HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH
(SYNDROME CORONARIEN AIGU)
PHẦN III
I/ ĐỊNH NGHĨA :
Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (Syndrome coronarien aigu :
SCA) được sử dụng để chỉ toàn bộ bệnh lý cấp tính của động mạch vành mà
theo truyền thống được chia thành cơn đau thắt ngực (angor), cơn đau thắt ngực
không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim (infarctus du myocarde).
Nhồi máu cơ tim là một bộ phận của hội chứng động mạch vành cấp tính và
được định nghĩa như là sự hoại tử cơ tim, được xác nhận bởi một trong hai tiêu
chuẩn sau đây :
Sự gia tăng của các chỉ dấu men (marqueurs enzymatiques) (troponine,
CPK-MB), liên kết với ít nhất một trong những tiêu chuẩn sau đây :
o triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngực.
o sự xuất hiện sóng Q bệnh lý.
o sự nâng cao hay hạ của đoạn ST (sus- ou sous-décalage du
segment ST)
o sự can thiệp lên hệ mạch vành (angioplastie)
Những thương tổn giải phẫu bệnh hoại tử cơ tim
Hội chứng động mạch vành được chia thành 2 nhóm : Hội chứng động mạch
vành với nâng cao đoạn ST (SCA avec sus-décalage du segment ST) và hội
chứng động mạch vành không nâng cao đoạn ST (SCA sans élévation du
segment ST). Trong hội chứng động mạch vành không nâng cao đoạn ST,
người ta phân biệt cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi
máu cơ tim không nâng cao đoạn ST. Tập hợp trong cơn đau thắt ngực không
ổn định là cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi (angor de repos), cơn đau thắt ngực
mới xảy ra (angor de novo), cơn đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim (angor
post-infarctus), hay các cơn đau thắt ngực gây nên bởi những gắng sức nhỏ bé
nhất. Nhồi Máu Cơ Tim không có nâng cao đoạn ST được định nghĩa như là
một cơn đau động mạch vành lúc nghỉ ngơi trong 24 giờ với biển đổi tái phân
cực ở điện tâm đồ (sous-décalage hoặc sóng T âm tính) hoặc gía tăng chỉ dấu
sinh học (marqueur biologique) của cơ tim thiếu máu (troponine, CPK-MB).
Nhồi Máu Cơ Tim có nâng cao đoạn ST bao gồm nhồi máu cơ tim không có
sóng Q và nhồi máu cơ tim có sóng Q.
Sự nâng cao đoạn ST (élévation du segment ST) được định nghĩa như một sự
nâng cao trong hai địa phận phù hợp nhau (ví dụ V1 và V2 hay D2 và D3).
Số điểm TIMI (Score TIMI), là số điểm tiên đoán (score prédictif) về khả năng
mắc bệnh và tử vong, vừa mới được xác lập gần đây để xếp loại các bệnh nhân
có nguy cơ. Số điểm này có thể là một luận cứ quyết định trong những lựa chọn
điều trị.
II/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG ĐỘNG
MẠCH VÀNH KHÔNG NÂNG CAO ĐOẠN ST :
Thực thể bệnh lý này tương ứng với cơn đau thắt ngực không ổn định (angor
instable). Sinh lý bệnh lý liên kết với hội chứng này bao gồm sự vỡ một mảng
vữa xơ động mạch (plaque d’athérosclérose) , một sự co mạch và sự hình thành
một cục huyết khối gây bán tắt (thrombus sub-occlusif) nơi chỗ vỡ. Thái độ
điều trị ban đầu bao gồm sự điều chỉnh tất cả các yếu tố khả dĩ làm trầm trong
thêm hội chứng động mạch vành cấp tính : trị chứng thiếu máu, cho oxy trong
trường hợp giảm oxy huyết (hypoxémie), ổn định huyết áp, hạ nhiệt nếu có sốt.
