HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM

Chia sẻ: 124357689 124357689 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:105

Thêm vào BST

Báo xấu

613
lượt xem 138
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Điện tâm đồ là một đƣờng cong ghi lại các biến thiên của các điện lực do tim phát ra trong khi hoạt động co bóp. Điện lực đó rất nhỏ, chỉ tính bằng milivôn nên rất khó ghi. Cho đến năm 1903, Einthoven mới lần đầu tiên ghi đƣợc nó bằng một điện kế có đủ mức nhạy cảm. Ngày nay, ngƣời ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi điện tim nhạy cảm, tiện lợi. Các máy đó có bộ phận khuếch đại bằng đèn điện tử hay bán dẫn, và ghi điện tâm đồ trực tiếp lên giấy hay vẽ lên...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: HƯỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM

HƢỚNG DẪN ĐỌC ĐIỆN TIM Giáo sư Trần Đỗ Trinh Tặng các bạn quan tâm đến điện tâm đồ - Đặc biệt các bạn cao học Nội 12 – Đại học Y Dược Huế. DINHTUAN 11/1/2008
Page |2 MỤC LỤC CHƢƠNG MỘT ............................................................................................................................ 8 NHỮNG KHÁI NI ỆM CƠ BẢN ............................................................................................ 8 PHƢƠNG PHÁP GHI ĐI ỆN TÂM Đ Ồ ................................................................................. 8 ĐỊNH CHUẨN ......................................................................................................................... 9 CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC C ỦA TIM .......................................................................... 11 SỰ HÌNH THÀNH ĐI ỆN TÂM ĐỒ ..................................................................................... 11 Mắc điện cự c ...................................................................................................................... 12 NHĨ ĐỒ ................................................................................................................................... 12 THẤT ĐỒ ............................................................................................................................... 13 A- KHỬ CỰC ..................................................................................................................... 13 B- TÁI CỰC ....................................................................................................................... 15 TRUYỀN Đ ẠT NHĨ THẤT .................................................................................................. 16 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO THÔNG D ỤNG ................................................................................ 17 ĐIỆN TRƢỜNG TIM ........................................................................................................ 17 KỸ THUẬT Đ ẶT CÁC ĐIỆN CỰC VÀ CHUẨN BỊ B ỆNH NHÂN .......................... 17 CÁCH Đ ẶT CÁC CHUYỂN Đ ẠO ...................................................................................... 18 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO MẪU ............................................................................................. 18 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO ĐƠN CỰC CÁC CHI .................................................................. 20 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO TRƢỚC TIM ................................................................................ 21 CÁC CHUY ỂN Đ ẠO KHÁC ........................................................................................... 23 CHƢƠNG HAI ............................................................................................................................ 25 HƢỚNG D ẪN ĐỌC MỘT ĐI ỆN TÂM Đ Ồ ........................................................................ 25 CÁCH PHÁT HIỆN CÁC SAI L ẦM KHI GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ ...................................... 26 A- GHI ĐI ỆN TÂM Đ Ồ SAI LẦM .................................................................................. 26 B- MÁY ĐIỆN TIM KHÔNG CHÍNH XÁC .................................................................. 27 C- CÁC ẢNH HƢỞNG TẠP BÊN NGOÀI .................................................................... 28 TÍNH T ẦN SỐ TIM ............................................................................................................... 30 1. Dùng thƣớc tần số .......................................................................................................... 30 2 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |3 2. Dùng bả ng tầ n số............................................................................................................ 31 3. Dùng công thứ c tầ n số ................................................................................................... 31 TRỤC ĐI ỆN TIM – CÁCH XÁC ĐỊNH TRỤC ĐI ỆN TIM .............................................. 32 TAM TR ỤC KÉP BAYLEY ............................................................................................. 33 Vòng tròn đánh mốc ........................................................................................................... 33 Luận thuyết hình chiếu....................................................................................................... 34 Tìm trụ c điện tim, góc α .................................................................................................... 