấn trong quá trình đều trị là điều kiện thuận lợi cho NKBV, tụ cầu vàng và Pseudomonas là vi khuẩn kháng thuốc thường phân lập được trong tổn thương nhiễm trùng bỏng. Mặt khác, vết bỏng sâu, mô hoại tử là môi trường thuận lợi cho VSV xâm nhập, phát triển và dễ gây nhiễm khuẩn huyết. Các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ nhiễm trùng bỏng qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy thường gặp là Pseudomonas spp, Staphylococcusaureus và Klebsiella spp. 2.2.6. Các nhiễn khuẩn khác Ngoài một số loại NKBV thường gặp nói trên đã được hầu hết các tác giả đề cập tới trong các nghiên cứu của mình, nhưng còn nhiều loại nhiễm khuẩn ở các vị trí tiềm ẩn khác trong bệnh viện như: nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn dạ dày - ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc, viêm nội mạc tử cung… 2.3. Các tác nhân vi sinh vật Căn nguyên vi sinh vật (VSV0 gây NKBV phần lớn là do vi khuẩn gây nên, sau đó là virus, nấm và lí sinh trùng. Các vi khuẩn thường gặp chủ yếu hiện nay là tụ cầu vàng (S.aureus) và các trực khuẩn Gram (-). NKBV do virus thường gặp ở trẻ em hơn là người trưởng thành và thường mang nguy cơ bùng nổ thành dịch.NKBV do nấm thường do điều trị kháng sinh kéo dài hoặc người bệnh bị suy giảm miễn dịch. Vi sinh vật từ môi trường bên ngoài xâm nhập và cơ thể gây bệnh cũng bao gồm vi khuẩn, virus, kí sinh trùng và nấm. Vi sinh vật kí sinh trên người là những VSV gây bênh cơ hội và chủ yếu là vi khuẩn Gram (-). Các VSV gây nhiễm khuẩn cũng biến đổi khác nhau theo nhóm cộng đồng dân cư, các chuyên khoa điều trị khác nhau và có sự khác nhau giữa các quốc gia. 2.3.1. Vai trò gây bệnh của vi khuẩn
125
Vi khuẩn gây NKBV có thể từ hai nguồn gốc khác nhau. Vi khuẩn nội sinh, thường cư trú ở lông, tuyến mồ hôi, tuyến chất nhờn. Bình thường trên da có khoảng 13 loài vi khuẩn ái khí được phân bố khắp cơ thể và có vai trò ngăn cản sự xâm nhập của VSV gây bệnh. Một số vi khuẩn nội sinh có thể trở thành căn nguyên nhiễm khuẩn khi khả năng bảo về tự nhiên của vật chủ bị tổn thương. Vi khuẩn ngoại sinh, là vi khuẩn có nguồn gốc ngoại lai, có thể từ dụng cụ y tế,nhân viên y tế, không khí, nước hoặc lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân. Vi khuẩn Gram dương: chủ yếu là cầu khuẩn. Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) đóng vai trò quan trọng đối với NKBV từ cả hai nguồn nội sinh và ngoại sinh. Tụ cầu vàng có thể gây nên nhiễm khuẩn ở phổi, xương, tim, nhiễm khuẩn huyết và đóng vai trò quan trọng trong NKBV có liên quan đến truyền dịch, ống thở, nhiễm khuẩn vết bỏng và nhiễm khuẩn vết mổ. Vi khuẩn Staphylococcus saprophyticus thường là căn nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu tiên phát, là loại nhiễm khuẩn có tỉ lệ cao thứ hai (sau tụ cầu vàng) ở người bệnh nhiễm khuẩn vết bỏng. Liên cầu beta tan huyết (beta – hemolitic) đóng vai trò quan trọng trong các biến chứng viêm màng cơ tim và khớp. Nghiên cứu của các tác giả trong nước cho thấy, nhiễm khuẩn do vết thương, nhiễm khuẩn ngoại khoa hay nhiễm khuẩn vết bỏng có tỉ lệ Gram (+), đặc biệt là S.aureus thường gặp nhiều hơn các nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nguyễn Văn Hiếu (2008), nhiễm khuẩn vết bỏng có tỉ lệ Gram (+) là 31,3%, cao hơn nhiều so với nhiễm khuẩn phổi (6,2%), nhiễm khuẩn vết mổ (12.1%) và tỉ lệ phối hợp cao nhất là P.aeruginosa với S.aureus. Vi khuẩn Gram âm, trong đó các trực khuẩn Gram (-) thường có liên quan nhiều đến NKBV và phổ biến trên người bệnh nhiễm khuẩn phổi tại khoa điều trị tích cực. Họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) thường cư trú trên đường tiêu hoá của người và động vật, đang là mối quan tâm lớn trong NKBV do có khả năng kháng cao với các nhóm kháng sinh amiglycoside, Beta – lactamase và có khả năng truyền tính kháng qua plasmid. Acinetobacter spp, trong đó đáng quan tâm nhất là loài A.baumannii, thường gặp trong không khí bệnh viện, nước máy, ống thông niệu đạo, máy trợ hô hấp. Ngoài ra còn thấy vi khuẩn này có trong đờm, nước tiểu, phân, dịch nhầy âm đạo. Ngày nay NKBV do Acinetobacter spp đang có chiều hướng gia tăng rõ rệt. Vi khuẩn thuộc giống Klebsiella spp thường xuyên là nguyên nhân gây NKBV và vi khuẩn này có khả năng lan nhanh tạo thành các dịch vụ tại bệnh viện. Loài Klebsiella pneumoniae, thường có vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn tiết niệu, phổi, nhiễm khuẩn huyết và mô mềm. Nhiều nghiên cứu trong nước và quốc tế đã khẳng định, vi khuẩn Escherichia coli gây nhiễm khuẩn chủ yếu trên đường tiết niệu, sinh dục của phụ nữ và nhiễm khuẩn vết mổ. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), là vi khuẩn Gram (-), ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae. Người bệnh nhiễm khuẩn được phát hiên thấy trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang, bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịp tim. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh bỏng chủ yếu là trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã kháng hầu hết các kháng sinh thông thường. Nhiều nghiên cứu trong nước và nước ngoài đều chứng minh trực khuẩn Gram âm là căn nguyên hàng đầu gây nhiễm khuẩn cơ hội và các loài thường gặp là P.aeruginosa, Acinetobacter spp, E.coli, Klebsiella spp và Enterobacter spp. Loài Proteus spp cũng thường gây NKBV và đặc biệt là nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn dường tiết niệu. Tỷ lệ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm, theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu (2008) là 78,5%, Phạm Văn Hiền (1996) là 89%, Trần Tuấn Đắc (1996) là 85,4%.
126
Khi nghiên cứu về NKBV và các yếu tố liên quan tại 19 bệnh viện, tác giả Phạm Đức Mục và cộng sự (2005) cho thấy các tác nhân nhiễm khuẩn chính là P.aeruginosa (24%), sau đó là K.pneumoniae (20%) và A.baumannii (16%). Tác giả Trương Anh Thư (2008), nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho rằng nhiễm khuẩn do P.aeruginosa là cao nhất (28,6%) sau đó là A.baumannii ( 23,8%), K.pneumoniae (19%) và nấm candida spp (14,3%). Nguyễn Văn Hoà (2008)tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, tỉ lệ phân lập được P.aeruginosa là cao nhất (22,3%) và đóng vai trò chính trong nhiễm khuẩn đường hô hấp và đường tiết niệu. Nguyễn Quốc Định (2000), loài vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ của vết thương bỏng chủ yếu là S.aureus (37,8%), sau đó là P.aeruginosa (28,5%) và Enterobacter (12,5%). Trong đó phối hợp giữa các loài vi khuẩn cao nhất vẫn là P.aeruginosa và S.aureus(18,6%). Những nghiên cứu khác ở phía nam Việt Nam, theo tác giả Đồng Quang Nguyên (1995) cho thấy tỷ lệ các loài vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh bỏng lần lượt là Enterobacter 50% P.aeruginosa 20%, S.aeureus 12,5%, Proteus 10% và E.coli 2,8%, Nguyễn Thế Hiệp (1995), khi nghiên cứu 3 năm liền tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ gặp P.aeruginosa là 16,2%. 2.3.2. Vai trò gây bệnh của virus Một số virus có thể lây NKBV như virus viêm gan B (HIV) và virus viêm gan C (HCV) ( lây qua đường máy như lọc máu, tiêm truyền nội soi), các virus hợp bào đường hô hấp, SARS và virus đường ruột ( Enteroviruses ) truyền qua tiếp xúc từ tay – miệng và theo đường phân – miệng. Các virus khác cũng lây truyền trong bệnh viện như Cytomegalovirus, HIV, Ebola, Influenza, Herpes và Varicella – Zoster. Nhiều nghiên cứu cho thấy HBV, HIV, cúm A đóng vai trong lây nhiễm quan trọng trong môi trường bệnh viện. Viêm gan B có thể lây nhiễm giữa các người bệnh làm sinh thiết nội tĩnh mạch trong cùng một ngày và cùng một phòng. Người bệnh ghép tạng là đối tượng có nguy cơ lây nhiễm cao. Những người bệnh có HBsAg-, kháng HBc-, kháng HBc+ và HBV DNA+ được coi là người lành mang HBV và dễ có nguy cơ bùng phát virus viêm gan B sau ghép tim. Ngoài ra nhiễm virus một cách ngẫu nhiên do dung dịch heparin có lẫn máu từ người bệnh mang HCV tiềm ẩn chưa xác định cũng có thể là nguồn lây nhiễm viêm gan C trong bệnh viện. Bên cạnh virus viêm gan, các nhà khoa học Pháp đã cho thấy 25% người bệnh hổi sức cấp cứu bị nhiễm một loại virus gây bệnh đường hô hấp trên có liên quan đến quạt thông gió. Virus Herpes type-1 cũng được phát hiện thấy trên bệnh phẩm của người bệnh thở máy với tỉ lệ khá cao (31%). 2.3.3. Vai trò gây bệnh của ký sinh trùng và nấm Một số ký sinh trùng ( Giardia lamblia ) có thể lây truyền dễ dàng giữa người trưởng thành và trẻ em. Nhiều loại nấm và ký sinh trùng là các sinh vật cơ hội và là nguyên nhân nhiễm khuẩn trong khi điều trị quá nhiều kháng sinh và trong trường hợp suy giảm miễn dịch (Candida albicans, Aspergillus spp, Cryptococcus neoformans,…). Các loài Aspergillus spp thường gây nhiễm bẩn môi trường khong khí và các loài này được bắt nguồn từ bụi và đất, đặc biệt là trong quá trình xây dựng bệnh viện. Tác giả Trương Anh Thư và CS (2008) cho thấy các tác nhân gây NKBV tại Bệnh viện Bạch Mai, ngoài các vi khuẩn Gram âm thường gặp thì tỷ lệ nhiễm khuẩn do nấm Candida là khá cao (14,3%). 2.4 Đường lây truyền nhiễm khuẩn bệnh viện Có 3 đường lây truyền chính trong cơ sở y tế là lây qua đường tiếp xúc, đường giọt bắn và không khí.
- Lây qua đường tiếp xúc là đường lây nhiễm quan trọng và phổ biến nhất trong NKBV ( chiếm 90% các NKBV) và được chia làm hai loại khác nhau là lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp ( tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh ) và lây nhiễm qua tiếp
xúc gián tiếp ( tiếp xúc với vật trung gian chứa tác nhân gây bệnh ). - Lây nhiễm qua đường giọt bắn khi tác nhân gây bệnh chứa trong các giọt nhỏ bắn ra khi người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng của người tiếp xúc. Các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có trong các giọt bắn có thể truyền bệnh từ người sang người trong một khoảng cách ngắn (<1mét ) . Các giọt bắn có kích thước rất khác nhau, thường >5 µm, có khi lên tới 30 µm hoặc lớn hơn. Một số tác nhân gây bệnh qua đường giọt bắn cũng có thể truyền qua đường tiếp xúc trực tiếp hoặc tiếp xúc gián tiếp.
- Lây qua đường không khí xảy ra do các giọt nhỏ chứa tác nhân gây bệnh có kích thước < 5 µm. Các giọt phát sinh ra khi người bệnh ho hay hắt hơi, sau đó phát tán vào trong không khí và lưu chuyển đến một khoảng cách xa, trong một thời gian dài tuỳ thuộc vào các yếu tố môi trường. Những người bệnh có khả năng lây truyền bằng đường không khí như lao phổi, sởi, thuỷ đậu, đậu mùa, cúm, quai bị hoặc cúm, SARS khi có làm thủ thuật tạo khí dung… 2.5. Nguồn lây nhiễm khuẩn bệnh viện Có nhiều nguồn lây nhiễm ở trong các cơ sở y tế ( CSYT ) ví dụ như : nguồn lây từ môi trường ( Không khí, nước, xây dựng), bệnh nhân, từ các hoạt động khám và chữa bệnh ( thủ thuật xâm nhập và phẫu thuật, dụng cụ và thiết bị, hoá trị liệu…). 2.5.1. Từ môi trường Các tác nhân gây bệnh có thể gặp trong môi trường ( không khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh người bệnh ) như nấm vi khuẩn hoặc các loại virus và các kí sinh trùng
Nấm Aspergillus
Virus Varicella zoster Influenza Nguồn Không khí
Nước Trực khuẩn
Gram(-): aeruginosa,
Aspergillus Exophiala jeanselmei
Molluscum contagiosum Human papillomavirus Noroviruses
Rotavirus Caliciviruses Thực phẩm
127
Vi khuẩn - Cầu khuẩn Gram (+) ( Nguồn gốc từ da) - Tuberculosis - Pseudomonas Acinetobbacter Legionella pneumophila - Vi khuẩn lao: Mycobacterium Mycobacterium tuberculoton, chelonae, Mycobacterium avium – intracellularae Salmonella spp Staphylococcus aureus Clostridium perfringens Bacillus cereus và các trực khuẩn hiếu khí có nha bào Escherichia coli
Campylobacter jejuni Vibrio cholerae Streptococcus species Listeria monocytogenes
Bảng 10.1 Căn nguyên VSV gây bệnh trong môi trường
2.5.2 Từ người bệnh Các yếu tố từ người bệnh làm thuận lợi cho NKBV gồm tuổi, tình trạng sức khoẻ và phương pháp điều trị được áp dụng. Nguy cơ có thể được phân loại theo 3 mức độ khác nhau: Nguy cơ mức độ thấp, trung bình và mức độ cao. Các người bệnh có nguy cơ thấp khi không có dấu hiệu bệnh quan trọng , hệ miễn dịch không bị ảnh hưởng và không phải điều trị can thiệp. Tình trạng sức khoẻ kém, đặc biệt là tuổi cao các đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể bị suy giảm; Trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng strees kém vì thế sức đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất hiện một nguy cơ toàn thân. Ngoài ra người bệnh cao tuổi dễ mắc bệnh còn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém.
Hơn nữa, người bệnh nặng dẫn đến tình trạng tăng trao đổi chất , khả năng miễn dịch suy yếu, khả năng chống là các VSV ngoại sinh giảm và VSV nội sinh phát triển mạnh hơn. Một số yếu tố khác cũng góp phần NKBV như tình trạng người bệnh khi nhập viện ( cấp tính hay không cấp tính ), thời gian nằm viện, giới tính, khả năng khử nhiểm chọn lọc của ống tiêu hoá và các nguy cơ này mang tính độc lập với mỗi loại nhiễm khuẩn. Nguy cơ cao NKBV cũng xảy ra trên những người bệnh thay tạng, ung thư hoặc nhiễm khuẩn do suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV, người bệnh tổn thương hệ miễn dịch, người bệnh đa chấn thương hoặc bỏng nặng và người bệnh thường xuyên phải điều trị can thiệp. 2.5.3. Từ hoạt động chăm sóc và điều trị Do sử dụng các dụng cụ, thiết bị xâm nhập:
Khi sử dụng các thiết bị xâm nhập như đặt nội khí quản, máy trợ hô hấp, nội soi thăm dò, dẫn lưu sau mổ, đặt cathete tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu tiết niệu,… Tất cả các điều trị can thiệp đó đã phá vỡ cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể là ngăn cản sự xâm nhập và tấn công của các VSV gây bệnh và luôn được xem là có nguy cơ cao. Tỉ lệ các NKBV liên quan đến quy trình điều trị xâm nhập hoặc dụng cụ xâm nhập chiếm xấp xỉ 80% tổng số nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
Nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị xâm nhập đã được các tác giả mô tả nhiều trong các công trình nghiên cứu, và thời gian sử dụng các thiết bị càng kéo dài thì nguy cơ đối với các nhiễm khuẩn càng tăng, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết và tỉ lệ tử vong cao thường tập trung trên người bệnh bị nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn huyết. 2.5.4. Từ việc sử dụng kháng sinh không thích hợp
Tình trạng kháng thuốc của trực khuẩn Gram (-) gây NKBV ngày càng gia tăng và phổ biến ở tất cả các khoa điều trị trong bệnh viện và tình trạng đa kháng thường xảy ra với các kháng sinh thuôc nhóm Quinolon, Cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng trực khuẩn mủ xanh và A.daumannii đa kháng kháng sinh ở trong và ngoài khoa điều trị tích cực đang là vấn đề thường xuyên được đề cập tới ngày càng nhiều ở hầu hết các nghiên cứu gần đây.
128
Khi sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi khuẩn. Kháng kháng sinh xuất phát điểm từ các cơ sở y tế, sau đó lan rộng ra cộng đồng và vi khuẩn kháng thuốc trở thành căn nguyên của khoảng 70% các NKBV. Tỉ lệ mắc và tử vong do NKBV có liên quan đến vi khuẩn kháng thuốc đã làm tăng đáng kể các chi phí.
Ngăn ngừa sự bùng phát và lây lan của các vi khuẩn kháng thuốc sẽ hạn chế được ảnh hưởng bất lợi và tốn kém. Việc quản lý và sử dụng kháng sinh thích hợp như lựa chọn thuốc, liều dùng trong quá trình điều trị và giám sát thường xuyên tính kháng kháng sinh sẽ hạn chế được tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn. Do chưa tuân thủ các quy định phòng ngừa nhiễm khuẩn của NVYT như tuân thủ vệ sinh tay còn thấp, sử dụng chung găng tay, sử dụng các dụng cụ y tế để dùng lại đặc biệt là các dụng cụ nội soi chưa đúng quy định. 2.6. Nguyên nhân NKBV
NKBV không chỉ gặp ở người bệnh mà còn có thể gặp ở NVYT những người trực tiếp chăm sóc người bệnh thực hiện những biện pháp KSNK trong các cơ sở KBCB cần quan tấm đến nguyên nhân NKBV ở cả 2 đối tượng này. 2.6.1. Đối với người bệnh
Có rất nhiều yếu tố là nguyên nhân dẫn đến các NKBV ở người bệnh như:
- Các yếu tố nội sinh ( Do chính bản thân người bệnh ): Người bệnh mắc bệnh mãn tính, mắc các bệnh tật làm suy giảm khả năng phòng vệ của cơ thể, những người bệnh dùng thuốc kháng sinh kéo dài, trẻ sơ sinh non tháng và người già dễ bị NKBV. Các VSV cư trú trên da, các hốc tự nhiên của cơ thể người bệnh có thể gây nhiễm khuẩn cơ hội, đặc biệt khi cơ thể giảm sức để kháng.
- Các yếu tố ngoại sinh như : Vệ sinh môi trường, nước, không khí, chất thải, quá tải bệnh viện, nằm ghép, dụng cụ y tế, các phẫu thuật, các can thiệp thủ thuật xâm lấn, … - Các yếu tố liên quan đến sự tuân thủ của NVYT: Tuân thủ các nguyên tác vô
khuẩn, đặc biệt vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế. 2.6.2. Đối với NVYT
Ba nguyên nhân chính làm cho NVYT có nguy cơ bị lây nhiễm. Thường là khi họ bị phơi nhiễm nghề nghiệp với các tác nhân gây bệnh qua đường máu do tai nạn nghề nghiệp trong quá trình chăm sóc người bệnh thường gặp nhất là : - Tại nạn rủi ro từ kim tiêm và vật sắc nhọn nhiễm khuẩn - Bắn máu và dịch từ người bệnh vào niêm mạc mắt, mũi, miệng khi làm thủ thuật. - Da tay không lành lặn tiếp xúc với máu và dịch sinh học của người bệnh có chứa
tác nhân gây bệnh. 3. Hậu quả của NKBV
NKBV dẫn đến nhiều hệ luỵ cho người bệnh và cho hệ thống y tế như : Tăng biến chứng và tử vong cho người bệnh; kéo dài thời gian nằm viện từ 7 – 15 ngày; tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến sự tăng kháng thuốc của VSV và tăng chi phí điều trị cho NKBV thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không NKBV.
Theo báo cáo của một số nghiên cứu chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là $34,508 đến $56,000 và do viêm phổi bệnh viện là $5,800 đến $40,000. Tại Hoa Kỳ, hằng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 tỉ $ viện phí. Ở Việt Nam chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của NKBV, 1 nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VNĐ và ước tính chi phí phát sinh do NKBV vào khoảng 2,880,000 VNĐ/ người bệnh. 4. Các văn bản quy phạm pháp luật về/ liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn
129
Điều 62 Luật khám bệnh chữa bệnh quy định: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thực hiện các biện pháp KSNK ( Giám sát, khử khuẩn, tiệt khuẩn, vệ sinh, XLCT,…); bảo đảm cơ sở vật chất cho KSNK; tư vấn về các biện pháp KSNK; người làm việc trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh phải tuân thủ các quy định về KSNK.
Thông tư 18/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 10 năm 2009 về hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác KSNK trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thay thế cho các quy định trước đây tại Quy chế bệnh viên (1997) các quy chế liên quan đến công tác KSNK. Theo đó Bộ Y Tế đã cs quy định cụ thể 10 nhiệm vụ chuyên môn về KSNK, quy định các điều kiện về tổ chức, về nhân lực, trang thiết bị và trách nhiệm của các cá nhân, bộ phận trong việc thực hiện các nội dung của Thông tư.
Quyết định 43/2007/BYT-QĐ ban hành Quy chế Quản lý chất thải y tế đã quy định chất thải rắn y tế được chia làm 5 nhóm, bao gồm: Chất thải lây nhiễm, chất thải hoá học nguy hại, chất thải phóng xạ, bình chứa áp suất, chất thải thông thường. Quy chế cũng quy định tiêu chuẩn các dụng cụ, bao bì thu gom, vận chuyển chất thải rắn trong bệnh viện; phân loại, thu gom, vận chuyển chất thải rắn trong bệnh viện, vận chuyển chất thải rắn ra ngoài cơ sở y tế,…
Quyết định số 1040/QĐ-BYT ngày 30/3/2012, Bộ Y Tế đã ban hành Kế hoạch hành động quốc gia tăng cường công tác KSNK trong các cơ sở KBCB giai đoạn từ nay đến 2015.
Chương trình, tài liệu đào tạo phòng ngừa chuẩn năm 2010. Các hướng dẫn phòng ngừa NKBV như: Phòng nhiễm khuẩn vết mổ phòng viêm phổi trên người bệnh thở máy phòng ngừa chuẩn tiêm an toàn, khử khuẩn tiệt khuẩn phòng nhiễm khuẩn huyết ở người bệnh đặt catheter.
Kiểm tra bệnh viện hàng năm đã đưa công tác KSNK thành yêu cầu thường quy đối
với tất cả bệnh viện. 5. Chương trình KSNK và những giải pháp cụ thể
Mặc dù NKBV là luôn xảy ra trong quá trình chăm sóc và điều trị người bệnh, xong việc thực hiện tốt và hiệu quả một trương trình KSNK trong các CSYT đều góp phần làm giảm 30% các trường hợp NKBV có thể xảy ra trong rất nhiều nghiên cứu trên thế giới. Và ngày nay với một mục tiêu “ an toàn cho người bệnh, an toàn cho nhân viên y tế” nhiều bệnh viện trên thế giới đã nêu quyết tâm của mình như “ Tiến đến không còn NKBV” và ý tưởng này đã được rất nhiều CSYT trên thế giới ủng hộ. Chương trình KSNK bao gồm nhiều giải pháp hữu hiệu sau: 5.1. Về chính sách
- Xây dựng chính sách quốc gia về tăng cường công tác KSNK. - Ban hành các quy đinh, hướng dẫn quốc gia về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám chữa bệnh
- Xây dựng các chuẩn đánh giá chất lượng thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn để đưa
vào nội dung kiểm tra bệnh viện hằng năm và đánh giá chất lượng bệnh viện 5.2. Về tổ chức
- Bộ Y Tế ( Cục quản lý khám chữa bệnh ) thành lập tổ chuyên gia kiểm soát NKBV; Tổ chuyên gia tư vấn để Bộ Y Tế ban hành các chính sách và hướng dẫn quốc gia về công tác kiểm soát nhiễm khuẩn đồng thời tham gia đào tạo về KSNK.
- Đối với các bệnh viện thành lập Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn ; Khoa / Tổ KSNK và mạng lưới KSNK để làm đầu mối tham mưu cho lãnh đạo bệnh viện thực hiện các hướng dẫn và quy định về KSNK. - Hội nghề nghiệp duy trì hoạt động của các hội KSNK khu vực và chuẩn bị các
130
điều kiện để thành lập Hội KSNK Việt Nam. 5.3. Về đào tạo KSNK bệnh viện
- Đào tạo chuyên khoa KSNK: Cán bộ y tế khoa ( tổ ) KSNK phải được đào tạo
chuyên khoa và thường xuyên cập nhật kiến thức, kỹ năng thực hành KSNK.
- Đào tạo phổ cập: thầy thuốc, nhân viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được đào tạo chương trình phổ cập về KSNK bao gồm các thực hành về phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa dựa vào đường lây, các hướng dẫn thực hành phòng ngừa NKBV theo cơ quan, vị trí. - Đào tạo KSNK trong các trường: bổ sung môn học về phòng và KSNK trong các chương trình đào tạo bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh và kỹ thuật viên.
- Triển khai chương trình đào tạo vệ sinh bệnh viện cho hộ lý và nhân viên vệ sinh bệnh viện. - Triển khai Chương trình đào tạo vệ sinh bệnh viện cho hộ lý và nhân viên vệ sinh
bệnh biện. 5.4. Về tổ chức giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện - Tổ chức giám sats NKBV để có cở sở dữ liệu về NKBV như tỷ lệ mắc
NKBV,tác nhân gây bệnh, vi khuẩn kháng thuốc,… - Giám sát là hoạt động chủ yếu của chương trình kiểmn soát NKBV và khoa KSNK. Giám sát NKBV được định nghĩa là “Việc thu thập có hệ thống, liên tục; việc xử lý và phân tích những dữ kiện cần thiết nhằm triển khai, lập kế hoạch, và phổ biến kịp thời về dữ kiện này đến những người cần được biết”
- Giám sát NKBV là một trong những yếu tố quan trọng để cải thiện tình hình NKBV. Nhân viên kiểm soát NKBV thường phải dành hơn một nửa thời gian để tiến hành giám sát.Giám sát NKBV sẽ cung cấp những dữ kiện có ích để đánh giá tình hình NKBV: nhận biết những người bệnh NKBV, xác định vị trí nhiễm khuẩn, những yếu tố góp phần vào nhiễm khuẩn. Từ đó giúp bệnh viện có kế hoạch can thiếp và đánh giá được hiệu quả của những can thiệp này. Giám sát NKBV còn là tiền đề cho việc thực hiện các nghiên cứu về KSNK.
- Tổ chức thực hiện các biện pháp cách ly phòng ngừa như : phòng ngừa chuẩn,
- Tổ chức thực hiện các hướng dẫn và kiểm tra các biện pháp thực hành KSNK theo
131
- Chương trình giám sát cũng cần bao gồm chương trình kiểm soat kháng sinh. Cần đưa ra được những quy định chính sách sử dụng kháng sinh. Cần hạn chế những hoạt động tiếp thị của các hãng thuốc trong bệnh viện, đặc biệt tại các bệnh viện có đào tạo. 5.5 Về thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn phòng ngừa bổ sung ( dựa theo đường lây truyền bệnh ) tác nhân, cơ quan và bộ phận bị NKBV. 5.6. Đảm bảo các điều kiện cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn - Các bộ phân ( đơn vị ) khử khuẩn – tiệt khuẩn tập trung đạt tiêu chuẩn và có đủ các phương tiện để làm sạch, cọ rửa , khử khuẩn, tiệt khuẩn và kho đựng dụng sạch và đựng dụng cụ vô khuẩn. - Có nhà giặt thiết kế 1 chiều, đủ trang bị và phương tiện như máy giặt, máy sấy, phương tiện là ( ủi ) đồ vải, xe vận chuyển đồ vải bẩn, sạch; bể ( thùng ) chứa hoá chất khử khuẩn để ngâm đồ vải nhiễm khuẩn, tủ lưu giữ đồ vải; xà phòng giặt hoá chất khử khuẩn. - Có cơ sở hạ tầng để đảm bảo sử lý an toàn chất thải lỏng, chất thải rắn, và chất thải y tế theo Quy định về quản lý chất thải y tế. - Các khoa lâm sàng phải có buồng để đồ bẩn và xử lý dụng cụ y tế, buồng cách ly được trang bị các phương tiện, buồng thủ thuật có đủ trang thiêt bị, thiết kế đáp ứng yêu cầu kiểm soát nhiễm khuẩn: có bồn rửa tay, vòi nước, nước sạch, xà phòng, hoặc dung dịch rửa tay, khăn lau tay, bàn chải trà tay, bàn làm thủ thuật, tủ đụng dụng cụ vô khuẩn, thùng đựng chất thải.
- Buồng phẫu thuật và buồng chăm sóc đặc biệt được trang bị hệ thống thông khí,
- Cơ sở vật chất chế biến, phân phối thực phẩm trong bệnh viện phải được xây dựng
- Có đủ phương tiện thu gom, vận chuyển, lưu giữ chất thải. Thùng, túi lưu giữ chất
lọc khí thích hợp đảm bảo yêu cầu vô khuẩn. - Phòng xét nghiệm phải đảm bảo điều kiện an toàn sinh hoạt phù hợp với từng cấp độ và chỉ được tiến hành xét ngiệm trong phạm vi chuyên môn theo Quy định của Luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm. - Khoa truyền nhiễm phải có đủ phương tiện phòng ngừa lây truyền bệnh và có khoảng cách an toàn với các khoa và khu dân cư theo quy định của pháp luật về phòng, chống bệnh truyền nhiễm. và thiết kế theo đúng các quy định pháp luật về vệ sinh, an toàn thực phẩm. - Có đủ phương tiện vệ sinh chuyên dụng. Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hợp đồng với Công ty cung cấp dịch vụ vệ sinh công nghiệp thì hợp đồng phải xác định rõ yêu cầu về trang thiết bị, hoá chất, tiêu chuẩn vệ sinh, quy trình vệ sinh, đào tạo nhân viên vệ sinh theo chương trình tài liệu của Bộ Y Tế và kiểm tra đánh giá chất lượng. thải phải đảm bảo đủ số lượng, chất lượng và đúng màu quy định. - Khoa kiểm soát nhiễm khuẩn được trang bị các phương tiện văn phòng để phục vụ công tác giám sát đào tạo như máy vi tính, máy in; các phương tiện khác phục vụ công tác kiểm tra, đánh giá chất lượng môi trường và KSNK. 5.7. Nhân lực chuyên trách kiểm soát nhiễm khuẩn. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải đảm bảo nhân lực cho khoa ( tổ ) KSNK hoạt động. Ngoài nhân lực cho các bộ phận như khử khuẩn ,tiệt khuẩn, giặt là, bộ phận giám sát nhiễm khuẩn phải đảm bảo tối thiểu cứ 150 giường bệnh có 01 nhân lực chuyên trách giám sát nhiễm khuẩn, nhân viên này phải được đào tạo về KSNK.
LƯỢNG GIÁ
132
Điền tiếp vào chỗ trống 1. Kể tên các nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp A. Viêm phổi bệnh viện B. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu C. ….. D. …. 2. Ba nguyên nhân chính làm cho NVYT có nguy cơ bị lây nhiễm A.Tại nạn rủi ro từ …………….. B. Bắn máu và dịch từ….vào niêm mạc mắt, mũi, miệng khi làm thủ thuật. C. …..không lành lặn tiếp xúc với ………..của người bệnh có chứa tác nhân gây bệnh. 3. Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện: NKBV dẫn đến nhiều hệ luỵ cho người bệnh và cho hệ thống y tế như : Tăng biến chứng và …….cho người bệnh; kéo dài…..nằm viện từ 7 – 15 ngày; tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến sự tăng…….. của VSV và tăng chi phí điều trị cho NKBV thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không NKBV. 4. Quyết định 43/2007/BYT-QĐ ban hành Quy chế Quản lý chất thải y tế đã quy định chất thải rắn y tế được chia làm 5 nhóm, bao gồm:chất thải hoá học nguy hại,bình chứa áp suất, chất thải thông thường,…….. Chọn đáp án đúng nhất 5. Nhiễm khuẩn bệnh viện là
133
A. Những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường xuất hiện sau 48h kể từ khi người bệnh nằm viện. B. Những nhiễm khuẩn mắc phải trong khi nhập viện C. Những nhiễm khuẩn do các yếu tố trong bệnh viện D. Những nhiễm khuẩn do nhân viên trong bệnh viện gây nên 6. Các con đường lây truyền chính của nhiễm khuẩn bệnh viện là: A. Đường giọt bắn B. Đường không khí C. Đường tiếp xúc D. Đường tiếp xúc, đường giọt bắn và không khí
MỤC TIÊU 1. Trình bày được khái niệm khử khuẩn, tiệt khuẩn, cách phân loại dụng cụ theo Spaulding
2. Trình bày được các nguyên tắc, phương pháp khử khuẩn – tiệt khuẩn 3. Trình bày được nội dung kiểm soát chất lượng tiệt khuẩn và bảo quản dụng cụ tiệt khuẩn
NỘI DUNG 1. Một số khái niệm
Làm sạch : Là một quá trình loại bỏ hoàn toàn các chất ngoại lai ( ví dụ: chất bẩn, tổ chức cơ thể ) ra khỏi dụng cụ, thường được thực hiện bằng nước hoặc xà phòng hoặc các chất Enzyme. Làm sạch cần được thực hiện trước khi khử khuẩn và tiệt khuẩn.
Khử nhiễm: Là một quá trình loại bỏ các VSV gây bệnh khỏi các dụng cụ, là cho các dụng cụ trở nên an toàn khi sử dụng chúng.
Khử khuẩn (Disinfection): Là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả VSV gây bệnh trên dụng cụ nhưng không diệt bào tử vi khuẩn. Trong bệnh viện, khử khuẩn thường được thực hiện bằng cách ngâm dụng cụ vào trong dung dịch hoá chất hoặc bằng phương pháp Pasteur. Trong thực hành, rất nhiều yếu tố có thể làm mất hoặc làm hạn chế hiệu lực khử khuẩn, ví dụ các dụng cụ không được làm sạch hoặc còn dính các chất hữu cơ, mức độ ô nhiễm VSV, nồng độ của chất khử khuẩn, thời gian dụng cụ tiếp xúc với chất khử khuẩn, đặc tính của dụng cụ ( khe kẽ, khớp nối, lòng ống) nhiệt độ và pH của môi trường khử khuẩn.
Theo định nghĩa, khử khuẩn không giống như tiệt khuẩn ở chỗ không diệt được bào tử vi khuẩn. Tuy nhiên, một số chất khử khuẩn mới vẫn có thể diệt được bào tử nếu thời gian tiếp xúc đủ lâu từ ( 6 – 10 giờ ). Trong những điều kiện như vậy, những sản phẩm này được gọi là chất tiệt khuẩn.
Có 3 mức độ khử khuẩn gồm: Khử khuẩn mức độ thấp, trung bình và cao. Khử khuẩn mức độ thấp ( Low-level disinfection): Khử khuẩn mức độ thấp khi ta cho hoá chất tiếp xúc với dụng cụ trong thời gian bằng hoặc dưới 10 phút để tiêu diệt được hầu hết các VSV sinh dưỡng, một số nấm và một số virus.
Khử khuẩn mức độ trung bình ( Intermediate-level disinfection): Khử khuẩn mức độ trung bình nếu diệt được trực khuẩn Lao, vi khuẩn dạng sinh dưỡng, hầu hết virus và nấm nhưng không diệt được dạng bào tử của vi khuẩn.
Khử khuẩn mức độ cao ( High-level disinfection): Khử khuẩn mức độ cao diệt được mọi loại VSV trừ bào tử với thời gian ngắn (10 phút ), hoá chất này gọi là chất khử khuẩn mức độ cao.
Gọi một hoá chất là Chất sát khuẩn khi chất đó phá huỷ được các VSV, đặc biệt là các vi khuẩn gây bệnh. Chất sát khuẩn được sử dụng cả ở các tổ chức sống và trên các đồ vật dụng cụ, trong khi chất khử khuẩn chỉ để sử dụng trên các đồ vật.