SCORE DE TIMI
Điểm Nguy cơ tái nhồi máu hay
chết trong 15 ngày ( % )
Tuổi > hoặc = 65 tuổi 1 0/1 3
> hoặc = 3 yếu tố nguy cơ
động mạch vành : 1 2 3
Tiền sử gia đình
bệnh động mạch
vành
Hút thuốc tích cực
Tăng cholestrol-
huyết
Cao huyết áp
Đái đường
3
4
5
6/7
5
7
12
19
Bệnh tim động mạch vành
(hẹp > hoặc = 50%) 1
Triệu chứng động mạch
vành > hoặc = 24 giờ 1
Gia tăng các chỉ dấu tim 1
Nâng cao đoạn ST > 0,5
mm 1
SCORE TIMI = tổng số
các điểm
A/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC :
1/ ĐIỀU TRỊ CHÓNG KẾT TỤ (TRAITEMENT ANTIAGREGANT) :
Điều trị chống kết tụ tiểu cầu đã được chứng tỏ có hiệu quả lâu dài trên tỷ lệ tử
vong trong điều trị nhồi máu cơ tim và cơn đau thắt ngực không ổn định (angor
instable). Aspirine phải được cho càng sớm càng tốt.Tác dụng điều trị bắt đầu
sau 15’. Liều lượng khuyên sử dụng không được xác định một cách chắc chắn,
thay đổi từ 160 đến 325 mg mỗi ngày đối với người trưởng thành. Ở Pháp
thường cho liều lượng hàng ngày 250 mg. Trong trường hợp dị ứng, có thể sử
dụng ticlopidine (Ticlid), có hiệu quả điều trị kéo dài hơn. Một loại thuốc
chống kết tụ tiểu cầu mới là các anti-GpIIb-IIIa (abciximab, Reopro).Thuốc
này hiện tại đang trong vòng được đáng giá. Hiện nay được chỉ định sử dụng
trong trường hợp chụp động mạch vành (coronarographie) phải được thực hiện
cấp cứu.
2/ ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG (TRAITEMENT ANTICOAGULANT) :
Các antithrombines có một vai trò trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp
tính không có nâng cao đoạn ST. Dường như sự kết hợp aspirine-héparine hữu
ích hơn hết trong ngăn ngừa nguy cơ tử vong hoặc tái phát nhồi máu cơ tim.
Héparine được cho với liều lượng 80 ui/kg rồi 18 ui/kg/h tiêm truyền liên tục
sau đó. Liều lượng phải thích ứng với kết quả của INR (từ 2 đến 2,5). Một
nghiên cứu chứng tỏ HBPM (héparine à bas poids moléculaire, héparine có
trọng lương phân tử thấp) có ưu thế hơn héparine standard (héparine non
fractionnée).Trong nghiên cứu này, các bệnh nhân của nhóm HBPM được điều
trị với énoxaparine (Lovenox, Clexane) 1mg/kg, mỗi 12 giờ. Hiện nay, do đơn
giản trong sử dụng, kết hợp aspirine-HBPM dường như là điều trị được chọn
lựa của hội chứng động mạch vành cấp tính không nâng cao đoạn ST.
3/ VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI
(THROMBOLYTIQUES) :
Các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytiques) hiện tại không có chỉ định
trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng cao đoạn ST.
4/ DERIVES NITRES :
Các dẫn xuất nitré làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) bằng cách làm
gia tăng tác dụng dung năng (effet capacitif) của tuần hoàn tĩnh mạch. Vậy
thuốc làm giảm tiền gánh (précharge) của tâm thất phải và làm nhẹ công của
tim. Hơn nữa thuốc này có một tác dụng chống co thắt động mạch vành. Những
dẫn xuất nitré được cho bằng đường dưới lưỡi khi bị cơn đau thắt ngực có thể
làm giảm cơn đau này rất nhanh và là một trắc nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên
không có một công trình nghiên cứu đáng tin cậy nào đã chứng tỏ một lợi ích
nào đó về tỷ lệ tử vong lâu dài liên kết với việc cho những dẫn xuất nitré vào
giai đoạn cấp tính của nhồi máu cơ tim. Thuốc này có thể được cho dưới dạng
spray dưới lưỡi (Natispray, Cédocard ; 1 spray) và/hoặc bằng đường tĩnh mạch
(Lénitral, Cédocard) bằng truyền liên tục. Liều lượng được thích ứng tùy theo
tình trạng huyết động của bệnh nhân (bắt đầu 1mg/giờ và thích ứng theo từng
bậc thang 0,5 mg/giờ).
5/ BETA-BLOQUEURS.
Trong cơn đau thắt ngực không ổn định, việc cho một bêta-bloqueur có thể có
một lợi thế về mặt lý thuyết do sự giảm tiêu thụ oxy của cơ tim, gây nên do sự
hạ tần số tim. Tuy nhiên, ngoài nhồi máu cơ tim ở giai đoạn cấp tính, việc cho