TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
55
HIỆU QUẢ DẪN LƯU NÃO THẤT KẾT HỢP BƠM THUỐC
TIÊU SỢI HUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO THẤT
TỰ PHÁT GÂY GIÃN NÃO THẤT CẤP TÍNH
Nguyễn Duy Linh2, Nguyễn Quang Hưng1, Trần Chí Cường1,
Phạm Việt Mỹ2 ,Nguyễn Nhựt Thái1, Trần Duy Vũ1,
Nguyễn Thị Ngọc Tuyền1, Lê Thị Chi Lan1, Hà Thoại Kỳ2,
Tôn Nữ Thị Điểm1, Nguyễn Hải Đăng1, Võ Đăng Khương2
TÓM TẮT9
Đặt vấn đề: Xuất huyết não thất gây giãn
não thất cấp là tình trạng chảy máu gây tắc nghẽn
lưu thông dịch não tủy, tăng áp lực nội sọ, có tỷ
lệ tử vong và tàn phế cao. Tiêu sợi huyết não thất
là phẫu thuật ít xâm lấn, đẩy nhanh ly giải máu
đông, tái thông não thất cho kết quả khả quan.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị xuất huyết
não thất tự phát bằng dẫn lưu não thất ra ngoài và
bơm tiêu sợi huyết não thất. Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả
tiến cứu trên 37 bệnh nhân xuất huyết não thất tự
phát gây giãn não thất cấp, tại Bệnh viện Quốc tế
S.I.S Cần Thơ từ 04/2022 - 06/2024. Kết quả:
Nghiên cứu gồm 19 bệnh nhân nam, 18 bệnh
nhân nữ, tuổi trung bình 52,5 và 64,9% bệnh
nhân xuất huyết mức độ nặng theo Graeb. Tỷ lệ
tái thông 100%, giảm được 80% thể tích máu não
thất, tỷ lệ biến chứng thấp (19%). mRS 0-3 tại
thời điểm 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 77,8%
và 94,1%. Kết luận: Tiêu sợi huyết não thất an
toàn, không gây tái xuất huyết ở liều phù hợp,
1Bệnh viện Đa Khoa Quốc tế S.I.S Cần Thơ
2Trường Đại học Y Dược Cần Thơ
Chịu trách nhiệm chính: Võ Đăng Khương
ĐT: 0763940957
Email: vodangkhuong1999@gmail.com
Ngày nhận bài: 13.9.2024
Ngày phản biện khoa học: 28.10.2024
Ngày duyệt bài: 2.11.2024
đẩy nhanh ly giải máu đông trong não thất, tránh
tắc dẫn lưu gây thất bại điều trị.
Từ khóa: Xuất huyết não thất, dẫn lưu não
thất ra ngoài, tiêu sợi huyết não thất, IVF
SUMMARY
EFFICACY OF EXTERNAL
VENTRICULAR DRAINAGE WITH
FIBRINOLYTIC THERAPY IN THE
TREATMENT OF SPONTANEOUS
INTRAVENTRICULAR
HEMORRHAGE CAUSING ACUTE
OBSTRUCTIVE HYDROCEPHALUS
Background: Intraventricular hemorrhage is
a localized bleeding in the ventricular system or
from the adjacent brain parenchyma or from the
subarachnoid space into the ventricles. The
consequences of intraventricular hemorrhage are
extremely serious with a high mortality rate and a
high rate of care-dependent survival outcomes.
With novel medical trend is minimally invasive
surgery, intraventricular fibrinolysis - a
coordinated approach with injection of
thrombolytic drugs into the ventricles, which
accelerates the thrombolysis of the haematoma
and recanalized ventricular system, has shown
positive short-term and long-term results.
Objective: Evaluating the effectiveness of
treating spontaneous IVH causing acute
obstructive hydrocephalus using intraventricular
fibrinolysis therapy. Subjects and Methods: A
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
56
descriptive prospective study on 37 patients with
spontaneously occurring IVH causing acute
ventricular dilation at S.I.S International General
Hospital, Can Tho, from 04/2022 – 06/2024.
Results: The study included 19 male patients and
18 female patients, with an average age of 52,5
years and 64,9% of the patients had severe
hemorrhage according to the Graeb scale. The
recanalization rate was 100%, with a reduction of
80% in ventricular blood volume and a low
complication rate (19%). The mRS (modified
Rankin Scale) scores of 0-3 at 12 months and 24
months were 77,8% and 94,1%, respectively.
Conclusions: Treating IVH by EVD combined
with intraventricular fibrinolytic therapy is safe,
preventing re-bleeding at appropriate doses. This
approach effectively accelerates the thrombolysis
in the ventricles, preventing EVD obstruction-
related treatment failure.
