Tr ng ĐH QT H NG BÀNGườ Ồ
B nh Vi n Th ng Nhệ ệ ố ất
Khoa Ngo i T ng Quátạ ổ
QUY TRÌNH CHĂM SÓC B NH NHÂN C T TÚIỆ Ắ
M T N I SOIẬ Ọ
I . THU TH P D LI UẬ Ữ Ệ
1. Hành chánh :
H tên : ọTR NH TH THANH - Ị Ị Gi i tính : ớ
Nữ
Sinh năm : 1954
Dân t c: Kinhộ
Ngh nghi p: D ch về ệ ị ụ
Đa ch : 196/31/8, đng Tân S n Nhì,P.Tân ị ỉ ườ ơ
S n Nhì,Q. Tân Phú, tp. HCMơ
Đi n tho i: 0949060195ệ ạ
Vào vi n lúc: 08gi 10 phút, 28/06/2017 t i ệ ờ ạ
khoa khám b nhệ
Vào khoa Ngo i T ng Quát : 09gi 00 ạ ổ ờ
28/06/2017.
2. Lý do vào vi n : ệĐau b ng h s n ph i N1ụ ạ ườ ả
3. Ch n đoán :ẩ
Ban đu t i khoa khám b nh: S i túi mâtầ ạ ệ ỏ
Hi n t i khoa Ngo i tiêu hóa : H u ph u ệ ạ ạ ậ ẩ
N5, n i soi c t túi m tộ ắ ậ
4. B nh s : ệ ử
Cách nh p vi n 07 ngày ng i b nh than đauậ ệ ườ ệ
b ng vùng th ng v , h s n ph i t sáng ụ ượ ị ạ ườ ả ừ
(28/06), đau qu n t ng c n kho ng 30 phút ặ ừ ơ ả
không lan, đau sau b a ăn, không s t, không ữ ố
nôn ói, tiêu ti u bình th ng, b ng m m , ể ườ ụ ề
Đau ngày càng tăng có s d ng thu c nh ng ử ụ ố ư
không rõ lo i nào => Nh p vi nạ ậ ệ
5. Ti n s ề ử
B n thân :ả
Ng i b nh có đi u tr n i khoa v b nh s iườ ệ ề ị ộ ề ệ ỏ
túi m t cách đây 1 tháng t i B nh vi n ậ ạ ệ ệ
Th ng Nh t, và đc h ng d n khi nào ố ấ ượ ướ ẫ
c m th y đau nhi u thì nh p vi n ngay.ả ấ ề ậ ệ
Tăng huy t áp ế
BN d ng v i thu c nh ng ch a rõ lo i nàoị ứ ớ ố ư ư ạ
Gia đình :
Ch a phát hi n b nh lý b t th ngư ệ ệ ấ ườ
Bài k ho ch chăm sócế ạ
6. Tình tr ng hi n t i: ạ ệ ạ 8 gi ngày 05/07/2017, ờ
ng i b nh h u ph u N5ườ ệ ậ ẫ
T ng tr ng : Cân n ng : 65 kg , Chi u cao : ổ ạ ặ ề
1,58 m = > BMI = 26
K t lu n : ng i b nh th a cânế ậ ườ ệ ừ
Tri giác: T nh, ti p xúc t tỉ ế ố
Da niêm h ng nh t, môi h ng, không phù, ồ ạ ồ
không vàng m t vàng daắ
D u sinh hi u: ấ ệ
• M ch : 78 l n/phútạ ầ
• Nh p th : 19 l n/phútị ở ầ
•Nhi t đ : 37ệ ộ 0 3C
• Huy t áp : 140 /80 mmHgế
Hô h p : ph i không ranấ ổ
Tu n hoàn : tim đu, rõầ ề
Tiêu hóa : b ng m m, không ch ng, ụ ề ướ
Murphy âm tính.
Dinh d ng : ch đ ăn, sáng: 1 chén cháo ưỡ ế ộ
th t, tr a: ăn c m th t kho tiêu, t i: ăn ½ chén ị ư ơ ị ố
h tíuủ
Th n – Ti t ni u – Sinh d c : ch m th n âm ậ ế ệ ụ ạ ậ
tính, c u bang quang âm tính ầ
Bài k ho ch chăm sócế ạ
Ti u bình th ng , ti u kho ng 1800ml/24 ể ườ ể ả
gi , n c ti u màu vàng trong, ng i b nh ờ ướ ể ườ ệ
đi tiêu 2 ngày 1 l nầ
Th n kinh : không đau TK đnh vầ ị ị
C – x ng- kh p : t m v n đng các kh pơ ươ ớ ầ ậ ộ ớ
trong gi i h n bình th ng.ớ ạ ườ
Ng i b nh v n đng đi l i xung quanh ườ ệ ậ ộ ạ
phòng
Tai- mũi- h ng : ch a ghi nh n b t th ngọ ư ậ ấ ườ
V sinh cá nhân t t ệ ố
Ng i b nh than đau v t m sau ph u thu t ườ ệ ế ổ ẫ ậ
kho ng 3-4đi m.ả ể
V t m khô ( ế ổ 4 l trocar :1 d i r n, 1 d i ỗ ướ ố ướ
h v , 1 d i s n ph iạ ị ướ ườ ả ), ng i b nh đã ườ ệ
đc rút ng d n l u, băng chân d n l u có ượ ố ẫ ư ẫ ư
th m ít d ch h ng.ấ ị ồ
Ng i b nh ng kho ng 8 gi / ngày.ườ ệ ủ ả ờ
Tâm lí : ng i b nh lo l ng v b nhườ ệ ắ ề ệ
Cách tính Blan
7. H ng đi u tr : ướ ề ị
N i khoa:ộ
B i hoàn d ch sau ph u thu tồ ị ẫ ậ
Bài k ho ch chăm sócế ạ
Kháng sinh ch ng nhi m trùngố ễ
Gi m đauả
Ngo i khoa: T ng trình ph u thu t: lúc ạ ườ ẫ ậ
13h20 ngày 30/06/2017
- Ph ng pháp gây mê : N i khí qu nươ ộ ả
- Vào b ng b ng 4 l Trocar 10-10-5-5 ụ ằ ỗ ổ
b ng s ch , gan h ng , ng m t chu3khong6 ụ ạ ồ ố ậ
dãn, tĩnh m ch thành không đu, bám sát ạ ề
b ng. túi m t viêm to, dày đc m c n i + táụ ậ ượ ạ ố
tràng dính vào trên
- Ti n hành g dính, hút d ch m t đen đcế ỡ ị ậ ụ
- C t túi m t t đáy xu ng đn c - k p ắ ậ ừ ố ế ổ ẹ
chíp, đun túi m t – c t c túi m t + k p chíp,ậ ộ ổ ậ ẹ
c t c m máu. Túi m t có s i k t c # 50 ắ ầ ậ ỏ ẹ ổ
viên, đk # 0,1 cm, l y túi m t qua l Trocar.ấ ậ ỗ
- R a + d n l u d i gan ử ẫ ư ướ
- Khâu l i v t mạ ế ổ
8. Các Y l nh và chăm sóc : ệngày 07/07/2017 lúc
08 gi ờ
Y l nh v thu c : ệ ề ố
1. Ceftacin 1g 1 l x 2 TMC 8gi – 20giọ ờ ờ
2. Amikacin 0,5g 1 ng x 2 TB 8gi -20gi ố ờ ờ
Bài k ho ch chăm sócế ạ