50
VIÊM KẾT MẠC DỊ ỨNG
(Allergic conjunctivitis)
1. Định nghĩa
Viêm kết mạc (VKM) dị ứng là một tình trạng VKM mắt do cơ chế dị
ứng, chủ yếu là type I, với các biểu hiện lâm sàng tại mắt. VKM thƣờng không
gây ảnh hƣởng đến thị lực, nhƣng một số ít trƣờng hợp nặng có thể gây tổn
thƣơng giác mạc và đe dọa thị lực.
2. Phân loại: bệnh lý VKM dị ứng chia làm 5 loại:
a. VKM dị ứng theo mùa (seasonal allergic conjunctivitis -SAC)
b. VKM dị ứng quanh năm (perennial allergic conjunctivitis -PAC)
c. Viêm kết – giác mạc atopy (Atopic keratoconjunctivitis -AKC)
d. Viêm kết- giác mạc mùa xuân (Vernal keratoconjunctivitis -VKC)
e. VKM có nhú khổng lồ (Giant papillary conjunctivitis - GPC)
3. Triệu chứng
a. Triệu chứng cơ năng
- Ngứa mắt: là triệu chứng điển hình trong VKM dị ứng
- Cảm giác có dị vật trong mắt
- Chảy nƣớc mắt
- Xuất tiết nhày và huyết thanh ở mắt
b. Triệu chứng thực thể
- Xung huyết kết mạc: do giãn mạch, là biểu hiện hay gặp nhất.
- Phù nề kết mạc: do sự ứ trệ tuần hoàn của các mạch máu và bạch
huyết trong kết mạc mi, gây ra thấm huyết tƣơng từ mạch máu ra ngoài.
- Nang kết mạc: nang lympho đƣợc thấy ở dƣới biểu mô kết mạc mi
dƣới.
- Nhú kết mạc: do sự tăng sinh biểu mô do viêm, trong đó các tế bào
biểu mô bị phì đại. Các nhú có đƣờng kính ≥ 1mm đƣợc gọi là các nhú khổng
lồ.
- Các hạt Horner-Trantas: ở vùng rìa giác mạc, là các nhú nhỏ đƣợc tạo
thành do sự thoái hóa của biểu mô kết mạc tăng sinh.
51
- Tổn thƣơng giác mạc trong các trƣờng hợp nặng gồm có: viêm giác
mạc có đốm trên bề mặt, do sự mất một phần biểu mô giác mạc; viêm giác mạc
có đốm nang hóa; và loét hình khiên do sự mất biểu mô giác mạc lan rộng.
c. Xét nghiệm:
- Có thể thấy các BC ái toan trong kết mạc.
- Test kích thích nhỏ giọt xác định dị nguyên
- Kháng thể IgE toàn phần trong nƣớc mắt.
- Kháng thể IgE đặc hiệu: test lẩy da và xét nghiệm máu.
4. Chẩn đoán
a. VKM dị ứng theo mùa (SAC): hay gặp nhất, chiếm >50% trƣờng hợp.
- Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nƣớc mắt, xung huyết mắt,
cảm giác có dị vật trong mắt, xung huyết kết mạc, phù kết mạc, và nang kết mạc.
- Các triệu chứng này xuất hiện hàng năm cùng trong một mùa. Triệu
chứng quan trọng và phổ biến nhất của SAC là ngứa mắt.
- Dị nguyên hay gặp nhất là phấn hoa, nên triệu chứng VMDƢ kèm
theo đƣợc thấy trong 65-70% các trƣờng hợp.
- Xét nghiệm: có kháng thể IgE đặc hiệu; IgE toàn phần trong nƣớc
mắt; có BC ái toan ở kết mạc.
b. VKM dị ứng quanh năm (PAC)
- Triệu chứng chẩn đoán: ngứa mắt, chảy nƣớc mắt, xuất tiết mắt xuất
hiện quanh năm, xung huyết kết mạc và nhú kết mạc, không có biến đổi tăng
sinh ở kết mạc. Hầu hết các trƣờng hợp diễn biến kéo dài mạn tính. Các triệu
chứng lâm sàng thƣờng nhẹ và không có triệu chứng thực thể đặc trƣng, nên
chẩn đoán lâm sàng có thể khó trong một số trƣờng hợp, đặc biệt ở ngƣời già.