Keywords: Intraventricular hemorrhage,
external ventricular drainage, intraventricular
fibrinolysis, IVF
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết não thất là tình trạng chảy
máu khu trú trong hệ thống não thất hoặc
xuất huyết từ nhu mô não lân cận hay từ
khoang dưới nhện đổ vào não thất. Theo Tổ
chức Đột quỵ Thế giới, mỗi năm có hơn 3,4
triệu trường hợp đột quỵ xuất huyết não,
chiếm hơn 28% tổng số trường hợp đột quỵ,
với tỷ lệ tử vong và tàn phế cao [8]. Sự xuất
hiện máu trong hệ thống não thất gây ra hiệu
ứng cấp tính bao gồm giãn não thất khi cục
máu đông gây tắc não thất III và/hoặc não
thất IV, cũng như hiệu ứng choán chỗ do
khối xuất huyết vùng nhu mô não sâu gần
não thất. Hậu quả của xuất huyết não thất là
vô cùng nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong
khoảng 78%, và tỷ lệ kết cục xấu (sống phụ
thuộc vào người chăm sóc đánh giá qua
modified Rankin scale 4 hoặc 5) lên đến 90%
ở những bệnh nhân được điều trị nội khoa
mà không có can thiệp phẫu thuật tích cực
[7]. Điều trị xuất huyết não thất gồm hai mục
tiêu quan trọng đó là điều trị nguyên nhân
chảy máu và giải quyết tình trạng tắc não thất
cấp. Các nghiên cứu điều trị xuất huyết não
thất bằng đặt dẫn lưu não thất ra ngoài đơn
thuần ghi nhận tỷ lệ sống sót không cao, do
sự tồn tại của cục máu đông trong não thất có
thể gây tắc hệ thống dẫn lưu và tình trạng
viêm não thất vô trùng hoặc nhiễm trùng não
thất do thời gian dẫn lưu kéo dài tăng tỷ lệ
thất bại trong quá trình điều trị. Do đó vấn đề
đặt ra là rút ngắn thời gian dẫn lưu, sớm giải
quyết lượng máu trong não thất. Nghiên cứu
có giá trị bằng chứng cao nhất cho đến nay là
CLEAR III [6], và Hội đột quỵ Hoa Kỳ 2022
[4], đều khuyến cáo dẫn lưu não thất ra ngoài
kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết để rút ngắn
thời gian lưu và giảm tình trạng tắc hệ thống
dẫn lưu. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị
xuất huyết não thất tự phát nguyên phát
bằng phẫu thuật dẫn lưu não thất ra ngoài
kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết và đánh
giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều
trị.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân
XHNT tự phát gây tắc não thất cấp được điều
trị bằng phương pháp dẫn lưu não thất ra
ngoài kết hợp bơm thuốc tiêu sợi huyết vào
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
57
não thất tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế S.I.S
Cần Thơ, từ tháng 04/2022 – 06/2024.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhân từ 18 đến 80 tuổi;
- Chảy máu não thất gây giãn não thất
cấp: tiêu chuẩn giãn não thất cấp trên cắt lớp
vi tính hoặc MRI não theo Greenberg [6]
Tiêu chuẩn chính: (1) bề rộng sừng thái
dương não thất bên (TH – Temporal Horn)
2mm, các rãnh Sylvius, liên bán cầu, khe
giữa các cuộn não không nhìn thấy; (2) TH
2mm và tỷ số FH/ID > 0,5 (FH là bề rộng
sừng trán não thất bên – Frontal Horn và ID
là khoảng cách 2 bản trong xương sọ đo cùng
mức với FH)
Tiêu chuẩn gợi ý: tỷ số FH/ID từ 0,4-0,5;
chỉ số Evans (FH/BPD) > 0,3 (trong đó BPD
là đường kính ngang hộp sọ)
- Bệnh nhân không có di chứng đột quỵ
trước đó.
- Được phẫu thuật dẫn lưu não thất ra
ngoài kết hợp bơm tiêu sợi huyết não thất
Tiêu chuẩn loại trừ
- Cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ
mạch máu có kết quả hoặc nghi ngờ các
nguyên nhân chảy máu thứ phát: phình động
mạch não, dị dạng động tĩnh mạch não, bệnh
Moyamoya hoặc khối u;
- Rối loạn đông máu: INR > 1,5; giảm
tiểu cầu < 100000/ ml; Tiền căn sử dụng các
thuốc chống kết tập tiểu cầu, chống đông;
Đang xuất huyết tại các tạng, liên quan với vị
trí sau phúc mạc, đường tiêu hóa, tiết niệu,
hô hấp; xuất huyết dưới da nhiều ổ, tại vị trí
tiêm truyền hoặc các thủ thuật.
- Xuất huyết nhu mô não có chỉ định
phẫu thuật mở nắp sọ giải ép; xuất huyết não
thất tiến triển tăng lên.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện trong thời gian thực
tế nghiên cứu từ tháng 04/2022 - 06/2024.