Tiệt khuẩn (Sterilization ): Là một quá trình tiêu diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của VSV sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn. Tiệt khuẩn mang ý nghĩa tuyệt đối, nghĩa là một vật dụng sau khi được tiệt khuẩn sẽ không còn một loại vi sinh vật nào sống sót.
Trong bệnh viện, quá trình này được thực hiện bằng phương pháp hoá học hoặc lý học. Tiệt khuẩn bằng hơi nước dưới áp lực ( nhiệt ướt ), nhiệt khô, khí Ethylene oxide 134
(EO), các kĩ thuật tiệt khuẩn mới ở nhiệt độ thấp và các hoá chất dạng lỏng là các biện pháp tiệt khuẩn chủ yếu.
Độ ẩm là yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến những hoá chất khử khuẩn tiệt khuẩn
135
Khi các hoá chất được sử dụng cho mục đích phá huỷ mọi dạng sống của VSV, bao gồm nấm và các bào tử vi khuẩn thì các hoá chất đó được gọi là chất tiệt khuẩn. Nếu cũng loại hoá chất đó được sử dụng trong thời gian tiếp xúc ngắn hơn thì nó chỉ đóng vai trò là một chất khử khuẩn. 2. Một số yếu tố ảnh hưởng tới quá trình khử khuẩn, tiệt khuẩn. 2.1 Số lượng và vị trí tác nhân gây bệnh Việc tiêu diệt vi khuẩn có trên các dụng cụ phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn có trên dụng cụ và thời gian để tiêu diệt chúng. Trong điều kiện chuẩn khi đặt các thử nghiệm kiểm tra khả năng diệt khuẩn khi hấp tiệt khuẩn cho thấy trong vòng 30 phút tiêu diệt được 10 bào tử B.atrophaeus ( dạng Bacillus subtilis ). Nhưng trong 3 giờ có thể tiêu diệt được 100.000 Bacillus subtilis. Do vậy việc làm sạch dụng cụ sau khi sử dụng trước khi khử khuẩn và tiệt khuẩn là hết sức cần thiết, giúp làm số lượng tác nhân gây bệnh, giúp rút ngắn quá tình khử khuẩn và tiệt khuẩn đồng thời đảm bảo chất lượng khử khuẩn, tiệt khuẩn tối ưu. Cụ thể là cần phải thực hiện một cách tỉ mỉ việc làm sạch với tất cả các loại dụng cụ, với những dụng cụ có khe kẽ, nòng, khớp nối, và nhiều kênh như dụng cụ nội soi khi khử khuẩn phải được ngâm ngập và cọ rửa, xịt khô theo khuyến cáo của nhà sản xuất trước khi đem đóng gói hấp tiệt khuẩn 2.2 Khả năng bất hoạt các vi khuẩn Có rất nhiều tác nhân gây kháng với những hoá chất khử khuẩn và tiệt khuẩn dùng để tiêu diệt chúng. Cơ chế đề kháng của chúng với chất khử khuẩn khác nhau. Do vậy, việc chọn lựa hoá chất đề khử khuẩn, tiệt khuẩn cần phải chú ý chọn lựa hoá chất nào không bị bất hoạt bởi các vi khuẩn cũng như ít bị đề kháng khuẩn nhất. Việc chọn lựa 1 hoá chất phải tính đến cả một chu trình tiệt khuẩn, thời gian tiếp xúc của hoá chất có thể tiêu diệt được hầu hết các tác nhân gây bệnh là một việc làm cần thiết ở mỗi cơ sở KBCB. 2.3 Nồng độ và hiệu quả của các chất khử khuẩn Trong điều kiện chuẩn để thực hiện khử khuẩn, các hoá chất khử khuẩn muốn gia tăng mức tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh mà mình mong muốn đạt được, đều phải tính đến thời gian tiếp xúc với hoá chất. Khi muốn tiêu diệt được 104M. tuberculosis trong 5 phút, cần phải sử dụng cồn iospropyl 70%. Trong khi đó nếu dùng phenolic phải mất đến 2 – 3 giờ tiếp xúc. 2.4 Những yếu tố vật lý và hoá học của hoá chất khử khuẩn Rất nhiều tính chất vật lý và hoá học của hoá chất ảnh hưởng đến quá trình khử khuẩn, tiệt khuẩn như: nhiệt độ, pH, độ ẩm, và độ cứng của nước. Hầu hết tác dụng của các hoá chất ra tăng khi nhiệt độ tăng, nhưng bên cạnh đó lại có thể làm hỏng dụng cụ và thay đổi khả năng diệt khuẩn. Sự gia tăng độ pH có thể cải thiện khả năng diệt khuẩn của một số hoá chất ( ví dụ: glutaraldehyde, quaternary ammonium), nhưng lại làm giảm khả năng diệt khuẩn của một số hoá chất khác (như phenols, hypochlorites, iodine). dạng khí như EtO, chlorine dioxide, formaldehyde. Độ cứng của nước cao (quyết định bởi nồng độ cao của 1 số cation kim loại như canxi, magie) làm giảm khả năng tiệt khuẩn diệt khuẩn có khả năng làm hỏng các dụng cụ. 2.5 Chất hữu cơ và vô cơ Những chất hữu cơ từ máu, huyết thanh, mủ, phân hoặc những chất bôi trơn có thể làm ảnh hưởng đến khả năng diệt khuẩn của hoá chất diệt khuẩn theo 2 con đường: Giảm khả năng diệt khuẩn, giảm nồng độ hoá chất, bảo vệ vi khuẩn sống sót qua quá trình khử
khuẩn, tiệt khuẩn và tái hoạt động khi những dụng cụ đó được đưa vào cơ thể. Do vậy quá trình làm sạch được loại bỏ hoàn toàn chất hữu cơ, vô cơ bám trên bề mặt, khe, khớp, và trong lòng dụng cụ là việc làm hết sức quan trọng quyết định rất nhiều tới chất lượng khử khuẩn, tiệt khuẩn các dụng cụ trong bệnh viện. 2.6 Thời gian tiếp xúc với hoá chất Các dụng cụ khi được khử khuẩn, tiệt khuẩn phải tuyệt đối tuân thủ thời gian tiếp xúc tối thiểu với hoá chất. Thời gian tiếp xúc này thường được quy định rất rõ bởi nhà sản xuất và được ghi rõ trong hướng dẫn sử dụng. 2.7 Các chất sinh học do vi khuẩn tạo ra (Biofilm) Các VSV có thể được bảo vệ khỏi tác dụng của hoá chất khử khuẩn, tiệt khuẩn do khả năng tạo ra những chất sinh học, bao quanh vi khuẩn và dính với bề mặt dụng cụ và làm khó khăn trong việc làm sạch dụng cụ nhất là những dụng cụ dạng ống. Những VSV có khả năng tạo chất sinh học này đều có khả năng đề kháng cao và gấp 1000 lần so với những VSV không đề kháng. Do vậy khi chọn lựa hoá chất khử khuẩn phải tính đến khả năng này của một số vi khuẩn như Staphylococcus, các trực khuẩn gram âm khi xử lý những dụng cụ nội soi, máy tạo nhịp tim, mắt kính, hệ thống chạy thận nhân tạo, ống thông mạch máu và đường tiểu. Một số Ezyme và chất tẩy rửa có thể làm tan và giảm sự tạo thành những chất sinh học này. 3. Phân loại dụng cụ Theo Spaulding, dụng cụ y tế được chia ra 3 nhóm dựa trên mức độ nguy cơ nhiễm khuẩn liên quan tới việc sử dụng chúng: Nhóm nguy cơ cao, nguy cơ trung bình và nguy cơ thấp, tương ứng là các nhóm dụng cụ cần tiệt khuẩn, dụng cụ cần khử khuẩn mức độ cao và dụng cụ chỉ cần khử khuẩn thông thường hoặc làm sạch là đủ. 3.1 Các dụng cụ cần tiệt khuẩn ( dụng cụ thiết yếu ) Các dụng cụ này cần phải tiệt khuẩn vì chúng có nguy cơ cao gây nhiễm khuẩn nếu bị ô nhiễm với bất kì VSV nào kể cả bào tử
Các dụng cụ này được sử dụng trong các thủ thuật xâm nhập vào các tổ chức, mô hoặc hệ thống mạch máu vô khuẩn, bao gồm các dụng cụ phẫu thuật, cấy ghép,kim tiêm và các catheter đường tiết niệu và tim mạch.
Hầu hết các dụng cụ nhóm này được tiệt khuẩn bằng hơi nước ( autoclave ). Nếu là các dụng cụ không chịu nhiệt thì có thể tiệt khuẩn bằng các kỹ thuật tiệt khuẩn nhiệt độ thấp.
136
Chỉ nên tiệt khuẩn bằng hoá chất đối với các dụng cụ thuộc nhóm này khi không thể thực hiện được các phương pháp tiệt khuẩn khác. Các hoá chất thường được sử dụng để tiệt khuẩn là glutaraldehyde 2% và hydrogen peroxide 6%. 3.2 Các dụng cụ cần khử khuẩn mức độ cao ( bán thiết yếu ) Các dụng cụ thuốc nhóm này tiếp xúc với màng niêm mạc và các vùng da bị tổn thương trong quá trình sử dụng. Yêu cầu đối với các dụng cụ này là không có mặt mọi VSV trừ bào tử. Nhìn chung, các mang niêm mạc không bị tổn thương ( nguyên vẹn ) có khả năng đề kháng đối với các nhiễm khuẩn gây ra bởi các bào tử nhưng lại nhạy cảm với các VSV khác như trực khuẩn lao và các virus. Dụng cụ thuộc nhóm này gồm các ống nội soi tiêu hoá, nhiệt kế, các dụng cụ gây mê và hô hấp trị liệu. Hầu hết các dụng cụ này ít nhất phải được khử khuẩn theo phương pháp Pasteur hoặc được khử khuẩn mức độ cao bằng các chất khử khuẩn như glutaraldehy 2% và hydrogen peroxide, axit peracetic. Khi lựa chọn một chất khử khuẩn, một điểm cần lưu ý là liệu chất đó có an toàn cho dụng cụ sau nhiều lần tiếp xúc hay không. Ví dụ hỗn hợp clo là một chất khử khuẩn mức
Cụ thể hoá các dụng cụ và những yêu cầu bắt buộc khi xử lí các dụng cụ dùng lại là độ cao nhưng chúng lại ăn mòn dụng cụ nên không được sử dụng để khử khuẩn các dụng cụ thuốc nhóm này. Về lý thuyết, các ống nội soi ổ bụng và ổ khớp xâm nhập vào các tổ chức vô khuẩn nên lý tưởng nhất là được tiệt khuẩn sau mỗi khi sử dụng. Tuy nhiên, ngay ở các nước phát triển như Mỹ thì các dụng cụ này cũng chỉ được khử khuẩn mức độ cao. Mặc dù các số liệu nghiên cứu còn hạn chế nhưng không thấy có bằng chứng cho thấy khử khuẩn mức độ cao các ống nội soi này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Dụng cụ sau khi được khử khuẩn mức độ cao bằng dung dịch khử khuẩn cần được rửa lại bằng nước vô khuẩn để loại bỏ hoàn toàn chất khử khuẩn còn đọng ở dụng cụ. Không nên rửa bằng nước máy ở giai đoạn này vì có thể làm ô nhiễm dụng cụ. Trong trường hợp không có nước vô khuẩn ( nước cất hoặc nước đun sôi để nguội ) thì có thể rửa lại dụng cụ dưới vòi nước máy nhưng sau đó phải tráng lại dụng cụ bằng dung dịch cồn 70%. Mọi dụng cụ sau quá trình khử khuẩn cần được làm khô và lưu giữ cẩn thận sao cho không bị ô nhiễm lại. 3.3 Các dụng cụ thông thường Các dụng cụ này thường chỉ tiếp xúc với vùng da lành mà không tiếp xúc với niêm mạc khi được sử dụng. Da lành là một hàng rào bảo vệ sự xâm nhập của vi khuẩn. Do vậy, nhóm dụng cụ này chỉ cần khử khuẩn mức độ thấp. Một số dụng cụ như bô, huyết áp kế, nạng, thành giường, đồ vải, cốc chén của người bệnh, bàn , đệm,… có thể chỉ cần làm sạch tại nơi dử dụng mà không cần phải chuyển xuống Trung tâm tiệt khuẩn. Tuy nhiên, những dụng cụ này có thể gây lan truyền thứ phát nếu như NVYT không tuân thủ đúng quy trình xử lý dụng cụ. một bắt buộc trong các cơ sở KBCB và phải được quy định cụ thể.
Bảng11.1 Phân loại dụng cụ và phương pháp khử khuẩn của Soaudlin
Phương pháp Mức độ tiệt khuẩn Tiệt khuẩn Tiêu diệt tất cả các ( Sterilization ) VSV bao gồm cả bào tử của vi khuẩn.
khuẩn
Tiêu diệt tất cả các VSV ngoại trừ một số bào tử vi khuẩn.
Áp dụng cho loại dụng cụ - Những dụng cụ chăm sóc người bệnh thiết yếu chịu nhiệt ( dụng cụ phẫu thuật ) và dụng cụ bán thiết yếu dùng trong chăm sóc người bệnh. - Những dụng cụ chăm sóc người bệnh thiết yếu không chịu nhiệt và bán thiết yếu. - Những dụng cụ chăm sóc người bệnh không chịu nhiệt và những dụng cụ bán thiết yếu có thiết yếu có thể ngâm được. Những dụng cụ chăm sóc người bệnh bán thiết yếu không chịu nhiệt ( dụng cụ điều trị hô hấp, dụng cụ nội soi đường tiêu hóa và nội soi phế quản). Những dụng cụ chăm sóc người bệnh bán thiết yếu không chịu nhiệt và không thiết yếu ( băng đo huyết áp) hoặc bề mặt ( tủ đầu giường), có dính máu.
137
Khử mức độ cao (High-level disinfection) Khử khuẩn mức độ trung bình (Intermediate- level disinfection) Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường, hầu hết các virus và nấm, nhưng không tiêu diệt được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn.
khuẩn
Những dụng cụ chăm sóc người bệnh không thiết yếu ( băng đo huyết áp) hoặc bề mặt ( tủ đầu giường), có dính máu. Khử mức độ thấp (Low-level disinfection)
Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường và một số loại virus và nấm, nhưng không tiêu diệt được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn.
Một số vấn đề gặp phải khi phân loại dụng cụ
Cần phải xác định rõ dụng cụ ở nhóm nào để quyết định lựa chọn phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn thích hợp là một bắt buộc đối với nhân viên tại trung tâm khử khuẩn, tiệt khuẩn của các cơ sở KBCP, cũng như nhà lâm sàng, người trực tiếp sử dụng các dụng cụ này.
Những dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi hô hấp, ổ bụng, đưa vào khoang vô khuẩn để bắt buộc phải tiệt khuẩn, còn những dụng cụ nội soi dùng trong chẩn đoán dạ dày ruột, được xếp vào nhón tiếp xúc với niên mạc( bán thiết yếu ), nên có thể khử khuẩn ở mức độ cao.
Kìm sinh thiết, bấm vào mô những người chảy máu nặng như giãn tĩnh mạch thực quản, là dụng cụ tiếp xúc với mô vô trùng mạch máu nên phải được tiệt khuẩn đúng quy định, không được khử khuẩn mức độ cao. 4. Nguyên tắc khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ. 4.1. Nguyên tắc khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ.
- Dụng cụ khi sử dụng cho mỗi người bệnh phải được xử lý thích hợp. - Dụng cụ sau khi sử lý phải được bảo quản bảo đảm an toàn cho tới khi sử dụng. - Nhân viên y tế phải được huấn luyện và trang bị đầy đủ các phương tiện phòng hộ. - Dụng cụ y tế trong các cơ sở KBCB phải được quản lý và xử lý tập chung.
4.2. Nguyên tắc chọn lựa hóa chất khử và tiệt khuẩn dụng cụ.
Tương ứng với các yêu cầu về khủ khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ là việc lựa chọn lựa hóa chất khử và tiệt khuẩn sao cho phù hợp với mục đích sau cùng đạt được của dụng cụ cần đem sử dụng, do vậy việc lựa chọn hóa chấn khử khuẩn phải dựa trên các nguyên tắc cơ bản sau. - Dựa vào tiêu chuẩn chọn lựa hóa chất sao cho đạt hiệu quả cao, không tốn kém và không gây tổn hại dụng cụ ( bảng 12.2 ).
- Dựa vào khả năng tiêu diệt vi khuẩn của hóa chất ( bảng 12.3, 12.4 ) - Dựa vào mức độ gây hại của dụng cụ để điều chỉnh hóa chất phù hợp với dụng cụ cần được xử lý, tránh làm hỏng dụng cụ và gây hại cho người sử dụng ( bảng 12.5 ) - Tính năng an toàn cho người sử dụng và môi trường (bảng 12.5).
Bảng 11.2: Tiêu chuẩn chọn lựa hóa chất khử khuẩn
138
1. Phải có phổ kháng khuẩn rộng. 2. Tác dụng nhanh. 3. Không bị tác dụng của các yếu tố môi trường. 4. Không độc. 5. Không tác hại với các dụng cụ kim loại cũng như bằng cao su, nhựa. 6. Hiệu quả kéo dài trên bề mặt các dụng cụ được xử lý. 7. Dễ dàng sử dụng. 8. Không mùi hoặc có mùi dễ chịu. 9. Kinh tế.
totani, Clostridium diffcile,
10. Có khả năng pha loãng. 11. Có nồng độ ổn định kể cả khi pha loãng để sử dụng. 12. Có khả năng làm sạch tốt.
d i ệ t
pollo
viruses,
k h u ẩ n * * * *
Bảng 11.3 : Phân loại mức độ và hóa chất khử khuẩn H ó a c h ấ t
K h ử k h u ẩ n m ứ c
đ ộ
c a o * * *
K h ử k h u ẩ n m ứ c
đ ộ
t r u n g
K h ử k h u ẩ n m ứ c
đ ộ
b ì n h * *
t h ấ p *
Bảng 11.4: Đánh giá mức độ diệt khuẩn của dung dịch khử khuẩn
khử Chất khuẩn Tác dụng diệt khuẩn Bào tử
Vi khuẩn lao Tốt* 20 phút Vi khuẩn khác Tốt 5-10 phút Siêu vi E NE Tốt Tốt 5-10 phút 5-10 phút Tốt 3 giờ
Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt
139
Glutaraldehyde 2% (5 phút - 3 giờ) Acid Peracetic 0,2-0,35%(5-10 phút) Cồn 60-70%
Trung bình Không Tốt Tốt Tốt hoặc
Thay đổi Tốt Tốt Thay đổi Thay đổi
Tốt Tốt Tốt Tốt Tốt 0,5- (10-60
Không Trung bình Kém TB-Tốt Tốt
Không Trung bình Trung bình Kém Thay đổi
(ethanol isopropanol) ( 1-10 phút) Hợp chất Peroxygen 3-6% (20 phút) Chlorine 1.0% phút) Phenoclic 1-2%** Hợp chất Ammonia bậc 4 0,1-0,5%*** * Tác dụng kém với trực khuẩn lao E = có vỏ ** Có khả năng gây độc, không sử dụng trong khoa sơ sinh NE = Không Bảng 11.5: Tính chất dung dịch khử khuẩn
Chất khử khuẩn Tính chất khác Ổn định
Ăn mòn / Phá hủy kim loại Không bị bất hoạt bởi chất hữu cơ nhạy
Không Kích thích/tăng tính cảm Có***
Không (Cố định)**
Không Không đáng kể TB (14-28 ngày) Không (<1 ngày) Không đáng kể
(đóng Có thùng kín) Không Có ( Cố định)** Không đáng kể (ảnh hưởng chất gắn các kính gắn trong ống NS) Glutaraldehyde 2% (5 phút - 3 giờ) Acid Peracetic 0,2-0,35% (5-10 phút) Cồn 60-70% (ethanol hoặc isopropanol)( 1- 10 phút)
Có Không Không đáng kể TB (7 ngày)
0,5- (10-60 Có Không (<1 ngày) Có Có*****
Có Không Có Không đáng kể
Có Có Không Không
Hợp chất Peroxygen 3-6% (20 phút) Chlorine 1.0% phút) Phenoclic 1-2%** Hợp chất Ammonia bậc 4 0,1-0,5%***
* Dùng găng khi tiếp xúc với chất khử khuẩn**Xuyên thấu kém *** Mức độ tác
140
dụng phụ nhiều 5. Các phương pháp tiệt khuẩn.
Nhiều phương pháp tiệt khuẩn được sử dụng như tiệt khuẩn nhiệt độ cao bằng hơi nước, tiệt khuẩn nhiệt độ thấp như tiệt khuẩn bằng ethylene oxide và tiệt khuẩn bằng hidorogen, peroxide công nghệ plasma. 5.1. Hấp ướt(steam sterilization ).
Đây là phương pháp thông thường, thích hợp và được sử dụng rộng rãi nhất để tiệt trùng cho tất cả các dụng cụ xâm lấn chịu được nhiệt độ và độ ẩm. Phương pháp này tin cậy, không độc, rẻ tiền, nhanh chóng diệt được các tác nhân gây bệnh, bao gồm cả diệt được bào tử, ít tốn thời gian và hơi nước có thể xuyên qua vải bọc, giấy gói, thùng kim loại đóng gói dụng cụ. Tuy nhiên, phương pháp này có thể làm ảnh hưởng một số dụng cụ như làm ăn mòn và giảm tính chính xác của dụng cụ vi phẫu và cháy đèn của đèn soi tay cầm trong nha khoa. Giảm khả năng chiếu sáng của đèn trên lưỡi đèn soi thanh quản, và nhanh hỏng khuôn bó bột.
Phương pháp được thực hiện bởi các lò hấp và sử dụng hơi nước bão hòa dưới áp lực. Mỗi một loại dụng cụ sẽ có những yêu cầu về thời gian hấp khác nhau, và ở mỗi chu trình hấp khác nhau những thông số cũng khác nhau. Các thông số thường sử dụng để theo dõi quá trình tiệt khuẩn là: Hơi nước, thời gian, áp xuất và nhiệt độ hấp. Hơi nước lý tưởng cho tiệt khuẩn là hơi nước bão hòa khô đã được làm ướt (làm giảm khô còn >97%), với một áp lực cao nhằm tiêu diệt nhanh chóng tác nhân gây bệnh. Chu trình cho hấp ướt thường là 121°C tối thiểu là 15 phút, với những gói kích cỡ lớn và vật liệu khác nhau thời gian sẽ thay đổi, ở 132-135ºC trong vòng 3-4 phút với những dụng cụ có lỗ và dụng cụ dạng ống. Tất cả các chu trình hấp ướt đều phải được theo dõi bởi những thông số cơ học, hóa học và sinh học. 5.2. Hấp khô (dry heat).
Được sử dụng để tiệt trùng duy nhất cho những dụng cụ không có nguy cơ bị hỏng, các ống chích thủy tinh dùng lại, các loại thuốc mỡ hoặc dầu, dụng cụ sắc nhọn. Sử dụng một nồi hấp khô ( hot air oven ) có quạt hoặc hệ thống dẫn để bảo đảm sự phân phối đều khắp của hơi nóng. Thời gian là 160ºC ( 320ºF) trong 2 giờ hoặc 170ºC( 340ºF) trong 1 giờ và 150ºC(300ºF) trong 150 phút(2 giờ 30 phút). Phương pháp này rẻ tiền, không độc hại môi trường, dễ dàng lắp đặt, tuy nhiên làm hỏng dụng cụ, nhất là dụng cụ kim loại, cao su và thời gian dài. Hiện nay không được khuyến cáo sử dụng trong bệnh viện. 5.3. Tiệt khuẩn nhiệt độ thấp với hydrogen peroxide công nghệ plasma
Tiệt khuẩn các thiết bị y khoa bằng cách khuếch tán hydrogen peroxide vào buồng và sau đó " kích hoạt" các phần tử hydrogen peroxide thành dạng plasma. Sử dụng kết hợp hơi và plasma hydrogen peroxide tiệt khuẩn an toàn và nhanh các dụng cụ và vật kiệu y khoa mà không để lại dư lượng độc hại. Sản phẩm cuối là oxy và nước nên rất an toàn cho người sử dụng và môi trường. Tất cả các giai đoạn của chu trình tiệt khuẩn, kể cả giai đoạn plasma, vận hành trong một môi trường khô ở nhiệt độ thấp, và do đó chu trình không làm hỏng các dụng cụ nhạy cảm với nhiệt độ và độ ẩm. Phương pháp này cung cấp mức bảo đảm tiệt khuẩn( SAL) là 10-6, theo quy định quốc tế. Thời gian tiệt khuẩn từ 28 đến 75 phút tùy loại dụng cụ và thế hệ máy. Thích hợp để tiệt khuẩn các dụng cụ nội soi và vi phẫu trong các chuyên khoa khác nhau: Phẫu thuật tổng quát, phẫu thuật tim, thần kinh, mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, chấn thương chỉnh hình, sản nhi. 5.4. Tiệt khuẩn bằng ethylene oxide
141
Phương pháp này tương hợp với nhiều loại dụng cụ, khả năng thẩm thấu cao thích hợp ở nhiệt độ thấp ở 37ºC trong 5 giờ, 55ºC trong 3 giờ tiếp xúc, không làm hỏng dụng cụ, thích hợp cả với dụng cụ có lòng ống dài, kích thước nhỏ. Ethylene oxide độc, có khả năng gây ung thư và có thể gây cháy nổ, tốn thời gian thực hiện vì sự nạp khí và thoát khi lâu, chu kỳ lên tới 12h. Nhược điểm là thời gian tiệt khuẩn lâu, có thể thải ra khí CO và bắt
buộc phải có bộ phận xử lý khí thải cuối cùng không độc hại cho môi trường và người sử dụng. Người sử dụng cũng phải được kiểm tra sức khỏe đinh kỳ. Hiện nay với sự cải tiến của lò hấp mới đã khắc phục phần nào nhược điểm của lò hấp này. 6. Quy trình khử - Tiệt khuẩn cụ thể trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 6.1. Làm sạch dụng cụ chăm sóc người bệnh
- Dụng cụ phải được làm sạch ngay sau khi được sử dụng tại các khoa phòng. - Dụng cụ phải được làm sạch với nước và chất tẩy rửa, tốt nhất là chất tẩy rửa có
chứa enzyme trước khi khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn tại trung tâm tiệt khuẩn. - Việc làm sạch có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng máy rửa cơ học. - Cần chọn lựa chất tẩy rửa hoặc enzyme tương thích với dụng cụ và theo khuyến cáo của nhà sản xuất. - Các dụng cụ sau khi làm sạch cần được kiểm tra các bề mặt, khe khớp và loại bỏ
hoặc sửa chữa các dụng cụ bị gẫy, bị hỏng, han rỉ, trước khi đem khử khuẩn, tiệt khuẩn. 6.2. Khử khuẩn 6.2.1. Khử khuẩn mức độ cao.
- Áp dụng trong trường hợp dung cụ bán thiết yếu khi không thể áp dụng tiệt khuẩn. - Dung dịch khử khuẩn mức độ cao thường được sử dụng dung dịch glutaraldehyde 2%, orthophthaldehyde 0,55%, hydrogen peroxide 7,35%+0,23% peracetic acide.
- Dung dịch khử khuẩn mức độ cao thường được sử dụng dung dịch glutaraldehyde 2%, orthophthaldehyde 0,55%, hydrogen peroxide 7,35%+0,23% peracetic acide.
- Dụng cụ sau khi sử lý phải được rửa sạch hóa chất bằng nước vô khuẩn và làm khô.
- Thời gian tiếp xúc tối thiểu cho dụng cụ bán thiết yếu phải được tuân thủ theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Tránh để lâu vì có thể gây hỏng dụng cụ. - Tráng dụng cụ bằng nước vô khuẩn sau khi ngâm khử khuẩn, nếu không có nước vô khuẩn thì nên tráng lại bằng cồn 70º.
- Làm khô dụng cụ bằng gạt vô khuẩn hoặc hơi nóng và bảo quản trong điều kiện vô khuẩn. Sau khi khử khuẩn mức độ cao, dụng cụ phải được bảo quản tốt và nên được sử dụng trong thời hạn 24h, nếu quá thì phải khử khuẩn lại trước khi sử dụng. 6.2.2. Khử khuẩn mức độ trung bình và thấp.
- Áp dụng cho những dụng cụ tiếp xúc với da lành - Chọn lựa hóa chất khử khuẩn mức độ trung bình và thấp tương hợp với dụng cụ theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
- Lau khô trước khi ngâm hóa chất khử khuẩn. - Bảo quản nồng độ và thời gian ngâm theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Ngân ngập dụng cụ hoàn toàn vào hóa chất. Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
- Tráng dụng cụ bằng nước sạch sau khi ngâm khử khuẩn. - Làm khô dụng cụ và bảo quản trong điều kiện sạch.
6.3. Phương pháp tiệt khuẩn thường được chọn lựa trong các cơ sở khám chữa bệnh. - Sử dụng phương pháp tiệt khuẩn bằng nhiệt ướt cho những dụng cụ chịu được nhiệt và độ ẩm (nồi hấp, autoclave ). - Sử dụng phương pháp tiệt khuẩn nhiệt độ thấp cho những dụng cụ không chịu
được nhiệt độ và độ ẩm (hidrogen penroxide gas plasma, ETO ).
142
- Tiệt khuẩn bằng phương pháp ngâm perectic acide, glutaraldehyde, có thể dùng cho những dụng cụ tiệt khuẩn không chịu nhiệt và phải được sử dụng ngay lập tức tránh làm tái nhiễm lại trong quá trình bảo quản.
- Tiệt khuẩn bằng phương pháp hấp khô (ví dụ như : 340ºF (170ºC) trong 60 phút )
không được khuyến cáo trong tiệt khuẩn dụng cụ.
- Nơi tiệt khuẩn dụng cụ y tế và phẫu thuật bằng khí ETO phải đảm bảo thông khí tốt. Những dụng cụ dạng ống dài khi hấp nhiệt độ thấp cần phải bảo đảm hiệu quả và bảo đảm chất tiệt khuẩn phải tiếp xúc với bề mặt lòng ống bên trong. 6.4. Tiệt khuẩn nhanh.
- Không được tiệt khuẩn nhanh cho những dụng cụ dùng cho cấy ghép. - Không được dùng tiệt khuẩn nhanh chỉ vì sự tiện lợi và chi phí thấp trong các cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Trong trường hợp không có điều kiện sử dụng các phương pháp tiệt khuẩn khác, có thể sử dụng tiệt khuẩn nhanh, nhưng phải đảm bảo giám sát chắc chắn tốt những điều sau:
+ Làm sạch dụng cụ trước khi cho vào thùng, khay tiệt khuẩn. + Đảm bảo ngăn ngừa tránh nhiễm vi khuẩn ngoại sinh ở dụng cụ trong quá trình di truyền từ nơi tiệt khuẩn đến người bệnh.
+ Đảm bảo chức năng của các dụng cụ sau khi tiệt khuẩn nhanh còn tốt. + Dám sát chặt chẽ quy trình tiệt khuẩn: Thông số vật lý, hóa học và sinh học. - Không được sử dụng những thùng, khay đóng gói không bảo đảm tiệt khuẩn dụng cụ bằng phương pháp này.
- Chỉ nên tiệt khuẩn nhanh khi cần thiết, như trong tiệt khuẩn những dụng cụ không
thể đóng gói, tiệt khuẩn bằng phương pháp khác và lưu chứa dụng cụ trước khi sử dụng. 6.5. Xếp dụng cụ vào lò/buồng hấp.
- Dụng cụ xếp vào buồng hấp phải đảm bảo sự lưu thông tuần hoàn của các tác nhân tiêu diệt xung quanh các gói dụng cụ. Bề mặt của dụng cụ đều được tiếp xúc trực tiếp với tác nhân tiệt khuẩn, không được để dụng cụ chạm vào thành buồng hấp. - Xếp các loại dụng cụ theo chiều dọc. Các dụng cụ đóng bằng bao plastic phải được
áp hai mặt giấy vào nhau. 6.6 Lưu giữ và bảo quản - Dụng cụ sau tiệt khuẩn phải được giữ ở nơi quy định bảo quản chất lượng dụng cụ
đã tiệt khuẩn. - Nơi lưu giữ dụng cụ phải có các tủ, kệ đảm bảo không bị hỏng khi tiếp xúc bên ngoài bề mặt đóng gói.
- Các tủ, giá để dụng cụ phải cách nền nhà từ 12-25cm, cách trần 12,5cm nếu không gần hệ thống phun nước chống cháy, 45cm nếu gần hệ thông phun nước chống cháy. Cách tường là 5cm, bảo đảm tuần hoàn không khí, dễ vệ sinh, chống côn trùng xâm nhập. - Nơi lưu giữ dụng cụ tại đơn vị tiệt khuẩn trung tâm có thông khí tốt và phải được
giám sát nhiệt độ, độ ẩm và bụi: nhiệt độ: 18-22oC, độ ẩm:35-60%.
- Kiểm tra, luân chuyển thường xuyên dụng cụ để tránh hết hạn sử dụng: + Hạn sử dụng của các dụng cụ tiệt khuẩn tuy thuộc vào phương pháp tiệt khuẩn chất lượng giấy gói, tình trang lưu trữ.
+ Dụng cụ gói bằng giấy chuyên dụng hạn sử dụng không quá 3 tháng. + Dụng cụ đóng gói với bao plastic 1 mặt giấy kín làm băng polyethylene sau khi tiệt khuẩn có thể để trong vòng 6 tháng và theo khuyến cáo của nhà sản xuất.
+ Khi sử dụng thấy nhãn trên các dụng cụ bị mờ, không rõ, hoặc không còn hạn sử
143
dụng cần phải tiệt khuẩn lại dụng cụ đó. 6.7. Kiểm soát chất lượng.
- NVYT làm việc tại khu vực khử khuẩn, tiệt khuẩn phải được huấn luyện thường xuyên những kiến thức cơ bản về khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y tế và có chứng chỉ đào tạo trong lĩnh vực khử khuẩn, tiệt khuẩn từ các cơ sở huấn luyện có tư cách pháp nhân. - Toàn bộ hồ sơ lưu kếp quả giám sát mỗi chu trình tiệt khuẩn, bộ dụng cụ phải được lưu trữ lại tại đơn vị tiệt khuẩn trung tâm.
- Những người có trách nhiệm kiển soát chất lượng khử khuẩn, tiệt khuẩn của cơ sở khám chữa bênh phải được thực hiện bởi và được đào tạo chuyên ngành. - Thường quy mời những cơ quan có chức năng thẩm định kiểm soát chất lượng lò
hấp và các máy móc khử khuẩn, tiệt khuẩn. 7. Một số chú ý 7.1. Đối với dụng cụ tái sử dụng.
- Cơ sở khám chữa bệnh phải xây dựng những quy định phù hợp về việc tái sử dụng lại những dụng cụ đã dùng cho người bệnh theo đúng quy định về vô khuẩn khi chăm sóc và chữa trị cho người bệnh. - Cơ quan chức năng của ngành y tế phải xây dựng một chính sách toàn ngành cho
những dụng cụ tái sử dụng trong các cơ sở KBCB phù hợp với thực tế. 7.2. Bảo đảm an toàn cho người thực hiện và môi trường khử khuẩn, tiệt khuẩn.
- Cơ sở khám chữa bệnh phải cung cấp đủ phương tiện phóng hộ cá nhân cho người làm việc tại khu vực khử khuẩn, tiệt khuẩn bao gồm, áo choàng, tạp dề bán thấm, găng tay dầy, kính mắt, mũ, khẩu trang sạch. Việc sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân tuỳ thuộc vào thao tác sẽ thực hiện của NVYT dự định.
- NVYT làm việc tại khu vực khử khuẩn, tiệt khuẩn phải được khám sức khỏe định kỳ và đột xuất khi có yêu cầu. Tối thiểu phải chích ngừa phòng ngừa bệnh lao, viêm gan B.
- NVYT làm việc tại khu vực khử khuẩn, tiệt khuẩn phải được huấn luyện thường xuyên những kiến thức cơ bản về khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ y tế.
- Với các phòng ngâm khử khuẩn dụng cụ bằng hóa chất, cần trang bị quạt gió và đảm bảo thông thoáng, số lần trao đổi khí theo yêu cầu cho từng loại hóa chất và theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Với các đơn vị sử dụng phương pháp tiệt khuẩn bằng ETO, FO( formandehyde), cần có kế hoạch đào tạo kỹ thuật thật kỹ cho những người mới sử dụng, và cần trang bị các thiết bị để kiểm soát mức độ tiếp xúc hay rò rỉ của các khí này ra môi trường. Biện pháp phòng chống cháy nổ cần được lưu ý nghiêm ngặt. 7.3. Theo dõi và giám sát kiểm tra chất lượng dụng cụ hấp tiệt khuẩn.