- Dị nguyên chính là bọ nhà, ít gặp hơn là nấm mốc, lông hay vẩy da
động vật.
- Tỷ lệ dƣơng tính với BC ái toan trong kết mạc thấp.
c. Viêm kết- giác mạc atopy (AKC)
- Triệu chứng chẩn đoán: các triệu chứng VKM thƣờng là mạn tính gồm
có: ngứa mắt, xuất tiết mắt, chói mắt, tăng sinh nhú, và tổn thƣơng giác mạc;
phối hợp với viêm da atopy với tổn thƣơng vùng mặt. Viêm mạn tính kéo dài có
thể dẫn đến thu hẹp túi cùng kết mạc và dính mi- cầu.
52
- Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nƣớc mắt, thấy
IgE đặc hiệu trong huyết thanh với tỷ lệ cao.
d. Viêm kết- giác mạc mùa xuân (VKC): thƣờng khởi phát ở trẻ em.
- Triệu chứng chẩn đoán: là một bệnh kết mạc dị ứng nặng với tổn
thƣơng tăng sinh ở kết mạc. Tổn thƣơng tăng sinh gồm có: các nhú khổng lồ ở
kết mạc mi trên, tăng sinh rìa giác mạc (tăng sinh dạng keo rìa giác mạc và các
chấm Horner-Trantas), hay gặp tổn thƣơng giác mạc và dễ dẫn đến tổn thƣơng
nặng. Các tổn thƣơng giác mạc đặc trƣng bao gồm: viêm giác mạc dạng chấm
nang hóa, loét hình khiên, và mảng giác mạc. Có thể kèm theo VDCĐ. Chẩn
đoán lâm sàng thƣờng dễ vì các triệu chứng điển hình.
- Dị nguyên chính là bọ nhà, có thể phản ứng với nhiều loại dị nguyên
nhƣ phấn hoa, vẩy da động vật …
- Xét nghiệm: Tăng IgE toàn phần trong huyết thanh và nƣớc mắt, có
kháng thể IgE đặc hiệu; có BC ái toan trong kết mạc.
e. Viêm kết mạc có nhú khổng lồ (GPC)
- GPC là một dạng VKM kèm theo sự thay đổi tăng sinh kết mạc mi
trên do các kích thích cơ học nhƣ: đeo kính áp tròng, mắt giả, chỉ phẫu thuật…
- Chẩn đoán lâm sàng: ngứa mắt, cảm giác dị vật trong mắt, xuất tiết
mắt, và xung huyết mắt, phù kết mạc, và tăng sinh nhú khổng lồ. Trên lâm sàng,
GPC khác với VCK bởi không có tổn thƣơng giác mạc và đặc điểm nhú khác
nhau.
- Xét nghiệm: Không thấy IgE đặc hiệu; ít thấy có BC ái toan trong kết
mạc.
f. Chẩn đoán phân biệt:
- VKM do nhiễm khuẩn: virus, nấm, Chlamydia.
- Nang kết mạc không do viêm.
- Khô mắt trong bệnh tự miễn.
5. Điều trị
5.1. Nguyên tắc điều trị
- Kiểm soát để ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc.
- Kiểm soát triệu chứng bằng thuốc.
5.2. Điều trị cụ thể
53
Sơ đồ 1: Chẩn đoán các loại VKM dị ứng
a. Ngăn ngừa dị nguyên tiếp xúc với kết mạc
- Điều chỉnh môi trƣờng sống trong nhà trong trƣờng hợp dị ứng bọ nhà.
- Đối với trƣờng hợp dị ứng phấn hoa thì cần phải tránh tiếp xúc trong
mùa phấn hoa, kính lồi đƣợc khuyến cáo đeo trong mùa phấn hoa có thể giảm
đáng kể lƣợng phấn hoa tiếp xúc kết mạc mắt.
- Ngừng sử dụng kính áp tròng trong trƣờng hợp VKM do kính áp tròng.