Nội dung nghiên cứu
Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn và
loại trừ, thu thập các đặc điểm chung (tuổi,
giới, tiền sử bệnh lý, Glasgow lúc nhập
viện), đặc điểm hình ảnh học (hình 1- hình
thái xuất huyết não thất, phân độ xuất huyết
não thất theo, phân độ xuất huyết não thất
theo thang điểm Graeb [5], ước tính thể tích
xuất huyết não thất theo công thức Hen
Hallevi [7], các dấu hiệu giãn não thất và chỉ
số đánh giá giãn não thất(TH, FH, ID, tỷ số
FH/ID, chỉ số Evans FH/BPD), kết quả điều
trị (tổng số liều tiêu sợi huyết đã sử dụng,
thời gian lưu EVD, ước tính thể tích khối
máu trong não thất sau bơm tiêu sợi huyết
lần cuối cùng, tính tỷ lệ khối máu được làm
sạch, đánh giá mức độ phục hồi chức năng
thần kinh của bệnh nhân tại thời điểm sau
xuất viện 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng
và 24 tháng dựa trên thang điểm mRS, biến
chứng có liên quan phương pháp (chảy máu
tái phát, tắc EVD, đặt VP shunt, giãn não
thất mạn tính, viêm não/màng não) và biến
chứng nội khoa (viêm phổi, loét tỳ đè, huyết
khối tĩnh mạch sâu, nhiễm khuẩn tiết niệu,
xuất huyết tiêu hóa).
HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI PHẪU THUẬT THẦN KINH VIỆT NAM
58
Hình 1. Xuất huyết bao trong và đồi thị trái lan vào não thất,
tắc não thất III, IV, giãn não thất
Hình 2. Điểm Kocher và hướng đặt catheter
“Nguồn: A review of trajectories for external cranial ventricular access,
Nepal Journal of Neuroscienc”
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 545 - THÁNG 12 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
59
Phẫu thuật được thực hiện với quy trình
vô khuẩn. Khoan sọ ở điểm Kocher (hình 2).
Đặt dẫn lưu vào sừng trán của bên não thất
có chảy máu ít hơn. Áp lực hệ thống dẫn lưu
não thất ra ngoài được lưu ở mức 10 cmH2O.
Hậu phẫu 12 giờ, bệnh nhân được chụp
CLVT sọ não để xác định chảy máu tiến
triển, và vị trí đầu dẫn lưu trong não thất.
Nếu không có chảy máu tiến triển, đầu trong
ống dẫn lưu nằm trong não thất, thực hiện
bơm thuốc tiêu sợi huyết rTPA (Alteplase®)
1mg/ml vào não thất qua hệ thống EVD đảm
bảo vô khuẩn. Bơm 1 liều (1mg Alteplase và
3ml nước cất) mỗi 24h, sau khi bơm, hệ
thống được khoá 2 giờ. Chụp CLVT sọ não
mỗi ngày để kiểm tra trước khi bơm. Bệnh
nhân được hồi sức tích cực, an thần, kiểm
soát huyết áp (<140 mmHg) trong quá trình
bơm thuốc.
Phim chụp CLVT sọ não đột xuất sẽ
được chụp nếu điểm hôn mê Glasgow xấu đi
ít nhất 2 điểm, tăng áp lực nội sọ không đáp
ứng với điều trị nội khoa, tắc dẫn lưu não
thất. Kết thúc bơm tiêu sợi huyết theo
Hanley[8].
Sau khi kết thúc bơm thuốc tiêu sợi
huyết, hệ thống EVD được nâng dần áp lực 5
cmH2O mỗi 12h, đến khi đạt 20 cmH2O, lưu
EVD 24h và chụp CLVT sọ não không bơm
thuốc cản quang, nếu tình trạng não thất
không giãn ở áp lực EVD 20 cmH2O, EVD
được rút. Nếu não thất còn giãn, đánh giá
tình trạng não thất thông, lượng máu trong
não thất đã giảm >80%, rút EVD và dẫn lưu
não thất xuống ổ bụng (VP shunt). Trong
trường hợp viêm màng não, hoặc nghi ngờ
viêm màng não, EVD tiếp tục lưu và sử dụng
kháng sinh tĩnh mạch liều điều trị viêm màng
não.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và hình ảnh học
Bảng 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và hình ảnh học
Đặc điểm chung
Giá trị
Tỷ lệ (%)
Đặc điểm chung
Giá trị
Tỷ lệ
(%)
Tuổi trung bình
52,51 ± 9,5
Hình thái
xuất huyết
Nguyên phát
8
21,6
Nam
19
51,4
Thứ phát
29
78,4
Nữ
18
48,6
Phân độ
xuất huyết
theo Graeb
Nhẹ (1-4)
0
0
Tăng huyết áp
29
78,4
Trung bình (5-8)
13
35,1
Đái tháo đường
1
2,7
Nặng (9-12)
24
64,9
Hút thuốc lá
4
10,8
Các chỉ số
TH (mm)
12,41 ± 3,09
Nhẹ
(13-15 điểm)
0
0
FH/ID
0,43 ± 0,11
Trung bình
(9-12 điểm)
12
32,4
Evans
(FH/BPD)
0,35 ± 0,09
Nặng
(3-8 điểm)
25
67,6
Thể tích XHNT
(ml)
36,16 ±
25,37
Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân
trong nghiên cứu là 52.51 ± 9.5 tuổi, với tỷ lệ
Nam/Nữ ≈ 1/1. Tiền sử tăng huyết áp chiếm
đa số (78,4%). Tại thời điểm nhập viện, 25
bệnh nhân có GCS từ 3-8 điểm. Xuất huyết
não thất thứ phát chiếm đa số với 29 trường