34 TRỤC ĐI ỆN TIM BÌNH THƢỜNG ..................................................................................... 35 TRỤC ĐI ỆN TIM BỆNH LÝ ................................................................................................ 36 Trục phải ............................................................................................................................. 36 Trục trái............................................................................................................................... 37 CÁC TƢ THẾ ĐIỆN HỌC C ỦA TIM .................................................................................. 38 Phân loại các tƣ thế điện học của tim................................................................................ 38 Tim xoay xung quanh trụ c ngang ...................................................................................... 40 TƢ THẾ ĐIỆN HỌC CỦA TIM TRONG TRƢỜNG HỢP BÌNH THƢỜNG VÀ BỆNH LÝ.................................................................................................................................................... 41 Ở ngƣời bình thƣờng .......................................................................................................... 41 Ở ngƣời có bệnh tim........................................................................................................... 41 PHÂN TÍCH HÌNH D ẠNG CÁC SÓNG ............................................................................. 42 SÓNG P ................................................................................................................................... 44 SÓNG P BÌNH THƢỜNG ..................................................................................................... 44 Hình dạng và biên độ ......................................................................................................... 44 Thời gian ............................................................................................................................. 45 SÓNG P B ỆNH LÝ ................................................................................................................ 45 1. Khi P bị biến dạ ng .......................................................................................................... 45 2. P âm ở D1 , aVL, V5, V6 ................................................................................................. 45 3. P thay đổi hình dạ ng trên cùng một chuyển đạo .......................................................... 45 4. P cao > 2,5mm và nh ọn ................................................................................................. 45 5. P r ộng (> 0,12s) .............................................................................................................. 45 6. Khi P bi ến mất (P đồng điện) ........................................................................................ 45 KHO ẢNG PQ ......................................................................................................................... 46 3 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |4 Cách đo ............................................................................................................................... 46 Khoả ng PQ bình thƣ ờng ......................................................................................................... 47 Khoả ng PQ bệnh lý................................................................................................................. 47 1. PQ dài ra ......................................................................................................................... 47 2. PQ bị “đứt” ..................................................................................................................... 48 3. PQ ngắn hơn bình thƣ ờng (< 0,12s) .............................................................................. 48 PHỨC BỘ QRS ...................................................................................................................... 49 MÔ TẢ KÝ HI ỆU VÀ ĐO Đ ẠC CÁC SÓNG ................................................................ 49 PHỨC BỘ QRS BÌNH THƢỜNG ........................................................................................ 52 Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 52 Ở các chuyển đạo tr ƣớc tim ............................................................................................... 53 Thời gian ............................................................................................................................. 54 PHỨC BỘ QRS BỆNH LÍ ..................................................................................................... 55 ĐOẠN ST ................................................................................................................................ 57 Vị trí của ST có thể là: ....................................................................................................... 57 ĐOẠN ST BÌNH THƢỜNG.................................................................................................. 59 ĐOẠN ST BỆNH LÝ ............................................................................................................. 59 SÓNG T ................................................................................................................................... 60 Biên đ ộ ................................................................................................................................ 