Chương 7
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Viêm khớp dạng thấp là rối loạn viêm hệ thống ảnh hưởng khoảng 0,8% dân số thế giới. Mặc dầu,
chưa rõ bệnh nguyên, yếu tố di truyền, nội tiết, tự miễn và một số yếu tố khác đóng góp vào sự phát triển
và biểu hiện bệnh lý. Bệnh cảnh đặc trưng của viêm khớp dạng thấp là viêm khớp đối xứng, đặc biệt là
các khớp nhỏ như khớp tay, khớp chân và các triệu chứng toàn thân như chán ăn, mệt mỏi. Viêm khớp
dạng thấp xảy ra trong tuổi 40-50 và tỷ lệ mắc ở nữ gấp ba lần so với nam, khoảng cách này thu hẹp ở
người già.
I. Cơ chế bệnh sinh
Nguyên nhân của viêm khớp dạng thấp chưa rõ, trong đó yếu tố di truyền can thiệp trong khoảng
30% các yếu tố nguy cơ. Về di truyền HLA lớp II (DRβ1*01, 04) liên quan chừng 1/3 trường hợp, các gen
khác chưa rõ. Các yếu tố liên quan bệnh nguyên như vai trò của miễn dịch (tự kháng thể, hoạt hoá tế bào
T, sản xuất một số cytokin), môi trường sống, nhiễm trùng, nội tiết và cả yếu tố tâm thể (psychological).
Sự phát triển viêm bao hoạt dịch bắt đầu bởi sự quá sản của các tế bào lát bao hoạt dịch, hoạt hoá tế
bào nội mạc mạch máu có sự tăng sinh mạch máu và tăng biểu lộ các yếu tố dính. Cuối cùng các tế bào tái
sắp xếp cấu trúc lympho với các tế bào lympho CD4 quanh các mạch máu, tế bào CD8+ ở vùng chuyển
tiếp và tế bào B ở vùng ngoại vi. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp gồm có hai giai đoạn:
-Giai đoạn thứ 1 với sự tham gia của các tế bào lympho T tự phản ứng. Giả thiết này dựa trên cơ chế
tự miễn nhưng nguyên nhân khởi động chưa rõ. Trong số những kháng nguyên nghi ngờ, có thể kể:
Kháng nguyên các vi khuẩn: protein sốc nhiệt (HSP) của mycobacterium hay của virus (EBV,
retrovirus, parvovirus)
Các tự kháng nguyên như một số týp collagen trong các mô hình thực nghiệm viêm khớp dạng thấp
với collagen týp II.
Chỉ một số ít tế bào T đặc hiệu được hoạt hoá ở màng bao hoạt dịch, nhưng cũng có các tế bào T
không đặc hiệu khác và đại thực bào. Sự mất cân bằng tế bào Th1 và Th2 xảy ra trong viêm khớp dạng
thấp được bù trừ trong khi có thai, giải thích tình trạng thoái lui của viêm khớp dạng thấp trong thai kỳ.
-Giai đoạn hai: liên quan những tế bào cư trú vùng chủ mô gồm tế bào bao hoạt dịch và tế bào xơ
non. Người ta nhận thấy có sự tăng bộc lộ một số oncogen như myb, myc, ras, fos, egr-1 liên quan sự
thẩm nhuận và tăng sinh tế bào màng bao hoạt dịch và tăng sinh tế bào lympho. Các tế bào bao hoạt dịch
biểu lộ các yếu tố dính, đặc biệt là ở tế bào nội mạc mạch máu, đáp ứng các cytokin tiền viêm, sản xuất
nhiều enzym. Các giai đoạn khác nhau của cấu trúc bao hoạt dịch như sau:
+Đầu tiên, bằng cách kích thích các tế bào chủ mô và các đại thực bào dẫn đến phản ứng miễn dịch
tại bao hoạt dịch
+Phản ứng viêm dẫn đến sự tụ tập tại chổ các tế bào lympho T và sản xuất các cytokin tiền viêm,
prostagladin và protease, sự hiện diện của tự kháng thể
+Pha muộn: các huỷ cốt bào được hoạt hoá bởi hệ thống RANK-RANKL dưới tác dụng của tế bào
T và tế bào xơ non (hoạt hoá tự thân)
Thử điều trị đích bằng cách sử dụng kháng thể anti-CD20 gợi ý vai trò hoạt hoá của tế bào B
Dù cơ chế nào đi nữa thì vai trò của các cytokin tiền viêm rất quan trọng như TNF-, IL-1, IL-6 do
các đại thực bào và các tế bào bao hoạt dịch tiết ra. IL-15 cho phép tập trung và hoạt hoá các tế bào T.
