C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
GI Y XÁC NH N Ấ Ậ
NGH NUÔI CON S SINHỈ Ơ
(Đi u 7.4a và c Quy t đ nh 815/QĐ-BHXH ngày 6/6/2007)ề ế ị
---------oOo---------
- Tên đ n v :ơ ị .................................................................................
-Mã đ n v :ơ ị ....................................................................................
- H và tên ng i Cha ngh nuôi con s sinh:ọ ườ ỉ ơ ..............................
- Sinh ngày……….tháng………năm............................................
- S s BHXH:ố ổ ..............................................................................
- H và tên con :ọ............................................................................
- Sinh ngày……….tháng……….năm...........................................
- Th i gian ngh đ nuôi con s sinh: t …..…/…..…/ờ ỉ ể ơ ừ ...............
đ n:……/……./ế...............
Đ ngh c quan BHXH gi i quy t Tr c p nuôi con sề ị ơ ả ế ợ ấ ơ
sinh cho Ông có tên trên đây.
TP.HCM, ngày……tháng……năm…...
Th tr ng đ n vủ ưở ơ ị
Ký tên
(Ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