61 SÓNG T BÌNH THƢỜNG..................................................................................................... 61 SÓNG T BỆNH LÝ ................................................................................................................ 62 KHO ẢNG QT ......................................................................................................................... 65 Khoả ng QT bình thƣ ờng .................................................................................................... 65 Khoả ng QT bệnh lý ............................................................................................................ 66 SÓNG U .................................................................................................................................. 67 Sóng U bệnh lý ................................................................................................................... 67 CHƢƠNG BA ............................................................................................................................. 68 TẬP HỢ P THÀNH HỘI CHỨNG ............................................................................................. 68 TĂNG GÁNH NHĨ TRÁI ...................................................................................................... 68 TĂNG GÁNH NHĨ PH ẢI ...................................................................................................... 69 TĂNG GÁNH HAI NHĨ ........................................................................................................ 69 4 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |5 TĂNG GÁNH THẤT TRÁI .................................................................................................. 70 Ở các chuyển đạo tr ƣớc tim ............................................................................................... 70 Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 71 Đoạn STT ............................................................................................................................ 71 TĂNG GÁNH THẤT PH ẢI .................................................................................................. 72 Ở các chuyển đạo tr ƣớc tim ............................................................................................... 72 Ở các chuyển đạo ngoại biên ............................................................................................. 73 Đoạn STT ............................................................................................................................ 73 TĂNG GÁNH HAI TH ẤT .................................................................................................... 73 BLỐC NHÁNH ...................................................................................................................... 74 Blốc nhánh trái hoàn t oàn....................................................................................................... 74 QRS ở chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................. 75 QRS ở chuyển đạo ngoại biên ........................................................................................... 75 Đoạn STT ............................................................................................................................ 75 Blốc nhánh trái không hoàn toàn ........................................................................................... 76 CÁC CHỨNG PHỐI HỢP ..................................................................................................... 76 Blốc nhánh phải hoàn toàn ..................................................................................................... 76 QRS ở chuyển đạo trƣớc tim ............................................................................................. 76 QRS ở chuyển đạo ngoại biên ........................................................................................... 77 Đoạn STT ............................................................................................................................ 77 Blốc nhánh phải không hoàn toàn ......................................................................................... 77 Các chứng phối hợp ................................................................................................................ 78 Dày thất phả i....................................................................................................................... 78 Dày thất trái ........................................................................................................................ 78 Bệnh mạch vành ................................................................................................................. 78 Các hình thái bl ốc khác .......................................................................................................... 78 HỘI CHỨNG WOLF – PARKINSON – WHITE (W -P-W) ............................................... 79 Triệu chứ ng (Hình 52) ....................................................................................................... 79 BỆNH MẠCH VÀNH ................................................................................................................ 80 CÁC D ẤU HIỆU .................................................................................................................... 80 1. Thiếu máu (Ischemia) .................................................................................................... 