TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 479 - THÁNG 6 - SỐ 1 - 2019
105
khớp bị sưng đau trong đợt cấp và mức độ đau
khớp được đánh giá theo thang điểm VAS.
- Các bệnh nhân gút chủ yếu có chất lượng
cuộc sống ở mức độ trung bình (67,3%) và thấp
(32,7%), không một bệnh nhân nào có chất
lượng cuộc sống đạt mức độ cao.
- Sức khỏe thể chất bị ảnh hưởng nhiều hơn
sức khỏe tinh thần, trong đó chức năng thể lực
và cảm giác đau bị ảnh hưởng nhiều nhất.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Annermans L, Spaepen E (2008), "Gout in the
UK and Germany: prevalence, comorbidities and
management in general practice 2000-2005", Ann
Rheum Dis. 2008;67:960-6.
2. Geletka RC, Scarlett EL (2004), "Severe gout
is associated with impaired quality of life and
functional status", Arthritis Rheum; 50:S340-S341.
3. Khanna D, Mansoor A (2008), "The disutility of
chronic gout", Qual Life Res; 17(5):815-822.
4. Sundy JD, Schumacher HR (2006), "Quality of
life in patients with treatment failure gout", Ann
Rheum Dis; 65:271.
5. Priyanka C, Edward R (2013), "Health- related
quality of life in gout: a systematic review",
Rheumatology; 52 (11):2031-2040.
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT TRƯỚC VÕNG MẠC VÙNG HOÀNG ĐIỂM NGUYÊN PHÁT
Vũ Tuấn Anh*
TÓM TẮT28
Mục tiêu: nhận xét kết quả bước đầu phẫu thuật
điều trị xuất huyết trước võng mạc vùng hoàng điểm.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: can thiệp
lâm sàng trên bệnh nhân bị xuất huyết trước võng
mạc nguyên phát. Kết quả: thời gian mắc bệnh từ 1
ngày đến 1 tháng, đều mờ 1 mắt đột ngột, ở người
trẻ, 6/6 ca đều phục hồi tốt về chức năng và giải phẫu
sau phẫu thuật, không để lại di chứng. Kết luận:
xuất huyết trước võng mạc nguyên phát thường xảy
ra đột ngột ở người trẻ, trên 1 mắt. Phẫu thuật cắt
dịch kính điều trị xuất huyết trước võng mạc nguyên
phát là phương pháp phục hồi thị lực tối ưu.
Từ khóa:
xuất huyết trước võng mạc, cắt dịch kính
SUMMARY
RESULTS OF VITRECTOMY FOR TREATMENT
OF PREMACULAR HAEMORRHAGE
Aims: results of vitrectomy and ILM peeling for
treatment of premacular haemorrhage. Methods:
interventional cases series. Results: all patients have
spontaneous and acute onset premacular
haemorrhage, and surgical timing from 1 day to 1
month. Excellent visual and anatomical recovery
occurred in all patients without any complications.
Conclusion: vitrectomy is optimal choice for
premacular haemorrhage treatment.
Keyword:
premacular haemorrhage, vitrectomy
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết trước võng mạc nguyên phát là
một bệnh lý hiếm gặp, nhưng thường xảy ra ở
*Bệnh viện Mắt Trung Ương
Chịu trách nhiệm chính: Vũ Tuấn Anh
Email: vta.oph@gmail.com
Ngày nhận bài: 23.3.2019
Ngày phản biện khoa học: 21.5.2019
Ngày duyệt bài: 27.5.2019
người trẻ tuổi – trong lứa tuổi lao động, đe dọa
suy giảm thị lực trầng trọng và không hồi phục
được, ảnh hưởng lớn tới sinh hoạt. Diễn biến
bệnh thường xảy ra đột ngột, bệnh nhân mất thị
lực trung tâm một bên.
Có nhiều nguyên nhân gây bệnh, thường gặp
là bệnh lý võng mạc Valsava, hội chứng Terson.
Một số tác giả cho rằng có liên qua tới bệnh lý
giãn mạch máu võng mạc quanh fovea [1], hoặc
thứ phát do một số bệnh lý mạch máu võng mạc
gây nên như tắc tĩnh mạch võng mạc, bệnh
võng mạc do đái tháo đường, phình mạch võng
mạc, sau khi dùng thuốc chống đông máu, hoặc
xuất hiện đột ngột sau chấn thương.