- Sử dụng các chỉ thị sinh học, hóa học, cơ học để giám sát quy trình tiệt khuẩn. - Thường xuyên kiểm tra các thông số cơ học của lò hấp(thời gian, nhiệt độ, áp xuất). Các chỉ thị thử nghiệm chất lượng lò hấp ướt cần làm hằng ngày và đặt vào lò không chứa dụng cụ (chạy không tải) và phải được kiểm tra ngay sau khi kết thúc quy trình tiệt khuẩn đầu tiên trong ngày. Nên có test thử kiểm tra chất lượng lò hấp Bowie-dick và dùng test để kiểm tra 3 thông số (áp xuất, nhiệt độ và thời gian).
- Tất cả gói dụng cụ phải được dán băng chỉ thị kiểm tra nhiệt độ để xác định dụng cụ đã được đưa vào lò tiệt khuẩn. - Đặt các chỉ thị hóa học và các bộ dụng cụ phải được đặt vào phẫu thuật, nội soi,
144
cấy ghép,... - Chỉ thị sinh học cần thực hiện ít nhất hàng tuần và vào các mẻ dụng cụ có cấy ghép. Phải chọn lựa loại bacillus phù hợp với quy định tiệt khuẩn như sau: - Atrophaeuse spores cho ETO và hấp khô.
- Geobacillus stearothermophilus spores cho hấp hơi nước, hydrogen peroxide gas plasma và peracetic acide.
- Nên chọn loại máy ủ vi sinh có thời gian ủ và đọc kết quả thử nghiệm sinh học ở nhiệt độ 55-60oC hoặc 35-37oC và trả lời kết quả càng sớm càng tốt (tốt nhất sau 3 giờ). - Cần thu hồi và tiệt khuẩn lại các gói dụng cụ và mẻ hấp không đạt chất lượng về
chỉ thị hóa học, sinh học. - Ghi chép và lưu trữ tại đơn vị tiệt khuẩn các thông tin giám sát mỗi chu trình tiệt khuẩn, bộ dụng cụ đã hấp.
- Những người có trách nhiệm kiểm soát chất lượng khử khuẩn, tiệt khuẩn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được thực hiện bởi và được đào tạo chuyên ngành. - Thường xuyên mời những cơ quan có chức năng thẩm định kiểm soát chất lượng lò hấp và các máy móc khử khuẩn, tiệt khuẩn.
BẢNG KIẾM QUY TRÌNH CHUẨN BỊ VÀ TIỆT KHUẨN DỤNG CỤ
Mục tiêu: 1. Chuẩn bị được dụng cụ trước khi tiệt khuẩn. 2. Tiến hành vận hành được nồi hấp và tủ sấy đúng quy trình kỹ thuật 3. Rèn luyện được ý thức vô khuẩn trong thực hành kiểm soát nhiếm khuẩn
NỘI DUNG
* Chuẩn bị dụng cụ.
* Bông cầu. Có Không TT ĐỒ DÙNG BẰNG BÔNG, GẠC, ĐỒ VẢI 1 Lấy bông hút nước viên thành những viên tròn kích thước tuỳ theo
yêu cầu, không lỏng quá, không quá chặt, xếp vào hộp. * Gạc củ ấu.
1 Cắt gạc vuông khoảng 10 x 10 cm, gấp đôi miếng gạc theo đường chéo.
* Gạc có bông.
2 Đặt miếng gạc vào 1 hoặc 2 ngón tay mình. 3 Quấn 1 vòng, gấp phần đuôi miếng gạc lên. 4 Rút ngón tay ra đồng thời lộn gạc từ trong ra ngoài, xếp vào hộp. 1 Trải lớp gạc thứ nhất, trải 1 lớp bông mỏng lên trên, trải tiếp lớp gạc thứ 2 đè lên lớp bông.
* Gạc không có bông.
* Mèche (mét).
2 Cắt thành miếng kích thước khác nhau, xếp từng lớp vào hộp 2 Cắt gạc to nhỏ theo yêu cầu, gấp 4 cạnh miếng gạc vào trong. 3 Gấp đôi hoặc gấp 4, xếp vào hộp. 1 Cắt gạc khoảng 40 x 20 cm, gấp 2 cạnh chiều dài vào giữa, gấp đôi lại.
* Gạc chèn hoặc thấm máu trong phẫu thuật vùng bụng.
145
2 Cuộn thành cuộn tròn hoặc gấp đèn xếp và buộc lại. 3 Xếp 10 cái lấy mảnh gạc khác gói lại, xếp vào hộp. 1 Cắt gạc vuông 40 x 40 cm, khâu vắt 4 cạnh. 2 Xếp 10 cái, lấy mảnh gạc khác gói lại, xếp vào hộp. * Săng.
* Áo mổ.
* Găng tay.
* Ống thông.
1 Cắt vải khâu vắt 4 cạnh. 2 Giặt sạch, phơi khô gấp vừa đủ để đặt vào hộp. 3 Xếp 10 cái rồi lấy mảnh gạc khác gói lại, xếp vào hộp. 1 Giặt sạch, phơi khô, kiểm tra các dây buộc. 2 Lộn trái thân áo (không lộn tay), gấp áo 2 bên theo chiều dọc 3 Gấp ngang theo hình đèn xếp, cổ áo, cầu vai lên trên, xếp vào hộp. ĐỒ DÙNG BẰNG CAO SU, NHỰA 1 Giặt sạch phơi khô, kiểm tra găng tay, phân loại theo cỡ số, phải trái. 2 Cho bột tal vào mặt trong găng, lộn cổ găng xuống. 3 Xếp 2 găng vào 1 tờ giấy, gấp lại, xếp vào hộp. 1 Ống thông Nelaton, Foley, Levin, Eno, Kerh, Faucher … bơm rửa sạch treo ráo nước.
* Kỹ thuật tiệt khuẩn.
* Kiểm tra nồi hấp.
* Vận hành.
2 Quấn gạc hoặc khăn riêng từng loại xếp vào hộp. ĐỒ DÙNG THUỶ TINH 1 Bơm, rửa sạch, lau khô mở nắp, xếp vào hộp ĐỒ DÙNG BẰNG KIM LOẠI 1 Ngâm trong dung dịch khử khuẩn. 2 Kiểm tra dụng cụ, rửa sạch, luộc, lau khô xếp vào hộp. 3 Dán nhãn, dùng dây buộc chắc các hộp. 4 Ghi ngày, giờ gửi đi hấp sấy, chuyển đến nơi tiệt khuẩn. TIỆT KHUẨN BẰNG HƠI NÓNG ẨM (NỒI HẤP) 1 Kiểm tra thân nồi có rạn nứt, dò… 2 Kiểm tra ốc, van đồng hồ, nhiệt kế, hệ thống điện, đèn báo. 1 Vặn các ốc vít, mở nắp nồi ra, đổ nước đúng quy định, mở nắp hộp hấp.
2 Xếp hộp dụng cụ vào nồi hấp, đậy nắp nồi. 3 Vặn chặt các ốc, cắm điện, bật công tắc điện. 4 Mở van đuổi khí, khi nhiệt độ đạt tiêu chuẩn đã định đóng van, tính
thời gian nhiệt độ hấp.
5 Mở van xả khí khi đủ thời gian và nhiệt độ hấp, vặn ốc mở nắp nồi hấp, xả nước.
6 Lấy dụng cụ ra và đóng nắp hộp. TIỆT KHUẨN BẰNG SỨC NÓNG KHÔ (TỦ SẤY) 1 Kiểm tra thân tủ, các cánh tủ, nhiệt kế, hệ thống điện, đèn báo. 2 Xếp dụng cụ vào các ngăn, cắm điện, bật công tắc điện. 3 Tính thời gian khi nhiệt độ sấy đạt mức quy định. 4 Ngắt điện khi nhiệt độ về 0°C , lấy dụng cụ.
146
LƯỢNG GIÁ Chọn câu đúng câu sai
147
1. Sử dụng phương pháp tiệt khuẩn bằng nhiệt ướt cho những dụng cụ chịu được nhiệt và độ ẩm ( nồi hấp, autoclave ). 2. Sử dụng phương pháp tiệt khuẩn nhiệt độ thấp cho những dụng cụ không chịu được nhiệt độ và độ ẩm ( hidrogen penroxide gas plasma, ETO ). 3. Tiệt khuẩn bằng phương pháp ngâm perectic acide, glutaraldehyde, có thể dùng cho những dụng cụ tiệt khuẩn không chịu nhiệt và phải được sử dụng ngay lập tức tránh làm tái nhiễm lại trong quá trình bảo quản. 4.Tiệt khuẩn bằng phương pháp hấp khô ( ví dụ như : 340ºF (170ºC) trong 60 phút ) không được khuyến cáo trong tiệt khuẩn dụng cụ. 5. Nơi tiệt khuẩn dụng cụ y tế và phẫu thuật bằng khí ETO phải đảm bảo thông khí tốt. Những dụng cụ dạng ống dài khi hấp nhiệt độ thấp cần phải bảo đảm hiệu quả và bảo đảm chất tiệt khuẩn phải tiếp xúc với bề mặt lòng ống bên trong 6. Khử nhiễm : Là một quá trình loại bỏ hoàn toàn các chất ngoại lai ( ví dụ: chất bẩn, tổ chức cơ thể ) ra khỏi dụng cụ, thường được thực hiện bằng nước hoặc xà phòng hoặc các chất Enzyme. Làm sạch cần được thực hiện trước khi khử khuẩn và tiệt khuẩn. 7. Làm sạch: Là một quá trình loại bỏ các VSV gây bệnh khỏi các dụng cụ, là cho các dụng cụ trở nên an toàn khi sử dụng chúng.
MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm cơ bản chất thải trong các cơ sở y tế. 2. Trình bày được 5 nhóm chất thải rắn y tế, 4 nhóm chất thải lây nhiễm và nguyên tắc phân loại chất thải 3. Thực hiện được đúng quy trình thu gom, vận chuyển và xử lý chất thải y tế.
NỘI DUNG Bệnh viện là nơi phát sinh ra một số lượng chất thải lớn mỗi ngày, bao gồm chất thải rắn, chất thải lỏng và chất thải khí. Chất thải rắn được phân ra 5 nhóm, nhóm chất thải lây nhiễm có khả năng lây nhiễm và tổn hại đến môi trường. Vì thế, việc xử lý chất thải là một trong những việc thực hành quan trọng của công tác KSNK trong tất cả các cơ sở y tế. Nhân viên y tế phải có kiến thức và phân loại đúng chất thải rắn y tế trong bênh viện ngay từ khi phát sinh. 1. Một số khái niệm cơ bản. 1.1. Chất thải cho các cơ sở y tế: Là các chất thải phát sinh từ các hoạt động khám chữa bệnh, phòng bệnh, chăm sóc, xét nghiệm, nghiên cứu, đào tạo và sản xuất , pha chế thuốc... tại các cơ sở y tế Nhà nước, tư nhân và các dịnh vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Chất thải y tế là vật chất ở thể rắn, lỏng và khí. Trong phạm vi bài này chỉ đề cập đến sử lý chất thải rắn y tế. 1.2. Chất thải y tế nguy hại: Là chất thải y tế chứa yếu tố nguy hại cho sức khỏe con người và môi trường như dễ lây nhiễm, gây ngộ độc, chất phóng xạ, chất dễ cháy, nổ hoặc các đặc tính nguy hại khác nếu những chất thải này không được tiêu hủy an toàn. 1.3. Quản lý chất thải y tế: Là các hoạt động quản lý việc phân loại, xử lý ban đầu, thu gom, vận chuyển, giảm thiểu , lưu trữ, tái sử dụng, tái chế, xử lý, thiêu hủy chất thải y tế và kiểm tra, giám sát việc thực hiện. 1.4. Giảm thiểu chất thải y tế: Là hoạt động làm hạn chế tối đa sự phát triển chất thải y tế, bao gồm: Giảm lượng chất thải y tế tại nguồn, sử dụng các sản phẩm có thể tái chế, tái sử dụng, quản lý tốt, kiểm soát chặt chẽ quá trình thực hành và phân loại chất thải chính xác. 1.5. Tái sử dụng: Là việc sử dụng 1 sản phẩm nhiều lần cho đến hết tuổi thọ sản phẩm hoặc sử dụng sản phẩm theo 1 chức năng mới, mục đích mới. 1.6. Tái chế: Là việc tái sản xuất các vật liệu thải bỏ thành những sản phẩm mới. 1.7. Thu gom chất thải tại nơi phát sinh: Là quá trình phân loại, tập hợp, đóng gói và lưu trữ chất thải tạm thời tại địa điểm phát sinh chất thải trong cơ sở y tế. 1.8. Vận chuyển chất thải: Là quá trình chuyên chở chất thải từ nơi phát sinh, tới nơi xủ lý ban đầu, lưu trữ hoặc tiêu hủy. 1.9. Xủ lý ban đầu: Là quá trình khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn các chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao tại nơi chất thải phát sinh trước khi vận chuyển tới nơi lưu trữ hoặc tiêu hủy. 1.10. Xử lý và tiêu hủy chất thải: Là quá trình sử dụng các công nghệ làm mất khả năng gây hại của chất thải đối với sức khỏe của con người và môi trường. 1.11. Hồ sơ chất thải y tế nguy hại: Là những chứng từ đi kèm với chất thải nguy hại từ nguồn thải, tới nơi lưu giữ, xử lý và nơi tiêu hủy cuối cùng. 2. Phân nhóm chất thải rắn y tế.
148
- Chất thải y tế lây nhiễm. - Chất thải hóa học nguy hại.
- Chất thải phóng xạ. - Bình áp xuất. - Chất thải thông thường. 3. Phân loại và nhận dạng các chất. 3.1. Phân loại chất thải lây nhiễm.
- Chất thải sắc nhọn (loại A) bao gồm:Bơm kim tiêm, đầu sắc nhọn của dây truyền, lưỡi dao mổ, đinh mổ, cưa, các ống tiêm, mảnh thủy tinh vỡ và các vật sắc nhọn khác sử dụng trong các hoạt động y tế.
- Chất thải lây nhiễm không sắc nhọn (loại B) bao gồm: Chất thải thấm máu, thấm dịch sinh học của cơ thể và các chất thải phát sinh từ buồng bệnh cách ly. - Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao (loại C) bao gồm: Chất thải phát sinh trong các phòng xét nghiệm như: Bệnh phẩm và dụng cụ đựng/dính bệnh phẩm.
- Chất thải giải phẫu (loại D) bao gồm: Các mô, cơ quan, bộ phận cơ thể người, rau
thai, bào thai và xác động vật thí nghiệm. 3.2. Nhận dạng chất thải hóa học nguy hại.
- Dược phẩm quá hạn kém phẩm chất không có khả năng sử dụng. - Chất hóa học nguy hại sử dụng trong y tế. Chất gây độc tế bào , gồm: Vỏ các chai thuốc, lọ thuốc, các dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào và các chất tiết từ người bệnh được điều trị bằng hóa trị liệu
- Chất thải chứa kim loại nặng: Thủy ngân( từ nhiệt kế, huyết áp kế thủy ngân bị vỡ, chất thải từ hoạt động nha khoa) cadimin (Cd) (từ pin, ắc quy), chì (từ tấm gỗ bọc trì hoặc vật liệu tráng chì sử dụng trong ngăn tia xạ từ các khoa chẩn đoán hình ảnh, xạ trị). 3.3. Chất thải phóng xạ. Chất thải phóng xạ: Gồm các chất thải phóng xạ rắn, lỏng và khí sinh ra từ các hoạt động chẩn đoán, điều trị, nghiên cứu và sản xuất như:
- Chất thải rắn có chứa phóng xạ: Gồm các vật liệu sử dụng trong các xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị: ống tiêm, bơm tiêm, kim tiêm, kính bảo hộ, gạc sát khuẩn, ống nghiệm, chai lọ đựng chất phóng xạ...
- Chất thải lỏng có chứa phóng xạ gồm: Dung dịch có chứa phóng xạ phát sinh trong quá trình chẩn đoán và điều trị: Như nước tiểu, chất bài tiết, nước xúc rửa các dụng cụ có chứa chất phóng xạ... - Chất thải phóng xạ khí: Các chất áp dụng trong lâm sàng như Xe 133, các khí thoát
Bao gồm bình đựng O2, CO2,bình ga, bình khí dung. Các bình này dễ gây cháy,
ra từ kho chứa các chất phóng xạ,... 3.4. Bình chứa áp xuất. gây nổ khi thiêu đốt vì vậy phải thu gom riêng. 3.5. Nhận dạng chất thải y tế thông thường. Chất thải y tế thông thường là chất thải không chức các yếu tố lây nhiễm, hóa học nguy hại, phóng xạ, dễ cháy nổ, bao gồm:
- Chất thải sinh hoạt phát sinh từ các buồng bệnh (trừ các buồng bệnh cách ly). - Chất thải phát sinh từ các hoạt động chuyên môn y tế: Các chai lọ thủy tinh, chai huyết thanh, các vật liệu nhựa, các loại bột bó trong gẫy xương kín. Những chất thải này không dính máu, dịch sinh học và các chất hóa học nguy hại.
- Chất thải phát sinh từ các công việc hành chính: Giấy, báo, tài liệu, vật liệu đóng gói, thùng các tông, túi nilon, túi đựng phim. - Chất thải ngoại cảnh: Lá cây và rác từ các khu vực ngoại cảnh.
149
4. Quy định về màu sắc túi và thùng đựng các chất thải.
- Màu vàng đựng chất thải lây nhiễm, bên ngoài phải có biểu tượng về nguy hại sinh
học.
- Màu đen đựng chất thải hóa học, chất thải phóng xạ, thuốc gây độc tế bào. - Màu xanh đựng chất thải thông thường và các bình áp xuất nhỏ. - Màu trắng đựng chất thải tái chế.
5. Nguyên tắc phân loại chất thải.
- Người làm phát sinh ra chất thải phải phân loại ngay tại nguồn theo đúng quy định. - Chất thải rắn y tế phải phân loại riền theo đúng quy định. - Mỗi nhóm/ loại chất thải rắn phải được đựng trong các túi và thùng có mã màu và biểu tượng theo quy định.
- Các chất thải y tế nguy hại không được để lẫn trong chất thải thông thường. Nếu vô tình để lẫn chất thải nguy hại vào chất thải thông thường, thì hỗn hợp chất thải đó phải được xử lý như chất thải y tế nguy hại. 6. Thu gom và lưu giữ chất thải. - Đặt thùng, hộp đựng chất thải phải gần nơi chất thải phát sinh. Hộp an toàn phải
để ngay cạnh các xe tiêm, nơi làm thủ thuật. - Từng nhóm/loại chất thải phải để trong các thùng, túi riêng, không đụng quá 3/4 thùng, túi.
- Thu gom tối thiểu ngày 1 lần và khi cần. - Thời gian lưu trữ chất thải trong các cơ sở y tế không quá 48 giờ. Lưu giữ chất thải trong các nhà bảo quản lạnh và thùng lạnh có thể đến 72 giờ, chất thải giải phẫu phải chuyển đi chôn hoặc tiêu hủy hàng ngày. 7. Vận chuyển chất thải trong cơ sở y tế. - Vận chuyển rác thải từ các khoa phòng về nơi lưu trữ chất thải của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ít nhất 1 lần/ngày và khi cần. - Cơ sở y tế phải quy định đường vận chuyển và giờ vận chuyển chất thải. Tránh
vận chuyển qua các khu vực chăm sóc người bệnh và các khu vực sạch khác. - Vận chuyển bằng xe chuyên dụng, không được làm rơi, vãi chất thải, nước thải và
phát tán mùi hôi trong quá trình vận chuyển. 8. Nơi lưu giữ chất thải rắn trong cơ sở khám chữa bệnh.
- Lưu giữ riêng chất thải y tế nguy hại và chất thải thông thường. - Cách xa nhà ăn, buồng bệnh, lối đi cộng đồng và khu tập trung đông người tối thiểu 100 mét.
- Có đường để xe chuyên chở chất thải từ bên ngoài đến. - Nhà lưu trữ chất thải phải có mái che, có hàng rào bảo vệ, có cửa và có khóa.
Không để súc vật, các loài gặm nhấm và người không có nhiệm vụ tự do xâm nhập. - Diện tích phù hợp với chất thải phát sinh của cơ sở khám chữa bệnh. - Có phương tiện rửa tay, phương tiện bảo hộ cho nhân viên, có dụng cụ hóa chất làm vệ sinh. - Có hệ thống cống thoát nước, tường và nền chống thấm, thông khí tốt.
9. Các phương pháp tiêu hủy chất thải rắn y tế 9.1. Tiêu hủy chất thải lây nhiễm 9.1.1 Tiêu hủy chất thải lây nhiễm sắc nhọn.
150
- Cô lập trong hộp an toàn và thiêu đốt trong lò đốt. Cách 1: Cho cả bơm tiêm có gắn kim loại và thùng đựng vật sắc nhọn bằng bìa cát tông an toàn của TCYTTG-UNICEP có khả năng kháng thủng là biện pháp an toàn nhất cho người đi tiêm. Treo hộp an toàn trên các xe tiêm, khi hộp đầy 3/4 dán kín miệng chuyển đi thiêu đốt.
Cách 2: Cho cả bơm tiêm có gắn kim vào thùng đựng vật sắc nhọn và thùng đựng bơm tiêm bằng chất liệu nhựa hoặc inox . Khi đầy 3/4 theo quy định, vận chuyển về nơi tập trung chất tahir để chuyển bơm tiêm sang hộp cát tông không có khả năng xuyên thủng, đóng gói vào túi màu đen thiêu đốt theo quy định. Thùng nhựa hoặc inox khử khuẩn cấp phát cho các khoa phòng tái sử dụng phù hợp với nguồn lực hiện nay.
Cách 3: Gạt kim tiêm ở thùng đựng vật sắc nhọn chuyên biệt có chỗ gạt kim riêng. Nếu không có thùng này, tách kim tiêm ra khỏi bơm tiên bằng kìm, sau đó cô lập kim tiêm vào hộp an toàn/các chai nhựa sẵn có. Bơm tiêm sau khi tiêm cho ngay vào túi nilon màu vàng chứa chất thải lây nhiễm và vận chuyển cùng chất thải lây nhiễm đen đi thiêu đốt.
Chú ý: Việc tách rời kim tiêm ra khỏi bơm tiêm sau tiêm không được khuyến cáo và cần phải cân nhắc kỹ điểm lợi và điểm hại, khi tháo kim có thể dẫn tới nguy cơ bị tai nạn rủi ro do kim đâm vào tay cho NVYT.
Cách 4: Cắt bơm tiêm và kim tiêm bằng thiết bị cắt:(áp dụng cho trạm y tế xã) Thiết bị cắt kim để trên xe tiêm hoặc bàn tiêm; túi nilon màu vàng đựng bơm tiêm; hố chôn kim được xây bằng bê tông, có nắp bằng bê tông và trên nắp có thiết kế một ống kim loại đường kính 15cm để thải bỏ kim tiêm vào trong hố.
Quy trình cắt và xử lý kim tiêm. + Đặt thiết bị cắt kim chắc chắn trên bàn tiêm hoặc xe tiêm + Cắt ngay từng bơm kim tiêm sau mỗi lần tiêm. + Vị trí cắt là tiểm khớp giữa đốc kim và đầu ambu. + Cho bơm tiêm sau khi đã cắt vào trong túi nolon màu vàng đựng chất thải nhiễm khuẩn, vận chuyển đến điểm thu gom chất thải gần nhất để thiêu đôt hoặc hấp tiệt khuẩn sau xử lý như chất thải thông thường. + Tháo hộp đựng kim tiêm sau khi đã được chứa đầy 2/3 hộp từ thiết bị cắt kim, sao đó đậy kin nắp hộp(chú ý tháo caane thận để kim tiêm không văng ra khỏi hộp). + Chuyển ngay hộp đựng kim tiêm ra khỏi hố chôn kim, mở nắp hộp, đổ kim tiêm
đã cắt vào hố và đậy kín nắp hố chôn kim.
+ Khử khuẩn hộp đựng kim và dùng lại. Chú ý: Thiết bị cắt kim phải lau chùi hằng ngày sau mỗi buổi tiêm và hàng tháng
cần tháo rời các bộ phận để bảo dưỡng. 9.1.2 Tiêu hủy chất thải lây nhiễm không sắc nhọn.
- Cách 1: Thiêu đốt trong lò đốt chuyên dụng. - Cách 2: Khử khuẩn bằng hơi nóng trong máy khử khuẩn chuyên dụng hoặc bằng thiết bị vi sóng để tiêu diệt các tác nhân vi sinh. Chất thải lây nhiễm sau khi khử khuẩn được xử lý như chất thải thông thường. Hiện nay, Bộ y tế khuyến cáo thay thế dần công nghệ đốt thải sang công nghệ khử khuẩn để phòng ngừa phát tán các khí có chứa dioxin và fuaran vào không khí.
151
- Cách 3: Chôn lấp hợp vệ sinh, áp dụng tạm thời đối với các cơ sở y tế các tỉnh miền núi và trung du chư có cơ sở xử lý chất thải y tế nguy hại đạt tiêu chuẩn tại địa phương. Nơi chôn lấp tại địa điểm theo quy định của chính quyền và được sự chấp thuận của cơ quan quản lý môi trường tại địa phương. Hố chôn lấp phải có hàng rào vây quanh, cách xa giếng nước, xa nhà ở tối thiểu 100m, đáy hố cách nước bề mặt tối thiểu 1,5m, miệng hố nhô cao và che tạm thời để tránh nược mưa, mỗi lần chôn chất thải phải đổ lên trên mặt hố lớp đất dày từ 10-25cm và lớp đất trên cùng dày 0,5m. Không chôn chất thải lây nhiễm với chất thải thông thường. Chất thải lây nhiêm phải được khử khuẩn trước khi chôn lấp. 9.1.3 Tiêu hủy chất thải giải phẫu.
- Cách 1: Phân loại riêng, cô lập trong 2 túi nolon màu vàng, thiêu đốt như chất thải
y tế lây nhiễm. - Cách 2: Phân loại riêng, cô lập trong 2 túi nilon màu vàng, cho vào 2 thùng và chuyển đi chôn tại nghĩa trang.
- Cách 3: Phân loại riêng, cô lập trong 2 túi nilon màu vàng, chôn trong hố bê tông, có đáy và nắp kín trong khu đất của cơ sở khám, chữa bệnh(chỉ áp dụng với các cơ sở khám chữa bệnh miền núi, có khu đất rộng và chưa có điều kiện xử lý chất thải y tế theo quy định). 9.1.4 Xử lý ban đầu chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao. - Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao phải được xử lý an toàn ở gần nơi chất thải phát sinh.
- Phương pháp xư lý ban đầu chất thải có nguy cơ lây nhiễm cáo có thể áp dụng 1
trong những phương pháp sau:
+ Khử khuẩn bằng hóa chất: Ngâm chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao trong dung dịch Cloranim B 1-2%, Javen 1-2% trong thời gian tối thiểu 30 phút hoặc các hóa chất khử khuẩn khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất và theo quy định của Bộ Y tế. + Khử khuẩn bằng hơi nóng ẩm: Cho chất thả có nguy cơ lây nhiễm cao vào trong máy khử khuẩn bằng hơi nóng ẩm và vận hành theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất.
Chất thải có nguy cơ lây nhiễm cao sau khi xử lý ban đầu có thể đem chôn hoặc cho vào túi nilon màu vàng để hòa vào chất thải lây nhiễm. Trong trường hợp chất thải này được xử lý ban đầu bằng phương pháp tiệt khuẩn băng hơi nóng, bằng vi sóng hoặc các công nghệ hiện đại khác đạt tiêu chuẩn thì sau đó có thể xử lý như chất thải thông thường và có thể tái chế. 9.2. Xử lý, tiêu hủy chất thải nguy hại.
Có thể áp dụng một trong các phương pháp sau: - Trả lại nhà cung cấp theo hợp đồng - Thiêu đốt trong lò đốt có nhiệt độ cao - Phá hủy bằng phương pháp trung hòa hoặc thủy phân kiềm - Trơ hóa trước khi chôn lấp 9.3. Xử lý và tiêu hủy các bình áp suất.
Có thể áp dung một trong các phương pháp sau: - Trả lại nơi sản xuất - Tái sử dụng - Chôn lấp thông thường với bình áp suất có thể tích nhỏ
Cơ sở y tế sử dụng chất thải phóng xạ và dụng cụ thiết bị liên quan đến chất phóng
- Chôn lấy tại bãi chôn lấp chất thải trên địa bàn. - Tái chế.
152
- Chất thải thông thường được tái chế phải bảo đảm không có yếu tố lây nhiễm và 9.4. Xử lý và tiêu hủy chất thải phóng xạ. xạ phải tuân theo quy định hiện hành của pháp luật về an toàn bức xạ. 9.5. Tiêu hủy chất thải thông thường. 10. Tái chế, tái sử dụng chất thải thông thường. Nguyên tắc: Danh mục chất thải thông thường được tái chế, tái sử dụng bao gồm các chai nhựa đựng huyết thanh (không lẫn thuốc gây độc hại tế bào), lọ đựng thuốc thông thường, bao túi bằng nilon và bằng cát tông. các chất hóa học nguy hại gây ảnh hưởng cho sức khỏe.
- Chất thải được phép tái chế, tái sử dụng chỉ cung cấp cho tổ chức cá nhân có giấy
phép hoạt động và có chức năng tái chế chất thải. - Cơ sở khám, chữa bệnh giao cho một đơn vị chịu trách nhiệm tổ chức , kiểm tra, giám sát chặt chẽ việc xử lý chất thải thông thường theo đúng quy định về phục vụ mục đích tái chế, tái sử dụng. Việc quản lý chất thải y tế từ khâu phân loại tại nguồn đến việc thu gom, vận chuyển, xử lý và tiêu hủy là một quá trình khép kín. Để đảm bảo an toàn cho người bệnh, các bộ y tế và cộng đồng, các cơ sở y tế cần tuân thủ nghiêm túc quy chế quản lý chất thải y tế theo quyết định 43/2007/QĐ-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2007 của Bộ Y tế.
LƯỢNG GIÁ
153
Chọn ý đúng nhất 1. Phân loại chất thải lây nhiễm: A. 2loại B. 3 loại C. 4 loại D. 5 loại 2. Nhận dạng chất thải hóa học nguy hại A. Dược phẩm quá hạn kém phẩm chất không có khả năng sử dụng. B. Vỏ các chai thuốc, lọ thuốc, các dụng cụ dính thuốc gây độc tế bào và các chất tiết từ người bệnh được điều trị bằng hóa trị liệu C. Chất thải chứa kim loại nặng: Thủy ngân( từ nhiệt kế, huyết áp kế thủy ngân bị vỡ, chất thải từ hoạt động nha khoa D. Tất cả các ý trên 3. Đâu là nhóm rác thải rắn y tế A.Chất thải y tế lây nhiễm. B. Chất thải hóa học nguy hại. C. Chất thải phóng xạ. D. Tất cả các ý trên Chọn ý đúng sai Quy định màu sắc túi 4. Màu vàng đựng chất thải lây nhiễm, bên ngoài phải có biểu tượng về nguy hại sinh học. 5. Màu đen đựng chất thải hóa học, chất thải phóng xạ, thuốc gây độc tế bào. 6. Màu xanh đựng chất thải thông thường và các bình áp xuất nhỏ. 7. Màu trắng đựng chất thải tái chế.
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa và những nội dung phòng ngừa chuẩn. 2. Thực hiện được phòng ngừa lây truyền bệnh qua các đường: Đường tiếp xúc; đường giọt bắn và đường không khí 3. Thực hiện được các kĩ thuật: VST thường quy, vệ sinh hô hấp và sử dụng các
phương tiện phòng hộ cá nhân 4. Rèn luyện được ý thức vô khuẩn trong thực hành kiểm soát nhiếm khuẩn
NỘI DUNG 1. Các biện pháp phòng ngừa 1.1. Phòng ngừa chuẩn Phòng ngừa chuẩn (PNC) được định nghĩa là tập hợp các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho tất cả các người bệnh trong các cơ sở khám, chữa bệnh không phụ thuộc vào chẩn đoán, tình trạng nhiễm khuẩn và thời điểm chăm sóc của người bệnh, dựa trên nguyên tắc coi tất cả máu, chất tiết, chất bài tiết ( trừ mồ hôi) đều có nguy cơ lây truyền bệnh. Thực hiện PNC giúp phòng ngừa và kiểm soát lây nhiễm với máu, chất tiết, chất bài tiết (trừ mồ hôi) cho dù không nhìn thấy máu, chất tiết qua da không lành lặn và niêm mạc. Nội dung của PNC chính là phòng ngừa qua đường tiếp xúc. Việc tuân thủ các biện pháp PNC đóng góp quan trọng vào việc nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế, hạn chế sự lây truyề cho NVYT và người bệnh cũng như từ người bệnh sang môi trường, nhằm đảm bảo an toàn và nâng cao chất lượng KBCB.
Nội dung của phòng ngừa chuẩn
Vệ sinh tay Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân Vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho Sắp xếp người bệnh Tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn Vệ sinh môi trường Xử lý dụng cụ dùng lại ( khử khuẩn – tiệt khuẩn ) Quản lý đồ vải Quản lý chất thải
154
Áp dụng PNC trong quá trình chăm sóc cho mỗi người bệnh dựa vào bản chất của sự tiếp xúc giữa NVYT với người bệnh, khả năng phơi nhiễm với máu, dịch sinh học và các chất tiết của cơ thể để lựa chọn các phương tiện và các thực hành thích hợp. Việc tuân thủ các quy định của PNC là chiến lược quan trọng nhất để làm giảm nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế cho người bệnh, làm giảm phơi nhiễm nghề nghiệp cho nhân viên y tế và đảm bảo cho môi trường chăm sóc y tế an toàn cho cả người bệnh, nhân viên y tế và khách đến thăm. 1.2. Phòng ngừa qua đường lây truyền (phòng ngừa bổ sung) Phòng ngừa qua đường lây truyền áp dụng cho những người bệnh nghi ngờ có nhiễm những tác nhân gây bệnh quan trọng lây truyền qua đường tiếp xúc, qua không khí hoặc qua giọt bắn. Ba phòng ngừa này có thể kết hợp với nhau cho những người bệnh có nhiều
đường lây truyền. Khi sử dụng đơn thuần hay phối hợp chúng phải được kết hợp với phòng ngừa chuẩn. 1.2.1. Phòng ngừa qua đường tiếp xúc
Phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc chú ý các điểm: - Cho người bệnh nằm phòng riêng. Nếu không có phòng riêng, xếp người bệnh ở
cùng phòng với người bệnh nhiễm cùng các tác nhân gây bệnh.
- Mang găng sạch, không vô trùng khi đi vào phòng. Trong quá trình chăm sóc bệnh nhân cần thay găng sau khi tiếp xúc với các vật dụng có khả năng chứa nồng độ vi khuẩn cao (phân, dịch dẫn lưu).
- Tháo găng, áo choàng trước khi ra khỏi phòng và rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn. Sau khi đã tháo găng và rửa tay, không được sờ vào bất cứ bề mặt môi trường hay vật dụng nào trong phòng bệnh nhân.
- Mang áo choàng và bao giày sạch không vô trùng khi vào phòng bệnh nhân và cởi ra trước khi ra khỏi phòng. Sau khi đã cởi áo và bao giày, phải chú ý không được để áo quần chạm vào bề mặt môi trường bệnh nhân hay những vật dụng khác.
- Hạn chế tối đa việc vận chuyển người bệnh, nêu cần phải vận chuyển thì phải chú ý phòng ngừa sự lây nhiễm do tiếp xúc.
- Thiết bị chăm sóc người bệnh: Nên sử dụng một lần cho từng người bệnh riêng biệt. Nếu không thể, cần chùi sạch và tiệt khuẩn trước khi sử dụng cho người bệnh khác. 2.2.2. Phòng ngừa lây truyền qua đường giọt bắn
Những biện pháp phòng ngừa lây truyền bệnh qua giọt bắn bao gồm: Rửa tay, mang khẩu trang y tế, nhấ là những thao tác tiếp xúc gần trong phạm vi 1 mét với người bệnh, bố trí người bệnh nằm phòng riêng hoặc cùng phòng với người bệnh nhiễm cùng tác nhân gây bệnh, tuân thủ khoảng cách tối thiểu 1 mét giữa những người bệnh, hạn chế tối đa vận chuyển người bệnh nếu cần phải vận chuyển thì phải mang khẩu trang cho người bệnh. 2.2.3. Phòng ngừa lây truyền qua đường không khí Những biện pháp phòng ngừa qua đường không khí bao gồm: Sắp xếp người bệnh nằm phòng cách ly có ít nhất 12 luồng khí trao đổi trong một giờ (≥12 ACH/giờ) hoặc tốt nhất là phòng có áo lực âm. Nếu sử dụng phương pháp thông khí tự nhiên, cần chọn phòng ở cuối chiều gió và mở cửa sổ đối lưu để đạt thông khí tối đa. Phòng ngừa lây truyền qua đường không khí bao gồm việc mang khẩu trang có hiệu lực lọc cao ( khuẩn trang N95); hạn chế vận chuyển người bệnh, chỉ vận chuyển trong những trường hợp hết sức cần thiết và người bệnh phải mang khẩu trang khi ra khỏi phòng.