80 5 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |6 2. Tổn thƣơng (Injury) ....................................................................................................... 80 3. Hoại tử ( necrosis) ........................................................................................................... 80 CÁC TIÊU CHUẨN CH ẨN ĐOÁN BỆNH MẠCH VÀNH .............................................. 80 Sóng Q ................................................................................................................................ 80 Đoạn ST .............................................................................................................................. 81 Sóng T ................................................................................................................................. 81 NHỒI MÁU CƠ TIM ............................................................................................................. 81 CÁC GIAI ĐO ẠN C ỦA NHỒI MÁU .................................................................................. 82 CÁC LO ẠI NHỒI MÁU ........................................................................................................ 83 1. Nhồi máu trƣ ớc vách (antero – septal infarction) ........................................................ 83 2. Nhồi máu trƣ ớc – bên (Lateral wall infarction) ........................................................... 84 3. Nhồi máu sau – dƣới (Posterior infarction) .................................................................. 84 4. Nhồi máu dƣới nội tâm mạ c (thất trái) (Subendocardial infarction): ......................... 84 NHỒI MÁU CÓ THÊM BLỐC NHÁNH ............................................................................ 85 CƠN ĐAU TH ẮT NGỰC ..................................................................................................... 85 Ngoài cơn đau ..................................................................................................................... 86 Trong cơn đau ..................................................................................................................... 86 HỘI CHỨNG TRUNG GIAN ............................................................................................... 86 NGHIỆM PHÁP G ẮNG SỨC ............................................................................................... 87 CÁC RỐI LO ẠN NHỊP TIM ................................................................................................. 87 Phƣơng pháp tìm sóng P .................................................................................................... 88 NHỊP XOANG ........................................................................................................................ 89 CHỦ NHỊP LƢ U Đ ỘNG ....................................................................................................... 90 BLỐC XOANG NHĨ .............................................................................................................. 90 NHỊP BỘ NỐI, THOÁT BỘ NỐI, PHÂN LY NHĨ THẤT ................................................ 91 NHỊP NÚT .............................................................................................................................. 91 PHÂN LY NHĨ – TH ẤT ........................................................................................................ 91 THOÁT BỘ NỐI .................................................................................................................... 92 NGOẠI TÂM THU ................................................................................................................ 93 NGOẠI TÂM THU THẤT .................................................................................................... 93 NGOẠI TÂM THU TRÊN TH ẤT ........................................................................................ 94 6 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |7 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT ................................................................................................. 96 NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN TH ẤT......................................................................... 96 Triệu chứ ng (Hình 64): ...................................................................................................... 96 Tiên lƣợng và điều trị ......................................................................................................... 97 NHỊP NHANH THẤT ............................................................................................................ 97 Triệu chứ ng (Hình 65) ....................................................................................................... 97 Chẩn đoán phân bi ệt ........................................................................................................... 98 Tiên lƣợng và đi ều trị ......................................................................................................... 98 RUNG THẤT .......................................................................................................................... 99 Triệu chứ ng (Hình 66) ....................................................................................................... 99 Nguyên nhân và tiên lƣ ợng ................................................................................................ 99 Điều tr ị ................................................................................................................................ 