TNU Journal of Science and Technology
230(05): 182 - 189
http://jst.tnu.edu.vn 182 Email: jst@tnu.edu.vn
RESULTS OF INITIAL HEMOSIS IN THE HEAD TREATMENT OF
GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE DUE TO GASTRODUODENAL ULCERS
ENDOSCOPICALLY USING ADRENALIN INJECTION COMBINED WITH
CLIP AT BAC KAN PROVINCE GENERAL HOSPITAL
Nong Ha My Khanh1, Nguyen Thi Thu Huyen2, Hoang Thi Ngoc Tram2*
1Bac Kan General Hospital, 2TNU - University of Medicine and Pharmacy
ARTICLE INFO
ABSTRACT
Received:
30/9/2024
Gastrointestinal bleeding due to duodenal ulcers is a medical and
surgical emergency that requires timely assessment and treatment to
avoid serious consequences, especially in cases of severe
gastrointestinal bleeding. The objective of this study is to describe the
results of the first period of treatment of moderate and severe
gastrointestinal bleeding due to duodenal ulcers with Adrenalin
1/10000 injection combined with clips at Bac Kan General Hospital.
We studied 54 patients with moderate and severe gastrointestinal
bleeding treated endoscopically with drenalin injection combined with
clips at Bac Kan General Hospital during the period from August
2023 to August 2024. Using the cross-sectional descriptive method,
the following results were obtained: Hemostasis results showed that
81.5% were successful and the remaining 18.5% were failures; There
a close relationship between Forrest classification, number of ulcers,
ulcer nature and initial hemostasis results (p<0.05; p<0.001).
Revised:
21/01/2025
Published:
22/01/2025
KEYWORDS
Gastrointestinal bleeding
Duodenal ulcer
Interventional endoscopy
Hemoclip
Adrenaline injection
KẾT QUẢ CẦM MÁU BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG QUA NỘI SOI BẰNG PHƯƠNG PHÁP
TIÊM ADRENALIN PHỐI HỢP KẸP CLIP TẠI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC KẠN
Nông Hà Mỹ Khánh1, Nguyễn Thị Thu Huyền2, Hoàng Thị Ngọc Trâm2*
1Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn, 2Trường Đại học Y Dược - ĐH Thái Nguyên
TÓM TẮT
Ngày nhận bài:
30/9/2024
Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu nội khoa
và ngoại khoa, cần được đánh giá tiên lượng và điều trị kịp thời tránh
các hậu quả nặng nề nhất là với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa
nặng.Với mục tiêu mô tả kết quả kỳ đầu điều trị xuất huyết tiêu hóa
mức độ vừa và nặng do loét dạ dày tá tràng bằng tiêm Adrenalin
1/10000 phối hợp kẹp clip tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn.
Chúng tôi đã nghiên cứu trên 54 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa mức
độ vừa và nặng điều trị qua nội soi bằng phương pháp tiêm adrenalin
phối hợp kẹp clip tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn trong thời gian
từ tháng 8 năm 2023 đến tháng 8 năm 2024. Bằng phương pháp mô
tả cắt ngang kết quả thu được như sau: Kết quả cầm máu cho thấy có
81,5% thành công còn lại 18,5% thất bại; có mối liên quan chặt chẽ
giữa phân loại Forrest, số lượng ổ loét, tính chất ổ loét với kết quả
cầm máu kì đầu (p<0,05; p<0,001).
Ngày hoàn thiện:
21/01/2025
Ngày đăng:
22/01/2025
DOI: https://doi.org/10.34238/tnu-jst.11201
* Corresponding author. Email: hoangtramyk@gmail.com
TNU Journal of Science and Technology
230(05): 182 - 189
http://jst.tnu.edu.vn 183 Email: jst@tnu.edu.vn
1. Đặt vấn đề
Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu nội khoa và ngoại khoa,
chiếm tỷ lệ khoảng 50% trong tất cả các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên, với tỷ lệ tử
vong từ 6-13% [1]. Loại bệnh này cần được đánh giá tiên lượng và điều trị kịp thời tránh các hậu
quả nặng nề nhất là với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.
Sự ra đời của nội soi tiêu hóa đóng vai trò hết sức quan trọng giúp cho việc chẩn đoán chính xác
vị trí tổn thương, mức độ chảy máu trong XHTH do loét dạ dày tá tràng [2]. Thêm vào đó, nội soi
can thiệp ngày càng phát triển với các biện pháp can thiệp cầm máu, góp phần tăng hiệu quả điều trị
nhờ giảm được số lượng máu truyền, giảm tỷ lệ tử vong và phẫu thuật, rút ngắn được thời gian điều
trị, làm cho các cấp cứu XHTH trở nên nhẹ nhàng, nhanh chóng hơn, tránh được các biến chứng
nặng nề cho bệnh nhân [3].
