HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
118
SỰ HÌNH THÀNH MÔ KHOÁNG HÓA TRÊN PHIM CBCT
TRONG ĐIỀU TRỊ CHE TỦY VỚI MTA
Bùi Huỳnh Anh1
TÓM TẮT14
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu
quả ứng dụng chất khoáng trioxide tổng hợp
(MTA) trong điều trị che tủy trực tiếp trên răng
vĩnh viễn người về hình thành mô khoáng hóa
trên phim CBCT (cone - beam computed
tomography). Phương pháp: Thử nghiệm lâm
sàng che tủy trực tiếp với MTA trên 17 răng cối
nhỏ vĩnh viễn cần nhổ, chụp CBCT và đánh giá
kết quả trên phim sau thời điểm 12 tuần. Các
triệu chứng lâm sàng như đau, các thử nghiệm
nhạy cảm tủy và thông số X quang được ghi nhận
sau khi điều trị. Tiêu chí đánh giá trên X quang
bao gồm độ dày ngà chân răng, sự liên tục, kích
thước cầu ngà và sự hiện diện của tổn thương
quanh chóp trên phim CBCT. Phân tích thống kê
bằng SPSS 20.0 với giá trị p ≤ 0,05 làm ngưỡng
để coi kết quả có ý nghĩa thống kê. Kết quả: Sự
tăng độ dày ngà ngoài trong và gần xa có tăng từ
một đến ba vị trí nhưng không khác biệt có ý
nghĩa. Độ dày trung bình cầu ngà trước và sau
nhổ là 0,32 ± 0,42 mm và 0,53 ± 0,57 mm.
Không có khác biệt giữa hai nhóm trước và sau
nhổ về độ dày trung bình và sự liên tục cầu ngà.
Không hiện diện cầu ngà ở 41,2% và không có
hiện tượng viêm, chết tủy và tổn thương quanh
chóp sau điều trị ở 100% trường hợp. Kết luận:
1Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y Dược Thành
phố Hồ Chí Minh
Chịu trách nhiệm chính: Bùi Huỳnh Anh
Email: buihuynhanh@ump.edu.vn
Ngày nhận bài: 23/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 30/7/2024
Ngày duyệt bài: 5/8/2024
Sau che tủy trực tiếp, nghiên cứu cho thấy MTA
có hiệu quả tốt qua các dấu chứng lâm sàng bình
thường và tiềm năng bảo tồn tủy sống. Phim X
quang CBCT thể hiện là một phương tiện hữu
hiệu để quan sát hình ảnh cầu ngà sớm cho các
biểu hiện hình thành mô cứng sửa chữa.
Từ khóa: nội nha bảo tồn tủy, che tủy trực
tiếp, vật liệu sinh học gốc calcium silicate,
Mineral Trioxide Aggregate MTA, CBCT (cone
- beam computed tomography).
SUMMARY
FORMATION OF MINERALIZED
TISSUE ON CBCT FILM IN PULP
CAPPING TREATMENT WITH MTA
Objective: This study aimed to assess the
efficacy of Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
in the direct pulp capping treatment of human
permanent teeth, particularly in relation to
mineralized tissue formation observed on cone-
beam computed tomography (CBCT) films.
Methods: This is a clinical trial of direct pulp
capping treatment with MTA involving 17
permanent premolars planned for orthodontic
extraction, the results were observed on CBCT
film after 12 weeks. Clinical symptoms such as
pain, pulp sensitivity tests, and radiological
parameters were documented post-treatment.