Mặc dù nguyên nhân nhiều khi không rõ
ràng, nhưng trên lâm sàng, việc quan trọng vẫn
phải là giải phóng hết máu đọng. Có nhiều
phương pháp điều trị khác nhau, như điều trị nội
khoa, dùng laser mở màng ngăn trong, tiêm
thuốc tiêu sợi huyết đều bộc lộ nhiều nhược
điểm, về khả năng phục hồi thị lực, về di chứng
của máu đọng kéo dài dẫn tới suy giảm chức
năng thị giác của bệnh nhân.
Phẫu thuật cắt dịch kính qua đường pars
plana ngày nay, với trang bị hệ thống cắt dịch
kính tốc độ cao và đầu cắt nhỏ (23 G/25G– kỹ
thuật cắt dịch kính không khâu) ngày càng được
ứng dụng rộng rãi trong điều trị các bệnh lý
võng mạc nhờ nhờ các ưu điểm: thời gian phẫu
thuật ngắn, không khâu vết mổ nhỏ nên thời
gian liền vết mổ nhanh hơn phẫu thuật cắt dịch
kính kinh điển với đầu cắt 20 G [2].
Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết
trước võng mạc vùng hoàng điểm nguyên phát
là một hướng mới để điều trị bệnh lý này, hiện
vietnam medical journal n01 - JUNE - 2019
106
nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn
đề này. Vì vậy tác giả tiến hành nghiên cứu:
“Kết quả bước đầu nghiên cứu phẫu thuật cắt
dịch kính điều trị xuất huyết trước võng mạc
vùng hoàng điểm nguyên phát”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành trên 6 bệnh
nhân bị xuất huyết trước võng mạc vùng hoàng
điểm nguyên phát có chỉ định phẫu thuật cắt
dịch kính tại Bệnh viện mắt Trung Ương từ tháng
8/2017 đến tháng 3/2019.
Cách thức tiến hành nghiên cứu. Bệnh
nhân nhập viện được khám, làm hồ sơ bệnh án,
đo thị lực nhìn xa với kính và không kính, đo
nhãn áp, đánh giá tình trạng giác mạc, thủy tinh
thể, khám đáy mắt bằng kính 3 mặt gương
Goldmann hoặc đèn soi Schepens kết hợp kính +
20D đánh giá tình trạng võng mạc, dịch kính,
chụp OCT vùng hoàng điểm và đo thị trường
trung tâm...
Quy trình phẫu thuật:
bệnh nhân được gây tê
cạnh nhãn cầu. Đặt 3 lỗ trocar 23G tại 3 vị trí
cách rìa 4 mm, 1 lỗ đặt đinh nước, 1 lỗ dùng đèn
chiếu nội nhãn Xenon và 1 lỗ dành cho đầu cắt
dịch kính. Trong quá trình phẫu thuật, có thể
hoán đổi vị trí các dụng cụ trên. Dùng đầu cắt
23G cắt dịch kính từ trung tâm ra ngoại biên,
chú ý tránh chạm vào thể thủy tinh còn trong
của bệnh nhân. Nhuộm màng hyaloid sau và
màng ngăn trong bằng hydrocortison, bóc màng
ngăn trong vùng hoàng điểm bằng forcep nội
nhãn dưới kính phóng đại x50, sau đó dùng
back-fluid với đầu silicon mềm hút dịch thụ động
để hút từ từ toàn bộ máu đọng trước võng mạc.
Kết thúc phẫu thuật thường trao đổi khí dịch để
duy trì áp lực dương tương đối trong nội nhãn
trước khi rút trocar, tránh biến chứng chảy máu
từ kết mạc vào buồng dịch kính.
Đánh giá sau phẫu thuật:
Bệnh nhân sau
phẫu thuật được xuất viện ngày sau mổ. Bệnh
nhân được theo dõi các diễn biến về thị lực,
nhãn áp, tình trạng võng mạc và các biến chứng
có thể xảy ra để có thể can thiệp kịp thời như
laser võng mạc bổ xung, hạ nhãn áp…Sau khi ổn
định bệnh nhân được ra viện và tái khám định
kỳ sau 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng. Các chỉ tiêu
đánh giá mỗi lần khám lại:
- Thị lực nhìn xa có và không chỉnh kính
- Nhãn áp đo bằng nhãn áp kế Goldmann
hoặc nhãn áp kế hơi
- Khám sinh hiển vi đánh giá bán phần trước,
độ kín của vết mổ, tình trạng võng mạc sau
phẫu thuật
- Từ lần khám sau 1 tháng trở đi bệnh nhân
sẽ được làm thêm chụp OCT hoàng điểm, đánh
giá thị trường.