Các phương pháp nội soi can thiệp điều trị bệnh lý xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng
như tiêm cầm máu, đốt điện cầm máu, kẹp cầm máu và gần đây là phương pháp cầm máu bằng
phun chất bột (Hemospray). Hầu hết các phương pháp đều có hiệu quả cầm máu cao đến 90% từ
đó làm giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong [1].
Tiêm Adrenalin (Epinephrin) 1/10000 có tác dụng làm co mạch, dung dịch nước muối có tác
dụng chèn ép mạch máu. Mặc dù vậy tiêm cầm máu lại có tỷ lệ chảy máu tái phát khá cao. Phương
pháp cầm máu bằng kẹp clip là phương pháp cơ học, có thể cầm máu mạch máu với đường kính cỡ
lớn, chỉ có clip mới có tác dụng hiệu quả với các mạch máu kích thước trên 2 mm. Tuy nhiên chỉ
riêng phương pháp kẹp clip cũng có hạn chế đối với các ổ loét xơ chai, các ổ loét ở vị trí khó. Chính
vì vậy để tăng cường hiệu quả cầm máu tức thời cũng như hạn chế tỷ lệ tái phát các tác giả trong
các công bố khoa học trước đây đã khuyến cáo phối hợp 2 phương pháp trên [4], [5].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đưa ra các khuyến cáo về sự phối hợp của nhiều phương
pháp can thiệp cầm máu. Theo Lau [6] thì chỉ tiêm dung dịch adrenalin đơn thuần là chưa đủ, cần
phải phối hợp với dùng nhiệt hoặc cơ học mới có hiệu quả cầm máu tốt. Một nghiên cứu mới của
Lu và cộng sự [7] xem xét lại toàn bộ các nghiên cứu về chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá
tràng cũng nhấn mạnh đến vai trò của các biện pháp phối hợp cầm máu qua nội soi. Các phương
pháp phối hợp thường dùng là: phối hợp tiêm các dung dịch, phối hợp tiêm với dùng nhiệt, phối
hợp tiêm và các phương pháp cơ học. Hiệu quả cầm máu của phương pháp điều trị kết hợp giữa
tiêm adrenalin 1/10.000 và kẹp clip cho kết quả tốt hơn so với kẹp clip đơn thuần, đặc biệt với
trường hợp khó can thiệp [7]. Mặc dù có nhiều kĩ thuật nội soi điều trị cầm máu trong xuất huyết
tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng trên thế giới cũng như trong nước, nhưng dễ áp dụng và chi phí
thấp là các phương pháp tiêm cầm máu, kẹp cầm máu.
Tại tỉnh Bắc Kạn do đặc điểm kinh tế xã hội cũng như tập quán sinh hoạt, tỷ lệ bệnh lý tiêu
hóa cao, đặc biệt bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa khi đến viện thường ở mức độ nặng, chính vì vậy
các can thiệp nội soi cấp cứu chảy máu tiêu hóa là rất cần thiết. Để đánh giá hiệu quả cầm máu kỳ
đầu của kỹ thuật tiêm Adrenalin 1/10000 kết hợp kẹp clip, chúng tôi thực hiện nghiên cứu tại
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Kạn nhằm mô tả kết quả cầm máu trong điều trị xuất huyết tiêu hóa
vừa và nặng do loét dạ dày tá tràng.
2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng mức
độ vừa và nặng được chẩn đoán bằng nội soi tiêu hóa đến điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc
Kạn từ tháng 8 năm 2023 đến tháng 8 năm 2024.
* Tiêu chun chọn bệnh nhân
Bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do loét dạ dày tá tràng được chẩn đoán dựa vào lâm sàng
và nội soi.
TNU Journal of Science and Technology
230(05): 182 - 189
http://jst.tnu.edu.vn 184 Email: jst@tnu.edu.vn
Bệnh nhân được xác định mức độ XHTH vừa và nặng trên lâm sàng dựa trên hướng dẫn của
Bộ Y tế, nội soi dạ dày tá tràng đánh giá ổ loét theo Forrest ở mức độ IA, IB, II A, IIB.
Tuổi ≥16.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chun loại trừ
Bệnh nhân XHTH không do loét dạ dày tá tràng.
Bệnh nhân có chống chỉ định nội soi dạ dày - tá tràng.
Bệnh nhân chảy máu do loét dạ dày tá tràng nhưng nội soi thấy ổ loét là Forrest IIC, Forrest III.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang.
2.2.2. Cỡ mẫu
Chọn mẫu thuận tiện, toàn bộ bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn của nghiên cứu trong
thời gian từ tháng 8/2023 đến tháng 8/2024.