155
Chú ý : Trong thực tế tác nhân gây bệnh thương không được xác định ngay tại thời điểm nhập viện nên Phòng ngừa cách ly cần được áp dụng theo kinh nghiệp của các cán bộ lâm sàng căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng để áp dụng biện pháp phòng ngừa và sau đó điều trị phù hợp khi đã xác định được tác nhân hoặc tác nhân gây bệnh đã được loại bỏ. Điểm quan trọng cần chú ý là phải luôn luôn áp dụng PNC cho mọi người bệnh và bổ xung thêm Phòng ngừa theo đường lây truyền ( tiếp xúc giọt bắn hay không khí ) tuỳ thuốc vào các triệu chứng bệnh lý. 2. Kĩ thuật áp dụng trong PNC và phòng ngừa bổ xung 2.1. Vệ sinh tay thường quy Vệ sinh tay (VST) là làm sạch tay bằng nước với xà phòng thường hoặc xà phòng khử khuẩn hoặc làm sạch tay với dung dịch có chứa cồn. VST là nội dung cơ bản của PNC và là biện pháp hiệu quả nhất trong kiểm soát lây truyền tác nhân gây bệnh trong các cơ sở khám chữa bệnh. Cơ sở khám chữa bệnh phải đảm bảo có nước sạch, có đủ phương tiện VST và có sẵn các dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn ở những nơi thăm khám, chăm sóc người bệnh.
2.1.1. Chỉ định vệ sinh tay
- Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân - Trước khi làm thủ thuật vô trùng - Sau khi tiếp xúc với dịch tiết của bệnh nhân - Sau khi tiếp xúc bệnh nhân - Sau khi tiếp xúc vật dụng xung quanh bệnh nhân. Lưu ý VST giữa những lần tiếp xúc khi thăm khám, chăm sóc từng người bệnh
người bệnh này sang người bệnh khác và ngay sau khi tháo găng. 2.1.2. Những lưu ý trong thực hành VST
- Không để móng tay dài, mang móng tay giả, trang sức trên tay trang thiết bị khi không cần thiết để phòng lây nhiễm tay từ môi trường hoặc lây nhiễm cho môi trường do tay bẩn trong chăm sóc người bệnh.
- Thực hiện VST với nước và xà phòng khi tay nhìn thấy vấy bẩn bằng mắt thường hoặc sau khi tiếp xúc với máu và dịch tiết.
- VST bằng dung dịch VST có chứa cồn khi tay không thấy bẩn bằng mắt thường. - Phải đảm bảo tay luôn khô hoàn toàn trước khi bắt đầu hoạt động chăm sóc bệnh nhân.
- Phải VST ngay nếu đụng chạm tay vào bề mặt môi trường xung quanh phòng ô
nhiễm vật dụng và môi trường xung quanh do tay bẩn 2.1.3. Phương tiện thiết yếu cần trang bị cho mỗi vị trí rửa tay
- Bồn rửa tay sạch có vòi nước có cần gạt. - Nước sạch - Xà phòng ( dung dịch, xà phòng bánh nhỏ) và giá đựng xà phòng - Khăn lau tay 1 lần, thùng hoặc hộp đựng - Khăn lau tay có nắp đậy, thùng đựng khăn bẩn Các buồng khám, buồng thủ thuật, buồng bệnh, buồng xét nghiệm phải trang bị
bồn rửa tay. Các vị trí cần trang bị dung dịch VST có chứa cồn - Giường người bệnh nặng, người bệnh cấp cứu - Trên các xe tiêm, thay băng. - Bàn khám bệnh , xét nghiệm - Cửa ra vào mỗi buồng bệnh 2.1.4. Tập huấn, giám sát tuân thủ vệ sinh tay Công tác tập huấn, kiểm tra, giám sát phải được thực hiện thường xuyên và thông tin phản hồi kịp thời cho nhân viên y tế. 2.2. Thực hiện quy tắc vệ sinh hô hấp 2.2.1. Quản lý người bệnh, khu vực điều trị
- Cơ sở KBCB có kế hoạch quản lý tất cả những người bệnh có các triệu chứng về đường hô hấp trong giai đoạn có dịch. - Tại khu vực tiếp nhận bệnh phải có hệ thống cảnh báo và hướng dẫn để phân luồng
người bệnh có các triệu chứng về đường hô hấp. 2.2.2. Tuân thủ quy tắc vệ sinh hô hấp - Mọi người bệnh có các triệu chứng về hô hấp đều phải tuân thủ theo các quy tắc về vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho
- Che miệng mũi bằng khăn và bỏ khăn vào thùng chất thải hoặc giặt lại nếu tái sử dụng, rửa tay ngay sau đó. Dùng mặt trong khuỷu tay để che nếu không có khăn, không dùng bàn tay.
156
- Mang khẩu trang y tế - Rửa tay ngay sau khi tiếp xúc với chất tiết
- Luôn giữ khoảng cách từ 1 mét trở lên với những người khác
3. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân ( PTPHCN ) Sử dụng PTPHCN phù hợp và đúng cách sẽ giúp nhân viên y tế tránh bị phơi nhiễm trước một số bệnh truyền nhiễm. Ngoài việc luôn luôn thực hiện vệ sinh tay, nhân viên y tế cũng cần phải sử dụng PTPHCN thích hợp cho các thủ thuật mà họ đang thực hiện khi tiếp xúc với người bệnh để tránh tiếp xúc với máu và dịch cơ thể. Các PTPHCN được dùng cho biện pháp PNC bao gồm găng tay áo choàng, tạp dề, kính bảo vệ mắt và khẩu trang y tế. Các thiết bị như mũ che tóc không được xem là dụng cụ bảo hộ cá nhân, có thể được sử dụng khi nhân viên y tế thực hiện các thao tác chăm sóc bệnh nhân. Tương tự, ủng cũng có thể được sử dụng cho từng tình huống thực tế, ví dụ khi cần đi các loại dầy ủng để phòng các vật nhọn. Khi được sử dụng đúng cách các PTPHCN sẽ bảo vệ các nhân viên y tế khỏi nguy cơ phơi nhiễm khi tiếp xúc với một số loại bệnh truyền nhiễm. 3.1 Nguyên tắc chung về cách sử dụng các PTPHCN
- Luôn thực hiện vệ sinh tay mặc dù có sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân - Loại bỏ và thay thế PTPHCN - Ngay sau khi thấy phát hiện bất thường ( hư hỏng hoặc rách). - Loại bỏ tất cả các PTPHCN ngay sau khi hoàn thành việc chăm sóc và gây nhiễm khuẩn cho: Môi trường bên ngoài và phòng cách ly; người bệnh hoặc nhân viên khác; và cho chính bản thân người chăm sóc.
- Cẩn thận khi cởi bỏ tất cả các PTPHCN và thực hiện VST ngay sau đó.
3.2 Lựa chọn các PTPHCN
Cần có sự lựa chọn hợp lý PTPHCN như một phần của biện pháp phòng ngừa chuẩn. Khi lựa chọn các PTPHCN, nhân viên y tế nên thực hiện việc đánh giá nguy cơ phơi nhiễm đối với các bệnh truyền nhiễm liên quan đến các quy trình kĩ thuật định làm khi chăm sóc người bệnh hàng ngày. Nhân viên y tế nên xem xét
- Sẽ thực hiện thủ thuật nào ? - Có khả năng phơi nhiễm với máu, hoặc dịch cơ thể và những loại dịch khác của người bệnh không ?
- Nhân viên y tế có bất kì trầy xước da nào không ? - Có đủ các PTPHCN để xử dụng không ? PTPHCN gồm : Găng tay, khẩu trang, áo choàng, tạp dề, mũ, mắt kính/ mặt nạ và ủng hoặc bao dầy khi dự kiến sẽ làm thao tác có bắn máu dịch tiết vào cơ thể. Việc lựa chọn các trang phục PTPHCN cần căn cứ vào sự nhận định nguy cơ trước khi tiến hành các thao tác chuyên môn và đặc tính của phương tiện sao cho phù hợp và hiệu quả. Bảng dưới đây hướng dẫn lựa chọn PTPHCN phù hợp cho những tình huống khác nhau.
BỐI CẢNH Vệ sinh tay Găng tay Áo choàng Kính bảo hộ Khẩu trang y tế
X
X X
157
X X X Luôn sử dụng trước và sau khi tiếp xúc với môi trường nhiễm khuẩn Nếu tiếp xúc trực tiếp với máu,dịch cơ thể, chất bài tiết, đờm, dịch mũi, da không lành lặn Nếu có nguy cơ bắn dịch lên nhân viên y tế
X X X X X
Nếu có nguy cơ bắn dịch lên cơ thể và mặt nhân viên y tế 3.3 Sử dụng các phương tiện phòng hộ cá nhân 3.3.1 Sử dụng găng 3.3.1.1Mục đích - Bảo vệ người bệnh tránh sự lây truyền các tác nhân gây bệnh khi nhân viên y tế (NVYT) thực hiện các thao tác vô khuẩn.
- Bảo vệ tay NVYT bằng cách tạo hàng rào ngăn cách không cho máu và dịch của người bệnh tiếp xúc với da tay của NVYT, ngăn cách các tác nhân hoá học gây kích ứng da và giữ nguyên được cảm giác của da tay. 3.3.1.2 Chỉ định
- Mang găng tay vô khuẩn: Trong quá trình phẫu thuật, làm thủ thuật. - Mang găng sạch: Khi chăm sóc, khi làm các thủ thuật chuyên môn dự kiến tay của NVYT có thể tiếp xúc với máu, dịch sinh học, các chất tiết, các màng niêm mạc và da không nguyên vẹn của người bệnh và khi da tay NVYT bị trầy xước.
- Mang găng vệ sinh: Khi làm vệ sinh, thu gom chất thải, thu gom đồ vải, xử lý dụng cụ y tế, dụng cụ chăm sóc người bệnh.
- Mang găng là biện pháp hỗ trợ, không thay thế được rửa tay. - Găng dùng một lần không nên dùng lại vì dịch cơ thể có thể thẩm thấu qua các lỗ thủng không nhìn thấy trên găng.
- Không nhất thiết phải mang găng trong các thăm khám, chăm sóc người bệnh thông thường nếu chỉ tiếp xúc với vùng da lành lặn của người bệnh hay thực hiện các công việc tiếp xúc với đồ vải, dụng cụ sạch.
- Tháo bỏ găng sau mỗi thủ thuật trên mỗi người bệnh; khi làm các công việc tiếp xúc với các bệnh phẩm, vật dụng y tế, chất bài tiết chứa mật độ vi sinh vật cao; khi nghi ngờ găng tay thủng hay rách và giữa các chăm sóc trên cùng một người bệnh. Ví dụ sau mỗi lần đặt sonede tiểu cho người bệnh cần phải tháo bỏ găng tay trước khi hút đờm qua mũi miệng, trước khi giúp người bệnh ăn uống. Chú ý: Rửa tay ngay sau khi tháo găng. 3.3.1.3 Quy trình mang găng
- Rửa tay. - Chọn găng tay thích hợp. - Mở hộp (bao) đựng găng. - Dùng một tay chưa mang găng đặt vào mặt trong của nếp gấp cổ găng để mang găng cho tay kia
- Dùng 4 ngón tay của tay mang găng đặt vào nếp gấp mặt ngoài cổ găng còn lại để mang găng cho tay kia - Sửa lại những ngón tay mang găng cho khít và ngay ngắn
3.3.1.4 Quy trình tháo găng - Tay đang mang găng nắm vào mặt ngoài của găng ở phần cổ găng của tay kia, kéo găng lật mặt trong ra ngoài. - Tay đã tháo găng nắm vào mặt trong của găng ở phần cổ găng của tay còn lại, kéo
găng lật mặt trong ra ngoài
- Cho găng bẩn vào túi rác y tế - Rửa tay thường quy ngay sau khi tháo găng
158
3.3.2 Mang khẩu trang y tế 3.3.2.1 Mục đích
- Mang khẩu trang y tế nhằm bảo vệ người bệnh: Phòng ngừa các giọt bắn từ miệng NVYT vào vết mổ hoặc vùng da niêm mạc người bệnh cần được bảo vệ vô khuẩn, đặc biệt khi NVYT nghi ngờ mắc các bệnh có thể lây theo đường hô hấp.
- Mang khẩu trang y tế nhằm bảo vệ NVYT: khi có các dịch bệnh đường hô hấp; khi làm các thủ thuật có nguy cơ bắn máu từ phía người bệnh; khi cọ rửa dụng cụ y tế, dụng cụ chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn, khi thu gom đồ vải, chất thải y tế… 3.3.2.2Chỉ định sử dụng khẩu trang y tế
- Khi làm việc trong môi trường đòi hỏi phảu đảm bảo vo khuẩn như: Làm việc trong khu phẫu thuật, khi chăm sóc cho người bệnh có vết thương hở ( ví du: thay băng), làm việc trong các phòng chăm sóc đặc biệt đòi hỏi vô khuẩn tuyệt đối. - Khi dự kiến sẽ bị bắn máu dịch tiết vào mặt mũi trong khi điều trị, chăm sóc người bệnh.
- Khi khám, chăm sóc cho người bệnh lây bệnh theo đường hô hấp hoặc đang có bệnh đường hô hấp, cần hạn chế lây nhiễm cho người khác.
Chú ý: Khẩu trang một lần chỉ nên sử dụng một lần, không bỏ túi để dùng lại. Nếu khẩu trang bị ướt, cần thay ngay khẩu trang mới. Khẩu trang y tế thông thường có thể lọc được các vi sinh vật hoặc bụi có kích thước ≥ 5µm. Khẩu trang y tế thông thường không có khả năng giúp NVYT phòng ngừa lây bệnh đường hô hấp khi thực hiện chăm sóc cho những người bệnh mắc các bệnh truyền nhiễm như: Lao tiến triển, SATS, H5N1, H1N1, Sởi, thuỷ đậu… Vì các tác nhân gây bệnh có kích thước rất nhỏ (≤ 0,3 5µm). Vì vậy, đối với các bệnh nói trên NVYT cần mang khẩu trang chuyên dụng có hiệu quả lọc cao như : N95(95%), N99(99%), N100(99,7%). 3.3.2.3Kĩ thuật mang khẩu trang
- Bước 1 : Đặt khẩu trang che kín mũi miệng và cằm; thanh kim loại để ngang qua sống mũi, nếp gấp khẩu trang theo chiều xuống, dây chun ở phía trong.
- Bước 2 : Buộc dây trên và dây dưới phía sau đầu hoặc quàng dây qua tai - Bước 3 : Dùng ngón tay của hai bàn tay miết thanh kim loại cho ôm sát sống mũi 2 bên
- Bước 4 : Điều chỉnh vành khẩu trang sao cho khít với khuân mặt. - Bước 5 : Kiểm tra độ khít của khẩu trang, khẩu trang khít khi: + Hít vào thì khẩu trang bị ép sát vào miệng + Thở ra thì khẩu trang phồng lên. Nếu khẩu trang không khít cần phải chỉnh lại cho khít.
3.3.2.4 Kĩ thuật tháo khẩu trang
- Không sờ vào mặt ngoài khẩu trang - Tháo dây cột khẩu trang và bỏ vào thùng chất thải lây nhiễm.
3.3.3 Sử dụng các phương tiện che mặt và mắt - Mang kính bảo hộ, mạng che mặt khi làm các thủ thuật có nguy cơ bắn toé máu và dịch vào mắt như: đỡ đẻ, phá thai, đặt nội khí quản, hút dịch, nhổ răng,… - Cách mang: đặt kính hoặc mạng che mặt lên mặt và mắt và điều chỉnh sao cho vừa khít
- Cách tháo: không nên sờ vào mặt ngoài của kính hoặc mạng che mặt. Dùng tay
159
nắm vào quai kính hoặc mạng. bỏ vào thùng rác hoặc vào thùng quy định để xử lý lại 3.3.4 Áo choàng và tạp dề Áo choàng và tạp dề cũng là một phần quan trọng của các PTPHCN và được sử dụng để ngăn chặn quần áo nhân viên y tiếp xúc với máu hoặc chất dịch cơ thể khác tránh phơi nhiễm vi khuẩn. Ngoài găng tay ra, cần sử dụng áo choàng nếu có nguy cơ dịch hoặc máu của người bệnh bắn toé lên người của nhân viên y tế.
Cần luôn luôn có sẵn áo choàng và tạp dề tại tất cả các khu vực chăm sóc bệnh nhân, và đặc biệt là ở lối vào khu vực người bệnh đang được cách ly hoặc điều trị theo nhóm bệnh có cùng chuẩn đoán bệnh. Mặc tạp dề khi làm các thủ thuật dự đoán có máu và dịch cơ thể của người bệnh có thể bắn toé lên đồng phục nhân viên y tế như : khi cọ rửa dụng cụ y tế nhiễm khuẩn, khi thu gom đồ vải dính máu…Tạp dề nhựa nên được khoác ngoài áo choàng nếu vật liệu của áo choàng không có khả năng chống thấm dung dịch và các thao tác có thể dẫn đến việc bắn dịch vào người nhân viên y tế. Một số áo choàng được dùng 1 lần và những loại khác được tái sử dụng. Áo choàng tái sử dụng phải được giặt sạch sau mỗi lần sử dụng Cách mặc áo choàng: Mặc áo choàng phủ từ cổ đến chân, từ tay đến cổ tay và phủ ra sau lưng. Cột dây ở cổ và eo Cách tháo áo choàng: Không sờ vào mặt trước và tay áo. Tháo dây cổ, dây eo, kéo áo choàng từ mũi vai hướng về phía tay cùng bên, cho mặt ngoài vào trong, đưa áo choàng xa cơ thể, quận lại và bỏ vào thùng chất thải lây nhiễm 3.4 Thứ tự mà các phương tiện phòng hộ
- Bước 1: + Xác định mức độ nguy hiểm và các loại dụng cụ cần thiết, + Lên phác thảo mặc và tháo TPPHCN, + Bạn có cần người giúp ? Gương không ? + Bạn có biết bạn sẽ xử lý thế nào với rác thải là TPPHCN ? - Bước 2 : Mặc áo choàng - Bước 3 : Đeo khẩu trang - Bước 4 : + Mang kính mắt ( kính gọng lồi, kính nhìn, mặt nạ ) + Không sử dụng mặt nạ nếu nó không che kín ( mặt và cằm) + Chú ý đến kính bị mờ và mắt bị mờ + Mũ tuỳ ý, không bắt buộc nếu như người mang mệt mỏi sau khi sử dụng chúng, đặt chúng trên mắt kính
- Bước 5: Mang găng tay trùm cổ tay
3.5 Thứ tự tháo phương tiện phòng hộ
160
- Bước 1: + Tránh gây nhiễm cho chính mình, người khác với môi trường xung quanh + Tháo những dụng cụ nhiễm nặng trước Tháo găng và áo choàng Loại dùng một lần rồi bỏ + Tháo găng và áo choàng rồi cuộn tròn mặt trái ra ngoài và bỏ thùng rác + Vứt bỏ an toàn Loại tái sử dụng + Tháo găng và cuộn tròn mặt trái ra ngoài, vứt bỏ an toàn + Tháo áo choàng và cuộn tròn mặt trong ra ngoài bỏ bao chuyển đi giặt - Bước 2: Rửa tay - Bước 3: + Tháo bỏ mũ + Tháo bỏ kính mắt từ phía sau + Bỏ kính vào thùng riêng biệt nếu tái sử dụng lại - Bước 4: Tháo mặt nạ từ phía sau - Bước 5: Rửa tay - Bước 6: Tháo khẩu trang:
+ Nhấc dây dưới trước + Nhấc dây trên lên + Tránh sờ vào mặt trước khẩu trang
Những điều cần ghi nhớ khi lựa chọn và sử dụng áo choàng, tạp dề
Các loại áo choàng và tạp dề phải bảo đảm: Thích hợp cho các thủ thuật sẽ thực hiện và những nguy cơ mà nhân viên y tế có thể gặp phải khi tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết đường hô hấp hoặc chất dịch khác đi đôi với mỗi thủ thuật. Điều này cần xem xét:
Lượng dịch tiết mà các nhân viên y tế có thể tiếp xúc khi tiến hành thao tác Các công việc liên quan đến thao tác chăm sóc người bệnh có thể gây hư hỏng áo choàng và tạp dề. Ví dụ: đối với một số công việc khá nặng như làm vệ sinh có thể cần sử dụng tạp dề cao su ngoài áo choàng
Kích thước của áo choàng và tạp dề để đảm bảo phủ hết cơ thể người mặc và các phần của quần áo có thể bị phơi nhiễm
Áo choàng và tạp dể cần được lưu trữ cùng với các dụng cụ bảo hộ cá nhân khác. Sử dụng áo choàng hoặc tạp dề đúng bao gồm: Thay và loại bỏ áo choàng và tạp dề, hoặc tại các cơ sở xử lý chất thải thích hợp hoặc trong các cơ sở giặt là thích hợp ngay sau khi tiếp xúc với một người bệnh hoặc một vật dụng hay bề mặt có khả năng nhiễm bẩn, và trước khi tiếp xúc với một người bệnh hay môi trường khác.
161
Có thể sử dụng cùng một chiếc áo choàng khi chăm sóc cho nhiều người bệnh nếu những người bệnh đó có cùng chẩn đoán và nằm trong cùng một khu vực điều trị nhưng chỉ khi áo choàng không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT RỬA TAY THƯỜNG QUY
Mục tiêu: 1. Tiến hành được rửa tay thường quy đúng quy trình kỹ thuật 2. Rèn luyện được ý thức vô khuẩn trong thực hành kiểm soát nhiếm khuẩn
NỘI DUNG
* Chuẩn bị dụng cụ:
* Kỹ thuật tiến hành:
Có Không TT 1 Bấm cắt móng tay, xà phòng, khăn lau tay, hệ thống nước sạch. * Chuẩn bị người điều dưỡng 2 Điều dưỡng có đủ mũ áo, khẩu trang. 3 Tháo bỏ đồ trang sức, cắt móng tay (nếu cần), xắn tay áo quá khuỷu 4 Mở vòi nước làm ướt 2 bàn tay, cổ tay. 5 Lấy xà phòng và chà 2 lòng bàn tay vào nhau. 6 Chà lòng bàn tay này lên mu, kẽ ngoài các ngón tay kia và ngược lại.
7 Chà hai lòng bàn tay vào nhau, miết mạnh các kẽ trong ngón tay 8 Chà mặt ngoài các ngón tay của bàn tay này vào lòng bàn tay kia. 9 Dùng bàn tay này xoay ngón cái của bàn tay kia và ngược lại 10 Xoay các đầu ngón tay này vào lòng bàn tay kia và ngược lại (Các
bước 5 10: Mỗi động tác làm ít nhất 5 lần)
162
11 Rửa sạch tay dưới vòi nước. Dùng khăn sạch lau khô tay hoặc dùng máy sấy hơi thổi khô tay.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT RỬA TAY VÔ KHUẨN
Mục tiêu : 1. Tiến hành được rửa tay vô khuẩn đúng kỹ thuật. 2. Rèn luyện được ý thức vô khuẩn trong thực hành kiểm soát nhiếm khuẩn
Có Không TT NỘI DUNG
* Chuẩn bị dụng cụ. 1 Hệ thống nước vô khuẩn, bấm cắt móng tay, dung dịch rửa tay
vô khuẩn, hộp đựng 2 bàn chải mềm đã tiệt khuẩn. Trụ cắm 1 kìm Kocher, cốc đựng bông tẩm cồn Iod
2 3 Hộp đựng khăn tay vô khuẩn, chậu đựng dung dịch khử khuẩn,
2 bông cầu to. Túi đựng đồ bẩn. 4 * Chuẩn bị người điều dưỡng 5 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang. 6 Cởi bỏ đồ trang sức, đội mũ. * Kỹ thuật tiến hành. 7 Cắt móng tay (nếu cần), xắn tay áo quá khuỷu, chấm cồn iốt
vào đầu và kẽ ngón tay. Lần 1: Rửa tay thường qui (không lau khô tay). Lần 2: Đánh tay bằng bàn chải 1.
8 9 9.1 Làm ướt tay trên khuỷu 5cm, dùng bàn chải thứ nhất nhúng vào dung dịch xà phòng.
9.2 Đánh móng tay và sang bên đối diện. 9.3 Đánh lòng bàn tay và sang bên đối diện. 9.4 Đánh kẽ ngón tay và sang bên đối diện. 9.5 Đánh mu bàn tay và sang bên đối diện. 9.6 Đánh mặt trong cẳng tay trên khuỷu tay 5cm và chuyển sang
bên đối diện.
9.7 Đánh mặt ngoài cẳng tay trên khuỷu tay 5cm và sang bên đối diện.
9.8 Đánh vùng khuỷu tay và sang bên đối diện (Các bước 9.2 9.8: Mỗi động tác làm ít nhất 5 lần)
9.9 Xả nước rửa sạch xà phòng. 10 Lần 3: Đánh tay bằng bàn chải 2: Dùng bàn chải thứ hai đánh tay như bàn chải 1.
163
11 Lau khô tay bằng khăn vô khuẩn theo quy định. 12 Ngâm tay vào dung dịch sát khuẩn trong 5’ sau đó để tay trước ngực.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT MẶC ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG VÔ KHUẨN
Mục tiêu : 1. Tiến hành mặc được áo choàng và mang được găng vô khuẩn đúng kỹ thuật 2. Rèn luyện được ý thức vô khuẩn trong thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn
NỘI DUNG
TT Có Không * Chuẩn bị dụng cụ Hộp áo choàng vô khuẩn, trụ cắm kìm Kocher, găng tay. * Kỹ thuật tiến hành
1 2 3 4
5
6
1 2
3
4 1
2 3 1
2
3 1
2 3 MẶC ÁO CHOÀNG Người phụ mở hộp và gắp áo choàng đưa cho người làm thủ thuật. Người làm thủ thuật cầm lấy 2 vai áo buông nhẹ xuống. Luồn tay vào 2 tay áo và đưa thẳng ra phía trước để mặc. Người phụ: đứng sau lưng luồn tay vào mặt trái của áo kéo dây cổ áo lên và buộc lại Người làm thủ thuật cầm 2 đầu dây khẩu trang đưa sang ngang và lên trên. Người phụ đón lấy vòng trên tai và buộc phía sau đầu để người phụ buộc. Thầy thuốc cầm 2 đầu dây lưng áo đưa sang ngang, người phụ đứng phía sau đón lấy và buộc lại. MANG GĂNG * Trường hợp tự mang găng: Người phụ mở túi găng. Người làm thủ thuật một tay cầm phần gấp của găng, tay kia đưa vào găng. Dùng 4 ngón tay đã mang găng đưa vào phần gấp cổ găng thứ 2, mang găng còn lại. Chỉnh cả 2 găng trùm lên cổ tay áo. * Trường hợp có người phụ: Người phụ đã mang găng vô khuẩn cầm mặt ngoài của găng dùng tay mở rộng cổ găng. Người làm thủ thuật đưa tay vào găng. Sau khi cả 2 tay đã mang găng thì tự điều chỉnh lại găng. THÁO GĂNG Tay này nắm lấy mặt ngoài của găng tay kia chỗ cổ tay kéo nhẹ găng ra (tránh đụng cổ tay) Tay đã cởi găng nắm mặt trong của găng tay bên chưa cởi kéo nhẹ găng ra Thu dọn dụng cụ CỞI ÁO CHOÀNG Tay phải nắm lấy vai áo bên trái, kéo áo ra, tương tự như vậy với bên đối diện. Cuộn áo mặt ngoài vào trong, bỏ vào thùng đựng vải bẩn Thu dọn dụng cụ
LƯỢNG GIÁ 164
Nội dung Đ S Chọn câu trả lời Đúng/Sai cho các câu hỏi từ 1 đến 18 tháng bằng cách đánh dấu X vào cột Đ cho câu đúng và vào cột S cho câu sai: TT Câu 1 Một trong những muc đích chính của việc sử dụng găng tay là hạn chế
Câu 2
Câu 3
Câu 4
vật sắc ngon xuyên vào tay pH môi trường là một trong các yếu tố chính gây ảnh hưởng đến tác dụng của các chất sát khuẩn lên dụng cụ Vệ sinh bàn tay là biện pháp đơn giản nhất, rẻ tiền nhất và hiệu quả nhất trong công tác KSNK Sử dụng khẩu trang ngoại khoa có thể ngăn ngừa các tác nhân gây bệnh qua giọt bắn có kích thước lớn hơn 0,5 mcromets Phải rửa tay sau khi tháo bỏ trang phục phòng hộ cá nhân Câu 5
Không cần rửa tay sau khi tháo bỏ găng Câu 6
Phải rửa tay trước khi chăm sóc bệnh nhân Câu 7
Câu 8
Không cần VST khi đụng chạm vào môi trường xung quanh bệnh nhân mà không động chạm vào người bệnh Không cần rửa tay nếu chỉ giúp nâng đỡ bệnh nhân Câu 9
Câu 10 Vệ sinh tay với dung dịch chứa cồn tốn ít thời gian hơn rửa tay với nước và xà phòng
Câu 11 Rửa tay nhanh làm khô da hơn rửa tay xà phòng khử khuẩn và nước
Câu 12 Rửa tay nhanh hiệu quả và dễ tuân thủ hơn rửa tay xà phòng khử khuẩn và nước
Câu 13 Nên thực hiện rửa tay xà bong và nước sau khu rửa tay nhanh Câu 14 Nên dùng nước nóng để rửa tay nhằm tiêu diệt các vi sinh vật
Câu 15 Nên cử một nhân viên hàng ngày đổ đầy dung dịch rửa tay vào một thời điểm nhất định để đảm bảo dung dịch VST không hết
Câu 16 Việc sử dụng kem hay chất dưỡng da tay có thể làm tăng số lượng vi khuẩn cư trú trên bàn tay
Câu 17 Sát khuẩn găng giữa những lần chăm sóc người bệnh cũng là cách hữu hiệu ngăn ngừa lây nhiễm chéo
Câu 18 Biện pháp quan trọng để phòng ngừa tổn thương do kim tiêm đâm là: luôn đóng lại nắp kim tiêm cẩn thận rồi bỏ vào thùng đựng vật sắc nhọn
Chọn câu trả lời đúng nhất cho các câu hỏi từ 19 đến 36: Câu 19 : Đường lây truyền chính trong bệnh viện là
A. Đường không khí B. Đường tiếp xúc C. Đường qua các giọt bắn trong không khí D. Cả 3 đường trên (A, B, C) Câu 20 : Biện phá quan trọng nhất để phòng ngừa nhiễm khuẩn do tiếp xúc là :
165
A. Thay băng và rửa tay mỗi khi đụng chạm vào người bệnh hoặc đồ vật trong buồn cách ly B. Đeo khẩu trang khi vào cách ly
C. Nghiêm cấm người bệnh không ra khỏi phòng cách ly D. Người bệnh ra khỏi phòng cách ly phải đeo khẩu trang Câu 21 : Thời điểm cần phải rửa tay:
A. Trước khi tiếp xúc với bệnh nhân B. Trước khi tháo găng C. Trước khi tiếp xúc với vật dụng xung quanh người bệnh D. Cả 3 thời điểm A, B, C
Câu 22 : Để ngăn ngừa các virus lây bệnh qua đường máu cho NVYT trong phòng ngừa phơi nhiễm nghề nghiệp chúng ta cần chú trọng hoạt động nào nhất trong các hoạt động sau
A. Đẩy mạnh việc chủng ngừa viêm gan B B. Coi tất cả máu và dịch đều có khả năng lây nhiễm C. Ngăn ngừa các tổn thương xuyên thấu da D. Cả ba hoạt động A, B và C
Câu 23 : Mục đích của sử dụng găng tay là A. Hạn chết vật sắc nhọn xuyên vào tay B. Hạn chế nguy cơ phơi nhiễm với máu, dịch C. Nhận viên y tế dễ thao tác khi thực hành chăm sóc người bệnh D. Cả 3 mục đích trên ( A, B và C )
Câu 24 : Mục đích của việc vệ sinh bàn tay khi thực hành chăm sóc người bệnh là
A. Làm sạch và loại bỏ vi khuẩn thường trú trên bàn tay B. Đảm bảo an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế C. Góp phần làm giảm tỉ lệ NKBV D. Cả 3 mục đích trên A, B, C Câu 25 :Thời gian sát khuẩn tay bằng dung dịch chứa cồn trung bình là
A. 5- 10 giây B. 10 – 15 giây C. 15 – 20 giây D. 45 – 60 giây
Câu 26 : Trong trường hợp tay không tiếp xúc với vật dụng bẩn hoặc không nhìn thấy tay dính bẩn thì phương pháp VST nào sau đây được áp dụng
A. Chà sát với dung dịch chứa công B. Rửa tay thường quy bằng xà phòng và nước C. Rửa tay với xà phòng sát khuẩn D. Cả 3 phương pháp trên A, B, C Câu 27 : Công việc nào sau đây thuộc thực hành ứng dụng phòng ngừa chuẩn
A. Mang găng khi dự kiến sẽ tiếp xúc với máu hoặc dịch cơ thể B. Rửa tay trong chăm sóc bệnh nhân C. Khử hoặc tiệt khuẩn dung cụ khi sử dụng giữa những người bệnh D. Cả 3 công việc trên A, B, C
Câu 28 : Khi áp dụng phòng ngừa chuẩn, chỉ định mang găng trong tình huống sau đây là đúng
A. Trước khi khám người bệnh bị nhiễm khuẩn B. Chuẩn bị đặt nội khí quản C. Chuẩn bị đó huyết áp D. Cả 3 tình huống A, B, C
166
Câu 29 : Khi chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ sẽ bị bắn máu vào người thực hiện chăm sóc người CBYT cần mang những phương tiện PHCN nào sau đây
A. Áo choàng, găng tay, tấm chắn mặt và kính mắt bảo hộ B. Áo choàng, găng tay và kính mắt bảo hộ C. Áo choàng, găng tay, khẩu trang y tế D. Áo choàng, găng tay, khẩu trang y tế và kính mắt bảo hộ Câu 30 : Các trang phục phòng hộ phải được
A. Giữ trong kho khoá lại để tránh sử dụng quá mức B. Giữ tại lối vào của bất kỳ khu vực nào đang lưu người bệnh cách ly C. Giữ ở phía ngoài của buồng bệnh D. Giữ ở phía ngoài của buồng bệnh, xa phương tiện VST
Câu 31 : Vệ sinh hô hấp yêu cầu được thực hiện A. Chỉ trong các vụ dịch SARS hoặc cúm B. Chỉ trong các cơ sở y tế có người lao kháng thuốc C. Chỉ ở buồng chờ khám của cơ sở y tế D. Đối với bất kì người nào đang có ho và hắt hơi
Câu 32 : Khi ho, hắt hơi, động tác được khuyến cáo để phòng ngừa lây nhiễm là A. Che mũi miệng bằng khăn giây hoặc khuỷu tay, rửa tay ngay sau đó B. Che mũi miệng bằng bàn tay và rửa tay ngay sau đó C. Che mũi che miệng bằng khăn giấy hoặc bàn tay, không cần rửa tay D. Che mũi che miệng bằng khăn giấy hoặc khuỷu tay, không cần rửa tay
Câu 33 : Biện pháp quan trọng nhất để phòng ngừa lây truyền qua đường không khí là
A. Cho người bệnh nằm phòng cách ly có xử lý không khí thích hợp ( áp lực âm ) hoặc thông khí tốt B. Giữ người bệnh cách nhau ít nhất 1 mét C. Mang áo choàng bao giày găng tay trước khi vào phòng và tháo ngay ra trước khi ra khỏi phòng, rửa tay D. Cả 3 biện pháp A, B, C
Câu 34 : Biện pháp quan trong nhất để phòng ngừa lây truyền qua đường giọt bắn là
A. Cho người bệnh nằm phòng cách ly có xử lý thông khí thích hợp ( áp lực âm ) hoặc thông khí tốt B. Khoảng cách giữa các người bệnh cách nhau ít nhất 1 mét C. Mang áo choàng bao giày găng tay trước khi vào phòng và tháo ngay ra trước khi ra khỏi phòng, rửa tay D. Cả 3 biện pháp A, B, C
Câu 35: Biện pháp quan trọng nhất để phòng ngừa lây truyền qua đường tiếp xúc là
A. Cho người bệnh nằm phòng cách ly có xử lý thông khí thích hợp ( áp lực âm ) hoặc thông khí tốt B. Khoảng cách giữa các người bệnh cách nhau ít nhất 1 mét C. Mang áo choàng bao giày găng tay trước khi vào phòng và tháo ngay ra trước khi ra khỏi phòng, rửa tay D. Cả 3 biện pháp A, B, C
Câu 36: Thời điểm nào sau đây không nằm trong “5 thời điểm rửa tay” khi chăm sóc bệnh nhân:
167
A. Trước khi tiếp xúc bệnh nhân B. Sau khi tiếp xúc với dịch tiết bệnh nhân C. Trước khi tiếp xúc vật dụng xung quanh bệnh nhân D. Trước khi thực hiện các thủ thuật chăm sóc vô khuẩn
MỤC TIÊU
1. Trình bày được tầm quan trọng của việc chuẩn giường bệnh. 2. Trình bày được các phương tiện cần thiết cho việc chuẩn bị giường bệnh. 3. Chuẩn bị được các loại giường bệnh theo đúng quy trình kỹ thuật. 4. Rèn luyện được đức tính cẩn thận, gọn gàng, ngăn nắp của người điều dưỡng
trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật NỘI DUNG 1. Tầm quan trọng của việc chuẩn bị giường bệnh Chuẩn bị giường bệnh là công việc tiến hành hàng ngày tại các bệnh phòng của bệnh viện đòi hỏi thực hiện tỷ mỷ, đúng kỹ thuật.