- Rửa mắt bằng nƣớc mắt nhân tạo hàng ngày để loại bỏ các dị nguyên
bám vào bề mặt mắt, loại nƣớc mắt nhân tạo không có chất bảo quản có thể sử
dụng an toàn kéo dài.
b. Điều trị bằng thuốc
- Thuốc nhỏ mắt chống dị ứng: là lựa chọn đầu tiên trong điều trị VKM
dị ứng.
Thuốc kháng histamin H1: rất hiệu quả trong giảm nhanh chóng triệu
chứng ngứa và xung huyết kết mạc.
Thuốc làm ổn định dƣỡng bào: tác dụng giảm ngứa, giảm xung huyết
và kích ứng kết mạc mắt. Thuốc thƣờng có tác dụng chậm và kéo dài, có thể
mất vài tuần để đạt hiệu quả đầy đủ.
Ngứa và xung huyết mắt
Không có tăng sinh kết mạc
Có tăng sinh kết mạc
Theo mùa
Không theo mùa
Không đeo kính áp
tròng
Có đeo kính áp
tròng
Có viêm da
atopy
Không có viêm
da atopy
VKM dị ứng
quanh năm
(PAC)
Viêm kết – giác
mạc dị ứng atopy
(AKC)
Viêm kết- giác
mạc dị ứng mùa
xuân (VKC)
VKM dị ứng
theo mùa (SAC)
VKM có nhú
khổng lồ (GPC)
54
Thuốc nhỏ mắt vừa kháng H1 vừa ổn định dƣỡng bào: có lợi ích vừa
giảm nhanh triệu chứng do ức chế thụ thể histamine H1 và tác dụng lâu dài do
ổn định dƣỡng bào.
- Corticoids:
Corticoid nhỏ mắt: đƣợc sử dụng kết hợp khi thuốc chống dị ứng đơn
độc không đạt đƣợc hiệu quả đầy đủ. Các tác dụng phụ tại chỗ thƣờng gặp tăng
nhãn áp, tăng nhiễm khuẩn, và đục thủy tinh thể. Cần đo nhãn áp định kỳ ở trẻ
em bởi vì tỷ lệ gây tăng nhãn áp cao.
Corticoid đƣờng uống: đƣợc sử dụng cho trẻ em, các ngƣời bệnh khó
tiêm dƣới kết mạc và các ngƣời bệnh có tổn thƣơng giác mạc. Thời gian dùng từ
1-2 tuần. Cần lƣu ý các tác dụng phụ của thuốc.
Corticoid tiêm dƣới kết mạc mi: Triamcinolone acetonide,
betamethasone dạng dịch treo đƣợc tiêm dƣới kết mạc mi trên ở các ca nặng
hoặc khó chữa. Thận trọng với những ngƣời có tăng nhãn áp, không nên sử
dụng nhắc lại hoặc dùng cho trẻ em dƣới 10 tuổi
- Thuốc nhỏ mắt ức chế miễn dịch: đƣợc dùng cho VKM mùa xuân.
Đƣợc chỉ định trong các ca nặng kháng corticoid hoặc dùng phối hợp để giảm
liều hoặc ngừng corticoid.
- Thuốc kháng histamine H1 đƣờng uống: tác dụng giảm triệu chứng
mắt nhanh chóng nhƣng có thể gây khô mắt. Thuốc thƣờng đƣợc chỉ định trong
trƣờng hợp VKM dị ứng có kèm theo VMDƢ và các triệu chứng dị ứng toàn
thân khác. Tránh dùng các kháng histamine H1 thế hệ 1.
Bảng 1: Liều lượng các thuốc dùng trong điều trị VKM dị ứng
Loại thuốc
Tên hoạt chất
Liều dùng
Thuốc kháng
histamine H1 nhỏ mắt
Antazolin 0,5%
1-2 giọt x 4 lần/ngày
Emedastin 0,05%
1 giọt x 2-4 lần/ngày
Pheniramine
1 giọt x 2-5 lần/ngày
Levocabastine 0,05%
1 giọt x4 lần/ ngày
Thuốc làm ổn định
dƣỡng bào
Sodium cromoglycate
2%/4%
1 giọt x 2-4 lần/ngày
Lodoxamine 0,1%
1 giọt x 4 lần/ngày
Nedocromil 2%
1 giọt x 2 lần/ngày