TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
213
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP TÁI THÔNG CỬA SỔ MUỘN
SAU 6 GIỜ Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
DO TẮC HỆ ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG THÂN NỀN
Nguyễn Văn Tuyến1, Nguyễn Hải Linh1,
Đinh Thị Hải Hà1, Nguyễn Trọng Tuyển1
TÓM TẮT26
Mục tiêu: Lợi ích của can thiệp nội mạch
cửa sổ muộn ở những bệnh nhân (BN) bị tắc
mạch máu lớn hệ tuần hoàn trước đã được xác
định. Với hệ động mạch đốt sống thân nền
(ĐMĐSTN), kết quả ra sao? Nghiên cứu này
nhằm đánh giá kết quả điều trị các BN được can
thiệp tái thông ở cửa sổ muộn sau 6 giờ với tắc
hệ tuàn hoàn sau. Đối tượng và phương pháp:
Nghiên cứu hồi cứu dữ liệu lâm sàng và hình ảnh
học của các BN được điều trị can thiệp nội mạch
do tắc hệ ĐMĐSTN tại khoa Đột quỵ não, bệnh
viện TWQĐ 108 từ tháng 12/2023-7/2024. Kết
quả tốt khi điểm mRS ≤3 trong vòng 1 tháng.
Kết quả: Gồm 32 BN, có 11 (34,4%) có kết quả
thuận lợi. Phân tích hồi quy logistic cho thấy mối
liên hệ của các thông số sau với kết quả tốt: điểm
NIHSS ban đầu, thang điểm Glasgow (GCS) ban
đầu và không có hẹp mạch trước can thiệp tái
thông. Trong đó chỉ có NIHSS ban đầu thấp là có
mối liên quan đáng kể với kết quả thuận lợi
(OR=1,14, 1,01-1,28, p<0,05). Kết luận: Can
thiệp tái thông bằng dụng cụ cơ học ở những BN
nhồi máu não cửa sổ muộn sau 6 giờ do tắc hệ
ĐMĐSTN vẫn cho thấy hiệu quả hồi phục về
1Bệnh viện TWQĐ 108
Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Hải Linh
ĐT: 0915159189
Email: drlinhnguyen108@gmail.com
Ngày nhận bài: 16/8/2024
Ngày gửi phản biện: 18/8/2024
Ngày duyệt bài: 28/8/2024
chức năng thần kinh theo thang (mRS 0-3) là
34,4%. Các yếu tố điểm NIHSS thấp hơn, điểm
Glasgow cao hơn ở thời điểm nhập viện, không
có hẹp mạch tiến triển có liên quan đến tiên
lượng kết quả thuận lợi.
Từ khóa: động mạch thân nền, can thiệp tái
thông mạch, cửa sổ điều trị muộn.
SUMMARY
TREATMENT OUTCOMES FOR
VERTEBROBASILAR ARTERY
OCCLUSION AFTER
ENDOVASCULAR THERAPY OF
PATIENTS BEYOND 6 HOURS OF
SYMPTOM ONSET
Purpose: Recent studies have demonstrated
the benefits of late-window endovascular
intervention in patients with large anterior
circulation vessel occlusions. For the
vertebrobasilar artery system, we conducted a
study on the clinical characteristics, imaging
findings, and treatment outcomes of patients who
underwent recanalization intervention during the
late window (after 6 hours). Methods: This is a
retrospective study of clinical and imaging data
from patients who received endovascular
intervention due to vertebrobasilar artery
occlusion at the Stroke department, 108 Military
Central hospital from December 2023 to July
2024. A good outcome is defined as a modified
Rankin Scale score of ≤3 within 1 month.
Results: A total of 32 patients were included in
the study, of which 11 (34.4%) had favorable
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
214
outcomes. Logistic regression analysis showed
an association between the following parameters
and good outcomes: initial NIHSS score, initial
Glasgow Coma Scale (GCS) score, and the
absence of preinterventi-on intracranial artery
stenosis. Of these, only a lower initial NIHSS
score was associated with a favorable outcome
(OR=1.14, 1.01-1.28, p<0.05). Conclusion:
Mechanical recanalization intervention in
patients with late-window (after 6 hours) acute
ischemic stroke due to vertebrobasilar artery
occlusion still demonstrates effectiveness in
neurlogi- cal functional recovery, with 34.4%
achieving a functional recovery defined by an
mRS score of 0-3. Factors such as a lower
NIHSS score, a higher GCS score at admission,
and the absence of progressive arterial stenosis
are associated with favorable outcomes.