Các cytokin tiền viêm dẫn đến sản xuẩt các prostaglandin, collagenase, RANKL, chịu trách nhiệm về các
tổn thương xương-sụn và tình trạng mãn tính của viêm.
2. Triệu chứng lâm sàng, sinh học và chẩn đoán hình ảnh
Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987
Bảng 7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp khớp của Hội Thấp Khớp Hoa Kỳ (1987)
Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp khi có ít nhất 4 tiêu chuẩn trong số 7 tiêu chuẩn
1. Cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài hơn 1 giờ
2. Đau ít nhất là 3 nhóm khớp
3. Viêm khớp bàn tay (cổ tay, MCP, IPP)
4. Viêm khớp đối xứng
4 tiêu chuẩn trên phải kéo dài ít nhất 6 tuần
4. Hạt thấp
5. Yếu tố dạng thấp
6. Phá huỷ và mất vôi bàn tay và cổ tay
2.1.Pha đầu tiên
2.1.1.Các triệu chứng lâm sàng: những triệu chứng đầu tiên là đau nhiều khớp xa như ở ngón tay; nhất là
khớp của ngón 2 và 3 của xương bàn chân (metacarpophalangiennes), xương ngón chân
(interphalangiennes proximales), xương cổ tay. Viêm khớp lan toả các khớp ngón chân. Những tổn thương
đối xứng và cố định. Cơn đau xảy ra làm thức giấc và làm khó chịu khi về sáng, đau kèm theo cứng khớp.
Tổn thương chân và xương chêm gót chân thường xảy ra. Viêm khớp dạng thấp thường không kèm theo
các dấu hiệu toàn thân như sốt, thay đổi thể trạng
Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp giai đoạn bắt đầu dựa vào lâm sàng là chủ yếu. Biểu hiện viêm
khớp và viêm bao hoạt dịch mà không kèm thay đổi thể trạng cũng như không sốt
Vấn đề chẩn đoán giai đoạn này là vấn đề gián biệt với viêm tổ chức liên kết thể nặng như bệnh
lupus ban đỏ
Bảng 7.2. Tiêu chuẩn đánh giá tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp
-Đánh giá cơn đau khớp
-Đánh giá sự mệt mỏi
-Thời gian cứng khớp vào buổi sáng
-Số lượng khớp đau
-Số lượng viêm bao hoạt dịch
-Tổng trạng
-Tốc độ lắng máu và CRP
-Tiến triển trên phim Xquang
2.1.2.Triệu chứng sinh học:
-Triệu chứng viêm không đặc hiệu: tốc độ lắng máu, CRP, α2 và γ globulin tăng .
-Dịch khớp là dịch viêm: tế bào > 2000 tế bào/mm3, chủ yếu là bạch cầu hạt trung tính, vô khuẩn và
không có tinh thể trong dịch khớp.
-Bổ thể và các thành phần C3, C4 tăng hoặc bình thường
-Creatinin máu và protein niệu bình thường
-Tự kháng thể
-Yếu tố dạng thấp: tự kháng thể IgM anti IgG, tuy không đặc hiệu cho viêm khớp dạng thấp, có thể
vắng mặt trong năm đầu tiên, và sau đó có thể phát hiện dương tính chừng 80% tuỳ thuộc vào kỹ thuật
phát hiện. Hiệu giá cao của yếu tố dạng thấp tiên lượng bệnh nặng.