Chuẩn bị giường bệnh có các ý nghĩa: - Giường bệnh là một phần quan trọng của môi trường quanh người bệnh. Giường bệnh là nơi người bệnh sử dụng nhiều nhất trong suốt thời gian nằm bệnh viện. Có thể có bệnh nhân không có khả năng ra khỏi giường ( liệt giường), giường bệnh trở thành nơi sinh hoạt bao gồm nuôi dưỡng, tắm đại tiểu tiện, nếu giữ gìn vệ sinh không tốt có thể ảnh hưởng cho người bệnh. - Giường bệnh cung cấp cho bệnh nhân sự thoải mái, là nơi nghỉ và ngủ của người bệnh. - Chuẩn bị giường bệnh sạch sẽ và gọn gàng làm cho hình thức bên ngoài của bệnh
viện tốt đẹp hơn. - Chuẩn bị giường bệnh giúp công tác chăm và điều trị người bệnh được thuận lợi.
2. Các phương tiện cần thiết cho việc chuẩn bị giường bệnh 2.1. Các loại giường
Giường thông thường - Giường gỗ - Giường sắt, giường Inox không có bánh xe - Giát giường làm bằng gỗ có các nấc cao phía đầu giường Giường hiện đại - Giường bằng Inox chân giường có bánh xe bọc cao su để tiện cho việc di chuyển. - Hai bên giường có thành chắn để đảm bảo an toàn cho người bệnh - Có nút ấn tự động hoặc tay quay để điều chỉnh mức độ cao thấp hoặc cố định giường. Có 4 cọc ở 4 góc dùng để treo dịch truyền hay mắc màn khi cần thiết.
2.2. Các phương tiện cần thiết để trải giường
168
- Đệm: Có 3 loại đệm là đệm mút, đệm hơi, đệm nước + Yêu cầu của đệm: Đệm phải phẳng, nhẵn, nhẹ, xốp + Vỏ bọc đệm: Phải bền dễ tẩy uế - Vải trải giường (chiều dài 3m, chiều rộng 2m) - Tấm nilon, vải lót (chiều dài 1,5m, chiều rộng 80cm) - Chăn, vỏ chăn, vải khoác - Gối, vỏ gối, Những điểm cần lưu ý:
- Sắp xếp các dụng cụ theo thứ tự bề trái ra ngoài - Bọc 2 đầu đệm rồi mới được làm góc - Kéo thật thẳng vải trước khi tấn sâu vào phần dưới của đệm - Khi thực hiện phần ở dưới thấp, điều dưỡng nên cong đầu gối và giữ lưng luôn thẳng
- Không được sử dụng mảnh vải rách để trải giường - Không được sử dụng vải trải giường vào mục đích khác
- Kiểm tra đồ vải trước khi trải và thay vải trải
- Kiểm tra đồ vải trước khi trải và thay vải trải
- Điều dưỡng không được để đồ vải chạm vào quần áo của mình - Không vứt đồ vải bẩn dưới sàn nhà, phải bỏ vào túi đựng vải bẩn.
Là giường được chuẩn bị sau khi vệ sinh khoa phòng. Giường được trải kín (giường
- Điều dưỡng đủ: mũ, áo, khẩu trang. - Rửa tay thường quy
- Vải trải gấp dọc và mặt trái ra ngoài. - Vải lót gấp ngang và mặt trái ra ngoài - Nilon gấp ngang - Chăn gấp dọc - Gối, màn
3. Nguyên tắc của trải giường 3.1. Quy định chung - Không được gài kim vào vải 3.2. Đảm bảo vệ sinh - Không rũ tung vải trải giường khi trải 3.3. Đảm bảo kỹ thuật - Vải trải phải trải và được dắt kỹ dưới đệm - Không được để người bệnh nằm trực tiếp lên nilon, phải có vải lót lên trên. - Trải xong một bên rồi mới được trải sang bên kia 4. Phân biệt các cách trải giường 4.1. Giường trống 4.1.1. Trải giường kín đợi người bệnh) Chuẩn bị người điều dưỡng Chuẩn bị dụng cụ: Sắp xếp dụng cụ theo thứ tự sử dụng Kỹ thuật trải
- Để đồ vải lên xe đẩy đến giường người bệnh . - Điều chỉnh giườngvà đệm ngay ngắn - Trải vải trải lên 1/4 về phía đầu giường, sau đó trải đều lên mặt đệm - Gấp vải thừa bọc lấy hai đầu đệm, gấp góc, dắt phần vải thừa 2 bên giường xuống dưới đệm, sang bên kia giường gấp góc phía đầu và cuối giường, dắt phần thừa xuống dưới đệm
- Trải nilon vải lót và 1/3 giữa giường, dắt phần thừa xuống dưới đệm - Sang bên kia giường kéo căng nilon, vải lót và dắt phần thừa xuống dưới đệm
169
- Đặt chăn bằng đầu đệm phía đầu giường, trải kín giường, dắt phần chăn còn lại phía cuối giường xuống dưới đệm, mép chăn ở 2 bên giường buông thõng. - Xếp gối lên đầu giường - Xếp đặt ghế, tủ đầu giường gọn gàng. 4.1.2. Giường mở
Là giường đã chuẩn bị xong, chăn được gấp làm 3 nếp về phía cuối giường
- Điều dưỡng đủ: mũ, áo, khẩu trang. - Rửa tay thường quy
- Vải trải gấp theo chiều dọc và mặt trái ra ngoài. - Nilon, vải lót gấp theo chiều ngang - Chăn gấp theo chiều dọc - Gối, vỏ gối, màn
4.1.2.1. Giường nội khoa Chuẩn bị người điều dưỡng: Chuẩn bị dụng cụ Kỹ thuật trải
- Để đồ vải lên xe đẩy đến giường người bệnh . - Điều chỉnh giường và đệm ngay ngắn - Trải vải trải lên 1/4 về phía đầu giường, sau đó trải đều lên mặt đệm - Gấp vải thừa bọc lấy hai đầu đệm, gấp góc, dắt phần vải thừa 2 bên giường xuống dưới đệm, sang bên kia giường gấp góc phía đầu và cuối giường, dắt phần thừa xuống dưới đệm.
- Trải nilon vải lót và 1/3 giữa giường, dắt phần thừa xuống dưới đệm - Sang bên kia giường kéo căng nilon, vải lót và dắt phần thừa xuống dưới đệm - Đặt chăn bằng đầu đệm phía đầu giường, trải kín giường, dắt phần chăn còn lại
phía cuối giường xuống dưới đệm, mép chăn ở 2 bên giường buông thõng - Gấp chăn làm 3 nếp về phía cuối giường - Xếp gối lên đầu giường - Xếp đặt ghế, tủ đầu giường gọn gàng.
Hình 14.1: Giường mở nội khoa
Là giường đã chuẩn bị xong, chăn được gấp làm 3 nếp theo chiều dọc của giường
- Điều dưỡng đủ: Mũ, áo, khẩu trang. - Rửa tay thường quy.
170
4.1.2.2 .Giường ngoại khoa Chuẩn bị người điều dưỡng Chuẩn bị dụng cụ: Sắp xếp dụng cụ theo thứ tự sử dụng - Vải trải gấp theo chiều dọc và mặt trai ra ngoài. - 2 Nilon, 2 vải lót gấp theo chiều ngang - Chăn gấp theo chiều dọc - Gối, màn - Khay quả đậu, gạc hoặc khăn lau Kỹ thuật trải - Đưa dụng cụ đến giường bệnh - Điều chỉnh giường ngay ngắn
- Trải vải trải lên 1/4 về phía đầu giường, sau đó trải đều lên mặt đệm - Gấp vải thừa bọc lấy hai đầu đệm, gấp góc, dắt phần vải thừa 2 bên giường xuống duới đệm sau đó sang bên kia giường gấp góc phía đầu giường và cuối giường dắt phần thừa xuống đệm - Trải nilon vải lót và 1/3 giữa giường, dắt phần thừa xuống dưới đệm rồi sang bên
kia giường kéo căng nilon, vải lót và dắt phần thừa xuống dưới đệm - Trải nilon, vải lót 1/3 về phía đầu giường dắt phần thừa xuống dưới đệm rồi sang bên đối diện kéo căng nilon, vải lót và dắt phần còn lại xuống dưới đệm.
- Đặt chăn cách đầu đệm 25 - 30cm phía đầu giường và trải kín giường, gấp phần thừa của chăn ở phía cuối giường ngược lên trên sau đó dắt phần chăn thừa phía cạnh giường (đối diện của ra vào) xuống dưới đệm.
- Gấp chăn làm 3 nếp về phía cạnh giường và đặt gối lên đầu giường - Đặt khay quả đậu, gạc hoặc khăn lau miệng lên đầu giường hoặc tủ đầu giường - Xếp đặt ghế, tủ đầu giường gọn gàng.
Hình 14.2 Cách gấp góc
Hình 14.3: Giường mở ngoại khoa
Mục đích: - Để chỗ nằm người bệnh sạch sẽ và tiện nghi - Phòng ngừa loét (đối với người bệnh nằm lâu một chỗ) - Giữ cho môi trường khoa phòng được sạch sẽ
171
Giải thích cho người bệnh hoặc người nhà người bệnh trước khi tiến hành 5. Thay vải trải giường có người bệnh Không phải bệnh nhân đều có khả năng tự ra khỏi giường bệnh. Những người bệnh nằm liệt giường không thể dạy được, khi đồ vải trên giường bị bẩn, ướt phải tiến hành thay vải, trải giường để người bệnh nằm nghỉ được sạch, phòng và tránh loét ép. 5.1. Chuẩn bị người bệnh Xoay trở người bệnh an toàn (nằm ngửa hoặc nghiêng một bên giường)
- Điều dưỡng: Đủ, mũ, áo, khẩu trang. - Rửa tay thường quy
- Vải trải gấp theo chiều dọc và mặt trái ra ngoài. - Nilon, vải lót gấp theo chiều ngang - Chăn gấp kiểu đèn xếp - Gối hoặc vỏ gối, túi đựng đồ bẩn
- Tháo vải lót, nilon, vải trải 1/2 giường cuộn lại dưới lưng người bệnh( mặt phải 5.2. Chuẩn bị người điều dưỡng 5.3. Chuẩn bị dụng cụ: Sắp xếp dụng cụ theo thứ tự sử dụng - Vải khoác gấp theo kiểu đèn xếp 5.4. Kỹ thuật tiến hành - Để đồ vải lên ghế hoặc xe đẩy, đóng cửa tránh gió lùa - Điều dưỡng mang găng, thay chăn bằng vải khoác phủ kín người bệnh sau đó chuyển người bệnh về 1 bên giường. Dựng thanh chắn bảo vệ hoặc nhờ người phụ giúp đỡ người bệnh quay vào trong)
- Đặt vải trải 1/4 giường và kéo kín 1/2 giường rồi cuộn phần trên xuống (mặt phải
- Gấp 2 đầu vải thừa bọc lấy đầu đệm, gấp góc, dắt phần thừa ở giữa giường xuống
vào trong). đệm.
- Trải nilon vải lót và 1/3 giữa giường, dắt phần thừa xuống dưới đệm - Nâng đầu người bệnh để thay gối/vỏ gối. - Chuyển người bệnh sang giường đã trải. Dựng thanh chắn bảo vệ hoặc nhờ người phụ giúp đỡ người bệnh.
- Sang bên kia tháo vải bẩn cho vào túi đựng đồ bẩn - Kéo phẳn phần vải trải bọc lấy 2 đầu đệm, gấp góc dắt phần vải thừa ở giữa xuống
đệm
- Kéo căng nilon, vải lót xuống đệm - Giúp người bệnh nằm lại giữa giường, thay vải khoác bằng chăn cho người bệnh Gấp 1 nếp chăn ngang gối người bệnh, dắt phần thừa 2 bên giường xuống đệm
172
- Sắp xếp dụng cụ gọn gàng - Vải bẩn đem xử lý theo quy định - Ghi hồ sơ: + Thời gian chuẩn bị giường + Điều dưỡng ký tên Thu dọn dụng cụ ghi hồ sơ
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT TRẢI GIƯỜNG KÍN
Mục tiêu: 1. Thực hiện gấp được vải trải, nilon, vải lót, chăn đúng kỹ thuật và sắp xếp đúng 2. Tiến hành trải được giường kín đúng quy trình kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính cẩn thận, gọn gàng, ngăn nắp của người điều dưỡng trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
NỘI DUNG
Có Không TT 1 2
3
4 5 6
7
8
9
* Chuẩn bị người Điều dưỡng. Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ. Vải trải giường gấp theo chiều dọc mặt trái ra ngoài, sau đó gấp theo chiều ngang, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối. Nilon, vải lót gấp theo chiều ngang mặt trái ra ngoài sau đó gấp theo chiều dọc, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối Chăn gấp theo chiều dọc, sau đó gấp theo chiều ngang, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối. Gối. Sắp xếp dụng cụ theo thứ tự sử dụng. * Kỹ thuật tiến hành. Điều chỉnh giường, kéo đệm ngay ngắn. Đặt vải trải lên 1/4 về phía đầu giường sau đó trải đều trên mặt đệm. Gấp đầu vải bọc lấy 2 đầu đệm, gấp góc, dắt phần thừa xuống dưới đệm. Sang bên kia giường gấp góc phía đầu và cuối giường, dắt phần thừa xuống dưới đệm. Trải nilon, vải lót vào 1/3 giữa giường, kéo căng, dắt phần thừa xuống đệm.
10 Đặt chăn bằng đầu đệm phía đầu giường, trải kín giường. 11 Dắt phần chăn còn lại phía cuối giường xuống dưới đệm, mép chăn ở 2 bên giường buông thõng.
173
12 Đặt gối dựng lên đầu giường, sắp xếp ghế và tủ đầu giường gọn gàng.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT TRẢI GIƯỜNG MỞ NỘI KHOA
Mục tiêu 1. Thực hiện gấp được vải trải, nilon, vải lót, chăn đúng kỹ thuật và sắp xếp đúng trình tự 2. Tiến hành trải được giường mở nội khoa đúng quy trình kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính cẩn thận, gọn gàng, ngăn nắp của người điều dưỡng trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
TT NỘI DUNG 1 2 Có Không
* Chuẩn bị người Điều dưỡng. Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ. Vải trải giường gấp theo chiều dọc mặt trái ra ngoài, sau đó gấp theo chiều ngang, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối.
Nilon, vải lót gấp theo chiều ngang mặt trái ra ngoài sau đó gấp theo chiều dọc, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối
3
Chăn gấp theo chiều dọc, sau đó gấp theo chiều ngang, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối. Gối.
4 5 Sắp xếp dụng cụ theo thứ tự sử dụng. * Kỹ thuật tiến hành. Điều chỉnh giường, kéo đệm ngay ngắn.
6
Trải vải trải lên 1/4 về phía đầu giường sau đó trải đều trên mặt đệm.
7
Gấp đầu vải bọc lấy 2 đầu đệm, gấp góc, dắt phần thừa xuống dưới đệm.
8
Sang bên kia giường gấp góc phía đầu giường và cuối giường, dắt phần vải thừa xuống dưới đệm.
9
Trải nilon, vải lót vào 1/3 giữa giường, kéo căng, dắt phần thừa xuống đệm.
10 Đặt chăn bằng đầu đệm phía đầu giường, trải kín giường. 11 Dắt phần chăn còn lại phía cuối giường xuống dưới đệm. 12 Gấp chăn làm 3 nếp xuống phía cuối giường, mép chăn ở 2 bên giường buông thõng.
174
13 Đặt gối lên đầu giường, sắp xếp ghế, tủ đầu giường gọn gàng.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT TRẢI GIƯỜNG MỞ NGOẠI KHOA
Mục tiêu 1. Thưc hiện gấp được vải trải, nilon, vải lót, chăn đúng kỹ thuật và sắp xếp đúng trình tự 2. Tiến hành trải được giường mở ngoại khoa đúng quy trình kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính cẩn thận, gọn gàng, ngăn nắp của người điều dưỡng trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Có Không TT NỘI DUNG 1 2
3
4
5 6 7 8
9
10
11
12
* Chuẩn bị người Điều dưỡng. Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ. Vải trải giường gấp theo chiều dọc mặt trái ra ngoài, sau đó gấp theo chiều ngang, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối. 2 Nilon, 2 vải lót gấp theo chiều ngang mặt trái ra ngoài sau đó gấp theo chiều dọc, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối Chăn gấp theo chiều dọc, sau đó gấp theo chiều ngang, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối. Gối, khay quả đậu, gạc hoặc khăn lau miệng. Sắp xếp dụng cụ theo thứ tự sử dụng. * Kỹ thuật tiến hành. Điều chỉnh giường và đệm ngay ngắn. Đặt vải trải lên 1/4 về phía đầu giường sau đó trải đều lên mặt đệm. Gấp đầu vải bọc lấy 2 đầu đệm, gấp góc, dắt phần thừa xuống đệm. Sang bên kia giường gấp góc phía đầu giường và cuối giường, dắt phần thừa xuống đệm. Trải vải nilon, vải lót 1/3 giữa giường, kéo căng, dắt phần thừa xuống đệm. Trải nilon, vải lót 1/3 đầu giường, kéo căng, dắt phần thừa xuống đệm.
13 Đặt chăn cách đầu đệm 25 - 30cm, trải kín giường, gấp phần
thừa của chăn ở phía cuối giường ngược lên trên.
14 Dắt phần chăn thừa 1 bên giường xuống đệm, gấp chăn làm 3
nếp theo chiều dọc giường.
15 Đặt gối lên đầu giường, đặt khay quả đậu, gạc, khăn lau miệng
175
16 lên tủ đầu giường. Sắp xếp lại buồng bệnh gọn gàng.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT THAY VẢI TRẢI GIƯỜNG CHO NGƯỜI BỆNH NẰM TẠI GIƯỜNG
Mục tiêu : 1. Thực hiện gấp được vải trải, nilon, vải lót, chăn đúng kỹ thuật và sắp xếp đúng trình tự 2. Tiến hành thay vải trải giường được đúng quy trình kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, gọn gàng, ngăn nắp và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
TT NỘI DUNG
* Chuẩn bị người bệnh.
Có Không 1 Giải thích cho người bệnh hoặc người nhà trước khi tiến hành. * Chuẩn bị người Điều dưỡng. 2 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang.
Rửa tay thường quy. * Chuẩn bị dụng cụ.
3 Vải khoác gấp theo kiểu đèn xếp. 4 Vải trải giường gấp theo chiều dọc mặt trái ra ngoài, sau đó gấp
theo chiều ngang, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối.
5 Nilon, vải lót gấp theo chiều ngang mặt trái ra ngoài sau đó gấp theo chiều dọc, gấp nhỏ dần và đánh dấu mối
* Kỹ thuật tiến hành.
6 Chăn gấp theo kiểu đèn xếp. 7 Gối, túi đựng đồ bẩn, găng tay. 8 Sắp xếp dụng cụ theo thứ tự sử dụng. 9 Đóng cửa tránh gió lùa, tắt quạt, điều dưỡng mang găng. 10 Thay chăn bằng vải khoác che kín người bệnh. 11 Giúp người bệnh nằm về phía giường đối diện, dựng thanh chắn bảo vệ phía người bệnh nằm
12 Tháo vải lót, nilon, vảI trải 1/2 giường, cuộn mặt phải vào trong. 13 Trải vải trải 1/2 giường, cuộn phần trên mặt phải vào trong. 14 Gấp 2 đầu vải thừa bọc lấy đầu đệm, gấp góc, dắt phần vải thừa
xuống đệm.
15 Trải nilon, vải lót 1/3 giữa giường, cuộn phần trên mặt phải vào trong, dắt phần thừa xuống đệm.
16 Thay gối, đỡ người bệnh sang phía giường đã trải, dựng thanh chắn bảo vệ.
17 Sang bên kia giường tháo vải bẩn cho vào túi đựng đồ bẩn. 18 Kéo phẳng vải trải bọc lấy 2 đầu đệm, gấp góc, dắt phần thừa xuống đệm.
* Thu dọn dụng cụ.
176
19 Kéo căng nilon, vải lót dắt phần thừa xuống đệm. 20 Giúp người bệnh nằm lại giữa giường. 21 Thay khăn khoác bằng chăn, dắt phần thừa xuống đệm. 22 Sắp xếp ghế, tủ đầu giường gọn gàng. 23 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, ghi phiếu chăm sóc.
LƯỢNG GIÁ
Hoàn thiện các câu sau bằng cách chọn cá từ, cụm từ vào chỗ trống 1. Kể 6 nguyên tắc đảm bảo kỹ thuật trải giường.
C……………….. E………………… B………….. D. Chăn đắp
A. Không sử dụng vải bị rách. B……………………………. C.Kiểm tra đồ vải trước khi thay D…………………………… E không để người bệnh nằm trực tiếp lên vải nilon, phaỉa có vải lót. F……………………………. 2. Kể 2 nguyên tắc đảm bảo kỹ thuật A……………………………. B……………………………. 3. Liệt kê 6 phương tiện cần thiết để trải giường. A. Đệm C. Gối, vỏ gối 4. Kể 2 loại giường phải trải A…………………… B…………………… 5. Giường bệnh là nơi……(A)…………..khám bệnh và………. (B)………….inh hoạt của người bệnh.
A………………… B…………………
.
A. Đơn giản B. Thuận tiện C. Dễ tẩy uế
177
6. Giường ngoại khoa chăn được gấp 3 nếp gấp…….(A) về……..(B)……………….. Câu hỏi đúng sai 8. Kích thước của giường A. Chiều dài 1.8m – 2m B. Chiều rộng 1.5m C. chiều cao 0,6 m. 9. Vải trải giường ó kích thước A. Chiều dài khoảng 3m B. Chiều rộngkhoảng 2m C. Chiều rộng 1,6m Chọn câu đúng nhất 10. Đặt vải nilon và vải lót vào A.1/2 giữa giường B 1/3 giữa giường C. 1/3 cuối giường D. 2/3 giữa giường E. 2/3 cuối giường 11. Giường bệnh được cấu tạo. D. Dễ di chuyển E. Làm bằng sắt, dễ tẩy uế, dễ di chuyển.
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, cơ chế gây loét ép 2. Kể được những vị trí dễ bị loét, các yếu tố thuận lợi gây loét, các mức độ loét ép.
3. Thực hiện được các biện pháp phòng ngừa và chăm sóc người bệnh loét do đè ép.
4. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, khoa học, ý thức vô
khuẩn, cảm thông và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
NỘI DUNG Đại cương - Loét do đè ép ( hay còn gọi loét giường ) là loại loét hình thành trên phần tổ chức gần xương của cơ thể, khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó.
- Cơ chế gây loét : Khi da còn sống, da sẽ thu nhận chất dinh dưỡng cần thiết và oxy từ máu. Nếu da bị đè ép trong một thời gian dài, máu không thể đến, da sẽ không nhận được chất dinh dưỡng và sẽ bị hoại tử, nhiễm trùng.
Hình15.1. Các vị trí dễ gây loét
- Những vùng hay bị loét: Là những vùng hay bị tì đè nhiều như : Ụ chẩm, hai gờ xương bả vai, khuỷu tay, xương cùng cụt, ụ ngồi, mấu chuyển lớn xương đùi, gai chậu, đầu gối, hai gót chân, mắt cá ngoài.
- Các yếu tố thuận lợi gây loét : Da ướt, phần cơ thể bị liệt, mất cảm giác, các bệnh về tim mạch gây rối loạn tuần hoàn, rối loạn cung cấp năng lượng, chất dinh dưỡng, các rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường.
178
Các mức độ loét
- Mức độ 0 : Những trường hợp có nguy cơ. - Mức độ 1 (Đỏ da) : Xuất hiện vùng đỏ da mà khi ấn xuống không biến mất. - Mức độ 2 (Sự phồng nước và hư da) : Da bị mỏng dần và lõm xuống, chỉ bị hư ở bề mặt hoặc phồng nước. - Mức độ 3 (Hoại tử) : Da bị hư hoàn toàn, tiếp đến là hiện tượng hủy hoại hoặc
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 4
Giai đoạn 3
hoại tử ở lớp biểu bì hay các lớp sâu hơn.Vết loét mang hình dáng của vết thương sâu. - Mức độ 4 (Vết thương lan rộng, hoại tử sâu) : Da bị phá hủy, vết thương lan rộng, sau đó là hiện tượng hoại tử các tế bào cơ, xương.
Giai đoạn 2
Giai đoạn 1
Giai đoạn 4
Giai đoạn 3
1. Mục đích
- Phát hiện sớm các dấu hiệu của loét - Ngăn chặn loét lan rộng và giúp loét mau lành
2. Những biện pháp đề phòng loét cho người bệnh Chú ý nên phòng loét hơn là điều trị loét. 2.1 Làm giảm hoặc loại bỏ lực đè ép
179
- Giữ cho giường bệnh nhân nằm luôn chắc chắn. - Ga trải giường luôn giữ phẳng. - Cho người bệnh nằm trên đệm hơi, đệm nước. - Đặt gối mềm kê lót những vùng da sát xương bị tì đè. - Tư thế nằm ngửa: Kê gối mềm giữa hai khoeo, dưới hai gót chân, dưới đầu và hai vai. Giữ bàn chân vuông góc 900 .
- Tư thế nằm sấp : Đặt gối mềm dưới mào chậu, vùng trên ngực, vùng hai cẳng chân. Kê gối mềm dưới hai cổ chân, để bàn chân gấp. Kê gối mềm giữa hai đầu gối ( trong trường hợp liệt cứng).
- Tư thế nằm nghiêng : Chân bên trên gấp nhẹ, chân bên dưới duỗi thẳng. Đặt gối to ở vùng lưng, thắt lưng, đầu gối và khớp háng của chân bên trên. Đặt gối to giữa hai cẳng chân, để tách hai gối và hai mắt cá chân ( trong liệt tủy). Đặt tay chân liệt trên gối mềm to, dày (trong liệt nửa người do tai biến). - Lăn trở người bệnh thường xuyên 2-3 giờ/ lần để tránh đè ép quá lâu cản trở tuần hoàn.
- Nếu vùng da bị đỏ trên 2 giờ không hết thì đó là dấu hiệu sắp bị loét, cần không cho nằm đè lên vùng da đó. - Loại bỏ trọng lực giúp cho các mô phục hồi tốt hơn, bệnh nhân nên nằm cả 4 tư
thế trừ khi có chống chỉ định, phải kiểm tra vùng đè ép sau mỗi lần thay đổi tư thế. 2.2 Kích thích tuần hoàn - Xoa bóp da thường xuyên với dung dịch thuốc rửa có tác dụng làm sạch da và cũng
kích thích tuần hoàn da. - Nếu có vùng da bị trầy xước thì xoa bóp xung quanh, tránh xoa bóp vào vùng tổn
thương. 2.3 Chăm sóc và vệ sinh da - Giữ da luôn khô và sạch, thường xuyên vệ sinh da cẩn thận nên rửa bằng xà phòng trung tính và lau khô bằng khăn mềm. - Hướng dẫn người bệnh tự kiểm tra da, tự làm vệ sinh, tự lăn trở.
2.4 Tập vận động Tập vận động chủ động hoặc thụ động ngoài tác dụng tăng cường thể lực, tăng tầm
hoạt động khớp còn có tác dụng lưu thông tuần hoàn chống loét và chóng lành vết loét. 2.5 Dinh dưỡng tốt Cho ăn uống đầy đủ chất đạm, các thức ăn như trứng thịt cá sữa…Các rau quả nhiều vitamin như rau, cam, chanh, nho, táo…
Hình 15.3 Kỹ thuật xoa bóp vùng vai
Hình 15.4: Kỹ thuật xoa bóp vùng cùng cụt
180
3. Kỹ thuật phòng và chăm sóc người bệnh bị loét ép 3.1 Phòng loét ép * Chuẩn bị dụng cụ
- Chậu nước ấm - Xà phòng - Khăn bông to - Khăn bông nhỏ - Cồn 700, bột tal - Vải trải - Nilon - Đệm: Đệm nước, đệm hơi, đệm cao su...
- Mang dụng cụ đến giường người bệnh - Đặt người bệnh nằm trên đệm nước (đệm hơi, đệm cao su) ở tư thế thuận tiện cho
* Tiến hành việc chăm sóc. - Trải nilon, khăn bông to dưới mông người bệnh. - Lau rửa những vùng ẩm ướt, bẩn, vùng mông bằng xà phòng và nước ấm. - Lau khô, xoa bột tal hoặc cồn những vùng dễ bị mảng mục. Xoa bóp như khi tắm vùng mông, xương cùng, xương hông, cột sống, đầu gối, mắt cá gót chân, cùi tay, bả vai, phía sau đùi. - Đặt túi nilon để hứng nước tiểu nếu là nam và đặt thông tiểu nếu là nữ (người bệnh
- Thay vải trải giường, giữ giường sạch, khô và phẳng tránh làm cộm lưng người bệnh. - Thay đổi tư thế nằm cho người bệnh 2h/ một lần.
- Chậu nước ấm - Xà phòng - Khăn bông to - Khăn bông nhỏ - Cồn 700, bột tal - Vải trải - Nilon - Đệm: Đệm nước, đệm hơi, đệm cao su.. - 1 hộp dụng cụ thay băng vùng bị mảng mục (kéo, kẹp phẫu tích ...) - Bông, băng, gạc. - Các loại dung dịch sát khuẩn và thuốc theo chỉ định.
181
+ Rọi bóng đèn, phơi nắng + Chiếu tia cực tím đi tiểu tiện không tự chủ) 3.2 Chăm sóc và điều trị mảng mục * Chuẩn bị dụng cụ * Tiến hành - Mang dụng cụ đến giường người bệnh. - Đặt người bệnh nằm tư thế thuận tiện cho việc chăm sóc. - Trải nilon, khăn bông to dưới vùng bị mảng mục. - Lau rửa những vùng ẩm ướt, bẩn, vùng mông bằng xà phòng, nước ấm và thấm khô. - Rửa sạch vết loét như rửa vết thương, nếu có tổ chức hoại tử cần cắt lọc sạch sau đó có thể nhỏ vài giọt insulin lên bề mặt mảng mục rồi đắp đường kính lên và thay khi đường kính tan. - Đắp thuốc vào vết thương theo chỉ định. - Băng kín lại hoặc để thoáng theo tình trạng vết loét. - Tuỳ vào từng trường hợp mà bác sỹ có thể cho: + Băng kín vết loét + Băng thoáng hơi - Xoa bóp xung quanh vết loét để kích thích tuần hoàn.
- Cho bệnh nhân ăn đầy đủ chất đạm như: Trứng, sữa, thịt, cá, đủ vitamin như đậu,
- Cho thêm Vitamin A, Vitamin C hoặc các loại quả giàu hai loại Vitamin đó
quả tươi * Thu dọn dụng cụ - Sắp xếp dụng cụ gọn gàng. - Dụng cụ bẩn đem xử lý theo quy định. - Ghi vào hồ sơ: + Ngày giờ chăm sóc + Tình trạng vết loét + Các loại thuốc đã sử dụng
BẢNG KIỂM QUY TRÌNH DỰ PHÒNG VÀ CHĂM SÓC LOÉT ÉP
Có Không TT Nội dung
Chuẩn bị người bệnh 1 Đối chiếu, thông báo, giải thích, động viên người bệnh Chuẩn bị người điều dưỡng 2 Chuẩn bị đủ áo, mũ, khẩu trang, rửa tay. Chuẩn bị dụng cụ
3
Khay chữ nhật, trụ đựng kẹp kocher, khăn vô khuẩn, gạc, kẹp phẫu tích, kéo, bông cầu, găng tay vô khuẩn, cốc đựng dung dịch sát khuản, găng tay sạch, khay hạt đậu, tấm nylon, băng dính, dung dịch sát khuẩn (Nacl 9%o, Oxy già, Bentadin), thuốc theo chỉ định, bao cao su, dụng cụ đặt thông tiểu, chậu nước ấm, xà phòng, khăn bông to, khăn nhỏ, cồn 700 bột tal, đệm hơi hay đệm nước, gối.
* Đề phòng loét ép
Tiến hành 4 Đặt người bệnh ở tư thế thuận tiện 5 Lau rửa sạch những vùng ẩm ướt, bẩn bằng xà phòng và nước
ấm. 6 Lau khô
7
Xoa bóp những vùng bị loét (mông, xương cùng, xương hông, cột sống, đầu gối, mắt cá, gót chân, khuỷu tay, phía sau đầu) xoa cồn để khô cồn và xoa bột tal
8 Đặt bao cao su để gom nước tiểu nếu là nam, đặt ống thông tiểu nếu là nữ (trường hợp người bệnh tiểu tiện không tự chủ) 9 Lót khăn dưới mông người bệnh, khi có phân thì lau ngay đề phòng loét
* Chăm sóc loét ép
182
10 Thay vải trải giường hàng ngày, giữ giường sạch, khô, phẳng 11 Thay đổi tư thế nằm của người bệnh 2 giờ/ lần 12 Để người bệnh nằm đệm nước 13 Lót gối ở vai nếu người bệnh nằm nghiêng 14 Đặt túi nước ở những ụ xương khác 15 Thu dọn dụng cụ, ghi phiếu điều dưỡng 4 Đặt người bệnh ở tư thế phù hợp 5 Điều dưỡng đeo găng tay sạch
6 Trải nylon dưới vết loét, đặt khay hạt đậu nơi thích hợp, tháo bỏ băng cũ, quan sát đánh giá tình trạng vết thương.
7 Điều dưỡng mở khay vô khuẩn, đổ dung dịch sát khuẩn, đi găng
8
vô khuẩn Dùng kẹp rửa vết loét bằng nước muối sinh lý hoặc oxy già từ trong ra ngoài, thấm khô vết thương, cắt lọc vết loét (nếu cần), sát khuẩn vết loét bằng Betadin.