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 kết quả phẫu thuật. Đặc điểm bệnh
nhân: bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 12 tuổi, lớn
tuổi nhất 43 tuổi, tuổi, 2 nam và 4 nữ, đều xuất
hiện đột ngột ở 1 mắt.
Thời gian mắc bệnh:
bệnh nhân tới khám
sớm nhất là 1 ngày sau khi mắc, bệnh nhân
muộn nhất là 1 tháng (có điều trị nội khoa
không đỡ)
Kết quả về mặt giải phẫu:
cả 6 bệnh nhân có
tình trạng võng mạc vùng hoàng điểm tốt, có
ánh trung tâm tại thời điểm ra viện và khám lại
sau 1 tuần đều không phát hiện còn máu ở
vùng hoàng điểm, dịch kính sạch. Tại thời điểm
1 tháng, 3 tháng, bệnh nhân được làm thêm
OCT đều rõ hố trung tâm, độ dày võng mạc trở
về bình thường, không phát hiện trường hợp
nào xuất hiện màng trước võng mạc thứ phát.
Nhiều tác giả cũng nhấn mạnh đến vai trò của
bóc màng ngăn trong đối với việc phòng xuất
hiện màng trước võng mạc thứ phát [3]. Có 1
bệnh nhân còn xuất tiết cứng quanh fovea sau
3 tháng, do bệnh nhân này đến muộn sau 1
tháng. Các xuất tiết cứng này có thể là do lipid
thoát ra ngoài thành mạch đọng ở lớp trong của
võng mạc.
Không có bệnh nhân nào bị đục thể thủy tinh
thứ phát sau 3 tháng.
Khám ngày thứ nhất sau mổ, tất cả bệnh
nhân nhãn cầu đều kín, nhãn áp không hạ.
Nguyễn Thị H. trước mổ
Nguyễn Thị H. sau mổ
Ngô Hữu T. trước mổ
Ngô Hữu T. sau mổ
Kết quả về mặt chức năng:
Đã có sự cải
thiện đáng kể về thị lực ngay ngày thứ nhất sau
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 479 - THÁNG 6 - SỐ 1 - 2019
107
phẫu thuật. Thị lực đạt tối đa sau 1 tuần, tất cả
bệnh nhân đều đạt thị lực 20/20 và luôn ổn định
ở các lần thăm khám tiếp theo. Trước phẫu
thuật đa phần bệnh nhân có thị lực rất thấp dưới
ĐNT 5m. Do trong quá trình phẫu thuật, bệnh
nhân được trao đổi khí dịch nhằm giữ áp lực
nhãn cầu dương tương đối nhằm tránh máu từ
mép mổ chảy vào buồng dịch kính, nên tại các
thời điểm 1 ngày sau phẫu thuật, sự thay đổi về
mặt thị lực chưa có ý nghĩa do vẫn còn bóng khí
khá lớn. Chỉ ở thời điểm 1 tuần sau phẫu thuật,
khi bóng khí hoàn toàn tiêu hết, thị lực bệnh
nhân mới được cải thiện rõ rệt. Ngay cả bệnh
nhân nữ Nguyễn Thị H. tuy vẫn còn xuất tiết
cứng quanh fovea nhưng rất may là thị lực vẫn
không bị ảnh hưởng.
Thị trường sau phẫu thuật 1 tháng của nhóm
bệnh nhân này đều cho thấy không còn tổn thương.
Quan điểm điều trị nội khoa, tra thuốc non-
steroide và theo dõi chờ máu tiêu hết, thời gian
có thể kéo dài từ 1-3 tháng. Trong thời gian máu
còn chưa tiêu, có thể gây nên tổn hại không hồi
phục cho võng mạc. Thời gian tiêu máu rất dài,
thường để lại di chứng xơ hóa - màng trước
võng mạc co kéo hoặc tăng sinh dịch kính võng
mạc. Xuất huyết tồn tại lâu còn sinh ra độc tố
gây tổn thương cấu trúc võng mạc vùng hoàng
điểm [5].
Một xu hướng khác là tiêm thuốc tiêu sợi
huyết t-PA và bơm khí nội nhãn, thuốc có thể
tiêu máu nhanh trong vòng một tuần, tuy nhiên
vẫn để lại di chứng màng trước võng mạc, rốt
cục vẫn gây giảm thị lực và vẫn cần phải can
thiệp phẫu thuật [6]. Ngoài ra vẫn thường gặp
biến chứng đục thể tinh sau bơm khí nội nhãn.