Radiographic assessment criteria involved the
measurement of root dentin thickness, continuity
of dentinal bridge, and the presence of periapical
lesions on CBCT. Statistical analysis was
performed using SPSS 20.0, with a threshold p
value of ≤ 0.05 signifying statistical significance
of the results. Results: Observations revealed a
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
119
non-significant increase in buccal-lingual and
mesio-distal dentin thickness at one to three
locations (p > 0.05). The average thickness of the
dentinal bridge pre-and post-extraction was
recorded as 0.32 ± 0.42 mm và 0.53 ± 0.57 mm,
respectively. There was no discernible disparity
between the two groups in terms of average
thickness and dentinal bridge continuity before
and after extraction (p > 0.05). Notably, 41.2% of
cases exhibited the absence of dentin bridge, and
there were no signs of inflammation, pulp
necrosis and periapical lesions post-treatment.
Conclusion: Following direct pulp capping, the
study findings indicate the favorable efficacy of
MTA, as evidenced by standard clinical
indicators and its potential in preserving the pulp
vitality. Additionally, CBCT radiographs proved
to be an effective modality for early detection of
dentinal bridge formation, signifying reparative
hard tissue manifestations.
Keywords: vital pulp therapy, direct pulp
capping, Calcium - Silicate - Based Biomaterials,
Mineral Trioxide Aggregate (MTA), cone - beam
computed tomography (CBCT).
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, các quan điểm khoa học về
chức năng sinh lý của phức hợp ngà - tủy cho
rằng tủy răng có khả năng tạo thành các
khuôn giống như ngà được gọi là ngà răng
sửa chữa hoặc ngà răng thứ ba. Sự hình
thành ngà răng sửa chữa xảy ra thông qua
quá trình biệt hóa tế bào, lắng đọng chất nền
ngoại bào và khoáng hóa. Điều trị che tủy
trực tiếp là quy trình đặt các vật liệu sinh học
tại vị trí mô tủy lộ để bịt kín vùng phơi
nhiễm. Lớp rào cản này đồng thời bảo vệ
phức hợp ngà - tủy chống kích thích do độc
tính và sự xâm nhập của vi khuẩn, đồng thời
kích hoạt các phản ứng sửa chữa ngà tủy.
Mục tiêu của che tủy trực tiếp là duy trì sự
sống cho các răng đã bị tổn thương tủy nhờ
sự tái tổ chức lại cấu trúc mô ngà tủy hỗ trợ
quá trình lành thương.
Chất khoáng trioxide tổng hợp (Mineral
Trioxide Aggregate - MTA) là một vật liệu
calcium silicate thường được sử dụng điều trị
tổn thương tủy. MTA là một vật liệu sứ sinh
học kháng khuẩn, ít hòa tan, độ bền dán
tương đối cao. Ngoài ra, MTA có tương hợp
sinh học, hoạt tính sinh học và cũng thể hiện
tiềm năng kiểm soát quá trình viêm. Các kết
quả nghiên cứu của Bogen 20081 và
Awawdeh 20182 cho thấy những ưu điểm
của MTA là khả năng dán kín, khả năng
tương hợp sinh học, hoạt tính sinh học và
khả năng thúc đẩy sự hình thành mô khoáng.