9 Đắp thuốc nếu có chỉ định, đặt gạc băng lại 10 Xoa bóp vùng xung quanh mảng mục để kích thích tuần hoàn 11 Giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái 12 Thu dọn dụng cụ, ghi phiếu điều dưỡng
LƯỢNG GIÁ
A:.................................. B: 2 bên mạng sườn C:........................... D: ụ ngồi
A: Đệm mút B: Đệm nước C: Đệm bông D: Vòng cao su E. Đệm nước, đệm cao su
A: Nằm đệm nước B: Nằm đệm hơi C: Giữ khô da vùng tỳ đè D: Thường xuyên xoa bóp, thay đổi tư thế E. Xoa bóp
Hoàn thiện câu sau bằng cách chọn từ thích hợp để điền vào chỗ trống. 1. Mảng mục là 1 loại loét có tính chất hoại tử do ....A....ở một vùng cơ thể. 2. Những người đại tiểu tiện ...A... chăm sóc, vệ sinh kém là điều kiện thuận lợi gây nên mảng mục. 3. Dấu hiệu đầu tiên tại vùng mảng mục là da ...A.... 4. Kể đủ vị trí trên cơ thể (phía dưới cổ đến mông) dễ bị mảng mục. 5. Kể đủ các vị trí ở chi dưới dễ bị mảng mục. A: 2 bên mấu chuyển lớn xơng đùi B :………………… C :…………………… D : Gót chân Chọn ý đúng nhất để trả lời các câu hỏi sau đây 6. Loại đệm sử dụng có hiệu quả cao cho người bệnh bị loét ép là 7. Biện pháp phòng mảng mục tốt nhất chọn là Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách diền dấu () vào cột A cho câu đúng và cột B cho câu sai:
TT Nội dung 8 9 A B
183
Những người bệnh sau đại phẫu thuật dễ bị mảng mục Cảm giác tại các vị trí mảng mục của người bệnh tăng hơn bình thường
10
184
Trải nilon dới vùng tỳ đè là phương pháp phòng loét có hiệu quả cao
1. Trình bày được các mục đích của tư thế nghỉ ngơi trị liệu thông thường 2. Thực hiện được quy trình kỹ thuật đặt người bệnh ở các tư thế thích hợp 3. Rèn luyện được thái độ ân cần nhẹ nhàng, và niềm nở khi tiếp xúc với người bệnh
- Tránh biến chứng: Sưng phổi, ứ máu phổi, tắc mạch, biến chứng thận... - Tạo điều kiện thoải mái cho người bệnh, giúp người bệnh nhanh chóng được bình
- Ngừa biến dạng cơ thể
- Tình trạng tri giác: Tỉnh, hôn mê... - Bệnh lý kèm theo: Liệt, chấn thương cột sống, vết thương vùng lưng, khó thở, tim
- Tổng trạng trung bình, gầy hay béo phì
NỘI DUNG Trong điều trị có một số bệnh đòi hỏi người bệnh có một tư thế nằm đặc biệt. Mỗi tư thế nằm có những chỉ định rõ ràng nhằm tạo điều kiện thoải mái cho ngời bệnh tránh được biến chứng, mặt khác còn giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị, chăm sóc người bệnh đạt kết quả tốt. 1. Mục đích phục. 2. Nhận định người bệnh mạch... 3. Dụng cụ:
- Gối đủ cỡ, gối cứng, gối mềm - Bàn ăn cá nhân (nếu có) - Vòng cao su - Hộp kê chân hoặc giá gỗ
+ Trường hợp áp dụng: Tư thế trị liệu sau ngất, sốc, chóng mặt, bại liệt + Trường hợp không áp dụng: Người bệnh hôn mê, người bệnh nôn (đề
+ Kỹ thuật: Đặt người bệnh nằm thẳng lưng, đầu không gối hoặc có gối, chân
4. Tiến trình kỹ thuật 4.1. Tư thế nằm ngửa thẳng phòng chất nôn lạc vào đường hô hấp). duỗi thẳng bàn chân vuông góc với cẳng chân
\
Hình 16.1. Tư thế nằm ngửa thẳng
185
+ Cách kê gối * Tư thế nghỉ ngơi Lót gối ở đầu, cổ ( gối mềm ) Nới thắt lưng nếu người bệnh gầy * Người bệnh bị liệt
Cho người bệnh nằm gối đỡ cả đầu và vai Lót vòng cao su có phủ vải dưới mông Chêm gối dưới chân Đặt gối dài dọc theo hai bên Dùng hộp gỗ ( đã bao cho êm ), đỡ bàn chân vuông góc với cẳng chân. Lót 2 gối dưới 2 cánh tay người bệnh Giữ ngón tay người bệnh hơi co lại bằng cách cho người bệnh nắm giữ cuộn
Dùng vòng gạc lót gót chân hay cho gót chân hở ra ngoài mép đệm
băng 4.2. Tư thế nằm ngửa đầu thấp
+ Kỹ thuật :
+ Trường hợp áp dụng: - Sau suất huyết đề phòng ngất, sốc - Người bệnh nằm trong thời gian ngắn - Sau chọc ống sống - Lao đốt sống cổ - Kéo duỗi trong trường hợp gãy xương đùi + Trường hợp không áp dụng : Người bệnh hen phế quản, người bệnh hôn mê, người bệnh bị nôn,... - Đặt người bệnh nằm thẳng trên giường, đầu không có gối, chân giường phía chân
người bệnh được kê cao hay thấp (nhiều hay ít) tuỳ theo chỉ định
+ Trường hợp không áp dụng:
+ Kỹ thuật
+ Trường hợp không áp dụng:
186
+ Kỹ thuật : - Cũng có thể kê gối dưới vai người bệnh và kê cao hai cẳng chân bằng gối cao - Cần giữ ấm cho người bệnh 4.3. Tư thế nằm ngửa đầu hơi cao + Trường hợp áp dụng: - Bệnh đường hô hấp, bệnh tim, gan - Thời kỳ dưỡng bệnh, người già - Người bệnh có rối loạn về nuốt - Người bệnh ho khó khăn - Người bệnh hôn mê, sau gây mê Cho người bệnh nằm ngửa, nâng nhẹ nhàng đầu người bệnh lên, kê gối dưới đầu và vai người bệnh. Tạo với mặt giường một góc từ 150 – 300 . Trong trường hợp người bệnh nằm lâu nên có lót một vòng đệm chống loét dưới mông. 4.4. Tư thế nửa nằm- nửa ngồi (Fowler) + Trường hợp áp dụng : - Sau một số phẫu thuật ổ bụng - Bệnh đường hô hấp: Khó thở, hen phế quản - Nếu có ống dẫn lưu cho nằm nghiêng về phía ống dẫn lưu - Bệnh tim - Thời kì dưỡng bệnh nhất là đối với người lớn tuổi - Người bệnh có rối loạn về nuốt - Người bệnh hôn mê, sau gây mê - Người phụ nâng người bệnh ngồi dậy
- Điều dưỡng nâng cao phía đầu giường lên từ 40- 500 (nếu giường có giá đỡ). Đặt
- Nếu giường bệnh không có giá đỡ có thể đặt gối to, dày để đỡ người bệnh - Lót vòng đệm cao su dưới mông người bệnh khi cần thiết - Đặt một gối cứng phía cuối giường cho người bệnh tỳ gan bàn chân lên để người
gối và cho người bệnh nằm xuống bệnh khỏi tụt xuống và chân khỏi đổ ra (bàn chân khỏi đổ về tư thế sấu)
Hình 16.2. Tư thế nửa nằm- nửa ngồi (Fowler)
+ Trường hợp áp dụng :
- Loét ép vùng lưng, vùng cụt, người bệnh khó ngủ - Chướng hơi ở bụng. - Người bệnh khó ngủ + Trường hợp không áp dụng: Người bệnh có thai hoặc tổn thương vùng lồng ngực + Kỹ thuật:
- Điều dưỡng đứng ở một bên giường đặt bệnh nhân nằm ngửa sát bên giường đối
Chú ý: Trường hợp người bệnh bị bệnh tim nặng hoặc hen xuyễn, người bệnh ngủ ở tư thế ngồi, dùng gối chồng lên bàn con đặt lên giường để người bệnh đặt tay và dựa ngực vào gối cho thoải mái. 4.5.Tư thế nằm sấp - Người phụ đứng bên giường đối diện với điều dưỡng viên diện giáp với người phụ. - Người phụ đỡ người bệnh khỏi ngã - Điều dưỡng đặt một tay ở bả vai, một tay ở mông bệnh nhân. - Lật nghiêng bệnh nhân về phía mình và nhẹ nhàng đặt bệnh nhân nằm sấp, đầu nghiêng về một bên, một bên mặt đặt lên gối mềm, để hai tay người bệnh đặt lên gối phía đầu
Hình 16.3. Tư thế nằm sấp
187
Cách lật sấp người bệnh: Cách 1: Cho người bệnh nằm một bên giường Đặt hai tay người bệnh dưới lưng Điều dưỡng luồn hai tay dưới mình người bệnh, một tay đưa tới vai bên kia, một tay qua mông kéo người bệnh về phía điều dưỡng, nhẹ nhàng lật nghiêng người bệnh và đặt người bệnh nằm sấp .
Cách 2: Cho người bệnh nằm một bên giường Điều dưỡng đứng về phía sẽ lật người bệnh qua Tay gần người bệnh đặt sát vào thân mình người bệnh Chân xa chéo lên chân gần ( Nếu người bệnh nặng cân quá cần có thêm người phụ) Để gối trên giường ngang tầm bụng người bệnh Điều dưỡng : Một tay nắm bả vai, một tay đặt ở mông, đặt người bệnh nghiêng và
* Cách kê gối
+ Kỹ thuật
- Nghỉ ngơi. - Người bệnh viêm màng phổi (nghiêng về phía viêm, mổ thận, mổ đại tràng) - Thăm khám hậu môn, đo nhiệt độ hậu môn - Thụt tháo - Tư thế này phải có thêm người phụ - Người phụ đứng bên giường đối diện với điều dưỡng viên - Đặt người bệnh nằm ngửa sát với người phụ và đối diện với điều dưỡng viên - Điều dưỡng viên một tay ở vai, một tay ở mông người bệnh - Người phụ hỗ trợ điều dưỡng viên - Lật người bệnh nghiêng về 1 phía, đầu có thể gối hoặc không, chân trên co nhiều,
nhẹ nhàng đặt người bệnh nằm sấp. Dùng gối đỡ mặt và phần trên ngực người bệnh Sửa lại gối ở bụng Đặt gối từ phía dưới đầu gối đến cổ chân 4.6. Tư thế nằm nghiêng sang bên phải hoặc bên trái + Trường hợp áp dụng: chân dới hơi co hoặc duỗi thẳng (hai chân không đợc đè lên nhau)
Hình 16.4. Tư thế nằm nghiêng sang bên phải hoặc bên trái
- Cho người bệnh nằm sấp - Điều dưỡng viên một tay đỡ vùng mông gai chậu, một tay đỡ vai người bệnh, nhẹ
188
5. Một số tư thế nghỉ ngơi trị liệu lồng ngực 5.1. Tư thế nằm sấp nghiêng Áp dụng cho thuỳ phải trên, phân thuỳ sau của phổi nhàng lật người bệnh lên. - Người phụ đặt gối ở vùng ngực bụng và đặt một gối mỏng ở má tỳ xuống giường. - Nếu ở thuỳ trái trên, phân thuỳ sau ngược lại - Nằm sấp, tay phải đặt lên gối, thân người bệnh xoay nghiêng 1/4
- Bệnh nhân nằm ngửa - Điều dưỡng viên 1 tay đỡ thắt lưng, 1 tay đỡ đùi người bệnh nhẹ nâng người bệnh
- Người phụ luồn đặt gối dưới mông (cao hay thấp theo chỉ định)
- Người bệnh nằm sấp: Đầu nghiêng về một bên - Luồn một gối dưới bụng và chân người bệnh
- Một người không nên đỡ người bệnh quá nặng - Khi người bệnh có thể tự xoay trở, nên để họ tự làm,chỉ giúp họ khi cần - Nên đứng bên cạnh giường về phía người bệnh nghiêng qua là tốt nhất - Luôn giữ người bệnh đúng tư thế và thay đổi thường xuyên 2 giờ/ lần - Khi kê gối nên chú ý những vùng bị tỳ đè 5.2. Tư thế nằm ngửa kê gối hỗ trợ dưới mông Áp dụng cho thuỳ phải và trái các phân thùy đáy trước của phổi lên 5.3. Tư thế nằm sấp thẳng người có kê gối dưới bụng và bàn chân 5.4. Tư thế nằm nghiêng kê gối dưới mông Áp dụng cho thuỳ phải hoặc trái dưới phân thuỳ đáy bên của phổi. Do vậy người bệnh có thể nằm nghiêng bên phải hoặc bên trái tuỳ theo chỉ định cụ thể - Người bệnh nằm nghiêng - Người phụ luồn một tay xuống vùng thắt lưng và mông nhẹ nhàng nâng mông người bệnh lên. - Điều dưỡng luồn gối dưới mông người bệnh 6. Những điểm cần lưu ý
BẢNG KIỂM KT CÁC TƯ THẾ NGHỈ NGƠI TRỊ LIỆU THÔNG THƯỜNG
Có Không TT NỘI DUNG
CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH Thông báo, giải thích người bệnh trước khi tiến hành CHUẨN BỊ NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG Chuẩn bị đủ áo, mũ, khẩu trang, rửa tay. CHUẨN BỊ DỤNG CỤ
1 2 3 Gối cứng, gối mềm, gối hình trụ, vòng đệm chống loét như vòng cao
su bơm hơi, vòng bông. TIẾN HÀNH * Tư thế nằm ngửa
4 Đặt người bệnh nằm thẳng lưng, đầu không có gối, chân duỗi thẳng,
4
4
189
5 bàn chân vuông góc với cẳng chân * Tư thế nằm ngửa đầu thấp nghiêng về một bên Đặt người bệnh nằm thẳng trên giường, đầu không gối, chân giường phía chân người bệnh được kê cao hay thấp tuỳ chỉ định.Cũng có thể kê gối dưới vai người bệnh và kê cao 2 cẳng chân bằng gối *Tư thế nằm ngửa đầu hơi cao Cho người bệnh nằm ngửa, nâng nhẹ nhàng đầu người bệnh lên, kê gối dưới đầu và vai người bệnh, chân hơi co, dưới kheo chân kê gối tròn dài. Lót 1 vòng đệm chống loét dưới mông (nếu cần) * Tư thế nằm nửa ngồi
4 Một người phụ nâng người bệnh ngồi dậy
5 Nâng cao phía đầu giường lên từ 400 - 500C
6 Để gối lên phía đầu, đỡ người bệnh nằm nhẹ nhàng ngả đầu lên gối
7
8 Lót vòng đệm cao su dưới mông người bệnh (nếu cần) Đặt 1 gối cứng ở phía cuối giường cho người bệnh tỳ chân để bàn chân khỏi đổ về tư thế xấu.
* Tư thế nằm sấp
4
Điều dưỡng ở 1 bên giường, đặt người bệnh nằm ngửa sát bên giường đối diện, tay người bệnh để sát lưng, 2 chân người bệnh bắt chéo nhau.
5 Điều dưỡng đặt 1 tay ở bả vai, 1 tay ở mông người bệnh
6
Lật nghiêng người bệnh về phía mình và nhẹ hàng đặt người bệnh nằm sấp đầu nghiêng về 1 bên, 1 bên mặt đặt lên gối mềm, để 2 tay người bệnh đặt lên gối phía đầu
*Tư thế nằm nghiêng
4 Điều dưỡng ở một bên giường
5 Đặt người bệnh nằm ngửa sát bên giường đối diện
6 Điều dưỡng đặt 1 tay ở vai, 1 tay ở mông người bệnh
7
Lật người bệnh nghiêng về phía mình, đầu có thể có gối hoặc không, chân trên co, chân dưới hơi co hoặc duỗi thẳng (2 chân không được đè lên nhau).
LƯỢNG GIÁ
190
Phân biệt đúng sai (Đ) - sai(S) 1. Tư thế nằm ngửa thẳng thường áp dụng trong trường hợp người bệnh cần nghỉ ngơi sau ngất, choáng. 2. Tư thế nằm khom lưng dùng trong trường hợp bác sỹ cần khám bệnh ở vùng cột sống. 3. Tư thế nằm sấp được áp dụng khi người bệnh loét ở vùng lưng mông và xương cùng cụt. 4. Tư thế nằm đầu cao 300 đề phòng nôn. 5. Không nên cố gắng nâng đỡ người bệnh quá nặng vì có thể gây mất an toàn cho người bệnh. Chọn câu trả lời đúng nhất 6.Cho người bệnh nằm tư thế ngửa thẳng trong trường hợp: A. Cho người bệnh bị phù nhiều hai chi dưới B. Người bệnh sau bị ngất hoặc choáng D. Nôn mửa nhiều
D. Hôn mê sâu E. Người bệnh đang được kéo tạ trong trường hợp gãy xương
A. Cố gắng nâng đỡ người bệnh nếu người bệnh quá nặng B. Gọi người phụ giúp nếu người bệnh quá nặng C. Giúp đỡ người bệnh khi họ cần sự giúp đỡ D. Có thể đặt tư thế người bệnh tuỳ ý trong lúc nâng đỡ E. Gọi người giúp đỡ khi người bệnh quá nặng họ cần sự trợ giúp.
A. Người bệnh khó ngủ B. Người bệnh bị chướng hơi ở bụng C. Người bệnh bị nôn D. Người bệnh bị loét E. Người bệnh chướng hơi ở bụng, bị nôn, bị loét vùng xương cùng
A. Tình trạng chung của người bệnh B.Tri giác của người bệnh C. Các bệnh lý kèm theo D. Dấu hiệu sinh tồn E. Tình trạng chung, tri giác, các bệnh lý và dấu hiệu sinh tồn.
191
7. Tư thế nằm ngửa đầu thấp dùng trong các trường hợp: A. Người bệnh trong khi chọc dò tuỷ sống B. Người bệnh trong khi chọc dò màng phổi C. Người bệnh trong khi chọc dò màng bụng D. Người bệnh sau khi được chọc dò tuỷ sống. E. Những người già trong thời kỳ dưỡng bệnh 8. Khi nâng đỡ người bệnh Điều Dưỡng cần 9. Tư thế nằm sấp dùng trong trường hợp 10. Trước khi xoay trở và đặt người bệnh đúng tư thế, cần nhận định người bệnh về các vấn đề.
MỤC TIÊU 1. Trình bày được mục đích, áp dụng, không áp dụng vệ sinh răng miệng, gội đầu và tắm cho người bệnh.
2 Thực hiện được chuẩn bị người bệnh, dụng cụ và vệ sinh cho người bệnh tại giường đúng quy trình kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận và tôn trọng người bệnh trong khi
- Giữ răng miệng luôn sạch sẽ giúp người bệnh thoải mái dễ chịu, ăn ngon miệng. - Phòng chống viêm răng, lợi dẫn tới các nhiễm khuẩn khác, nhất là trong trường
Báo và giải thích cho người bệnh rõ về tác dụng của việc vệ sinh răng miệng. * Chuẩn bị người điều dưỡng. - Điều dưỡng có đủ áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy.
- Bàn chải đánh răng miệng (bàn chải mềm), kem đánh răng. - Khăn mặt, khăn bông to. . - Cốc nước xúc miệng, khay quả đậu, .
- Giúp người bệnh ngồi hoặc nằm tư thế đầu cao, mặt nghiêng về phía điều dưỡng. - Quàng khăn bông vào cổ để tránh làm ướt áo, hứng khay quả đậu dưới miệng
thực hiện quy trình kỹ thuật NỘI DUNG 1. Vệ sinh răng miệng. 1.1 Mục đích vệ sinh răng miệng. hợp có tổn thương ở miệng. 1.2 Chăm sóc thông thường. 1.2.1 Áp dụng. Người bệnh tỉnh táo nhưng không đi lại được. 1.2.2 Quy trình kỹ thuật. * Chuẩn bị người bệnh. * Chuẩn bị dụng cụ. * Kỹ thuật tiến hành. người bệnh.
- Làm ướt bàn chải và bôi kem đánh răng lên mặt bàn chải. - Đưa nước và bàn chải cho người bệnh. - Hướng dẫn người bệnh tự đánh răng: + Đánh mặt ngoài hai hàm răng: hàm trên từ trên xuống, hàm dưới từ dưới lên. + Đánh mặt trong hàm trên, đánh mặt trong hàm dưới. + Đánh mặt nhai. - Đưa nước cho người bệnh súc miệng, lau miệng cho người bệnh. - Bỏ khay quả đậu, tháo khăn quàng ở cổ người bệnh. - Đặt người bệnh nằm lại tư thế thoải mái.
* Thu dọn dụng cụ - Ghi hồ sơ.
192
- Sắp xếp dụng cụ gọn gàng. - Ghi hồ sơ: Ngày giờ làm thủ thuật, tình trạng người bệnh, điều dưỡng ký tên.
Chú ý: Nếu người bệnh có răng giả phải tháo răng giả cho vào cốc để đánh rửa,
những răng lành đánh răng như bình thường. 1.3 Chăm sóc răng miệng đặc biệt. 1.3.1 Áp dụng:
- Người bệnh hôn mê (mất phản xạ nuốt) - Người bệnh tổn thương ở miệng.
1.3.2. Qui trình kỹ thuật. * Chuẩn bị người bệnh. - Báo và giải thích cho người nhà người bệnh.
* Chuẩn bị người điều dưỡng. -
Điều dưỡng có đủ áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
- Dung dịch Natriclorua 90/00 để lau rửa vòm miệng. - Cốc đựng dung dịch Natri clorua 90/00 . - Kìm Kocher, thanh đè lưỡi, găng tay cao su, gạc miếng, gạc củ ấu để thấm dung dịch rửa.
- Bông cầu, vaselin bôi môi để tránh nứt nẻ. - Khăn bông to quấn trước ngực người bệnh, 2 khay quả đậu.
* Kỹ thuật tiến hành.
- Giúp người bệnh nằm đầu bằng, nghiêng về phía điều dưỡng. - Điều dưỡng đi găng. - Đổ dung dịch Natriclorua 90/00 ra cốc. - Quàng khăn vào cổ người bệnh, đặt khay quả đậu dưới má, mở miệng người bệnh bằng kìm mở miệng - Dùng kẹp gắp dung dịch vắt khô vừa phải rửa sạch mặt ngoài, mặt trong, mặt nhai
răng bên không có kìm mở miệng.
- Lau vòm miệng, lưỡi, lợi, bên trong má người bệnh - Tháo và chuyển kìm mở miệng sang phía đối diện. Dùng kẹp gắp dung dịch vắt
khô vừa phải lau sạch mặt ngoài, mặt trong, mặt nhai răng (bên còn lại) - Lau lợi, mặt trong má bên đối diện, lau bên trong miệng và môi. - Bỏ kìm mở miệng, lau miệng, bôi Vaselin vào môi cho người bệnh. Bỏ khăn, nilon, khay quả đậu, tháo găng
- Giúp người bệnh về tư thế thoải mái, ghi phiếu chăm sóc. Chú ý: Nếu người bệnh có răng giả phải tháo răng giả cho vào cốc để đánh rửa,
những răng lành đánh răng như bình thường. * Thu dọn dụng cụ. - Rửa xà phòng nước sạch lau khô dụng cụ rồi trả về chỗ cũ, gửi hấp sấy những dụng cụ cần vô khuẩn. - Ghi hồ sơ: Ngày giờ săn sóc răng miệng cho người bệnh, tình trạng răng miệng
- Báo cho người bệnh biết việc sắp làm. - Hỏi thăm động viên người bệnh, an ủi để biết được ý muốn của người bệnh.
193
của người bệnh, tên điều dưỡng thực hiện. 2. Rửa mặt cho người bệnh. 2.1 Chuẩn bị người bệnh. 2.2 Chuẩn bị người điều dưỡng. - Điều dưỡng có đủ áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy.
2.3 Chuẩn bị dụng cụ. - Chậu sạch, nước ấm, khăn mặt, dao hoặc máy cạo râu nếu người bệnh nam có nhu cầu cạo râu. - Tăm bông để vệ sinh mũi.
2.4 Kỹ thuật tiến hành. - Mang dụng cụ đến giường bệnh, cho khăn mặt vào chậu nước sau đó lấy ra vắt hết nước quấn khăn vào bốn ngón tay; - Lau từng mắt từ trong ra ngoài, nhúng khăn vào nước vò sạch khăn vắt hết nước
cuốn vào tay, lau mặt từ trán, 2 má, quanh miệng, cằm, cổ, gáy. - Vò lại khăn lau mặt cho người bệnh đến khi sạch. - Nếu người bệnh cần cạo râu, giúp người bệnh cạo râu. + Lắp dao cạo hoặc lắp máy để cạo râu cho người bệnh. + Cạo râu xong vò khăn ấm lau sạch cằm, mặt cho người bệnh.
2.5 Thu dọn dụng cụ - Ghi hồ sơ. - Dùng xà phòng rửa sạch, lau khô dụng cụ rồi trả về chỗ cũ, gửi hấp sấy những
dụng cụ cần vô khuẩn. - Ghi hồ sơ: Ngày giờ rửa mặt cho người bệnh, tên điều dưỡng thực hiện.
- Làm cho tóc và da đầu sạch (gầu...). - Kích thích tuần hoàn da đầu giúp người bệnh thoải mái dễ chịu. - Phòng bệnh về tóc và da đầu.
3. Gội đầu cho người bệnh. 3.1 Mục đích. 3.2 Áp dụng. - Tất cả người bệnh nằm lâu không tự gội đầu được.
3.3 Không áp dụng.
- Người bệnh sốt cao, mê sảng co giật. - Người bệnh đang trong cơn đau. - Người bệnh đang trong tình trạng trụy mạch.
Báo cho người bệnh biết việc mình sắp làm.
- Điều dưỡng có đủ, áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy.
3.4 Kỹ thuật tiến hành. * Chuẩn bị người bệnh. * Chuẩn bị người điều dưỡng. * Chuẩn bị dụng cụ.
- Khay chữ nhật to, 2 khăn bông to, 1 khăn bông nhỏ. - 2 chậu, xô đựng nước, nước ấm, ca múc nước. - Dầu gội đầu hoặc nước bồ kết, xà phòng, kim băng, cặp tóc, lược thưa, lược mau, máy sấy tóc (nếu có), 2 tấm nilon. - Máng chữ U có bọc nilon hoặc bàn gội đầu, gối, bông cầu (bông không thấm nước
để nút lỗ tai), khay quả đậu, túi đựng đồ bẩn. * Tiến hành.
- Đem dụng cụ tới giường người bệnh. - Đóng cửa, tắt quạt tránh gió lùa, giúp người bệnh nằm sang một bên giường. - Đặt gối, trải 1 khăn bông to, trải nilon lên trên gối, đặt máng chữ U lên 1/3 gối, trải nilon nếu máng không bọc nilon.
194
- Nâng nhẹ nhàng đầu người bệnh đặt lên trên lòng máng chữ U, đầu thấp hơn vai. - Nếu dùng bàn gội đầu điều dưỡng chuyển người bệnh sang bàn.
- Quàng khăn bông ở gáy và cổ, cài kim băng lại, gấp khăn mặt đặt trên trán che
mắt người bệnh, nút bông vào 2 lỗ tai đề phòng nước vào tai. - Đặt chậu ở phía dưới để hứng nước thải, đặt xô nước ấm nơi thuận tiện để gội đầu cho người bệnh.
- Chải tóc (nếu tóc dài gội từng bên một, tóc ngắn gội cả đầu). - Lấy dầu gội đầu vào ca nước rồi hoà tan, xoa dầu gội đầu hoặc xà phòng chà xát tóc và da đầu cho người bệnh, nếu bẩn phải làm nhiều lần cho tới khi sạch, lưu ý tránh làm xây xát da đầu người bệnh.
- Chải lược bí nếu có chấy, chải nhiều lần cho sạch, dội nước nhiều lần cho sạch - Gội xong lấy khăn lau mặt cho người bệnh, bỏ bông ở tai, bỏ máng chữ U, nilon, dùng khăn bông quấn quanh cổ để lau tóc và da đầu, bỏ nilon trên gối ra, dùng khăn bông trên gối lau tóc.
- Dùng máy sấy khô và trải tóc cho người bệnh, giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải
mái, sắp xếp lại giường tủ gọn gàng. * Thu dọn dụng cụ - Ghi hồ sơ.
- Rửa sạch dụng cụ, lau khô để vào chỗ cũ, vải nilon chải sạch phơi vào chỗ mát. - Ghi hồ sơ: Ngày giờ thực hiện, tình trạng người bệnh, tên người thực hiện.
Tắm cho người bệnh nhằm mục đích: - Giữ da luôn sạch sẽ đem lại sự thoải mái cho người bệnh. - Giúp cho sự bài tiết qua da được dễ dàng. - Phòng tránh được nhiễm khuẩn da và lở loét.
Người bệnh không tự phục vụ được: Người bệnh gãy xương, người bệnh bị liệt,
- Người bệnh bị bệnh quá nặng (ví dụ: trụy mạch, sốc…). - Người bệnh đa vết thương.
- Báo, giải thích cho người bệnh và gia đình biết. - Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn. - Giúp người bệnh những việc cần thiết như: đi tiểu tiện, đại tiện…
- Điều dưỡng có đủ áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy.
- Khay chữ nhật to, trụ cắm kìm Kocher, 2 tấm nilon, khăn tắm để trải dưới lưng
- Khăn bông to 2 chiếc để thấm khô, khăn bông nhỏ 3 chiếc: 1 để rửa mặt, 1 lau rửa
- Thùng đựng nước, ca múc nước, bấm móng tay, gạc củ ấu để rửa bộ phận sinh
- Xô đựng nước, 1 chậu to, 2 chậu nhỏ, xà phòng, túi đựng đồ vải bẩn, túi đựng chất
195
4.Tắm cho người bệnh. 4.1 Mục đích. 4.2 Áp dụng. người bệnh sau phẫu thuật (đã ổn định mạch, nhiệt độ, huyết áp). 4.3 Không áp dụng. 4.4 Kỹ thuật tắm tại giường. * Chuẩn bị người bệnh. * Chuẩn bị người điều dưỡng. * Chuẩn bị dụng cụ. người bệnh. nửa người trên, 1 lau rửa nửa người dưới, vải đắp gấp thành hình đèn xếp. dục, que tăm bông để vệ sinh mũi. thải, bô dẹt, găng tay, bình phong.
- Đem dụng cụ tới giường người bệnh, đóng cửa tắt quạt, che bình phong kín giường
* Tiến hành. người bệnh.
- Điều dưỡng đi găng, giúp người bệnh nằm nghiêng sang bên đối diện. - Trải nilon, khăn tắm kín mặt giường, giúp người bệnh nằm ngửa, thay chăn bằng
khăn khoác.
- Dùng tăm bông vệ sinh mũi, dùng khăn rửa mặt cho người bệnh: + Nhúng khăn mặt vào chậu nước sau đó lấy ra vắt khô vừa phải, quấn khăn vào
bốn ngón tay.
+ Lau mắt từng bên, lau từ trong ra ngoài. + Nhúng khăn vào chậu nước vò sạch và vắt khô vừa phải. + Lau trán, 2 má, mũi, miệng, cằm, cổ và gáy, lau nhiều lần cho sạch. - Thay nước và khăn bông nhỏ, kéo khăn khoác để lộ nửa người trên, cởi áo người
- Lau ngực, bụng từ trên xuống dưới đến khi sạch, thấm khô, lau hố nách, cánh tay,
bệnh. cẳng tay đến khi sạch, thấm khô. - Trải nilon lên giường, đặt chậu nước rửa sạch bàn tay, chú ý các kẽ ngón tay rửa
xong lau khô. Nếu móng tay dài, cắt móng tay cho người bệnh. - Kéo khăn khoác, đỡ người bệnh nằm nghiêng.
- Nhúng khăn vào chậu nước vò sạch và vắt khô vừa phải. - Lau sạch vùng lưng, lau từ trên lau xuống, lau nhiều lần cho sạch, rồi thấm khô. - Giúp người bệnh nằm ngửa, kéo khăn đắp nửa người trên cho người bệnh, kéo
khăn đắp để lộ nửa người dưới. Cởi quần người bệnh - Lau vùng chậu hông, mặt trước đùi, đầu gối, cẳng chân, lau nhiều lần cho sạch rồi thấm khô, lau xong một chân rồi lau sang bên chân đối diện. - Giúp người bệnh nằm nghiêng, lau vùng mông, mặt sau đùi, khoeo chân, cẳng
chân, thấm khô. - Trải nilon lên giường đặt chậu nước lên rửa sạch bàn chân cho người bệnh rồi lau
khô. Nếu móng chân dài, cắt móng chân cho người bệnh. * Vệ sinh vùng hậu môn sinh dục (thay nước và khăn bông).
- Cho người bệnh nằm tư thế sản khoa. - Đặt bô dẹt dưới mông người bệnh rửa sạch bộ phận sinh dục, hậu môn, rồi lau khô. + Với người bệnh là nam: Lấy 1 miếng gạc lót tay và nâng nhẹ dương vật lên, rửa
quanh lỗ tiểu dọc theo dương vật từ trên xuống, chú ý rửa các nếp bao quanh quy đầu…
+ Với người bệnh là nữ: Rửa kỹ các nếp, rửa từ trên xuống dưới không làm ngược lại, mỗi lần rửa phải thay gạc mới, cuối cùng rửa hậu môn, vùng mông, rửa xong lau khô. - Bỏ bô giúp người bệnh nằm ngửa, bỏ nilon, khăn tắm vào túi đựng đồ bẩn. - Mặc quần áo cho người bệnh, giúp người bệnh nằm tư thế thoải mái. - Đắp chăn cho người bệnh, bỏ khăn khoác vào túi đựng đồ bẩn. - Sắp xếp lại ghế, tủ đầu giường cho ngay ngắn.
* Thu dọn dụng cụ - Ghi hồ sơ. - Đồ vải gửi đi giặt. - Rửa dụng cụ bằng xà phòng và nư1ớc sạch, lau khô cất về vị trí cũ. - Ghi hồ sơ: Ngày giờ tắm, tình trạng người bệnh, tên điều dưỡng viên.
- Nên tắm cho người bệnh trước bữa ăn hoặc sau bữa ăn 1 giờ để khỏi ảnh hưởng Chú ý: tới tiêu hóa.
196
- Sau khi vận động cần được nghỉ ngơi cho bớt mồ hôi rồi mới tắm.
5. Vệ sinh vùng đáy chậu. Đáy chậu là 1 vùng trên cơ thể dễ ẩm ướt, nhất là những người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ nếu vệ sinh kém là điều kiện thuận lợi cho mảng mục và các bệnh ngoài da phát triển. 5.1 Áp dụng: Những người bệnh không tự vệ sinh được. 5.2 Kỹ thuật tiến hành. * Chuẩn bị người bệnh: Giải thích, động viên để người bệnh cùng hợp tác với mình trong công việc chăm
- Điều dưỡng có đủ áo, mũ, khẩu trang. - Rửa tay thường quy.
sóc (nếu người bệnh tỉnh). * Chuẩn bị người điều dưỡng. * Chuẩn bị dụng cụ.
- Khay men, trụ cắm kìm Kocher, gạc củ ấu, bông cầu vô khuẩn. - Chậu nước ấm, ca múc nước, xà phòng. - Bình phong nếu người bệnh nặng phải làm tại giường. - Khay quả đậu, bô dẹt, khăn trải giường. - Nilon, bốc, giá treo bốc (để rửa), găng cao su.
* Tiến hành.
- Mang dụng cụ đến giường bệnh, che bình phong đảm bảo kín cho người bệnh. - Đi găng, trải nilon dưới mông người bệnh. - Cởi bỏ quần cho người bệnh, để người bệnh chống 2 chân, đùi dạng ra. - Đặt bô dẹt dưới mông. - Dội nước, rửa cho người bệnh. + Với người bệnh là nam: Lấy 1 miếng gạc lót tay và nâng nhẹ dương vật lên, rửa quanh lỗ tiểu dọc theo dương vật từ trên xuống, chú ý rửa các nếp bao quanh quy đầu, cuối cùng rửa hậu môn, vùng mông. Rửa xong lau khô.
- Làm vệ sinh xong bỏ bô, nilon, lau khô cho người bệnh. - Mặc quần, đắp chăn cho người bệnh, đặt người bệnh nằm lại thoải mái.
197
+ Với người bệnh là nữ: Rửa kỹ các nếp của âm hộ, rửa từ trên xuống dưới không làm ngược lại, mỗi lần rửa phải thay bông hoặc gạc mới, cuối cùng rửa 2 nếp bẹn và hậu môn cũng rửa từ trên xuống dưới. - Trường hợp người bệnh đại tiểu tiện không tự chủ, phân nước tiểu làm bẩn cả khăn trải giường phải thu dọn hết chăn màn đỡ người bệnh nằm nghiêng về 1 bên (cần có 2 người tháo các mép khăn trải giường bẩn). * Thu dọn dụng cụ - Ghi hồ sơ. - Rửa sạch, phơi khô cất vào nơi quy định. - Ghi hồ sơ: Ngày giờ làm thủ thuật, tình trạng người bệnh, Điều dưỡng ký tên.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT VỆ SINH RĂNG MIỆNG THÔNG THƯỜNG
Mục tiêu 1. Tiến hành được chuẩn bị người bệnh, dụng cụ và vệ sinh răng miệng thông thường cho người bệnh được đúng theo quy trình kỹ thuật. 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
TT Có Không NỘI DUNG
* Chuẩn bị người bệnh.
1 Nhận định tình trạng người bệnh.
2 Giải thích, động viên để người bệnh yên tâm.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng.
3 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
4 Khay chữ nhật, bàn chải, thuốc đánh răng, ca, bình đựng
nước.
5 Khay quả đậu, khăn bông to, khăn bông nhỏ.
* Kỹ thuật tiến hành.
6 Giúp người bệnh ở tư thế thuận lợi.
7 Quàng khăn bông to vào quanh cổ người bệnh.
8 Làm ướt và lấy thuốc đánh răng lên mặt bàn chải.
9 Cho người bệnh súc miệng, hứng khay quả đậu dưới cằm.
10 Hướng dẫn NB: Đánh mặt ngoài 2 hàm răng: hàm trên
đánh từ trên xuống dưới, hàm dưới đánh từ dưới lên trên.
11 Đánh mặt trong hàm trên.
12 Đánh mặt trong hàm dưới.
13 Đánh mặt nhai (chải theo chiều ngang), đưa nước cho
người bệnh súc miệng.
14 Lau miệng, bỏ khăn quàng cổ, giúp người bệnh nằm lại tư
thế thoải mái.
* Thu dọn dụng cụ.
198
15 Thu dọn dụng cụ, ghi phiếu chăm sóc.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT VỆ SINH RĂNG, MIỆNG ĐẶC BIỆT
Mục tiêu
1. Đặt được người bệnh đúng tư thế. 2. Tiến hành chuẩn bị được người bệnh, dụng cụ và vệ sinh răng miệng đặc biệt cho
người bệnh được đúng theo quy trình kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật. Có Không TT NỘI DUNG
* Chuẩn bị người bệnh.