Kỹ thuật dùng laser mở một lỗ ở màng
hyaloid sau hoặc màng ngăn trong, được giới
thiệu đầu tiên bởi Heydenreich và Fechner, cho
máu thoát ra và vào buồng dịch kính, thực hiện
trong 3-4 ngày sau khi xuất huyết xuất hiện [2].
Nhiều biến chứng xảy ra như lỗ hoàng điểm,
bong võng mạc. Biến chứng xuất hiện màng
trước võng mạc thường gặp, có lẽ là do các yếu
tố tăng sinh kích thích việc tăng sinh của các tế
bào đọng theo màng ngăn trong và bề mặt võng
mạc [4]. Khi bóc màng trước võng mạc là hậu
quả của xuất huyết trước võng mạc, thấy màng
ngăn trong có chứa các đại thực bào có đọng sắt
ở khoảng gian bào, lắng đọng hemosiderin và
nhân của thế bào đệm [5].
Về kỹ thuật mổ:
Việc cắt dịch kính hạn chế
ra chu biên đã khắc phục được biến chứng đục
thể thủy tinh thứ phát. Một số cho rằng không
nhất thiết phải cắt sạch dịch kính trong phẫu
thuật điều trị một số bệnh lý [1], tuy vậy có
trường phái cho rằng phải cắt sạch dịch kính chu
biên để phòng co kéo dịch kính gây bong võng
mạc thứ phát [3].
Về chất nhuộm màng ngăn trong: một số tác
giả dùng nhũ tương steroid (triamcinolon) để
nhuộm như trong nghiên cứu [6]. Sử dụng chất
này có ưu điểm rẻ tiền, sẵn có, không gây hại.
Một số tác giả có dùng xanh trypan 3% [7] hoặc
1% có trộn với glucose 20% để nhuộm. Một số
khác có sử dụng indocyanin để nhuộm [1],[7],
thuốc này rất đắt tiền và có nguy cơ độc đối với
biểu mô sắc tố võng mạc. Tuy nhiên với phẫu
thuật viên có kinh nghiệm thì không có sự khác
biệt giữa các thuốc nhuộm này, và không hề ảnh
hưởng đến kết quả phẫu thuật.
Điểm mấu chốt trong kỹ thuật này là bóc
được sạch màng ngăn trong vùng hoàng điểm
để quả đó hút được sạch máu đọng.
IV. KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt dịch kính điều trị xuất huyết
trước võng mạc là một hướng tiếp cận mới trong
điều trị bệnh lý này, đã đem lại kết quả rất khả
quan, phục hồi thị lực hoàn toàn cho bệnh nhân
trong thời gian ngắn. Đối tượng mắc bệnh có
tuổi còn trẻ, trong lứa tuổi lao động, nên việc
điều trị rất có ý nghĩa về mặt kinh tế xã hội. Vì
tỷ lệ mắc bệnh thấp, nên cần có thời gian nghiên
cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn nữa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. De Maeyer K, Van Ginderdeuren R,
Postelmans L. et al Sub inner limiting membrane
hemorrhage: causes and treatment with
vitrectomy. Br J Ophthalmol 2007
2. Iijima H, Satoh S, Tsukahara S. Nd: YAG laser
photodisruption for preretinal hemorrhage due to
retinal macroaneurysm. Retina 199818430–434
3. Meier P, Schmitz F, Wiedemann P. Vitrectomy
for pre‐macular hemorrhagic cyst in children and
young adults. Graefe's Arch Clin Exp
Ophthalmol 2005243824–828
4. Kwok A K, Lai T Y, Chan N R. Epiretinal
membrane formation with internal limiting
membrane wrinkling after Nd: YAG laser
membranotomy in valsalva retinopathy. Am J
Ophthalmol 2003136763–766
5. Arroyo J G, Bula D V. Immunohistochemical
study of the internal limiting membrane in Terson
syndrome. Retina 200424155–157
6. Schmitz K, Kreutzer B, Hitzer S. et al Therapy
of subhyaloidal hemorrhage by intravitreal
application of rtPA and SF(6) gas. Br J
Ophthalmol 2000841324–1325
7. Burk S E, Da Mata A P, Snyder M E. et
al Indocyanine green‐assisted peeling of the retinal
internal limiting
membrane. Ophthalmology 20001072010–2014.