99 RUNG NHĨ ...........................................................................................................................100 Nguyên nhân .....................................................................................................................100 Triệu chứ ng (Hình 67): ....................................................................................................100 Điều tr ị ..............................................................................................................................101 CUỒNG ĐỘNG NHĨ ...........................................................................................................101 Nguyên nhân .....................................................................................................................101 Triệu chứ ng (Hình 68) .....................................................................................................101 BLỐC NHĨ THẤT ................................................................................................................102 Nguyên nhân .....................................................................................................................103 Blốc nhĩ thất cấ p 1 ................................................................................................................103 Blốc nhĩ thất cấ p 2 ................................................................................................................103 1. Chu k ỳ Luciani – Wenckeback (Hình 70) ..................................................................103 2. Blốc một phầ n (Hình 71) .............................................................................................104 Blốc nhĩ thất cấ p 3 ................................................................................................................104 7 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |8 CHƯƠNG MỘT NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN Điện tâm đồ là một đƣờng cong ghi lại các biến thiên của các đi ện lự c do tim phát ra trong khi hoạt động co bóp. Điện lự c đó rấ t nhỏ, chỉ tính bằ ng milivôn nên rấ t khó ghi. Cho đ ến năm 1903, Einthoven mới lầ n đầu tiên ghi đƣợc nó bằng một điện kế có đủ mứ c nhạy cả m. Ngày nay, ngƣ ời ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi đi ện tim nhạ y cảm, tiện lợi. Các máy đó có bộ phậ n khu ếch đại bằng đèn đi ện tử hay bán dẫ n, và ghi điện tâm đ ồ trự c tiếp lên giấy hay vẽ lên màn hu ỳnh quang. Ngoài ra, chúng còn có th ể có một hay nhiều dòng, ghi đồng thời đƣợc nhiều chuyển đạo cùng một lúc, ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ trên băng của một máy nhỏ gắn vào ngƣời (cardiocassette type Holter). PHƢƠNG PHÁP GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ Phƣơng pháp ghi đi ện tâm đ ồ cũng giống nhƣ cách ghi cá c đƣờng cong biến thiên tuần hoàn khác: ngƣ ời ta cho dòng đi ện tim tác đ ộng lên một bút ghi làm bút này dao đ ộng qua lại và vẽ lên mặt một băng giấy, nó đƣ ợc một động cơ làm chuyển động đều và liên tụ c theo một vận tốc nào đó; nhƣ thế ta đƣ ợc một đƣ ờng cong tuần hoàn gồm nhiều làn sóng bi ến thiên theo thời gian, đó là điện tâm đ ồ (Hình 1). 8 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
Page |9 Nhƣ vậ y, điện tâm đồ có thể coi nhƣ một đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế của dòng đi ện tim. Tùy thuộc điện thế này cao hay thấ p, bút ghi sẽ vạch lên giấ y một làn sóng có biên độ cao hay thấ p. ĐỊNH CHUẨN Để đánh giá thời gian dài hay ngắn và biên đ ộ cao hay thấp của các làn sóng điện tâm đồ, ngƣ ời ta đinh chuẩn nhƣ sau: Thời gian. Ngƣời ta in sẵ n trên giấ y nhữ ng đƣờng kẻ dọc cách nhau 1mm. Nhƣ vậy, khi cho giấy chạ y theo (Hình 2): - Vậ n tốc 25mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,04s - Vậ n tốc 50mm/s thì mỗi ô 1mm có giá trị 0,02s - Vậ n tốc 100mm/s thì mỗi ô 1mm có giá tr ị 0,01s 9 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 10 Ngoài ra, ngƣời ta còn cho chạ y các vậ n tốc chậ m hơn nhƣ 2,5; 10mm/s tùy the o yêu cầu nghiên cứu. Tuy nhiên, lúc bình thƣờng, ta nên ghi thống nhất một vậ n tốc để k hi đọc điện tâm đồ quen mắt, chẩ n đoán nhanh hơn. Vận tốc đó thông thƣ ờng là 25mm/s. Nhƣ vậy, nếu là một làn sóng bao gồm 3 ô dọc thì thời gian của nó là: 0,04s×3 = 0,12s. Biên đ ộ (Hình 3) Ngƣời ta in sẵ n lên giấ y những đƣờng kẻ ngang cách nhau 1mm. Trƣớc khi cho dòng điện tim chạy vào máy, ngƣ ời ta phóng vào một dòng điện 1mv và vặ n nút điều chỉnh sao cho bút ghi dao đ ộng vừa đúng một biên độ 10 ô. Lúc này, giấy sẽ ghi đƣợc một đƣ ờng gấp khúc có biên độ 1cm, mỗi chỗ gấp khúc tƣơng ứ ng với một nhát ấn nút phóng đi ện 1mv và đ ộng tác này đƣ ợc gọi là lấy milivôn. Nhƣ vậ y, khi ghi điện tâm đồ, một làn sóng có biên đ ộ 12mm chẳ ng hạn, sẽ là thể hiện của một dòng đi ện tim có điện thế 1,2mv. Chú ý: 1. Có nhi ều loại giấ y kẻ ô ngang cao 2mm chứ không phải 1mm, nhƣ vậy: 5 ô ngang = 10mm = 1mv. 2. Với cách lấy mv nhƣ trên, rất nhiều khi ghi đi ện tâm đồ đ ến các chuyển đạo trƣớc tim, hoặ c ở các cas dày thất… các sóng điện tâm đồ sẽ có biên độ quá cao (thí dụ sóng R cao tới 35 - 40mm) và vọt ra ngoài khổ giấ y ghi. Trƣ ờng hợp đó, ngƣ ời ta lấy lại milivôn theo tiêu chu ẩn N/2 nghĩa là vặ n nút giao động của bút rút xuống một nửa và lọt vào khổ giấy ghi. Nhƣng khi ta đ ọc tới chuyển đạo đó, ta phải nhân biên đ ộ các sóng lên gấp đôi mới đƣợc con số thự c của biên đ ộ sóng. Thí dụ: khi thấ y một chuyển đạo nào