Ngoài ra, MTA cũng vượt trội hơn calcium
hydroxide do sự hình thành cầu ngà đồng
nhất và dày hơn, ít phản ứng viêm và ít hoại
tử mô tủy (Nowicka 2015).3 Tỉ lệ thành công
của MTA hầu như luôn ở mức độ trên trung
bình đến khá cao, tác giả Matsuura (2019)
thực hiện tổng quan đánh giá hiệu quả lâu dài
của MTA cho rằng có thể dự đoán được tiên
lượng tốt của MTA so với calcium hydroxide
nhờ tỉ lệ thành công cao hơn hẳn qua 496
nghiên cứu che tủy.4
Hiện nay các nghiên cứu trong nước về
vật liệu sinh học vẫn còn khá ít và chưa có
các minh chứng thuyết phục cho hiệu quả
của vật liệu MTA. Nghiên cứu năm 2021 của
Trần Thị Anh Thư cho thấy hiệu quả lành
thương tốt trên hình ảnh chụp quanh chóp kỹ
thuật số hai chiều ở các răng đặt nút chặn
chóp với MTA, tỉ lệ thành công lâm sàng và
X quang là 100% sau 9 tháng theo dõi ở răng
người.5 Các bằng chứng hình ảnh cầu ngà
cản quang trên phim X quang được đa số các
nghiên cứu lựa chọn như một tiêu chí đánh
giá thành công lâm sàng.3 Nhưng những hình
ảnh nghiên cứu thường thực hiện với phim
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
120
hai chiều thường quy trên lâm sàng nên cung
cấp khá ít thông tin và khó đo đạc cũng như
đánh giá tiến triển theo thời gian của sự hình
thành mô cứng. Vì vậy, việc ứng dụng các
loại phim kỹ thuật số ba chiều vào điều trị
hàng ngày (ở mức an toàn bức xạ cho phép)
với khả năng tái cấu trúc đa dạng sẽ giúp cho
việc quan sát và đánh giá tiến triển lành
thương sau điều trị tốt hơn. Tuy vậy, hiện
nay chưa có nhiều báo cáo về ứng dụng chẩn
đoán hình ảnh CBCT trong đánh giá thành
công sau điều trị với vật liệu sinh học MTA
trên thế giới và ở Việt Nam. Nghiên cứu này
được thực hiện với mong muốn cung cấp
thêm những thông tin để giúp nhà lâm sàng
có thêm cơ sở minh chứng cho hiệu quả điều
trị nhằm đưa ra những quyết định lựa chọn
phương tiện đánh giá phù hợp trong bối cảnh
điều trị nội nha hiện đại theo định hướng bảo
tồn và xâm lấn tối thiểu.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là sinh viên hoặc
bệnh nhân từ 18 - 35 tuổi đến khám Răng
Hàm Mặt tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh. Mẫu nghiên cứu gồm có 17 răng
cối vĩnh viễn hàm trên hoặc hàm dưới cần
nhổ vì lý do chỉnh hình hoặc nhổ răng thông
thường.
Tiêu chí lựa chọn: Răng nguyên vẹn hoặc
chỉ tổn thương nhẹ ở men (mức độ 0 - 2 theo
thang ICDAS-II), mô nha chu trong tình
trạng bình thường, không có tiền sử chấn
thương, không có đau tự phát hoặc đau liên
tục, các triệu chứng lâm sàng và thử tủy nhiệt
và thử điện tương ứng với tủy bình thường.
Trên phim X quang răng đã đóng chóp hoàn
toàn và không có tổn thương quanh chóp.
Ngoài ra, bệnh nhân không đang có vấn đề
về sức khỏe toàn thân ảnh hưởng đến quá
trình lành thương.
Những người tình nguyện tham gia
nghiên cứu được giải thích về quy trình điều
trị che tủy trực tiếp, nguy cơ, các biến chứng,
cảm giác và các điều trị thay thế. Bệnh nhân
đồng ý tiếp nhận gây tê và chụp X quang
CBCT khi điều trị và sử dụng thuốc kháng
sinh, kháng viêm, giảm đau nếu cần thiết.
Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện tại khu điều trị lâm
sàng và Bộ môn Chữa Răng - Nội Nha, Bộ
Môn Tia X, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Phương pháp nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá hiệu quả
ứng dụng chất khoáng trioxide tổng hợp
(MTA) trong điều trị che tủy trực tiếp trên
răng vĩnh viễn người về hình thành mô
khoáng hóa trên phim CBCT sau 12 tuần.
Thiết kế nghiên cứu là một thử nghiệm
lâm sàng để đánh giá X quang CBCT về sự
thành lập cầu ngà sau che tủy trực tiếp với
MTA sau 12 tuần. Quy trình nghiên cứu chia
làm hai phần lâm sàng và cận lâm sàng, đan
xen với nhau.