Trên thực tế chúng tôi thu thập được 54 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.3. Chỉ số nghiên cứu
- Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu
- Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp
- Phân loại mức độ XHTH
- Phân loại Forrest
- Đặc điểm vị trí ổ loét
- Số lượng mũi tiêm, kẹp clip sử dụng
- Kết quả cầm máu kỳ đầu:
+ Kết quả thành công: là sau khi thực hiện thủ thuật cầm máu thành công, theo dõi tình trạng
lâm sàng bệnh nhân ổn định, không nôn máu, đại tiện phân vàng.
+ Kết quả thất bại: là khi nội soi cầm máu kỳ đầu phải sử dụng biện pháp cầm máu khác
hoặc chuyển ngoại khoa phẫu thuật hoặc trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu trở lại: tiếp
tục nôn ra máu, đi ngoài phân đen, mạch nhanh, huyết áp tụt và nội soi vẫn thấy chảy máu.
- Một số đặc điểm ổ loét liên quan đến kết quả cầm máu kỳ đầu.
2.4. Qui trình nghiên cứu
Bước 1: Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, làm các
xét nghiệm cơ bản theo mẫu bệnh án thống nhất.
Bước 2: Thực hiện kỹ thuật
* Tiêm cầm máu
- Pha dung dịch Natriclorua và Adrenalin theo tỷ lệ Adrenalin 1 mg/1 ml + 9 ml Natriclorua
0,9% vào bơm tiêm nhựa 10 ml.
- Nên tiêm mỗi lần 1-2 ml vòng quanh rìa ổ loét. Nếu ổ loét lớn và sâu thì tiêm ở quanh vị trí
gây chảy máu hoặc mạch máu nhìn thấy. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn tối đa tiêm 20 ml
dung dịch Adrenalin pha Natriclorua với tỷ lệ 1/10.000.
- Kiểm tra tổn thương sau tiêm cầm chảy máu.
* Tiến hành đánh giá tổn thương để kẹp clip
- Gắn clip vào dụng cụ kẹp clip.
- Khi xác định rõ tổn thương, ống soi phải ở tư thế thẳng, đưa clip qua kênh sinh thiết.
TNU Journal of Science and Technology
230(05): 182 - 189
http://jst.tnu.edu.vn 185 Email: jst@tnu.edu.vn
- Chỉnh ống soi sao cho dụng cụ clip và clip vuông góc với tổn thương gây xuất huyết, clip
được mở ra và điều chỉnh vào đúng vị trí thích hợp, xoay clip bằng cách xoay nhẹ cán clip cho
đến khi đạt vị trí tối ưu.
- Điều chỉnh để 2 cánh của clip ôm lấy tổn thương và đè lõm vào vùng tổ chức bên cạnh, sau
đó clip được bắn ra, 2 cánh của clip sẽ kẹp chặt hai mép tổ chức lại với nhau. Sau khi clip ở đúng
vị trí, người phụ đẩy nhẹ nòng ra trước và clip sẽ rơi ra khỏi catheter gắn.
Bước 3: Theo dõi đánh giá chảy máu tái phát, tai biến trong và sau can thiệp 72 giờ
Luôn phải theo dõi tình trạng người bệnh trong quá trình làm thủ thuật và sau 72 giờ.
Theo dõi nhằm phát hiện kịp thời các trường hợp chảy máu lại để xử trí
2.5. Thu thập và phân tích số liệu
- Số liệu được thu thập theo mẫu Bệnh án nghiên cứu đã được thống nhất, sau đó được mã hóa
và nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1.
- Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 25.0.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và
quy trình kĩ thuật đã được Bộ Y tế phê duyệt.
- Nghiên cứu này chỉ nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho nhân dân, không nhằm bất kỳ
mục đích nào khác.
- Tất cả các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu được giải thích
kĩ lưỡng về chỉ định, chống chỉ định, lợi ích, cũng như những nguy cơ về tai biến có thể gặp.