đó có chú thích kí hi ệu N/2 mà một sóng R cao 12mm thì ta phải đọc là: biên độ R = 24mm = 2,4mm. Ngƣợc lại, cũng có khi ngƣời ta muốn cho các làn sóng nhỏ cao lên để nghiên cứu kỹ hơn, ngƣ ời ta điều chỉnh cho 20mm tƣơng ứ ng với 1mv và ghi chú thích kí hi ệu 2N. Lúc này, ta lại 10 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 11 phải chia biên độ các sóng làm đôi đ ể lấy con số thự c, thí dụ: một sóng R cao 12mm sẽ có biên độ thực là 6mm = 0,6mv. CÁC QUÁ TRÌNH ĐIỆN HỌC CỦA TIM Dòng đi ện do tim phát ra vì đâu mà có? Ngày nay, khoa điện sinh lí học hiện đại đã cho ta bi ết rõ: đó là do sự biến đổi hiệu thế giữa mặt trong và mặt ngoài màng t ế bào cơ tim. Sự biến đổi hiệu thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các ion K+, Na+,… từ ngoài vào trong t ế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi t ế bào cơ tim hoạt động. Lúc này tính thẩm thấu của màng t ế bào đ ối với các ion luôn luôn bi ến đổi. Khi tế bào bắt đầu hoạt động (bị kích thích), đi ện thế mặt ngoài màng tế bào sẽ tr ở thành âm tính tƣơng đối (bị khử mất cự c dƣơng) so với mặt trong: ngƣ ời ta gọi đó là hi ện tƣ ợng khử cực (dépolarisation) (Hình 4). Sau đó, tế bào dần dần lậ p lại thế thăng bằng ion lúc nghỉ, điện thế mặ t ngoài tr ở lại dƣơng tính tƣơng đối (tái lập cự c dƣơng): ngƣ ời ta gọi đó là hi ện tƣợng tái cực (répolarisation). SỰ HÌNH THÀNH ĐIỆN TÂM ĐỒ Tim là một cơ rỗng, gồm 4 bu ồng dày mỏng không đ ều nhau. Cấu trúc phứ c tạ p đó làm cho dòng điện hoạt đ ộng của tim (khử cự c và tái cự c) cũng bi ến thiên phứ c tạ p hơn ở một số tế bào đơn giả n nhƣ đã nói ở trên. Tim hoạt đ ộng đƣợc là nhờ một xung đ ộng truyền qua hệ thống thầ n kinh tự động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang t ỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cự c trƣ ớc, nhĩ bóp trƣớc đẩy máu xuống thất. Sau đó, nút nhĩ thất Tawara ti ếp nhậ n xung động truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực. Lúc này, thất đã đầy máu sẽ bóp mạ nh đẩy máu ra ngoại biên. Hi ện tƣợng nhĩ và thấ t khử cự c lầ n lƣ ợt trƣ ớc sau nhƣ thế chính là để duy trì quá trình huyết động bình thƣ ờng của hệ thống tuần hoàn. Đồng thời điều đó cũng làm cho đi ện tâm đồ bao gồm hai phầ n: một nhĩ đồ, ghi lại dòng điện hoạt động của nhĩ đi trƣ ớc và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau. 11 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 12 Mắc điện cực Để thu đƣ ợc dòng đi ện tim, ngƣ ời ta đặt những điện cự c (xem chƣơng “Cách mắ c điện cực”) của máy ghi đi ện tim lên cơ thể. Tùy theo chỗ đặt các điện cự c, hình dáng điện tâm đ ồ sẽ khác nhau. Nhƣng trong các ví dụ dƣ ới đây, để cho thống nhất và đơn giản, chúng ta quy ƣớc (Hình 5) đặt điện cực dƣơng (B) ở bên trái quả tim, và đi ện cực âm (A) ở bên phải qu ả tim. Nhƣ vậy (Hình 5): - Khi tim ở trạ ng thái nghỉ ( tâm trƣơng) không có dòng điện tim nào qua máy và bút sẽ chỉ ghi lên giấy một đƣờng thẳng ngang, ta gọi đó là đƣờng đồng điện (Isoelectric line). - Khi tim hoạt động (tâm thu) mà đi ện cự c B thu đƣợc một điện thế dƣơng tính tƣơng đ ối so với điện cự c A thì bút sẽ vẽ lên giấ y một làn sóng dƣơng, nghĩa là ở mé trên đƣờng đ ồng điện. Trái lại, khi đi ện cự c A dƣơng tính tƣơng đ ối thì bút sẽ vẽ một làn sóng âm, nghĩa là ở mé dƣới đƣờng đồng điện. NHĨ ĐỒ Nhƣ trên đã nói, xung đ ộng đi từ nút xoang (ở nhĩ phải) sẽ tỏa ra làm khử cực cơ nhĩ nhƣ hình các đợt sóng với hƣ ớng chung là từ trên xuống dƣ ới và từ phải sang trái (Hình 6). Nhƣ vậ y, véc tơ khử cự c nhĩ (nghĩa là véc tơ biểu diễn dòng đi ện khử cực ở nhĩ) sẽ có hƣ ớng từ trên xu ống dƣới và từ phải sang trái, làm với đƣờng ngang một góc +490 (Hình 6) và còn gọi là trục điện nhĩ. Lúc này, điện cự c B sẽ dƣơng tính tƣơng đối và máy sẽ ghi đƣợc một làn sóng dƣơng thấ p, 12 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 13 nhỏ, tầy đầu với thời gian khoảng 0,08s gọi là sóng P (Hình 6). Do đó, trụ c điện nhĩ còn có tên gọi là trục sóng P, kí hi ệu là hay . Khi nhĩ tái cự c, nó phát ra một dòng đi ện ghi lên máy bằ ng một sóng âm nhỏ gọi là sóng Ta (auricular T), nhƣng ngay lúc này cũng xuất hiện khử cự c thất (QRS với điện thế mạ nh hơn nhiều nên trên điện tâm đồ thông thƣờng ta không nhìn thấy đƣợc sóng Ta. Rút cục, nhĩ đồ có nghĩa là sự hoạ t động của nhĩ chỉ thể hiện lên điện tâm đ ồ bằng một làn sóng đơn đ ộc: sóng P. THẤT ĐỒ A- KH Ử C ỰC Ngay khi nhĩ còn đang kh ử cự c thì xung đ ộng đã bắt vào nút nhĩ thất r ồi truyền qua thân và nhánh bó His xuống khử cự c thất. Việc khử cực này bắt đầu từ phầ n giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt phải vách này, tạ o ra một véc tơ khử cự c đầu tiên hƣớng từ trái sang phải: điện cực A sẽ dƣơng tính tƣơng đối và máy sẽ ghi đƣ ợc một làn sóng âm nhỏ, nhọn, gọi là sóng Q (Hình 7a). 