Phần lâm sàng, nghiên cứu thực hiện
khám sàng lọc, hỏi và ghi nhận triệu chứng
lâm sàng chủ quan: khó chịu, nhạy cảm,
đau,... đồng thời đánh giá triệu chứng thực
thể: mức độ sâu răng, tình trạng nha chu, so
màu răng,... Các thử nghiệm tình trạng đáp
ứng tủy như thử điện thực hiện lặp lại 3 lần
với răng liên quan và răng chứng có tủy lành
mạnh bình thường. Răng chứng là răng cùng
tên trên phần hàm đối diện hoặc răng kề cận
cùng nhóm với răng cần thử và ghi nhận giá
trị chuẩn trên máy thử điện (DigitestTM II
Pulp Vitality Tester, Parkell, Mỹ).
Điều trị che tủy trực tiếp bắt đầu với gây
tê, đặt đê cao su cô lập, tạo xoang đặt vật liệu
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 542 - THÁNG 9 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2024
121
sử dụng mũi khoan tròn kim cương 1mm với
tay khoan siêu tốc tạo xoang loại I trên mặt
nhai kích thước khoảng 2mm x 2mm, rửa
xoang bằng dung dịch sát khuẩn CHX 2%,
đến khi lộ tủy, bơm rửa bằng dung dịch
NaOCl 2,5%. Đánh giá mức độ chảy máu
bằng cách ép chặt viên gòn đã ngâm dung
dịch sát khuẩn muối sinh lý 0,9% trong 10
phút, nếu có thể cầm máu được, sát khuẩn
xoang trám với viên gòn tẩm dung dịch
NaOCl 3% (Hyposol, Chile). Quy trình đặt
thuốc che tủy trực tiếp được thực hiện theo
trình tự của phác đồ điều trị chuẩn che tủy
trực tiếp theo Hướng dẫn của Hiệp hội Nội
Nha Châu Âu (2006). Trộn bột MTA với
nước (Angelus, Mỹ) theo hướng dẫn của nhà
sản xuất thành dạng bột nhão đồng nhất. Sau
đó đặt thuốc bằng bộ ống bơm chuyên dụng,
dùng cây bay và nhồi để tạo hình lớp thuốc
sao cho thành một lớp dày 2 mm che phủ
phần tủy lộ và che phủ ra ngoài giới hạn tủy
lộ 0,5 - 1mm với kích thước toàn bộ lớp
thuốc nằm trong khoảng ít hơn 2 x 2mm.
Đặt một miếng gòn ẩm mỏng lên trên lớp
MTA và trám tạm bằng GIC Fuji IX (GC,
Nhật), sau đó hẹn tái khám sau 1 tuần, tháo
trám tạm, trám lót bằng GIC và trám hoàn tất
bên ngoài bằng composite (GC, Nhật). Quy
trình tái khám thực hiện tương tự các bước
khám và các thử nghiệm tủy và gõ. Buổi tái
khám nhổ răng tuân thủ đúng theo chỉ định
của kế hoạch điều trị chỉnh nha và được thực
hiện dưới gây tê tại chỗ với kỹ thuật nhổ
răng không sang chấn bởi bác sĩ phẫu thuật
miệng. Bệnh nhân được hướng dẫn hướng
dẫn vệ sinh răng miệng, chống nhạy cảm ngà
hoặc ghi toa thuốc giảm đau, chăm sóc hậu
phẫu thường quy và theo dõi lành thương sau
1 tháng.
Phần cận lâm sàng, nghiên cứu thực hiện
chụp phim cắt lớp điện toán với chùm tia
hình nón (CBCT) các thời điểm T0, T1, T, S
như bảng 1.