-Kháng thể anti-cytokeratin hay anti-filaggrin ít nhạy hơn nhưng rất đặc hiệu (95%), sự hiện diện
của nó cũng tiên lượng nặng
-Kháng thể kháng nhân: 20-45% dương tính trong viêm khớp dạng thấp, nồng độ thấp, không có IgG
anti-dsDNA
2.1.3. Triệu chứng phim X quang: khởi đầu người ta chỉ chú ý dấu hiệu phì đại phần mềm, sự mất vôi dạng
dãi và những phá huỷ dạng viền ở màng bao hoạt dịch, đặc biệt vùng lồi cầu (tubercule )
2.2.Viêm khớp dạng thấp tiến triển
2.2.1. Lâm sàng: tiến triển từng đợt hồi phục, khi có thai bệnh có thể thuyên giảm. Có thai làm giảm viêm
khớp dạng thấp, nhưng lại làm nặng thêm bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
Tổn thương bàn tay: Viêm bao hoạt dịch xương bàn chân, ngón chân, cổ tay.v.v.
Ngón tay sưng lớn (như dồi lợn), dạng cổ cò (cơ gấp xương bàn tay, cơ duỗi xương ngón tay), dạng
cái vồ (cơ gấp xương ngón tay), ngón tay cái chữ Z (cơ gấp xương bàn tay và cơ duỗi ngón tay)
Cổ tay chiếm 90% trường hợp, có thể chèn ép dây thần kinh giữa. Tổn thương ở khuỷ: dẫn đến biến
dạng cơ gấp và đau cứng.
Tổn thương bàn chân: chừng 90% trường hợp bao gồm
Tổn thương gối: viêm bao hoạt dịch kèm theo tổn thương dạng nang ở kheo chân.
Tổn thương vùng chậu và khớp gối thường xuất hiện muộn
Cột sống: tổn thương cột sống cổ với trật khớp do đứt dây dây chằng ngang và viêm xốp đĩa sụn
thường xảy ra. Ngược lại, viêm khớp dạng thấp thường hiếm ở cột sống thắt lưng
2.2.2. Triệu chứng sinh học
Nếu không điều trị, hội chứng viêm có khuynh hướng tăng dần nhưng cũng có những giai đoạn hồi
phục tự nhiên.
Các tự kháng thể không thay đổi, không có giá trị ngoài sự gia tăng của yếu tố dạng thấp, kháng thể
kháng nhân và kháng thể kháng filaggrin. Tuy nhiên, nồng độ của chúng không liên quan chặt chẻ với tiến
triển của bệnh
2.2.3. Triệu chứng hình ảnh đặc trưng bởi viêm khớp phá huỷ: kẹp khe khớp, mất vôi, có những lỗ khuyết.
Tổn thương tay chủ yếu ở xương bàn tay và ngón tay (ngón thứ hai và thứ ba).Tổn thương bàn chân chủ
yếu ở ngón thứ năm bàn chân. Cột sống cổ có thể dẫn đến chèn ép thần kinh trung ương cần phải can
thiệp ngoại khoa trong trường hợp nặng
2.3. Biểu hiện ngoài khớp
Đa số có biểu hiện tại khớp. Tuy nhiên trong một số thể nặng có thể xuất hiện những tổn thương
như sau:
2.3.1.Toàn thân: sốt run, sút cân, mệt mỏi, chán ăn
2.3.2.Những triệu chứng lâm sàng lành tính
-Hạt thấp thường dọc theo gờ xương trụ (10%)
-Hạch lớn (30%)
-Hội chứng Felty (< 1 %) kèm theo lách lớn và giảm bạch cầu
-Hội chứng khô mắt và miệng trong hội chứng Gougerot-Sjogren thứ phát (20%)
-Biểu hiện nặng: tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẻ, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm mạch
hoại tử (1%), hội chứng thận hư, viêm mống mắt
2.4. Tiến triển
Bảng 7.3. Các tiêu chuẩn tiên lượng xấu của viêm khớp dạng thấp
-Viêm đa khớp cùng lúc (> 20 khớp)
-Tuổi mắc bệnh sớm
-Đời sống kinh tế-xã hội thấp
-Biểu hiện ngoài khớp
-VS, CRP tăng cao
-Yếu tố dạng thấp tăng cao
-Kháng thể anti filaggrin xuất hiện
-Hiện diện alen HLA DRβ1*01,04
3. Điều trị
Điều trị viêm khớp dạng thấp dựa trên điều trị triệu chứng, điều trị tại chổ, điều trị cơ bản và bệnh
phục hồi sớm bằng cách ức chế phản ứng viêm tại chổ và toàn thân
3.1. Điều trị triệu chứng
3.1.1. Corticoid: viêm khớp dạng thấp nhạy cảm với corticoid. Sử dụng prednison 10mg/ngày trong đợt
cấp và < 10mg/ngày duy trì. Corticoid liều thấp làm chậm lại tiến triển bệnh. Chú ý các biến chứng do sử
dụng corticoid dài ngày như bệnh lý tim mạch, loãng xương, bổ sung vitamin và can xi, muối phospho,
hormon thay thế.