13 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 14 Sau đó, xung đ ộng truyền xuống và ti ến hành khử cự c đồng thời cả hai tâm thất theo hƣ ớng xuyên qua bề dày cơ tim, từ lớp dƣới nội tâm mạ c ra lớp dƣới thƣ ợng tâm mạc. Lúc này, khử cự c hƣớng nhiều về bên trái hơn vì thất trái dày hơn và tim nằ m nghiêng hƣ ớng trục giải phẫu về bên trái. Do đó, véc tơ khử cực lúc này hƣ ớng từ phải sang trái; điện cự c B lại dƣơng tính tƣơng đối và máy ghi đƣ ợc một làn sóng dƣơng cao, nhọn gọi là sóng R (Hình 7b). Sau cùng, khử cự c nốt vùng đáy thất, lại hƣớng từ trái sang phải, tạo ra một véc tơ hƣớng từ trái sang phả i: máy ghi đƣợc một làn sóng âm nhỏ, nhọn, gọi là sóng S (Hình 7c). Tóm lại, khử cự c thất bao gồm ba làn sóng cao, nhọn Q, R, S bi ến thiên phức tạp nên đƣợc gọi là phứ c bộ QRS (QRS complex). Vì nó có sứ c điện động tƣơng đối lớn lại biến thiên nhanh trong một thời gian ngắn, chỉ khoả ng 0,07s nên còn đƣợc gọi là phứ c bộ nhanh. Cần chú ý là trong phứ c bộ nhanh, sóng chính l ớn nhất là sóng R. Nếu ta đem t ổng hợp 3 véc tơ khử cự c Q, R, S nói trên lại, ta sẽ đƣợc một véc tơ khử cự c trung bình có hƣớng từ trên xuống dƣới và từ phải sang trái, làm với đƣờng ngang một góc khoảng 580 (Hình 8), véc tơ đó còn đƣợc gọi là trụ c điện trung bình của tim, hay gọi tắt là trục điện tim, trục QRS, kí hi ệu là QRS hay QRS. 14 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 15 B- TÁI C ỰC Thất khử cự c xong, sẽ qua một thời kỳ tái cự c chậm, không thể hiện trên điện tâm đồ bằng một làn sóng nào hết mà chỉ là một đoạ n thẳ ng đồng điện gọi là đoạn ST. Sau đó đến thời kì tái cự c nhanh (Sóng T). Tái cự c nói chung có hƣớng đi xuyên qua cơ tim, từ lớp dƣ ới thƣợng tâm mạ c vào lớp dƣ ới nội tâm mạc. Sở dĩ tái cự c đi ngƣợc chiều với khử cực nhƣ vậy là vì nó tiến hành đúng vào lúc tim bóp lại với cƣ ờng độ mạnh nhất, làm cho lớp cơ tim dƣ ới nội tâm mạ c bị lớp ngoài nén vào quá mạ nh nên tái cự c muộn đi. Mặt khác, trái với khử cự c, tái cự c tiến hành từ vùng đi ện dƣơng t ới vùng điện âm. Do đó, tuy nó ti ến hành ngƣ ợc chiều với khử cự c, nó vẫn có véc tơ tái cự c hƣ ớng từ trên xuống dƣới và từ phải sang trái (Hình 9) làm phát sinh một làn sóng dƣơng thấ p, tầ y đầu, gọi là sóng T. 15 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 16 Nếu ta kẻ một đƣờng thẳng đứng qua đỉnh sóng T lấy làm trụ c đối xứng thì ta sẽ thấy sóng đó không đối xứ ng, nghĩa là có sƣờn lên thoai thoải hơn và sƣ ờn xuống dốc đứng hơn. Hơn nữa, thời gian của nó rất dài 1 làm hai chân của nó rất xa nhau nên nó còn đƣợc gọi là sóng chậm. Véc tơ tái cự c nhƣ trên đã nói còn có tên là trụ c sóng T, kí hi ệu là T hay T. Nó thƣ ờng ở bên trái QRS 200, nghĩa là làm với đƣờng ngang một góc khoảng 380. Nhƣ vậy nó gầ n nhƣ cùng hƣ ớng với QRS. Do đó mà sóng T và hƣớng chính của phức bộ Q RS đều dƣơng; ngƣ ời ta bảo nhƣ thế là T cùng hƣ ớng (hay cùng chi ều) với QRS. Liền ngay sau khi T k ết thúc, có thể còn thấy một sóng chậm nhỏ gọi là sóng U. Ngƣời ta cho sóng U là một giai đoạ n muộn của tái cự c (Hình 10). Tóm lại, thất đồ có thể chia làm 2 giai đoạn: - G iai đoạ n khử cự c, bao gồm phứ c bộ QRS và còn đƣợc gọi là pha đầu (Initial phase). - Giai đoạn tái cự c, bao gồm ST và T (và cả U nữa) và đƣợc gọi là pha cuối (Terminal phase). Thời gian toàn bộ của thất đồ kể từ đầu sóng Q đ ến hết sóng T, đƣợc gọi là thời gian QT. Nó thể hiện thời kì tâm thu đi ện học của thất, bình thƣ ờng dài khoảng 0,36s. TRUYỀN ĐẠT NHĨ THẤT Nhƣ trên đã nói, khi sóng P k ết thúc là hết nhĩ đ ồ, khi bắt đầu sóng Q là bắt đầu thất đồ. Nhƣng nhìn vào đi ện tâm đồ, ta thấy giữa P và Q có một khoả ng ngắn đ ồng điện (gọi là khúc PQ) chứ ng tỏ rằ ng sau khi nhĩ khử cự c xong r ồi, xung động vẫn chƣa truyền đạt xuống tới thất. Nhƣng khúc PQ không th ể đại diện cho thời gian truyền đạt từ nhĩ xu ống thất. Vì ngƣời ta biết rằng, ngay khi nhĩ còn đang khử cự c (nghĩa là còn đang ghi sóng P) thì xung đ ộng đã bắt vào nút nhĩ thất và bắt đầu truyền đạt xuống phía thất rồi. Do đó, để đạt một mứ c chính xác cao hơn (tuy không hoàn toàn đúng), ngƣ ời ta thƣ ờng đo từ khởi điểm sóng P đến khởi điểm sóng Q (hay khởi điểm sóng R trong trƣờng hợp không có sóng Q) t ức khoả ng PQ, và gọi đó là thời gian truyền đạt nhĩ thất, bình thƣ ờng dài từ 0,12s đ ến 0,21s. Tóm lại, điện tâm đồ bình thƣ ờng của mỗi nhát bóp tim (hay chu chuy ển tim) gồm 6 làn sóng nối tiếp nhau mà ngƣời ta dùng 6 chữ cái liên tiếp để đặt tên là P, Q, R, S, T, U. Trong đó, ngƣ ời ta phân ra một nhĩ đ ồ, sóng P, một thất đồ: các sóng Q, R, S, T, U v ới thời gian truyền đạt nhĩ thất: khoả ng PQ. 1 Ngƣ ời ta không đo th ời gian của T vì nó rất thay đ ổi, tùy từ ng ngƣ ời. Hơn nữa, chỗ khởi điểm của nó tiếp với ST rất thoai thoải, khó đo. 16 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 17 Với tầ n số tim bình thƣờng, khoảng 75l/phút thì sau sóng T (hoặ c sóng U), tim sẽ nghỉ đập khoảng 0,28s thể hiện bằng một khoảng thẳng đ ồng điện (Hình 10) r ồi lại tiếp sang nhát bóp sau với một loạt sóng P, Q, R, S, T, U khác. Cứ nhƣ thế tiếp diễn mãi. Thời gian nghỉ trên gọi là thời kì tâm trƣơng toàn thể của tim. CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG DỤNG ĐIỆN TRƢỜNG TIM Cơ thể con ngƣời là một môi trƣ ờng dẫn điện; vì thế, dòng đi ện do tim phát ra đƣợc dẫn truyền khắp cơ thể, ra tới da, biến cơ thể thành một điện trƣ ờng của tim. N ếu ta đặt hai điện cự c lên bất cứ hai đi ểm nào đó có đi ện thế khác nhau của điện trƣ ờng đó, ta sẽ thu đƣợc một dòng điện thể hiện hiệu thế giữa hai đi ểm đó và gọi là một c huyển đạo hay đạo trình (lead). Nó hi ện ra trên máy ghi bằ ng một đƣờng cong đi ện tâm đồ có một hình dạng nào đó tùy theo đ ịa điểm đặt các điện cự c. Đƣờng thẳ ng nối hai địa điểm đặt điện cự c trên cơ thể gọi là trục chuyể n đạo. KỸ THU ẬT Đ ẶT CÁC ĐI ỆN C ỰC VÀ CHU ẨN BỊ BỆNH NHÂN Nhƣ trên đã nói, dòng điện tim có đi ện thế rất nhỏ nên trong khi ghi, điện tâm đ ồ rất dễ bị ảnh hƣ ởng bởi các dòng đi ện tạ p nhƣ: dòng đi ện công nghi ệp thắ p đèn, chạ y quạt, chạy máy Xquang… có dây dẫ n đi qua gầ n đó, các dòng điện phát sinh từ cơ và da bệnh nhân. Muốn loại bỏ các dòng điện đó, cần chú ý đặt các dây “đất” nối giƣờng bệnh, máy ghi điện tim và các máy phụ cận ra vòi máy nƣớc hay xuống đất. N gay dây