Bảng 1. Các thời điểm chụp X quang CBCT (T0, T1, T, S)
Thời điểm chụp
Mục đích đánh giá
Phim sơ khởi (T0)
Khi khám ban đầu
Mức độ sâu răng, tương quan sâu răng
và tủy, giải phẫu, kích thước buồng
tủy, ống tủy và bệnh lý quanh chóp
Phim đặt che tủy (T1)
Ngay sau đặt vật liệu che tủy
Kích thước ngà, tủy
Phim trước nhổ (T)
Sau 12 tuần (ngay trước nhổ)
Kích thước ngà, tủy và cầu ngà
Phim sau nhổ (S)
Trong vòng 48 giờ sau nhổ
Kích thước ngà, tủy và cầu ngà
Phim CBCT do một chuyên viên X
quang chụp với máy chụp kỹ thuật số
Planmeca Promax® 3D classic (Planmeca
Oy, Phần Lan) với thông số điện áp 90-120
kVp, cường độ 14 mA, kích thước điểm ảnh
ba chiều 0,10 mm3, sử dụng cảm biến 3D
CMOS, chế độ chụp nội nha chuyên dụng
với lát cắt có độ phân giải cao với kích thước
0,075 mm, trường quan sát FOV 5x5 cm,
kích thước lát cắt 1024x1024 pixel. Ưu điểm
của chế độ chụp này vì trường quan sát nhỏ,
khu trú chỉ ở 1 - 2 răng liên quan nên giảm
thiểu tối đa liều tia X sử dụng cho mỗi lần
quét. Hình ảnh kỹ thuật số ba chiều trên các
lát cắt gốc được sử dụng đo đạc số liệu với
phần mềm Planmeca Romexis kết nối theo
máy.
Tiêu chí đánh giá được xây dựng theo mã
số từ (1) - (4), với mã số (1) là mức độ mong
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT - HỘI Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
122
muốn nhất và mã số (4) là mức độ không
mong muốn nhất. Các tiêu chí bao gồm:
- Đo độ dày ngà răng phía ngoài - trong,
gần - xa: các kích thước này đo bằng đơn vị
mm theo ba mặt phẳng chuẩn (Hình 1).
- Sự liên tục và kích thước của lớp cầu
ngà (nếu có hiện diện). Đo độ dày cầu ngà
theo ba chiều ngoài - trong, gần - xa và trên -
dưới và tính trung bình: các kích thước này
đo bằng đơn vị mm theo ba mặt phẳng chuẩn
(Hình 1).
- Có hay không có tổn thương quanh
chóp và tình trạng nội ngoại tiêu.
Các số liệu được đo bởi cùng một người,
đo 3 lần độc lập, mỗi lần cách nhau một tuần
và tính hệ số tin cậy kappa, sau đó lấy trung
bình giữa 3 lần đo.
Hình 1: Xc định mặt phẳng chuẩn trên phim CBCT và đo độ dày ngà chân răng phía
ngoài, trong, gần, xa; đo độ dày ngoài - trong, gần - xa hốc tủy
Xử lý số liệu
Nghiên cứu sử dụng phần mềm thống kê
SPSS 20.0 để phân tích giá trị trung bình, độ
lệch chuẩn của biến số liên tục, kích thước
ngà và cầu ngà với giá trị p ≤ 0,05 làm
ngưỡng kết quả có ý nghĩa thống kê với kiểm
định chính xác Fisher và Mann Whitney.
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả lâm sàng
Khám đánh giá các chỉ số lâm sàng về
tình trạng răng cho thấy không có sự khác
biệt về chỉ số sâu răng hay sự thay đổi màu
sắc răng trước và sau che tủy. Qua thử
nghiệm điện đánh giá sự nhạy cảm tủy đều
cho kết quả 100% ở mức độ đáp ứng dương
tính và không có sự khác biệt ở các thời điểm
trước và và sau điều trị. Không có hiện tượng
viêm hay chết tủy, tình trạng mô nha chu
cũng không phát hiện dấu hiệu bất thường
sau điều trị.
Kết quả cận lâm sàng
Đánh giá sự thay đổi về độ dày ngà
răng:
Kết quả quan sát được về sự thay đổi độ
dày ngà ngoài - trong so với phim ban đầu có