3. Kết quả và bàn luận
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Qua nghiên cứu 54 bệnh nhân chảy máu ổ loét dạ dày tá tràng, kết quả nghiên cứu cho thấy
nhóm tuổi chủ yếu từ 40 đến 60 tuổi chiếm 63,0%, với tuổi trung bình là 55,94 tuổi, tuổi nhỏ nhất
là 34 tuổi và lớn nhất là 89 tuổi (Bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu
Giới
Nhóm tuổi
Nam (SL,%)
Nữ (SL,%)
Tổng (SL,%)
< 40
4 (9,3%)
0 (0,0%)
4 (7,4%)
40- 60
30 (69,8%)
4 (36,4%)
34 (63,0%)
> 60
9 (20,9%)
7 (63,6%)
16 (29,6%)
Tổng
43 (100%)
11 (100%)
54 (100%)
Tuổi trung bình
53,16±11,34
66,82±11,18
55,94±12,50
Tuổi nhỏ nhất
34
54
34
Tuổi lớn nhất
89
81
89
Từ kết quả nghiên cứu có thể thấy được rằng tuổi mắc chảy máu ổ loét dạ dày – tá tràng có xu
hướng tăng ở người từ trung niên trở lên, nhất là ở người cao tuổi. Điều này có thể do việc sử
dụng các thuốc NSAID [4], cùng với các bệnh phối hợp phải dùng thuốc ảnh hưởng đến dạ dày –
tá tràng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Huỳnh Hiểu
Tâm [5] với tuổi trung bình của 2 nhóm nghiên cứu lần lượt là 60,97 tuổi và 58,61 tuổi. Theo
nghiên cứu Đào Nguyên Khải và cộng sự [6] trên 150 bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do loét dạ
dày tá tràng vào cấp cứu điều trị tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2013 đến
tháng 3/2017 cho thấy nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 51 đến 70 tuổi chiếm 40,7%, với tuổi trung
bình là 54,56 tuổi.
Các triệu chứng lâm sàng thường gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh và
là nguyên nhân khiến người bệnh đến khám và điều trị.
TNU Journal of Science and Technology
230(05): 182 - 189
http://jst.tnu.edu.vn 186 Email: jst@tnu.edu.vn
Bảng 2. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Triệu chứng
Số lượng
Tỉ lệ %
Rối loạn ý thức
11
20,4
Da xanh, niêm mạc nhợt
54
100,0
Sốc
21
38,9
Huyết áp tụt
21
38,9
Mạch nhanh
22
40,7
Đau bụng
51
94,4
Nôn máu
21
38,9
Đi ngoài phân đen
43
79,6
Qua bảng 2 có thể thấy 100% bệnh nhân có biểu hiện da xanh, niêm mạc nhợt, tiếp đến 94,4%
có biểu hiện đau bụng, 79,6% đi ngoài phân đen, 40,7% mạch nhanh trên 100 lần/phút và có
38,9% nôn ra máu, huyết áp tụt, mạch nhanh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng
với nhiều tác giả khác, như Cao Trần Thanh Phong [8], triệu chứng đau vùng thượng vị chiếm
92,8%, tính chất cơn đau có thể âm ỉ hoặc đau dữ dội tùy vị trí ổ loét.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ xuất huyết tiêu hoá được chia thành 2 nhóm là
XHTH mức độ vừa và XHTH mức độ nặng.
Bảng 3. Phân loại mức độ XHTH
Mức độ XHTH
Số lượng
Tỉ lệ %
Vừa
30
55,6
Nặng
24
44,4
Tổng
54
100,0
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trên 54 bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cho thấy XHTH mức
độ vừa chiếm 55,6%, XHTH mức độ nặng chiếm 44,4% (Bảng 3). Điều này cũng phù hợp với
các biểu hiện về mặt lâm sàng của đa số bệnh nhân.
Tương tự như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phân loại Forrest chủ yếu từ
mức độ IIA, IIB chiếm 57,4% và có 42,6% phân loại IA,IB (Bảng 4). Đây cũng là yếu tố ảnh
hưởng mạnh mẽ đến kết quả điều trị. Nghiên cứu của Đào Nguyên Khải và cộng sự [2] cho thấy
mất máu mức độ vừa chiếm tỉ lệ cao nhất chiếm 56,0% tiếp đến là mức độ nặng chiếm 29,3%,
mức độ nhẹ ít nhất chỉ có 14,7% [2]. Bảng 4. Phân loại Forrest
Mức độ
Số lượng
Tỉ lệ %
IA,IB
23
42,6
IIA, IIB
31
57,4
Tổng
54
100,0
Viêm dạ dày là một phản ứng bảo vệ của hệ miễn dịch, xảy ra khi cơ thể bị đau dạ dày phản ứng
lại các tác nhân gây tổn thương cho lớp ngoài cùng của dạ dày. Loét dạ dày là tình trạng nặng hơn
của viêm dạ dày. Lúc này các tổn thương dạ dày không chỉ là phản ứng miễn dịch của cơ thể (viêm)
nữa mà nó đã phát triển thành các tổn thương sâu bên trong dạ dày. Lúc này ngoài lớp biểu bì bên
trên của dạ dày bị tổn thương, vết loét còn “đào” sâu xuống phía dưới gây tổn thương.
Bảng 5. Đặc điểm vị trí ổ loét
Vị trí
Số lượng
Tỷ lệ %
Vị trí chung
Dạ dày
36
66,7
Tá tràng
16
29,6
Cả dạ dày và tá tràng
2
3,7
Số lượng ổ loét
1 ổ loét
29
53,7
2 ổ loét
19
35,2
Từ 3 ổ loét trở lên
6
11,1
Kích thước ổ loét