Trong đợt cấp viêm đa khớp nặng, có thể tiêm truyền methylprednisolon , 250mg-1000mg/ngày,
trong 3 ngày liên tiếp tại bệnh viện. Tiêm truyền ít biến chứng hơn sử dụng đường uống dài ngày liều cao,
tuy nhiên phải kiểm tra phim phổi, các xoang, xét nghiệm nước tiểu trước khi điều trị
3.1.2. Thuốc kháng viêm không steroid: sử dụng trong trường hợp đã khống chế được đợt cấp. Nhóm
kháng viêm không steroid anti-COX-2 ít biến chứng với dạ dày. cần theo dõi tiền sử bệnh lý tim mạch, rối
loạn lipid máu, hút thuốc của bản thân) trước khi điều trị.
3.1.3. Chống đau: kết hợp với kháng viêm
3.2. Điều trị tại chổ: kem corticoid tại khớp tổn thương, phẫu thuật, lý liệu pháp
3.3. Điều trị cơ bản: trong 3 tháng đầu sau khi được chẩn đoán gọi là điều trị cơ bản. Điều trị này làm
chậm các tiến triển bệnh về các triệu chứng lâm sàng, sinh học, và chẩn đoán hình ảnh.
3.3.1. Điều trị cơ bản ưu tiên: hiện nay sử dụng methotrexate được xem là cơ bản trong điều trị viêm khớp
dạng thấp, có khả năng làm chậm lại tổn thương khớp (phim X quang)
Methotrexate: hiệu quả nhanh, trong khoảng 6 tuần sau khi điều trị, tỷ lệ đáp ứng khoảng 60%.
Sulfasalazin: tỷ lệ đáp ứng 60% sau 3 tháng. Leflunomide (Arava): tỷ lệ đáp ứng 50-55%. Nhóm khác:
kháng sốt rét như sulfate hydroxychloroquine, muối vàng, cyclosporine, azathioprine, cyclophosphamide
3.3.2. Điều trị sinh học nhằm điều biến miễn dịch kết hợp trong viêm khớp dạng thấp. Tuy nhiên hiệu quả
cũng chưa rõ ràng
-Ức chế TNF-α bằng kháng thể đơn dòng chimere (infliximab; Rémicade) hoặc kháng thể đơn dòng
người (adalimumab; Humira)
- Kháng IL-1 bằng IL-1-RA (anakinra, Kineret).
Chương 8
BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (LBĐ) đặc trưng bởi tổn thương viêm ở nhiều tổ chức, từng đợt và
huyết thanh xuất hiện các tự kháng thể kháng nhân phản ứng với các thành phần khác nhau của nhân tế
bào, goi chung là kháng thể kháng nhân (ANA). Sự hiện diện của các tự kháng thể đặc hiệu liên quan các
cơ quan tổn thương và tiên lượng của LBĐ và những rối loạn tự miễn khác.
Càng có nhiều biểu hiện lâm sàng, thì càng chẩn đoán dễ nhưng càng tiên lượng nặng. Ngược lại, khi
bệnh có triệu chứng đơn điệu hay giả triệu chứng (pauci-symptom), chẩn đoán nghi ngờ và có thể nhầm
lẫn sau nhiều tháng. Ba biểu hiện thường gặp nhất là tổn thương ở khớp, da và thận. Các tiêu chuẩn chẩn
đoán bệnh LBĐ được đưa ra năm 1982 và hoàn thiện năm 1997 bởi American College of Rheumatology.
Chỉ cho phép chẩn đoán chắc chắn khi có tối thiểu 4 tiêu chuẩn xuất hiện.