1 Nhận định tình trạng người bệnh.
2 Giải thích, động viên để người bệnh và người nhà yên tâm.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng.
3 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
4 Khay chữ nhật, trụ cắm 1 kìm Kocher, ca, cốc, găng tay, hộp
đựng: gạc miếng, gạc củ ấu, bông cầu.
5 Dung dịch NaCl 9‰, nước súc miệng, Vaselin hoặc Glycerin.
6 Đè lưỡi, kìm mở miệng, khăn bông to, 2 khay quả đậu.
* Kỹ thuật tiến hành.
7 Điều dưỡng mang găng, giúp người bệnh nằm đầu bằng mặt
nghiêng về phía Điều dưỡng.
8 Quàng khăn vào cổ, đặt khay quả đậu dưới má.
9 Dùng kìm mở miệng, gắp gạc thấm dung dịch NaCl 9‰ hoặc
nước súc miệng lau sạch răng, lợi cho người bệnh.
10 Lau vòm miệng, mặt trên và mặt dưới lưỡi, cho đến khi sạch.
11 Bôi Glycerin hoặc Vaselin để chống khô môi.
12 Bỏ khay quả đậu, tháo bỏ khăn bông.
* Thu dọn dụng cụ.
199
13 Thu dọn dụng cụ, tháo găng và ghi phiếu chăm sóc.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT TẮM CHO NGƯỜI BỆNH TẠI GIƯỜNG
Mục tiêu 1. Tiến hành chuẩn bị được người bệnh, dụng cụ và tắm được cho người bệnh tại giường đúng quy trình kỹ thuật 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật.
TT Có Không NỘI DUNG
* Chuẩn bị người bệnh.
1 Nhận định tình trạng người bệnh, kiểm tra dấu hiệu sinh tồn
2 Giải thích, động viên để người bệnh yên tâm.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng.
3 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
4 Khay chữ nhật to, trụ cắm 1 kìm Kocher, gạc củ ấu hoặc bông cầu
to.
5 Quần áo, khăn tắm, 2 khăn bông to, 3 khăn bông nhỏ, tăm bông
6 Ca múc nước, nilon, áo gối, vải khoác, găng tay.
7 Thùng đựng nước tắm, 1 chậu to, 2 chậu nhỏ.
8 Túi đựng đồ bẩn, bô dẹt, bình phong.
* Kỹ thuật tiến hành.
9 Đóng cửa, tắt quạt hoặc che bình phong. Điều dưỡng mang găng,
thay chăn bằng khăn khoác.
10 Trải nilon, khăn tắm, cởi áo người bệnh, dùng tăm bông vệ sinh mũi.
11 Quấn khăn đã thấm nước vào tay, lau mặt: lau mắt, trán, 2 má, mũi,
miệng, cằm, cổ và gáy, vò lại khăn sau mỗi lần lau.
12 Thay nước, thay khăn, kéo vải khoác để lộ nửa người trên.
13 Lau ngực, bụng từ trên xuống dưới đến khi sạch, thấm khô.
14 Lau hố nách, cánh tay, cẳng tay và thấm khô.
15 Đặt chậu nước rửa sạch 2 bàn tay, thấm khô. Bỏ chậu nước và nilon.
16 Đỡ người bệnh nằm nghiêng, lau vùng lưng, thấm khô.
17 Đặt người bệnh nằm ngửa, đắp khăn khoác lên nửa người trên và cởi
quần cho người bệnh.
200
18 Lau vùng chậu hông, đùi, cẳng chân đến khi sạch thấm khô.
19 Đỡ người bệnh nằm nghiêng, lau vùng mông, mặt sau đùi, khoeo
chân, mặt sau cẳng chân và thấm khô.
20 Trải nilon lên giường, đặt chậu nước rửa 2 bàn chân và thấm khô.
Bỏ chậu nước và nilon.
21 Trải nilon dưới mông người bệnh, để người bệnh nằm tư thế sản khoa,
đặt bô dẹt, vệ sinh vùng hậu môn, sinh dục và thấm khô. Bỏ bô, nilon.
22 Bỏ khăn tắm, nilon vào túi đựng đồ bẩn, mặc áo, quần và giúp người
bệnh nằm tư thế thoải mái.
23 Thay khăn khoác bằng chăn, sắp xếp giường, tủ gọn gàng.
* Thu dọn dụng cụ.
201
24 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, ghi phiếu chăm sóc.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT GỘI ĐẦU CHO NGƯỜI BỆNH TẠI GIƯỜNG
Mục tiêu 1. Thực hiện chuẩn bị được người bệnh, dụng cụ đúng, đủ. 2. Tiến hành gội đầu được cho người bệnh tại giường đúng kỹ thuật 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật.
Không TT NỘI DUNG
Có * Chuẩn bị người bệnh.
1 Nhận định tình trạng người bệnh.
2 Giải thích, động viên để người bệnh yên tâm.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng
3 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường qui.
* Chuẩn bị dụng cụ.
4 Khay chữ nhật to, dầu gội, lược chải tóc (lược thưa, lược mau).
5 Cặp tóc, kim băng, găng tay, ca múc nước.
6 2 khăn bông to, 1 khăn bông nhỏ, 2 nilon, 2 viên bông không thấm
nước.
7 Lòng máng, xô đựng nước gội đầu, chậu đựng nước thải, 2 khay
quả đậu, máy sấy tóc.
* Kỹ thuật tiến hành.
8 Đóng cửa, tắt quạt (tránh gió lùa). Điều dưỡng mang găng.
9 Đặt gối, trải 1 khăn bông to, 1 nilon lên gối.
10 Đặt lòng máng.
11 Gấp khăn bông to theo chiều dọc quàng vào cổ người bệnh, cài kim
băng.
12 Giúp người bệnh nằm chéo trên giường (gối ở dưới vai), gáy đặt
lên thành lòng máng.
13 Để thùng nước sạch ở nơi thuận tiện, đặt chậu ở phía dưới lòng
máng để hứng nước.
14 Nút bông không thấm nước vào tai, gấp khăn bông nhỏ che mắt
người bệnh.
202
15 Chải tóc, đổ nước cho ướt đều tóc và da đầu.
16 Hoà tan dầu gội trong ca nước, xoa đều dầu gội lên tóc và da
đầu.
17 Gãi đầu, dội nước cho sạch dầu gội, dùng lược chải tóc.
18 Gội đến khi sạch, bỏ khăn bông nhỏ lau mắt, mặt, lấy bông ở tai
ra.
19 Tháo kim băng, lấy khăn quàng cổ, lau tóc người bệnh.
20 Bỏ lòng máng, nilon ra khỏi gối và đặt đầu người bệnh lên gối
đã trải khăn.
21 Lau tóc, sấy khô, chải và tết tóc ( nếu cần) cho người bệnh.
* Thu dọn dụng cụ.
203
22 Thu dọn dụng cụ, tháo găng, ghi phiếu chăm sóc.
LƯỢNG GIÁ Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách điền dấu () vào cột A cho câu đúng và cột B cho câu sai:
TT Nội dung 1 2 3 4 5 A B
Động tác chà răng phải theo chiều răng mọc Môi khô thoa nước cốt chanh Gội đầu mỗi ngày là giúp cho tóc và da đầu sạch Rửa mặt phải rửa hai má trước sau đó đến mắt, mịng cằm, cổ gáy Vệ sinh bộ phận sinh dục giúp ngăn ngừa viêm nhiễm bộ phận sinh dục Chọn câu đúng nhất 6. Mục đích của gội đầu tại giường
A. Tránh để người bệnh bị nhiễm lạnh B. Tránh xà phòng vào mắt, tai người bệnh. C. Bệnh nhân sốt cao không gội đầu D. Người bệnh bị tổn thương ở đầu không được gội E. Tránh nhiễm lạnh, xà phòng vào mắt tai, bệnh nhân sốt cao và tổn thương ở đầu
A. Làm sạch tóc và da đầu B. Kích thích những hạch dưới da đầu hoạt động C. Ngăn ngừa các bệnh về tóc và da đầu D. Giúp thoải mái dễ chịu E. Ngày nào cũng gội 7. Những điểm cần lưu ý khi gội đầu không được gội. 8. Tắm cho người bệnh dùng nước có nhiệt độ từ : A. 100 - 150 B. 15 - 200 C. 25 - 300 D. 300 - 350 E. 400 - 450
9. Dung dịch súc miệng ở người bệnh hôi miệng.
204
A. Nước muối pha loãng B. Nước sôi để nguội. C. Nước muối pha mặn D. Oxy già E. Menthol 10. Xử trí tóc khô bao gồm. A. Tăng cường thực phẩm có Protein B. Trải dầu gội có nhiều Protein và Vitamin C. Massage da đầu D. Năng chải đầu E. Tăng cường thực phẩm Protein, dầu gội và Vitamin, Massage và chải đầu
MỤC TIÊU 1. Trình bày được nguyên tắc, tác dụng và những trường hợp áp dụng và không áp dụng cho chườm nóng - chườm lạnh.
2. Thực hiện được quy trình kỹ thuật chườm nóng - chườm lạnh 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, và tôn trọng người bệnh
trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật NỘI DUNG Đại cương Chườm nóng, chườm lạnh có ý nghĩa quan trọng trong công tác chăm sóc và điều
trị cho nạn nhân.
Chườm nóng, chườm lạnh là 1 thủ thuật đơn giản thường được áp dụng. Khi áp dụng đòi hỏi người điều dưỡng phải hiểu rõ tác dụng, hiệu quả của nhiệt năng trên cơ thể người bệnh. Từ đó mà lúc tiến hành chườm cần theo dõi, quan sát người bệnh để tránh những tai biến xảy ra cho người bệnh như lạnh quá, nóng quá gây bỏng.
Sự đáp ứng của cơ thể đối với chườm nóng, chườm lạnh tùy thuộc vào các yếu tố: + Vị trí chườm: Vùng da tứ chi chịu đựng nhiệt tốt hơn ở các vùng da nhạy cảm như: Cổ, mặt trong cổ tay, cánh tay và các vùng da kém nhạy cảm như: Lòng bàn tay, lòng bàn chân…
+ Tuổi tác: Người già và trẻ nhỏ có độ nhạy cảm với nhiệt nóng và lạnh cao hơn. + Vùng da kém cảm giác sẽ bị giảm kích thích của nhiệt. + Diện tích vùng chườm càng lớn thì khả năng chịu đựng nhiệt càng kém. Nguyên tắc chung khi tiến hành chườm nóng, chườm lạnh: - Khi chườm túi không bị đè lên nắp, túi phải đảm bảo an toàn cho người bệnh. - Không đặt túi trực tiếp lên vùng chườm. - Không chườm liên tục, kéo dài ở một vị trí để da được trở lại trạng thái bình
- Theo dõi tình trạng da nơi chườm, khi da chườm nóng bị đỏ rát phải thoa Vaselin,
- Không chườm nóng trên đầu. - Không chườm lạnh trên vùng phổi.
thường. khi da chườm lạnh bị tái xanh phải thoa bột tal, xoa bóp kích thích tuần hoàn. 1. Chườm nóng 1.1. Tác dụng của chườm nóng
- Làm cho người bệnh ấm lên. - Làm giãn mạch máu, cơ, dây chằng giảm kích thích thần kinh dẫn đến giảm đau. - Gây sung huyết cục bộ, làm tăng tuần hoàn tại chỗ giúp cho quá trình liền vết thương nhanh. - Làm cho người bệnh cảm giác dễ chịu, được thư giãn.
1.2. Chườm nóng khô Sức thấm không sâu bằng chườm nóng ướt, chủ yếu để bệnh nhân dễ chịu giảm đau
205
và để mặt ngoài cơ thể có đủ máu. Phương tiện: Lò sưởi, chai nước nóng, túi chườm, gạch nướng, cám rang, lá cúc tần, lá náng. Nhiệt độ khi chườm:
- Nhiệt độ trung bình 500 - 600C. - Nhiệt độ cao 700 - 800C. Thời gian chườm: - Thời gian chườm trung bình mỗi lần từ 20 đến 30 phút. Nếu cần, sau thời gian 2 đến 3 giờ chườm lại. Trừ trường hợp hạ nhiệt độ.
- Chườm liên tục làm cho da mềm, lỗ chân lông giãn ra, vi khuẩn dễ xâm nhập vào
cơ thể, gây nhiễm khuẩn da, cơ. Trường hợp áp dụng:
- Người bị hạ nhiệt độ - Cơn đau dạ dày, gan, thận hoặc khớp. - Viêm thanh quản, viêm khí quản. - Trẻ sơ sinh thiếu tháng, người già khi trời rét. - Bí tiểu do co thắt cổ bàng quang. Trường hợp không áp dụng:
- Viêm ruột thừa, viêm phúc mạc. - Các trường hợp xuất huyết. - Đau bụng không rõ nguyên nhân. - Các bệnh nhiễm khuẩn gây mủ nặng. - Thủng dạ dày. - Thủng ruột, tắc ruột. - Chấn thương 24 giờ đầu: Vì dễ gây chảy máu do giãn mạch.
Kỹ thuật tiến hành chườm nóng khô Chuẩn bị người bệnh Thông báo và giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh biết về thủ thuật sắp
làm. Hướng dẫn người bệnh những điều cần biết, cần làm trước khi làm thủ thuật. Chuẩn bị điều dưỡng
Có đủ mũ, áo, khẩu trang và rửa tay thường quy. Chuẩn bị dụng cụ
.+ Túi chườm nóng: Phải kiểm tra xem túi có bị thủng không bằng cách: Cho không khí vào túi chườm vặn chặt nút rồi đặt lên mặt phẳng lấy tay đè lên, nếu túi từ từ xẹp xuống là thủng.
+ Nước nóng đựng trong bình, phích. + Nhiệt kế bách phân để kiểm tra nhiệt độ nước chườm. Nhiệt kế đo thân nhiệt của
người bệnh.
+ Khăn bông to để bọc túi chườm, khăn bông nhỏ để lau khô túi chườm. + Dầu nhờn Parafin xoa nhẹ lên vùng chườm nếu bị bỏng rát. + Chậu đựng nước, ca múc nước
206
Hình 18.1. Túi chườm nóng
Tiến hành
+ Kiểm tra nước chườm bằng nhiệt kế đo nước.
+ Đổ nước vào túi chườm 1/2 - 2/3 dung tích của túi chườm đuổi hết không khí trong túi chườm bằng cách đặt túi trên mặt phẳng, một tay cầm miệng túi cao, tay còn lại ép túi chườm để nước dâng lên đến cổ túi sau đó vặn chặt nắp túi lại.
+ Dốc ngược túi lên kiểm tra lại một lần nữa rồi lau khô phía ngoài túi cho vào bao hoặc bọc trong khăn bông.
+ Đặt người bệnh ở tư thế thuận tiện cho việc chườm, bộc lộ vùng chườm. Đặt nhẹ nhàng túi chườm lên vùng chườm, khi chườm phải đặt miệng túi lên phía cao hơn để tránh nước rò rỉ ra gây bỏng người bệnh.
+ Cố định túi chườm vào vùng chườm, nếu người bệnh kêu đau, nặng phải treo túi lên giá sát mặt da. Trong khi chườm phải theo dõi toàn trạng người bệnh và vùng da chườm để phòng tai biến xảy ra. + Chườm xong bỏ túi chườm ra quan sát vùng chườm. Nếu thấy da đỏ, người bệnh kêu đau rát thì dùng Parafin xoa lên vùng da chườm.
+ Thu dọn dụng cụ - ghi kết quả vào phiếu chăm sóc. + Dụng cụ đã dùng đem đi cọ rửa và tiệt khuẩn. Các dụng cụ khác sắp xếp vào vị trí quy định.
+ Ghi vào hồ sơ:
. Ngày giờ chườm. . Nơi chườm, nhiệt độ nước, thời gian chườm. . Kết quả, tình trạng người bệnh trong và sau khi chườm. . Tên điều dưỡng. Tai biến: Kỹ thuật chườm nóng không đúng dễ gây bỏng. Những điểm cần lưu ý:
- Phải đo nhiệt độ của nước theo đúng chỉ định. - Thường xuyên theo dõi vùng da chườm của người bệnh nhất là những bệnh nhân nặng, mê man, người già, trẻ em suy dinh dưỡng, thiếu máu, rối loạn cảm giác.
- Không để người bệnh nằm đè lên túi chườm. - Không đặt túi chườm trực tiếp lên da người bệnh. - Không chườm quá lâu, phải đảm bảo đúng thời gian. + Điều dưỡng ký tên.
2. Chườm lạnh Được áp dụng bằng nhiều phương pháp như: Tắm, lau người bằng nước lạnh, chườm
lạnh ướt và chườm lạnh bằng đá. 2.1. Tác dụng của chườm lạnh:
- Làm co mạch giảm xung huyết. - Làm giảm đau do ức chế hoạt động của tế bào và dây thần kinh. - Làm hạ nhiệt độ. - Khu trú nhiễm khuẩn.
2.2. Phương pháp Được áp dụng bằng nhiều phương pháp như: Tắm, lau người bằng nước lạnh, chườm
lạnh ướt và chườm lạnh bằng đá. 2.3. Áp dụng: 2.3.1 Nội khoa:
207
- Xuất huyết nội ngoài nguyên nhân xuất huyết do phổi. - Sốt cao trong các bệnh nhiễm khuẩn. - Trong 1 số trường hợp đau bụng, đau ngực.
2.3.2 Ngoại khoa:
- Viêm màng bụng, viêm ruột thừa, viêm phần phụ. - Chấn thương sọ não. - Sau mổ cắt tuyến giáp ( trong bệnh cường tuyến giáp ) 2.3.3 Sản khoa:
- Nhiễm khuẩn sau đẻ. - Áp xe vú.
2.4.Trường hợp không áp dụng: - Xuất huyết ở phổi. - Tuần hoàn cục bộ kém. - Thân nhiệt thấp. - Táo bón. - Người già yếu.
2.5. Phương pháp chườm lạnh đá bằng túi chườm Chuẩn bị người bệnh
Thông báo và giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh biết về thủ thuật sắp làm. Hướng dẫn người bệnh những điều cần biết, cần làm trước khi làm thủ thuật. Chuẩn bị điều dưỡng Có đủ mũ, áo, khẩu trang và rửa tay thường quy.
Chuẩn bị dụng cụ Túi chườm, phích đựng đá đập nhỏ, khăn bông nhỏ, khăn hoặc túi bọc, bột talc, hồ sơ bệnh án.
Hình 18.2. Túi chườm lạnh Kỹ thuật Tiến hành
- Đá được đập nhỏ vừa phải cho vào 1/2 - 2/3 túi chườm (trường hợp cục đá to hoặc có cạnh sắc nhọn thì ta cho vào chậu nước để tan bớt sau đó mới cho vào túi chườm). - Đuổi không khí trong túi chườm - Vặn chặt nắp, dốc ngược túi chườm kiểm tra lại 1lần nữa. - Lau khô túi chườm cho vào bao hoặc bọc trong khăn bông - Bộc lộ vùng chườm, đặt từ từ lên vùng chườm tránh gây lạnh đột ngột. - Theo dõi vùng chườm và thân nhiệt trong thời gian chườm - Sau 30 phút cho người bệnh nghỉ, nếu chườm tiếp thì phải đổi vị trí hoặc bọc thêm khăn, thay đá khi cần, thường sau khoảng 2 đến 3 giờ thay đá 1lần.
- Lấy túi chườm ra khi không chườm nữa. - Lau khô da vùng chườm, xoa bột talc. - Giúp người bệnh về tư thế thoải mái, dặn người bệnh những điều cần thiết. - Thu dọn dụng cụ: Rửa túi chườm sạch, dốc ngược, phơi khô chỗ mát, không để túi bị dính, rửa tay.
- Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng: Như phần chườm nóng.
208
Tai biến: Dễ gây cảm lạnh, hạ nhiệt độ cơ thể. * Những điều cần lưu ý
- Khi cần hạ thân nhiệt nhanh, dùng nhiều túi chườm, đặt túi chườm vào vùng da
mỏng, nhiều mạch máu lớn đi qua như: nách, bẹn, trán, hai bên cổ. - Không đặt túi chườm kéo dài, thỉnh thoảng phải ngừng chườm 1 vài giờ, sau đó chườm lại. - Ngừng chườm ngay khi vùng da tím tái, người bệnh kêu tê, mất cảm giác vùng
chườm, thân nhiệt giảm xuống dưới mức bình thường. - Không được đặt túi chườm lạnh lên vùng ngực người bệnh, tránh lạnh quá vì sẽ
Trong một số bệnh như sốt cao cần phải hạ nhiệt độ ngay mà không có đá ta có thể
gây viêm phổi. 2.6. Quy trình kỹ thuật chườm lạnh bằng khăn hoặc gạc ( chườm ướt) dùng khăn hoặc gạc nhúng vào nước lạnh vắt hết nước rồi đắp lên vùng chườm Chuẩn bị người bệnh
Thông báo và giải thích cho người bệnh và người nhà người bệnh biết về thủ thuật sắp
làm. Hướng dẫn người bệnh những điều cần biết, cần làm trước khi làm thủ thuật. Chuẩn bị điều dưỡng
Có đủ mũ, áo, khẩu trang và rửa tay thường quy. Chuẩn bị dụng cụ
- Gạc, khăn để thấm nước. - Chậu đựng nước lạnh, nylon, khăn bông.
Tiến hành
- Đặt người bệnh nằm tư thế thuận lợi - Trải nylon dưới vùng chườm để khỏi ướt giường. - Gạc, khăn nhúng nước lạnh vắt hết nước, đắp lên vùng chườm, khi gạc hoặc khăn ấm lên, thay gạc và khăn khác.
209
- Tiếp tục chườm từ 20 đến 30 phút hoặc đến khi thân nhiệt xuống bình thường. - Chườm xong bỏ khăn hoặc gạc ra, lau khô, đặt người bệnh nằm lại tư thế thoải mái. Với người bệnh sốt cao thì chườm mát bằng khăn bông không chườm lạnh - Thu dọn dụng cụ, rửa tay. - Ghi phiếu theo dõi điều dưỡng: Như phần chườm nóng.
BẢNG KIÊM KỸ THUẬT CHƯỜM NÓNG KHÔ BẰNG TÚI CHƯỜM
Mục tiêu 1. Chuẩn bị được đúng người bệnh, dụng cụ và tiến hành được chườm nóng khô bằng túi chườm cho người bệnh đúng quy trình kỹ thuật 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác, và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật.
TT Có Không NỘI DUNG
1 * Chuẩn bị người bệnh. Xem y lệnh và đối chiếu với người bệnh.
2 Thông báo và giải thích cho người bệnh yên tâm.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng.
3 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
4
Khay chữ nhật, trụ cắm 1 kìm kocher, nước nóng. Túi chườm (kiểm tra), nước chườm, chậu, ca.
5
Nhiệt kế bách phân (đo nhiệt độ của nước), khăn bông to, khăn bông nhỏ, cốc đựng bông tẩm Parafin, đồng hồ.
6
Kiểm tra nhiệt độ của nước, đổ nước vào 1/2 - 2/3 túi chườm, đuổi khí vặn chặt nắp, lau khô, bọc khăn quanh túi chườm.
7 * Kỹ thuật tiến hành. Giúp người bệnh ở tư thế thuận lợi, bộc lộ vị trí chườm.
8 Đặt túi chườm lên vị trí chườm.
9
Thời gian mỗi lần chườm 20’ – 30’, theo dõi sát người bệnh, xoa Parafin tại vị trí chườm (nếu cần).
10 Giúp người bệnh ở tư thế thoải mái.
210
11 Thu dọn dụng cụ, ghi phiếu chăm sóc.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT CHƯỜM LẠNH BẰNG TÚI CHƯỜM Mục tiêu 1. Chuẩn bị được đúng người bệnh, dụng cụ và tiến hành được chườm lạnh bằng túi chườm cho người bệnh đúng quy trình kỹ thuật. 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật.
TT Có Không NỘI DUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
* Chuẩn bị người bệnh. Xem y lệnh và đối chiếu với người bệnh. Thông báo và giảI thích cho người bệnh yên tâm * Chuẩn bị người Điều dưỡng. Điều dưỡng có đầy đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy * Chuẩn bị dụng cụ. Khay chữ nhật, trụ cắm kìm Kocher không mấu. Túi chườm (kiểm tra), đá, vồ đập đá, chậu nước. Cốc đựng bột tal và bông cầu. Khăn bông to, khăn bông nhỏ, đồng hồ. Đập nhỏ đá vừa phải, cho đá vào chậu nước, sau đó bỏ đá vào 1/2 hoặc 2/3 túi chườm, đuổi hết khí. Đậy nắp, lau khô, bọc khăn quanh túi chườm. * Kỹ thuật tiến hành. Giúp người bệnh nằm tư thế thuận lợi, bộc lộ vị trí chườm.
9 10 Đặt túi chườm vào vị trí chườm. 11 Đánh giá tình trạng người bệnh. 12 Chườm xong bỏ túi khỏi vị trí chườm, lau khô nơi chườm, xoa bột tal (nếu cần).
13 Giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái. 14 * Thu dọn dụng cụ. Thu dọn dụng cụ, ghi phiếu chăm sóc.
LƯỢNG GIÁ
Câu hỏi ngỏ ngắn 1. Chườm nóng được áp dụng:
A. Cơn đau dạ dày, gan, thận B. ............................................ C...................................... D. Người già khi trời rét 2. Tác dụng của chườm nóng:
A. ........................................ B. Làm cho bệnh nhân ấm lên
C.......................................... D. Giảm đau do sức nóng làm cơ, các dây chằng mềm ra, làm giảm kích thích dây thần kinh
A:…………………….................. B: Trán. C: Bẹn.
211
3. Ba vị trí trên cơ thể được chườm mát khi người bệnh bị sốt cao là. 4. Nhiệt độ trung bình để chườm nóng khô là..........A........
Câu hỏi đúng sai: 1. Nhiệt độ của nước chườm nóng ướt là: 40˚C - 50˚C 2. Chườm lạnh cho người bệnh xong, nếu tiếp tục chườm, thời gian phải từ 20 đến 30 phút hoặc đến khi thân nhiệt xuống bình thường. 3. Thời gian chườm nóng: Trung bình từ 3 đến 4 giờ. 4. Chườm nóng ướt sức thấm sâu hơn chườm nóng khô. 5. Không áp dụng chườm nóng khi bị xuất huyết đường tiêu hoá. Chọn câu đúng nhất: 1. Những trường hợp nào dưới đây được áp dụng chườm lạnh:
C. Sốt cao D. Táo bón A. Xuất huyết ở phổi B. Chấn thương sọ não E. Nhiễm khuẩn
2. Những trường hợp nào dưới đây không được áp dụng chườm lạnh: C. Người già yếu D. Thân nhiệt thấp A. Một số trường hợp đau ngực, đau bụng B. Tuần hoàn cục bộ kém. E. Sau phẫu thuật cắt tuyến giáp
Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách điền dấu (X) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai.
TT 1 A B Nội dung Chườm nóng khô được áp dụng để chườm cho trẻ sơ sinh thiếu tháng.
2 Không chườm nóng cho người bệnh khi họ đau bụng chưa rõ nguyên nhân.
3 4
212
Chườm lạnh có tác dụng khu trú nhiễm khuẩn. Khi người bệnh sốt cao có thể chườm nước đá trực tiếp lên da để hạ sốt.
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa, nguyên tắc và những yếu tố ảnh hưởng đến dấu hiệu sinh tồn của người bệnh.. 2. Xác định được giới hạn bình thường của mạch, thân nhiệt, nhịp thở, huyết áp ở
các lứa tuổi.
3. Thực hiện được quy trình đo các dấu hiệu sinh tồn cho người bệnh 4. Thực hiện được chăm sóc người bệnh có rối loạn thân nhiệt, khó thở, bất thường về huyết áp động mạch.
5. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác và tôn trọng người bệnh
trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật NỘI DUNG
Dấu hiệu sinh tồn bao gồm: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở là những dấu hiệu chỉ rõ sự hoạt động của cơ quan hô hấp, tuần hoàn và nội tiết, nó phản ánh chức năng sinh lý của cơ thể, thông thường và được theo dõi đo trên người bệnh, hoặc người thường để kiểm tra sức khỏe định kỳ. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn giúp phát hiện những bất thường của bệnh tim mạch, hô hấp, thần kinh và hệ thống nội tiết trong cơ thể. Ngoài ra có những thay đổi về tình trạng sinh lý của cơ thể, những đáp ứng về thể chất môi trường, tâm lý đề gây ảnh hưởng đến dấu hiệu. Những thay đổi này xảy ra rất đột ngột hay kéo dài một khoảng thời gian. Do đó bất kỳ sự thay đổi bất thường nào của dấu hiệu sinh tồn đều cần được ghi nhận và báo với thầy thuốc để có can thiệp kịp thời. 1. Theo dõi mạch 1.1. Định nghĩa: Mạch là cảm giác đập nảy nhịp nhàng theo nhịp tim khi ta đặt tay lên trên
một động mạch. 1.2. Tần số mạch bình thường ở các lứa tuổi trong một phút
- Sơ sinh: 130 – 140 lần/phút - 1 tuổi: 120 – 130 lần/ phút - Từ 2- 4 tuổi: 100 – 110 lần/ phút - Từ 5- 6 tuổi: 90 - 100 lần/ phút - Trẻ 10 – 15 tuổi: 80 – 90 lần/phút
- Người lớn: 70 - 80 lần/ phút - Người già: 60 - 70 lần / phút 1.3. Những yếu tố làm ảnh hưởng tới tần số mạch
- Thời gian buổi sáng mạch chậm hơn buổichiều - Trạng thái tâm lý, tình cảm, vui buồn, xúc động...ảnh hưởng lớn đến tần số mạch, khi xúc động mạch tăng lên.
- Tuổi : Tần số mạch giảm dần từ khi sinh đến lúc người già - Giới tính: Phụ nữ mạch nhanh hơn nam giới (4-8 nhịp/ phút) - Thuốc: Thuốc kích thích làm tần số mạch tăng. Thuốc giảm đau, an thần làm tần số mạch giảm.
213
- Vận động, luyện tập: Tần số mạch tăng lên ( do tim phải co bóp nhiều hơn để đáp ứng nhu cầu năng lượng tiêu hao)
- Ăn uống: Làm tăng tần số mạch ( Do ảnh hưởng của quá trình chuyển hóa) - Thân nhiệt tăng làm tần số mạch tăng theo - Đau: Tần số mạch tăng
- Người lớn 70 -80 lần/ phút 1.4. Tính chất của mạch 1.4.1.Tần số * Bình thường * Bất thường
- Mạch chậm: Khi tần số mạch ở người lớn nhỏ hơn 60 lần/ phút. Gặp trong trường
- Mạch nhanh khi tần số mạch ở người lớn từ 100lần/ phút trở lên gặp trong trường hợp: Nhiễm khuẩn, Basedow, sử dụng thuốc: Atropinsulphat, Cafein, mất máu, mất nước nhiều. hợp bệnh tim nhịp chậm, chèn ép nội sọ như khối u, ngộ độc Digitalis.
1.4.2.Nhịp điệu
Nhịp điệu khoảng cách giữa các lần đập của mạch
- Bình thường khoảng cách giữa các lần mạch đều đặn bằng nhau. - Bệnh lý mạch có thể nhanh hoặc chậm gặp trong một số bệnh sau: Bệnh tim (ngoại tâm thu mạch đang đập đều bỗng dưng có lần mất mạch rồi lại đập tiếp như bình thường).
- Bình thường các lần đập có sức mạnh đều như nhau. - Cường độ mạnh: Gặp trong sốt, xúc động, Besedow, vận động - Cường độ yếu gặp trong mất nước, mất máu
1.4.3. Cường độ 1.4.4. Sức căng của mạch
- Là tính co giãn của mạch: Bình thường động mạch nhẵn, mềm, có tính đàn hồi tốt - Bệnh lý mạch trở nên cứng mất tính đàn hồi co giãn mạch khi sờ vào động mạch có cảm giác như ấn vào ống cao su, cứng như dưới da, thường gặp trong bệnh tăng huyết áp, người già hoặc sơ cứng động mạch. 1.4.5. Liên quan giữa mạch và nhiệt độ
- Mạch và nhiệt độ có sự liên quan chặt chẽ với nhau, bình thường mạch và nhiệt độ có sự song song với nhau hoặc tăng tiến cùng nhau bình thường mạch là 70 lần/ phút nhiệt độ 370C - Khi mạch 90 lần/ phút thì tương ứng nhiệt độ 380C - Khi không có sự tương ứng song song gọi là phân ly gặp trong bệnh thương hàn. Mạch 90 lần/ phút nhiệt độ là 400C. Hoặc trong xuất huyết nội tạng như vỡ gan, vỡ lách: Mạch 120 lần/ phút, nhiệt độ 360C.
1.5. Nguyên tắc chung khi theo dõi mạch
- Trước khi lấy mạch bệnh nhân phải nằm nghỉ 15 phút. - Trong khi lấy mạch không được tiến hành thủ thuật gì trên người bệnh. - Ngày lấy mạch 2 lần, sáng- chiều cách nhau 8 giờ. Trường hợp đặc biệt lấy theo
- Đường biểu diễn mạch màu đỏ. - Mỗi lần theo dõi đánh dấu chấm tròn đậm giá trị của mạch vào phiếu theo dõi rồi
- Không để bệnh nhân tự lấy mạch và báo cáo kết quả - Nếu mạch bất thường báo cáo ngay bác sỹ
214
chỉ định của bác sĩ. nối các đường với nhau 1.6. Vị trí lấy mạch: Động mạch quay, động mạch thái dương ( thường áp dụng lấy mạch ở trẻ em), động mạch cổ ( dễ gây xung động xoang cảnh làm chậm tần số), động mạch cánh tay, động
mạch khoeo, động mạch mu bàn chân, động mạch bẹn, động mạch hiển trong, động mạch chày sau. Thông thường bắt động mạch quay
Động mạch dưới hàm Động mạch thái dương
Động mạch cảnh Động mạch cánh tay
Động mạch quay Động mạch bẹn
Động mạch mu chân Động mạch khoeo Hình 19.1. Vị trí lấy mạch
Thông báo dặn người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước khi đếm mạch 1.7. Quy trình kỹ thuật 1.7.1 Chuẩn bị người bệnh 1.7.2 . Chuẩn bị điều dưỡng
- Điều dưỡng có đủ áo mũ, khẩu trang - Rửa tay thường quy
215
1.7.3. Chuẩn bị dụng cụ - Khay chữ nhật
- Đồng hồ bấm giây - Bút đỏ thước kẻ, gối kê tay (đếm động mạch quay) - Ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống
1.7.4. Tiến hành
- Là nhiệt độ được đo ở vùng trong cơ thể ( Miệng, hậu môn: 36,50C – 370C)
- Ta có thể đo ở nách, bẹn chịu ảnh hưởng lớn của môi trường bên ngoài. Giữa thân
- Là tình trạng thân nhiệt cao hơn bình thường ( > 37 0C).
- Đặt người bệnh nằm ở tư thế thoải mái, tay người bệnh đặt dọc theo thân mình.( Nếu bắt ở động mạch quay) - Đặt gối dưới vị trí đếm mạch - Đặt nhẹ ba đầu ngón tay lên đường đi của động mạch - Đếm trong một phút và nhận định kết quả - Bỏ gối kê tay, ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống - Thu dọn dụng cụ 2. Theo dõi nhiệt độ cơ thể 2.1. Nhiệt độ bình thường * Nhiệt độ trung tâm * Nhiệt độ ngoại vi nhiệt ngoại vi và thân nhiệt trung tâm có thể chênh lệch nhau 0,5 0C. - Giới hạn nhiệt độ bình thường ở nách từ 360 đến 3705. 2.2. Thân nhiệt không bình thường 2.2.1. Sốt Nhiệt độ bình thường và những thay đổi sinh lý - Nguyên nhân: Do nhiễm khuẩn (toàn thân, cục bộ: Mụn nhọt) Do rối loạn trung tâm điều hoà thân nhiệt (Chấn thương sọ não) Do rối loạn nội tiết như Basedow, nhiệt độ bên ngoài quá cao mà cơ thể không đáp ứng nổi như say nắng, công nhân hầm lò. * Phân loại sốt:
- Theo mức độ + Sốt nhẹ từ 37,50C – 380C + Sốt vừa > 380C – 390C + Sốt cao > 390 – 400C + Sốt rất cao >400C. - Nguyên nhân gây tăng thân nhiệt Nhiễm khuẩn toàn thân hoặc cục bộ Rối loạn thần kinh: tổn thương trung tâm điều nhiệt: chấn thương sọ não, đau… Rối loạn nội tiết: bệnh cường tuyến giáp trạng Protein lạ: sữa, xác vi khuẩn v.v… Protein nội sinh: xuất huyết mô, hoại tử tổ chức v.v… Các chất kích thích trung tâm điều nhiệt hoặc hạn chế việc thải nhiệt: cafein,
phenaminv.v…
Do nhiệt độ môi trường quá nóng: say nắng, say nóng. - Phân loại sốt theo thời gian:
- Phân loại theo tính chất của sốt: + Sốt hồi quy: Sốt một thời gian 5 – 7 ngày rồi hết sốt sau đó lại sốt lại hay
216
Sốt kéo dài là sốt mà thời gian sốt kéo dài trên15 ngày. gặp trong sốt có nhiễm xoắn khuẩn. + Sốt liên tục: Nhiệt độ luôn giữ ở mức nhiệt độ cao trong một thời gian, nhiệt độ sáng chiều chênh lệch nhau không đáng kể, gặp trong viêm phổi, sốt phát ban, nhiễm trùng huyết.