đi ện củ a máy điện tim cũng phải thật cách điện và nếu cần, phải bọc sắt, phả i bả o bệnh nhân nằm thật yên lặ ng, thoải mái, các bắp thịt mềm mại, mắt nhắm. Nếu có nhiều dòng điện cả m ứng xung quanh thì nên bỏ các dụng cụ bằng kim khí trong ngƣời bệnh (nhƣ đ ồng hồ, dao) ra. Đ ối với tr ẻ em giãy giụa hoặ c bệnh nhân tinh thần quá kích động, run chân tay, phải cho thuốc an thầ n cho ngủ yên. Phòng ghi điện tâm đồ nên có nhiệt độ khoảng 200C không nên nóng quá (b ệnh nhân ra mồ hôi) hay lạ nh quá (bệnh nhân run rét). Khi đặt điện cự c lên da, nên cho đệm giữa điện cự c và da một miếng gạc dẫn điện tốt (thí dụ có thấ m nƣ ớc mu ối) nhƣng nếu da chỗ đó bẩn hay nhờn mỡ thì phải tẩ y bằng ête trƣớc khi đặt 17 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 18 điện cực lên nhƣng nhớ tránh làm xây sát da, gây sai số về điện trở da. Và cũng nên chọn chỗ thịt mềm mại mà đặt điện cự c, chớ đặt lên xƣơng. Điện cự c là những mảnh kim khí tráng bạ c hay thi ết r ộng từ 2 đến 4cm, loạ i nhỏ dùng đặt ở vùng trƣớc tim (vì cầ n vị trí chính xác), loại lớn đặt ở các chi. Lại có loại điện cự c cắ m hẳ n vào dƣới da bệnh nhân, thƣ ờng dùng khi muốn loại bỏ các dòng đi ện tạp và đi ện tr ở da (nhƣ khi đã tiến hành phẫu thuật tim hay làm thự c nghiệm trên súc vật). Khi ghi các chuyển đạo thông dụng, ngƣ ời ta thƣờng đặt điện cực ở các chi (cổ tay, cổ chân) và trên lồng ngự c vùng trƣ ớc tim. Theo quy ƣ ớc qu ốc tế, các điện cự c hoặ c dây nối vào các điện cự c đó sẽ dùng: - Màu đỏ khi đặt ở tay phải. - Màu vàng khi đặt ở tay trái. - Màu lụ c (xanh lá cây) khi đặt ở chân trái. Ngoài ra, ngƣ ời ta còn dùng màu đen cho đi ện cự c chống điện tạ p (dây đất) đặt ở chân phải (Hình 12) và các màu xanh da tr ời, nâu, tím… cho các đi ện cự c lồng ngực. CÁCH ĐẶT CÁC CHUYỂN ĐẠO Với một đi ện trƣ ờng tim nhƣ trên, ta nên đ ặt các đi ện cự c, thu lấy các chuyển đạo nhƣ thế nào đ ể có thể nghiên cứu dòng đi ện tim bình thƣ ờng và bệnh lí một cá ch có ích nhất. Cho đến nay, ngƣ ời ta cho rằng, ở đại đa số các ca, nên đặt điện cực theo 12 cách, thu lấy 12 chuyển đạo thông dụ ng bao gồm 3 chuyển đạo mẫu, 3 chuyển đạo đơn cự c chi và 6 chuyển đạo trƣớc tim. Ở mỗi chuyển đạo sẽ có một hình dạ ng sóng đi ện tâm đồ khác nhau, cũng nhƣ hình ảnh ta nhìn thấ y đƣợc khi đứng ở 12 góc độ khác nhau xung quanh một vật có hình dạ ng gồ ghề, phứ c tạp. CÁC CHUYỂN Đ ẠO MẪU Các chuyển đạo mẫu (Standard) là nhữ ng chuyển đạo đƣợc nghiên cứu sớm nhất, ngay từ thời Einthoven, chúng còn đƣợc gọi là các chuyển đạ o lƣ ỡng cực các chi (bipolar limb leads) hay các chuyển đạo lƣỡng cực ngoại biên (bipolar peripheral leads) vì cả hai điện cự c của chúng đều là những điện cự c thăm dò, đƣợc đặt nhƣ sau: - Điện cự c âm ở cổ tay phải, điện cự c dƣơng ở cổ tay trái, gọi đó là chuyển đạo I, viết tắt là D1 (Hình 11). 18 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 19 Điện cự c đặt ở cổ tay chỉ cốt đ ể dễ buộc, thực ra nó phả n ả nh điện thế ở vai phải và vai trái (trong đi ện trƣ ờng tim) là những chỗ khó gắn điện cự c, còn hai cánh tay chỉ làm nhi ệm vụ hai dây dẫ n điện. Do đó, trụ c chuyển đạo sẽ là một đƣ ờng thẳng nối từ vai phải (R) sang vai trái (L) (Hình 12). Theo cách mắc nhƣ trên, khi điện cự c tay trái dƣơng tính tƣơng đ ối thì máy điện tâm đ ồ sẽ ghi một làn sóng dƣơng, còn khi đi ện cự c tay phải dƣơng tính tƣơng đ ối thì máy sẽ ghi một làn sóng âm. Với điều kiện nhƣ thế, ta gọi chiều dƣơng của trục chuyển đạo là chiều từ vai phải sang vai trái (từ R đ ến L trong hình 12). - Điện cự c âm đặt ở cổ tay phải, điện cự c dƣơng đặt ở cổ chân trái, gọi đó là chuyển đạo 2, viết tắt là D2. Nhƣ thế, trục chuyển đạo ở đây sẽ là một đƣờng thẳ ng đi từ vai phải (R) xu ống gốc chân trái (F) và chiều dƣơng là chi ều từ R đ ến F. 19 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12
P a g e | 20 - Điện cự c âm đặt ở tay trái, và điện cực dƣơng ở chân trái gọi đó là chuyển đạo 3, viết tắt là D3. Nhƣ thế, trục chuyển đạo sẽ là đƣờng thẳng LF và chi ều dƣơng là chi ều từ L đ ến F. Các trục chuyển đạo RL, RF, và LF của D1, D2, D3 lập thành 3 cạnh của một hình tam giác, có thể coi nhƣ tam giác đều với mỗi góc bằ ng 600 gọi là “tam giác Einthoven). CÁC CHUYỂN Đ ẠO ĐƠN C ỰC CÁC CHI Nhƣ trên đã thấy, các chuyển đạo mẫu đều có hai điện cự c thăm dò để ghi hiệu thế giữa 2 điểm của điện trƣ ờng tim. Nhƣng khi mu ốn nghiên cứu điện thế riêng bi ệt của mỗi điểm thì ta phải biến một điện cự c thành ra trung tính. Muốn nhƣ vậy, ngƣ ời ta nối điện cực đó (đi ện cự c âm) ra một cực trung tâm gọi tắt là CT (central terminal) có đi ện thế bằng 0 (trung tính) vì nó là tâm của một mạ ch điện hình sao mắc vào 3 đỉnh của tam giác Einthoven (Wilson). Còn đi ện cực thăm dò còn lại (điện cự c dƣơng) thì đem đặt lên vùng cần thăm dò: ta gọi đó là một chuyển đạ o đơn cự c. Khi điện cự c thăm dò này đƣợc đặt ở một chi thì ta gọi đó là một chuyển đạo đơn cự c chi. Thƣờng, ngƣ ời ta đặt nó ở 3 vị trí nhƣ sau: - C ổ tay phải: ta đƣợc chuyển đạo VR ( V: voltage; R: right) (Hình 13). Nó thu đƣợc điện thế ở mé bên phải và đáy tim và từ đáy tim mà “nhìn” thẳng đƣ ợc vào trong buồng hai tâm thất. Trục chuyển đạo của nó là đƣờng thẳng nối tâm điểm (O) ra vai phải. - Cổ tay trái: ta đƣợc chuyển đạo VL, nó nghiên cứu đi ện thế đáy thất trái. Trục chuyển đạo ở đây là đƣờng thẳng OL. - C ổ chân trái: ta đƣợc chuyển đạo VF, nó là chuyển đạo độc nhất “nhìn” thấy đƣợc thành sau dƣ ới của tim. Trục chuyển đạo là đƣờng thẳng OF. 20 CHƢƠNG MỘT | typewriter: Nguyễn Đình Tuấn – Cao học Nội 12