LBĐ xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trẻ trong lứa tuổi 15-40 tuổi. Tỷ lệ ở nữ mắc bệnh cao gấp 10 lần so
với nam, đặc biệt ở bệnh nhân Châu Phi và tiến triển thường nặng. Tại Mỹ tần suất khoảng 25-50/100.000
dân, cao nhất ở người da đen là 4/1.000 dân. Các mô hình thực nghiệm cho thấy các nội tiết sinh dục nữ
steroid có vai trò trong bệnh lý này. Vấn đề di truyền có vai trò, cặp sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ mắc bệnh
là 30%, trong khi cặp sinh đôi khác trứng hoặc anh chị em ruột là 5%. Những người có allen MHC
HLA-B8, HLA-DR2 và HLA-DR3 có nguy cơ cao mắc bệnh LBĐ, ngoài ra những người có thiếu hụt C4,
sự thay đổi về cấu trúc thụ thể FcIgG tại tế bào của cơ quan đích có liên quan với LBĐ.
Bảng 8.1. 11 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
LES (1982, sửa đổi năm 1997)
1.Lâm sàng
1.1. Hệ vận động
Thường gặp nhất là hệ khớp hay xương, ít nhất là
một lần ở 95% trường hợp bệnh. Tổn thương
khớp diễn tiến tuỳ theo bệnh.
-Viêm đa khớp cấp: biểu hiện tổn thương ở nhiều
khớp: thường nhất là ở ngón tay, đầu gối, ngón
chân cái ở giai đoạn sớm và khuynh hướng di
chuyển sang các khớp khác.
-Viêm đa khớp bán cấp: phản ứng viêm ít hơn, có
thể trở nên mạn tính và dễ nhầm lẫn với viêm đa
khớp dạng thấp. Viêm khớp trong LBĐ khác với
viêm khớp dạng thấp do không tiến triển phá huỷ
khớp. Ngược lại, chúng có thể biến chứng đứt gân
(chứng thấp Jaccoud) dẫn đến biến dạng: ngón cái
dạng Z, ngón tay cổ cò, coup de vent có thể nhầm
lẫn với viêm khớp dạng thấp. Phim XQ cho phép
khẳng định lại chẩn đoán.
-LBĐ cũng có thể biến chứng hoại tử xương vô
khuẩn không kể đến liệu pháp corticoid vốn làm
thuận lợi cho nó. Thiếu máu ở xương chọn lọc ở
đầu xương và sụn xương đùi, tấm xương chày. Có
thể xảy ra ngoài đợt gây bệnh và dẫn đến cơn đau
cơ học xuất hiện đột ngột. Cộng hưởng từ hạt
nhân phát hiện bất thường sớm hơn phim XQ
thường. Tổn thương viêm mạch mà người ta có
thể đóng góp hoại tử xương của lupus không bao
giờ được thấy bởi giải phẫu bệnh.
Ban đỏ dạng cánh bướm ở mặt (malar rash)
Ban đỏ lupus dạng dĩa (discoid rash)
Nhạy cảm ánh sáng (photosensitivity)
Loét miệng hay mũi họng (oral ulcers)
Viêm đa khớp (Arthritis)
Viêm màng phổi hay màng ngoài tim
(serositis)
Tổn thương thận (proliferative lupus
nephritis): protein niệu > 0,5g/24 giờ hay
trụ niệu (renal casts)
Tổn thương thần kinh (seizures)
Rối loạn máu: thiếu máu tan máu với HC
lưới tăng, giảm BC<4000/mm3, giảm tiểu
cầu < 100000/mm3, giảm
lympho<1500/mm3
Rối loạn miễn dịch: KT antidsNA(+), KT
antiSm(+), KT antiphospholipid (+) như
anticardiolipin, anticoagulant lupus, VDRL
(+) nhưng TPHA (-)
ANA (+)
Ngoài ra, biến chứng này có thể xảy ra khi vắng mặt hội chứng antiphospholipid vốn làm cho thuận
lợi cho huyết khối mạch.
Những bệnh nhân than phiền về đau cơ và đồng thời tăng vừa các enzym tổ chức cơ trong huyết