+ Sốt cách quãng (sốt cách nhật): Là hiện tượng sốt luân phiên giữa cơn sốt
+ Sốt dao động: Nhiệt độ thay đổi trong ngày, nhiệt độ sáng chiều chênh lệch
và thời kỳ không sốt thường cách nhau 1 đến 2 ngày 10C hay gặp trong lao phổi, các trường hợp viêm mủ. 2.2.2. Nhiệt độ thấp (Hạ nhiệt độ) - Khi nhiệt độ cơ thể < 360C gọi là hạ nhiệt độ. - Người có nguy cơ hạ thân nhiệt:
Mất nước, mất máu nhiều Sốc, trụy tim mạch. Người bệnh sau phẫu thuật. Cơ thể quá yếu( trẻ sơ sinh non yếu). Hệ thần kinh bị ức chế quá mẫn. Nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng.
- Tuổi: + Tuổi già thân nhiệt hơn thấp. + Trẻ em trong vòng một năm nhiệt độ thay đổi, những năm sau nhiệt độ ổn
- Tình trạng vận động cơ: tình trạng vận động cơ càng lớn thì thân nhiệt càng tăng. - Nhiệt độ của môi trường: trong môi trường quá nóng hoặc quá lạnh thân nhiệt tăng
2.3. Những yếu tố sinh lý ảnh hưởng đến thân nhiệt của con người định. - Giới: ở phụ nữ thân nhiệt tăng từ 0,3 -0,50C trong giai đoạn giữa các chu kỳ kinh nguyệt, thời kỳ rụng trứng nhiệt độ của nữ giới tăng, giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén thân nhiệt cơ thể tăng 0,5 – 0,80C. lên hoặc giảm đi không nhiều, nhiệt độ thấp buổi sáng và cao buổi chiều. 2.4. Nguyên tắc chung khi theo dõi nhiệt độ - Trước khi đo nhiệt độ, bệnh nhân phải được nằm nghỉ ngơi tại giường ít nhất là 15 phút.
- Trong khi đo nhiệt độ không được tiến hành bất cứ thủ thuật gì trên người bệnh. - Ngày đo nhiệt độ 2 lần, sáng- chiều cách nhau 8 giờ. Trường hợp đặc biệt do thầy thuốc chỉ định.
- Khi thấy nhiệt độ bất thường báo cáo thầy thuốc sử lý kịp thời - Nơi đo nhiệt độ: Người lớn đo ở miệng, hậu môn, nách.Trẻ em đo ở nách, hậu
môn. Mỗi vị trí đo sử dụng một loại nhiệt kế khác nhau. - Đường biểu diễn nhiệt độ dùng màu xanh, mỗi lần theo dõi chấm tròn đậm giá trị của nhiệt độ vào phiếu theo dõi, sau đó nối các lần theo dõi lại với nhau
- Không được để bệnh nhân tự đo nhiệt đo rồi báo cáo kết quả. - Nếu nghi ngờ kết quả phải đo lại ngay hoặc dùng nhiệt kế khác để so sánh. - Đối với trẻ em, người già, người mất trí, bệnh nhân giãy giụa cần giữ nhiệt kế
suốt thời gian đo và nên đo ở nách.
- Không đựơc dùng cảm giác sờ tay để đánh giá nhiệt độ cho người bệnh - Sau khi theo dõi nhiệt đọ xong phải rửa nhiệt kế bằng nước xà phòng rồi ngâm trong dung dịch sát khuẩn một thời gian, lấy ra lau khô mới dùng cho người bệnh khác.
- Bệnh nhân đang ngủ không được đánh thức dậy để đo nhiệt độ.
217
2.5. Theo dõi và chăm sóc người bệnh bất thường về nhiệt độ 2.5.1.Theo dõi và chăm sóc người bệnh sốt * Theo dõi
- Theo dõi theo chỉ định của thầy thuốc. - Theo dõi tính chất của sốt. - Theo dõi tình trạng tinh thần của người bệnh. - Theo dõi tình trạng cơn co giật có hay không. - Theo về tim, mạch, huyết áp nhịp thở. - Theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ. - Theo dõi da và niêm mạc. - Theo dõi người bệnh có biểu hiện xuất huyết nội tạng, xuất huyết dưới da hay không, có các ban mọc lên hay không. - Thực hiện các xét nghiệm cho người bệnh theo chỉ định của thầy thuốc. * Chăm sóc.
- Đặt người bệnh nằm trong phòng thoáng, nới rộng quần áo, bỏ bớt chăn đắp. - Chườm mát cho người bệnh( ở trán, nách, bẹn) - Đảm bảo nhu cầu về nước cho người bệnh. - Đảm bảo chế độ ăn cho người bệnh. - Thực tốt các y lệnh của thầy thuốc. - Vệ sinh thân thể cho người bệnh.
5.2. Theo dõi và chăm sóc người bệnh hạ thân nhiệt * Theo dõi:
- Theo dõi nhiệt độ cho người bệnh. - Theo dõi tình trạng mất nước, mất máu cho người bệnh( nếu có). - Theo dõi trạng thái tinh thần. - Theo dõi mạch và huyết áp. * Chăm sóc:
- Tìm mọi biện pháp làm tăng thân nhiệt ủ ấm cho người bệnh. - Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
2.6. Quy trình kỹ thuật đo nhiệt độ 2.6.1. Chuẩn bị người bệnh Thông báo, dặn người bệnh nghỉ ngơi 15 phút khi đo nhiệt độ
- Điều dưỡng có đủ áo mũ, khẩu trang - Rửa tay thường quy 2.6.2 . Chuẩn bị người điều dưỡng 2.6.3. Chuẩn bị dụng cụ
218
Khay chữ nhật: - Trụ cắm hai kẹp kocher lọ đựng dung dịch sát khuẩn - Cốc đựng bông cầu, gạc. - Lọ nhiệt kế, bảng theo dõi chức năng sống. - Bút xanh thước kẻ, đồng hồ bấm dây. - Dầu parapin( đo nhiệt độ ở hậu môn) khay quả đậu - Lọ đựng dung dịch sát khuẩn - Khay quả đậu
Hình 19.2. Nhiệt kế điện tử Hình 19.3. Nhiệt kế thủy ngân
2.6.4. Tiến hành * Đo thân nhiệt ở nách:
- Đặt bệnh nhân nằm tư thế thoải mái, lau sạch hố nách - Kiểm tra nhiệt kế, vảy nhiệt kế xuống dưới 35oC - Đặt bầu thuỷ ngân đúng hõm nách, thân nhiệt kế chếch theo đường vú, khép nách tay vào thân, cẳng tay để lên bụng
- Thời gian khoảng 5 đến10 phút - Lấy nhiệt kế ra, đọc kết quả - Sát khuẩn nhiệt kế cắm vào lọ - Ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống - Thu dọn dụng cụ
Hình 19.4. Đo nhiệt độ ở nách * Đo thân nhiệt ở miệng
219
- Đặt người bệnh nằm tư thế thoải mái - Điều dưỡng mang găng - Cầm nhiệt kế lau khô, vẩy cho cột thuỷ ngân xuống dưới 350C - Đặt bầu thuỷ ngân vào dưới lưỡi hoặc cạnh má - Thời gian từ 3 đến 5 phút - Lấy nhiệt kế đọc kết quả - Sát khuẩn nhiệt kế cắm vào lọ - Tháo găng tay. - Ghi kết quả - Thu dọn dụng cụ
Hình 19.5. Đo nhiệt độ ở lưỡi * Đo thân nhiệt ở hậu môn (Thụt tháo cho người bệnh trước 15 – 20 phút).
Hình 19.6. Cách đo nhiệt độ ở hậu môn
- Đặt người bệnh nằm nghiêng, chân dưới duỗi thẳng, chân trên co, bộc lộ vị trí đo nhiệt độ - Điều dưỡng mang găng
- Vảy nhiệt kế xuống dưới 35oC - Bôi dầu nhờn vào đầu thuỷ ngân - Đưa nhiệt kế vào sâu 2-3 cm - Thời gian 3- 5 phút - Lấy nhiệt kế ra đọc kết quả - Lau sạch nhiệt kế, ngâm vào dung dịch sát khuẩn, tháo bỏ găng giúp người bệnh nằm tư thế thoải mái. - Ghi kết quả - Thu dọn và sử lý dụng cụ, cắm vào lọ nhiệt kế
2.7. Chăm sóc người bệnh rối loạn thân nhiệt
220
- Động viên, giải thích cho người bệnh và người nhà yên tâm - Nếu người bệnh có sốt rét run hoặc hạ nhiệt độ: + Báo ngay cho thầy thuốc biết + Đắp chăn, chườm nóng, sưởi ấm. + Cho người bệnh uống đủ nước ( nước hoa quả ấm) + Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn theo chỉ định + Thực hiện đầy đủ các y lệnh của thầy thuốc - Nếu người bệnh vã mồ hôi: + Để người bệnh ở phòng thoáng, tránh gió lùa + Dùng khăn bông lau sạch người cho người bệnh + Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn theo chỉ định + Thực hiện đầy đủ y lệnh + Đảm bảo đủ chế độ ăn uống
3. Theo dõi huyết áp động mạch 3.1. Khái niệm chung về huyết áp động mạch (HAĐM) 3.1.1. Định nghĩa: Huyết áp là áp lực của máu trên thành động mạch, khi tâm thất co bóp áp lực trong động mạch lên tới mức cao nhất gọi là huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thu. Khi tim giãn ra, áp lực xuống tới mức thấp nhất gọi là huyết áp tối thiểu hay huyết áp thì tâm trương. - Huyết áp do 4 yếu tố cơ bản tạo nên:
+ Sức co bóp của tim. + Sức co giãn của động mạch lớn. + Trợ lực của ngoại vi: Khối lượng máu Độ quánh của máu Sức cản của thành mạch + Yếu tố thần kinh. - Đơn vị đo huyết áp động mạch là mmHg và Kilopasica, 1KPa = 7,5mmHg
3.1.3. Giới hạn bình thường và cách ghi huyết áp động mạch * Giới hạn
- Huyết áp tối đa (HATĐ người trưởng thành): 90-140mmHg - Huyết áp tối thiểu (HATT người trưởng thành): 60- 90mmHg - Phân loại huyết áp theo mức độ dành cho người lớn
Khái niệm Huyết áp tâm trương (mmHg) Huyết áp tâm thu (mmHg)
HA tối ưu HA bình thường Bình thường cao < 120 và <80 <130 và < 85 130 -139 và 85 – 89
Bảng 19.1. Phân loại huyết áp theo mức độ dành cho người lớn
- HA tối thiểu ( HA tâm trương) = HATĐ/2 + 10 đến 20mmHg - Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) của trẻ sơ sinh: 75 mmHg - Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu) của trẻ 1 tuổi là 80mmHg - Huyết áp tối đa của trẻ trên 1 tuổi được tính bằng công thức: 80 + 2 x n (n là số
tuổi tính theo năm) * Cách ghi chỉ số huyết áp
Ví dụ: 120/70 mmHg - Có thể tính HATT bằng cách lấy HATĐ/ 2 + 10 hoặc 20mmHg - Độ chênh lệch của huyết áp là hiệu số giữa HATĐ và HATT bình thường 40- 50 mmHg (chỉ số càng nhỏ càng nguy hiểm)
- Nếu hiệu số (HATĐ- HATT) ≤ 20 mmHg là HA kẹt 3.2. Những yếu tố sinh lý, bệnh lý ảnh hưởng đến huyết áp 3.2.1. Những yếu tố sinh lý ảnh hưởng đến huyết áp * Tuổi: - Tuổi: Huyết áp ở trẻ em thấp và tăng dần theo lứa tuổi, người già thường có huyết
áp cao hơn người trẻ.
221
Trị số trung bình 80/60 90/61 Tuổi Mới sinh 1 tuổi HA tối đa 65 – 95 65 – 115 HA tối thiểu 30 – 60 42 – 80
99/65 100/56 109/58 118/61 120/80 130/80 76 – 122 85 – 115 93 – 125 99 – 137 100 – 140 100 – 160 46 – 84 48 – 64 46 – 68 51 – 71 60 – 90 60 – 90 3 tuổi 6 tuổi 10 tuổi 14 tuổi Người lớn Người già
Bảng 19.2. Phân loại huyết áp theo lứa tuổi
Ở cùng độ tuổi số đo huyết áp của nữ thấp hơn số đo huyết áp của nam.
HATT tăng từ 100 – 109 mmHg
- Khi số đo: HATĐ < 90 mmHg HATT < 60 mmHg - Huyết áp hạ thường gặp trong bệnh nhiễm khuẩn cấp, trụy tim mạch, mất nước, mất máu.
- HATĐ tương đương với máu bắt đầu đi qua băng cao su khi xả hơi ra - HATT tương đương với lúc máu lưu thông hoàn toàn tự do trong lòng mạch.
222
* Giới tính: * Vận động: (luyện tập thể dục thể thao,..) huyết áp tăng tức thời. * Tinh thần: Xúc động, lo lắng, sợ hãi, phấn chấn làm huyết áp tăng. * Ăn uống: Ăn, uống các chất kích thích cũng làm huyết áp tăng (uống rượu, bia ...). * Khi dùng thuốc: - Thuốc co mạch làm tăng huyết áp. - Thuốc giãn mạch làm hạ huyết áp. - Thuốc ngủ làm hạ huyết áp. 3.2.2. Những thay đổi bệnh lý của HAĐM * Huyết áp tăng: - Khi số đo HATĐ ≥140 mmHg - Khi số đo HATT ≥ 90 mmHg - Huyết áp tăng giới hạn: - Độ 1: HATĐ tăng từ 140 - 159 mmHg HATT tăng từ 90 - 99mmHg - Độ 2: HATĐ tăng từ 160- 179 mmHg - Độ 3: HATĐ tăng trên 180 mmHg HATT tăng trên 110 mmHg - Huyết áp tăng thường gặp trong các bệnh về thận, nội tiết, tim mạch * Huyết áp hạ: 3.3. Nguyên lý và quy tắc khi đo HAĐM 3.3.1. Nguyên lý đo HAĐM Là mất động tác đập của động mạch bằng cách bơm căng một băng cao su rồi sau đó xả hơi dần, đồng thời ghi những phản ứng của động mạch trước sự giảm sức ép của một áp kế. Chú ý: - Xác định HATĐ khi nghe tiếng đập đầu tiên. - Xác định HATT khi nghe tiếng đập bắt đầu thay đổi âm sắc ( khi nghe có trường hợp kim đồng hồ hoặc cột thuỷ tinh về gần số 0 vẫn nghe tiếng đập đó không phải là huyết áp tối thiểu). 3.3.2. Nguyên tắc - Trước khi đo HAĐM bệnh nhân được nghỉ 15 phút không dùng thuốc và chất kích thích - Theo dõi huyết áp ngày 2 lần. Trường hợp đặc biệt theo chỉ định của thầy thuốc .
- Kiểm tra máy đo huyết áp, ống nghe trước khi đo - Vị trí đo HAĐM thường đo ở động mạch cánh tay. Trường hợp đặc biệt có thể đo
- Đo ở vị trí nào phải sờ thấy động mạch ở vị trí đó - Bơm hơi vào băng cao su đến khi không nghe thấy tiếng đập rồi bơm tiếp thêm 30
- Xả hơi từ từ để xác định giá trị HATĐ và HATT - Khi thấy chỉ số của HAĐM không bình thường thì phải báo cáo ngay bác sỹ
- Thời gian theo dõi HAĐM theo chỉ định của bác sỹ. - Theo dõi trạng thái tinh thần của người bệnh. - Theo dõi về da và niêm mạc, phản xạ mắt. - Theo dõi nhịp thở. - Nước tiểu 24 giờ - Theo dõi sự đáp ứng của thuốc
- Để người bệnh nằm nghỉ ngơi yên tĩnh. - Giải thích cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh về chế độ điều trị. - Chế độ ăn theo chỉ định hạn chế muối, thức ăn giàu Cholosterol và chế độ ăn giảm
- Cho người bệnh nằm yên tĩnh đầu thấp. - Đảm bảo bù dịch, bù máu theo yêu cầu. - Thực hiện đầy đủ thuốc và chế độ ăn theo y lệnh.
+ Điều dưỡng đủ áo mũ, khẩu trang và rửa tay + Rửa tay thường quy
+ Ống nghe + Bút ghi kết quả (không dùng bút màu đỏ) + Phiếu theo dõi chức năng
223
ở động mạch khoeo chân xong phải ghi vị trí đo (khoeo chân) mmHg. 3.4. Theo dõi và chăm sóc người bệnh bất thường về HAĐM 3.4.1. Theo dõi 3.4.2. Chăm sóc * Đối với người bệnh huyết áp tăng. Clo. - Chấp hành chế độ tập thể dục, vật lý trị liệu đều đặn. - Không hút thuốc lá, thuốc lào, không uống cà phê. - Khám bệnh theo định kỳ. * Đối với người bệnh huyết áp hạ 3.5. Quy trình kỹ thuật 3.5.1. Chuẩn bị người bệnh Thông báo dặn người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo huyết áp 3.5.2. Chuẩn bị Điều dưỡng 3.5.3. Chuẩn bị dụng cụ + Khay chữ nhật sạch + Huyết áp kế đồng hồ ( tiện dụng hơn nhưng kém chính xác hơn), hoặc huyết áp kế thuỷ ngân ( chính xác hơn nhưng cồng kềnh), điện tử ( kết quả dễ có sai số ),Monitoring ( nếu có) 3.5.4. Kỹ thuật tiến hành
Hình 19.7. Huyết áp kế đồng hồ Hình 19.8. Huyết áp điện tử
Hình 19.9. Huyết áp thủy ngân
Hình 19.10. Đo huyết áp chi trên Hình 19.11. Đo huyết áp chi dưới
+ Đưa dụng cụ đến giường người bệnh. + Giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái, tay dang rộng. + Bộc lộ vị trí đo huyết áp. + Tìm động mạch ở nếp gấp khuỷu tay (nếu đo huyết áp chi dưới tìm động
+ Quấn vòng băng huyết áp cách vị trí đo đặt ống nghe trên nếp gấp khuỷu
+ Nếu dùng huyết áp kế thuỷ ngân thì cũng phải đặt huyết áp kế ngay ngắn
+ Vặn chặt van ở quả bóp cao su, mắc ống nghe vào tai, đặt ống nghe lên động
+ Bơm hơi từ từ đến khi không nghe thấy tiếng đập rồi bơm tiếp thêm 30mmHg
+ Mở van từ từ xả hơi cho áp lực hạ dần. Vừa chú ý nghe tiếng đập vừa quan
224
mạch khoeo chân). tay 3 cm (chi dưới cách 5 cm). Cuộn dải băng nhẹ nhàng vừa chặt và cố định lại. + Nếu dùng huyết áp kế đồng hồ sau khi quấn dải băng xong mắc đồng hồ vào băng cuốn để có thể nhìn thấy dễ dàng hoặc đặt đồng hồ trên một mặt phẳng ở một vị trí có thể nhìn rõ. vững chắc trên một mặt phẳng ở vị trí có thể nhìn rõ cột chia độ. mạch. nữa. sát mặt kính đồng hồ hoặc cột thuỷ ngân. + Khi nghe tiếng đập đầu tiên đó là trị số huyết áp tối đa.
+ Khi nghe tiếng đập cuối cùng hoặc khi thay đổi âm sắc là trị số huyết áp tối
+ Xả hết khí trong túi hơi ra sau khi đã xác định huyết áp tối thiểu. + Tháo băng cuốn huyết áp, cuộn lại cho gọn. + Giúp người bệnh nằm lại tư thế thoải mái. + Thu dọn dụng cụ sắp xếp dụng cụ để đúng nơi quy định. + Ghi kết quả vào phiếu theo dõi chức năng sống. - Thực hiện đầy đủ thuốc và chế độ ăn theo y lệnh
Điều hoà chức năng hô hấp do trung khu hô hấp ở hành não điều khiển gồm 3 trung
Nhịp thở bình thường là nhịp thở đúng với tần số sinh lý êm dịu đều đặn không có
40- 60 lần/ 1 phút 35- 40 lần/ 1 phút 30- 35 lần/ 1 phút
- Trẻ sơ sinh nhịp thở - Trẻ < 6 tháng - 7- 12 tháng - 2-3 tuổi - 5-15 tuổi - Người lớn 25- 30 lần/ 1 phút 20- 25 lần/ 1 phút 14 - 20 lần/ 1 phút
- Có nhiều yếu tố tham gia điều hoà hoạt động của các trung tần hô hấp + Vai trò của CO2 và O2: + Vai trò của thần kinh: Thần kinh trung ương, dây thần kinh số X + Vai trò của các cơ hô hấp : Cơ hoành, cơ gian xườn, cơ ức đòn chũm
Khi nhịp thở trên 22 lần/phút là nhịp thở nhanh. - Khi lao động, khi TDTT, khi xúc động, cảm động, hồi hộp - Tuổi - Trời nắng nóng
thiểu. 4. Theo dõi nhịp thở 4.1. Khái niệm: Thở là hoạt động tự động và chủ ý. Cơ chế của trao đổi oxy và CO2 trong đường thở giữa tế bào của cơ thể và khí trời gồm 3 tiến trình: Sự thông khí, di chuyển O2 và CO2 giữa phế nang và tế bào máu, máu qua mô phổi, sự phân bố tế bào hồng cầu. Hô hấp gồm 2 động tác chính: hít vào vào và thở ra, khi hít vào các cơ hô hấp, cơ hoành hạ xuống để tăng thể tích khi trong lồng ngực, khi thở ra các cơ trở về bình thường, lồng ngực ép lại đẩy khí ra ngoài. Thở ra gắng sức chủ yếu do cơ bụng co lại đẩy cơ hoành lên. khu chính: Trung khu hít vào, thở ra, điều chỉnh. cảm giác gì, phải được thực hiện qua đường mũi một cách từ từ và sâu. 4.2. Tần số thở bình thường của từng lứa tuổi 4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến điều hoà hoạt động của trung tâm hô hấp 4.4. Những thay đổi về nhịp thở 4.4.1. Thay đổi sinh lý * Nhịp thở nhanh * Nhịp thở chậm
Nhịp thở dưới 12 lần/phút là nhịp thở chậm. - Gặp ở những người luyện tập TDTT thường xuyên những người luyện tập khí
- Người cố ý thở chậm
225
công. 4.4.2. Thay đổi nhịp thở bệnh lý
- Bình thường ta không có cảm giác khi thở, khi tác động thở trở nên nặng nề khó
- Kiểu thở Cheyne- stoker: Đặc điểu kiểu thở này bao gồm thì khó thở và thì tạm
chịu cần phải chú ý để thở, đó là hiện tượng khó thở * Một vài kiểu rối loạn nhịp thở ngừng thở luôn chuyển nối tiếp nhau. + Thì 1: Ngừng thở 15-20 giây do ức chế trung tâm hô hấp + Thì 2: Bắt đầu thở nông, nhẹ rồi dần nhanh, mạnh và sâu sau đó chuyển sang nhẹ nông rồi lại ngừng thở bắt đầu 1 chu trình khác. Kiểu thở này thường gặp trong xuất huyết não, u não, nhiễm độc, u rê huyết cao.
Đồ thị: - Kiểu thở Kussmaul: Đặc điểm kiểu thở này hít vào sâu, ngừng thở ngắn, trở ra nhanh sau đó là ngừng thở kéo dài tiếp đến chu kỳ sau. Kiểu thở này thường gặp trong trường hợp người bệnh hôn mê do đái tháo đường (khi đó hơi có mùi Axeton) Đồ thị: 4.5. Quy tắc chung
- Trước khi đếm nhịp thở cho người bệnh nằm nghỉ 15 phút - Không làm thủ thuật gì khi theo dõi nhịp thở. Không đếm nhịp thở khi người bệnh
- Theo dõi nhịp thở trong 1 phút, không được theo dõi 15-30 giây rồi nhân 2 hoặc nhân 4 - Khi theo dõi nhịp thở thấy nhịp thở bất thường báo ngay cho bác sỹ - Ghi kết quả theo dõi vào phiếu theo dõi
- Động viên người bệnh nếu người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được. - Để người bệnh nằm ở tư thế thích hợp - Nới rộng quần áo - Làm thông đường thở ( Nếu có) - Cho người bệnh thở oxy theo chỉ định ( Ngắt quãng hoặc liên tục) - Mở rộng cửa ra vào, cửa sổ. - Thực hiện y lệnh của thầy thuốc
Thông báo và dặn người bệnh nghỉ ngơi trước 15 phút khi đếm nhịp thở
- Điều dưỡng có đủ áo mũ, khẩu trang - Rửa tay thường quy
226
mới uống thuốc đặc biệt là thuốc kích thích hô hấp - Theo dõi nhịp thở 2 lần, trường hợp đặc biệt theo chỉ định của bác sỹ - Khi theo dõi nhịp thở không để người bệnh biết mình đang theo dõi nhịp thở 4.6. Chăm sóc người bệnh rối loạn nhịp thở 4.7. Quy trình kỹ thuật 4.7.1. Chuẩn bị người bệnh 4.7.2 . Chuẩn bị điều dưỡng 4.7.3. Chuẩn bị dụng cụ - Khay chữ nhật, đồng hồ bấm giờ - Bút ghi kết quả, bảng theo đõi chức năng sống
- Giúp người bệnh nằm ngửa trên giường, tay gấp khuỷu vuông góc đặt trước ngực. - Điều dưỡng cầm tay người bệnh như bắt mạch, kết hợp quan sát lồng ngực cứ mỗi
- Bấm đồng hồ theo dõi trong một phút - Ghi kết quả vào phiếu theo dõi
Sắp xếp dụng cụ gọn gàng 4.7.4. Kỹ thuật tiến hành lần nâng lên hạ xuống là một nhịp thở 4.7.5. Thu dọn dụng cụ
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT ĐẾM NHỊP THỞ
Mục tiêu: 1. Tiến hành chuẩn bị được người bệnh, dụng cụ và đếm được nhịp thở đúng theo QTKT 2. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác và tôn trọng người bệnh khi thực hiện QTKT
Có Không TT NỘI DUNG
* Chuẩn bị người bệnh.
1 Thông báo, dặn người bệnh nghỉ ngơi 15’ trước khi đếm nhịp
thở.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng.
2 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
3 Khay chữ nhật, đồng hồ bấm giây.
4 Bút xanh/đen ghi kết quả, bảng theo dõi chức năng sống.
* Kỹ thuật tiến hành.
5 Giúp người bệnh ở tư thế thích hợp.
6 Điều dưỡng cầm tay người bệnh như kiểu đếm mạch.
7 Quan sát sự di động của lồng ngực hoặc bụng người bệnh để
đếm nhịp thở trong 1 phút.
* Thu dọn dụng cụ.
8 Thu dọn dụng cụ, ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng
sống.
227
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT ĐẾM MẠCH
Mục tiêu: 1. Xác định được các vị trí đếm mạch 2. Tiến hành chuẩn bị được người bệnh, dụng cụ và đếm được mạch đúng theo QTKT 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
Có Không TT NỘI DUNG
* Chuẩn bị người bệnh.
1 Thông báo, cho người bệnh nghỉ ngơi 15’ trước khi đếm mạch.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng.
2 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
3 Khay chữ nhật, đồng hồ bấm giây, gối kê tay (nếu đếm mạch ở
động mạch quay).
4 Bút đỏ ghi kết quả, thước kẻ, bảng theo dõi chức năng sống.
* Kỹ thuật tiến hành.
5 Giúp người bệnh nằm tư thế thoải mái, tay hơi dạng.
6 Đặt gối dưới vị trí đếm mạch (nếu đếm ở động mạch quay).
7 Đặt 3 đầu ngón tay lên đường đi của động mạch đếm trong 1
phút, bỏ gối kê tay.
* Thu dọn dụng cụ.
8 Thu dọn dụng cụ, ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng
sống.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT ĐO NHIỆT ĐỘ
Mục tiêu: 1. Phân biệt được các loại nhiệt kế và xác định được các vị trí đo nhiệt độ thích hợp 2. Tiến hành chuẩn bị được người bệnh, dụng cụ và đo được nhiệt độ đúng theo QTKT 3. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật TT Có Không NỘI DUNG
1 Thông báo, dặn người bệnh nghỉ ngơi 15’ trước khi đo nhiệt độ.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng.
2 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy.
228
* Chuẩn bị dụng cụ.
3 Khay chữ nhật, trụ cắm kìm kocher, cốc đựng bông cầu/ gạc.
4 Lọ nhiệt kế, bảng theo dõi chức năng sống, bút xanh/đen, thước
kẻ, đồng hồ bấm giây.
5 Khay đựng dung dịch khử khuẩn, túi đựng đồ bẩn, găng tay (đo
nhiệt độ ở miệng, hậu môn).
6 Dầu Parafin, cốc đựng bông tẩm dầu parafin (đo nhiệt độ hậu
môn).
* Kỹ thuật tiến hành.
ĐO NHIỆT ĐỘ Ở NÁCH
1 Giúp người bệnh nằm tư thế thoải mái, dùng gạc lau khô hố nách.
2 Lau khô nhiệt kế, vẩy cho cột thuỷ ngân xuống dưới 35oC.
3 Đặt nhiệt kế (bầu thuỷ ngân), đúng hõm nách, khép tay người
bệnh đặt lên bụng.
4 Đọc kết quả sau 10 phút.
5 Vảy nhiệt kế cho cột thuỷ ngân xuống dưới 35oC, cho nhiệt kế vào
khay đựng dung dịch khử khuẩn.
6 Thu dọn dụng cụ.
7 Ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống.
ĐO NHIỆT ĐỘ Ở MIỆNG
1 Giúp người bệnh nằm tư thế thoải mái.
2 Điều dưỡng mang găng. Lau khô nhiệt kế, vẩy cho cột thuỷ ngân
xuống dưới 35oC.
3 Đặt nhiệt kế (bầu thuỷ ngân) vào miệng (giữa góc hàm và mặt
trong má, hoặc dưới lưỡi).
4 Sau 3 - 5 phút lấy nhiệt kế và đọc kết quả.
5 Lau khô nhiệt kế, vảy nhiệt kế cho cột thuỷ ngân xuống dưới 35oC, cho nhiệt kế vào khay đựng dung dịch khử khuẩn.
6 Thu dọn dụng cụ, tháo găng tay.
7 Ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống.
ĐO NHIỆT ĐỘ Ở HẬU MÔN
1 Giúp người bệnh nằm nghiêng, chân dưới duỗi thẳng, chân trên
229
co, bộc lộ vị trí đo (thụt tháo trước khi đo nhiệt độ 30 phút).
2 Mang găng, lau khô nhiệt kế, vẩy cho cột thuỷ ngân xuống dưới
35oC.
3 Bôi trơn nhiệt kế, vành mông người bệnh, đưa bầu thuỷ ngân vào
hậu môn, tay luôn luôn giữ nhiệt kế. Sau 3 - 5 phút đọc kết quả.
4 Bỏ nhiệt kế vào khay đựng dung dịch khử khuẩn.
5 Giúp người bệnh nằm tư thế thoải mái.
6 Thu dọn dụng cụ, tháo bỏ găng.
7 Ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống.
BẢNG KIỂM KỸ THUẬT ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH
Mục tiêu 1. Tiến hành chuẩn bị được người bệnh và dụng cụ đầy đủ, đúng kỹ thuật 2. Thực hiện được quấn vòng băng, đặt đồng hồ đo đúng vị trí, bơm và xả hơi bao huyết áp đúng kỹ thuật 3. Thực hiện được, đọc được kết quả và ghi được chỉ số HAĐM đúng qui định 4. Rèn luyện được đức tính nhẹ nhàng, cẩn thận, chính xác và tôn trọng người bệnh trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật
TT Có Không
* Chuẩn bị người bệnh.
1 Thông báo, dặn người bệnh nghỉ ngơi 15’ trước khi đo huyết áp.
* Chuẩn bị người Điều dưỡng.
2 Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang, rửa tay thường quy.
* Chuẩn bị dụng cụ.
3 Khay chữ nhật, huyết áp, ống nghe (kiểm tra huyết áp, ống
nghe).
4 Bút ghi kết quả, bảng theo dõi chức năng sống.
* Kỹ thuật tiến hành.
5 Giúp người bệnh nằm tư thế thoải mái, bộc lộ vị trí đo huyết áp.
6 Xác định vị trí của động mạch.
7 Quấn vòng băng huyết áp trên vị trí động mạch vừa xác định 3 –
5cm, đặt đồng hồ ngang mức tim.
8 Đeo ống nghe, đặt loa ống nghe lên vị trí động mạch, vừa bơm
vừa nghe đến khi nghe thấy tiếng đập cuối cùng thì bơm thêm 30
230
mmHg.
9 Mở van xả hơi từ từ đến khi nghe tiếng đập đầu tiên xác định
huyết áp tối đa.
10 Tiếp tục xả hơi, nghe tiếp đến khi thay đổi âm sắc hoặc không
nghe they tiếng đập xác định huyết áp tối thiểu.
11 Xả hơi cho đến khi kim đồng hồ về số 0.
12 Tháo băng huyết áp.
* Thu dọn dụng cụ.
231
13 Thu dọn dụng cụ, ghi kết quả vào bảng theo dõi chức năng sống.
LƯỢNG GIÁ
A - 30 – 35 lần/1 phút. B - 25 – 30 lần/1 phút. C - 20 – 25 lần/1 phút. D - 18 – 20 lần/1 phút.
A - U não. B - U phổi. C - U gan. D - Cả 3 trường hợp trên.
A - Hôn mê. B - Hôn mê gan. C - Hôn mê do đái tháo đường. D - Hôn mê do tai biến mạch máu não.
A - Lưu lượng máu. B - Sức co bóp của tim. C - Sự co giãn của động mạch lớn. D - Cả 3 trường hợp trên.
A - 50 – 60 mmHg. B - 40 – 50 mmHg. C - 30 – 40 mmHg. D - 20 – 30 mmHg.
232
Hoàn thiện các câu sau bằng cách chọn từ, cụm từ thích hợp điền vào chỗ trống. 1. Có 2 kiểu rối loạn nhịp thở là: A:.................................….. B:..................................….. 2. Trước khi đếm nhịp thở người bệnh phải được nằm nghỉ tại giường thời gian….A… 3. Khi lao động, thể dục, thể thao làm nhịp thở .........A.............. 4. Khi theo dõi nhịp thở phải theo dõi đủ thời gian......A.................. 5. Tần số thở bình thường của trẻ 7 - 12 tháng là.........A........................... Chọn ý đúng nhất để trả lời cho các câu hỏi sau: 6. Tần số thở bình thường trong 1 phút của trẻ từ 5 - 15 tuổi là: 7. Nhịp thở Cheynestoker gặp trong trường hợp nào trong các trường hợp sau: 8. Nhịp thở Kussmanl gặp trong trường hợp nào trong các trường hợp sau: 9. Yếu tố nào trong các yếu tố sau tạo nên áp lực của máu trong động mạch: 10. Độ chênh lệch bình thường giữa huyết áp tối đa và huyết áp tối thiểu là: 11 Huyết áp tối đa được xác định là tăng khi có số đo là: A - 130 mmHg. B - 135 mmHg. C - ≥ 140 mmHg. D - >140 mmHg.
A - 100 mmHg. B - 95 mmHg. C - 90 mmHg. D - Cả 3 ý trên đều sai
12. Huyết áp tối đa được xác định là hạ khi có số đo là: Phân biệt đúng, sai các câu sau bằng cách điền dấu (V) vào cột A cho câu đúng, cột B cho câu sai. TT 13 A B
14 15 16 17 18
233
19 Nội dung Áp lực của máu trong động mạch được tạo nên bởi lưu lượng máu. Đơn vị đo huyết áp động mạch là mmHg. Khi dùng thuốc co mạch làm huyết áp hạ. Khi xúc động làm huyết áp hạ. Vị trí đo huyết áp thường đo ở động mạch quay. Giá trị bình thường của huyết áp tối thiểu của người trưởng thành từ 60 – 90 mmHg. Dùng bút màu đỏ biểu diễn kết quả đo huyết áp
![Giáo trình Quản lý điều dưỡng và nghiên cứu khoa học (Ngành Điều dưỡng Cao Đẳng) - Trường Cao đẳng Y tế Bạc Liêu [Mới nhất]](https://cdn.tailieu.vn/images/document/thumbnail/2024/20241108/tambang1209/135x160/1971731059119.jpg)