Keywords: vertebrobasilar artery,
revascularization, late treatment window.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu não (NMN) cấp do tắc
ĐMĐSTN là một phân nhóm đột quỵ nặng
với tỷ lệ khuyết tật và tử vong cao [1]. Can
thiệp tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học ở
BN NMN cấp do tắc nhánh lớn hệ tuần hoàn
trước trong vòng 24 giờ sau khi khởi phát đã
được chứng minh là an toàn và hiệu quả bởi
nhiều nghiên cứu có đối chứng ngẫu nhiên
[2]. Tuy nhiên, lợi ích của can thiệp tái thông
mạch với nhồi máu não (NMN) hệ tuần hoàn
sau vẫn chưa được khẳng định do thiếu bằng
chứng từ các thử nghiệm có đối chứng ngẫu
nhiên. Một số nghiên cứu cho thấy nếu
không được điều trị, tiên lượng của cả hẹp
ĐMĐSTN có triệu chứng cũng như tắc
nghẽn động mạch thân nền cấp tính đều kém
với tỷ lệ tử vong lên tới 21% đối với hẹp
tuần hoàn sau có triệu chứng và 85% đối với
tắc nghẽn ĐMTN cấp tính [1]. Có tới 64%
BN bị đột quỵ ĐMĐSTN cấp tính có hẹp
hoặc tắc nghẽn động mạch đốt sống (VA)
một bên hoặc hai bên, còn gọi là tắc nghẽn
song song [3], và 26%-36% có hẹp nội sọ
tiềm ẩn [1]. Do đó, can thiệp tái thông cấp
cứu đối với tắc nghẽn ĐMĐSTN cấp tính
bằng Solitaire, có hoặc không kết hợp với đặt
stent tại vị trí tổn thương hẹp hoặc tắc, đang
trở thành một lựa chọn điều trị mới cho dạng
đột quỵ phức tạp này. Chỉ một số ít nghiên
cứu tập trung vào các yếu tố tiên lượng của
can thiệp tái thông sau 6 giờ kể từ khi khởi
phát triệu chứng. Nghiên cứu này cung cấp
kết quả can thiệp tái thông sau 6 giờ kể từ
khi khởi phát triệu chứng và sơ bộ đưa ra
một số nhận xét về yếu tố tiên lượng ở các
BN trong giai đoạn cửa sổ muộn này.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 32 BN NMN cấp đã được can thiệp
tái thông bằng dụng cụ cơ học hệ ĐMĐSTN
ở cửa sổ muộn sau 6 giờ, được thực hiện tại
khoa Đột quỵ, viện thần kinh, bệnh viện
TWQĐ 108 từ tháng 12/2023 - 7/2024, thỏa
các tiêu chuẩn sau:
Tiêu chuẩn chọn: BN được chẩn đoán
NMN cấp theo định nghĩa của Tổ chức Y tế
Thế giới WHO; có hình ảnh tổn thương nhu
mô và mạch máu não trên phim chụp cắt lớp
vi tính (CT) sọ não/ cộng hưởng từ (MRI) sọ
não có dựng mạch máu não.
Tiêu chuẩn loại trừ: BN NMN cấp hệ
tuần hoàn sau vào viện sớm trong vòng 6 giờ
từ khi khởi phát; có hình ảnh chảy máu não
phát hiện trên phim chụp CLVT sọ não.
Thời điểm khởi phát triệu chứng được
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
215
ghi lại theo mô tả của BN hoặc người nhà
BN. Nếu không chắc chắn, thời điểm khởi
phát được coi là lần cuối cùng BN được thấy
khỏe mạnh. Những BN có triệu chứng nhẹ
sau đó đột nhiên giảm trạng thái ý thức, thời
điểm xấu đi về mặt lâm sàng được coi là thời
gian khởi phát cấp tính.
2.2. Quy trình nghiên cứu
Đánh giá theo thang điểm đột quỵ
(NIHSS) và thang điểm Rankin sửa đổi
(mRS) thời điểm nhập viện, trước khi tái
thông mạch, thời điểm khi ra viện, mRS sau
1 tháng điều trị. Chụp CT, chụp mạch CT
(CTA) hoặc MRI khuếch tán (DWI) khi nhập
viện và 24 giờ sau tái thông mạch. Dữ liệu
hình ảnh được đánh giá bởi bác sĩ chẩn đoán
hình ảnh có kinh nghiệm, không biết thông
tin lâm sàng cùng với bác sĩ khoa đột quỵ
não và khoa can thiệp mạch. Điểm số CT
sớm tiên lượng đột quỵ cấp tính tuần hoàn
sau (pc-ASPECTS) hoặc MRI khuếch tán.
Tái tưới máu thành công được đánh giá bởi
thang đo TICI từ 2b-3 [4].
2.3. Thiết kế nghiên cứu, phân tích số
liệu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang có
so sánh; Phân tích dữ liệu đơn biến được
thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định
Mann-Whitney U cho dữ liệu liên tục và
kiểm định Fisher Exact cho biến phân loại.
Mô hình hồi quy logistic đa biến theo
phương pháp LR thuận, tỷ suất chênh (OR)
và khoảng tin cậy 95% (CI); Phân tích bằng
phần mềm SPSS 26.0
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng nhập viện, yếu tố nguy cơ
Đặc điểm chung
Tổng
Tuổi, trung vị (IQR)
66 (60,25-73,25)
NIHSS, trung vị (IQR)
13,5 (7-19,5)
Glasgow, trung vị (IQR)
12 (10-15)
Giới tính nam, n (%)
25 (78,1%)
Yếu tố nguy cơ, n (%)
Tổng
Tăng huyết áp
25 (78,1%)
Tăng Lipid máu
26 (81,3%)
Đái tháo đường
6 (18,8%)
Rung nhĩ
1 (3,1%)
Hút thuốc lá
18 (56,3%)
Đột quỵ cũ hoặc TIA
8 (25%)
Độ tuổi trung bình: 66 tuổi (khoảng tứ
phân vị [IQR], 60,25-73,25 tuổi); nam giới:
78,1%; Điểm NIHSS trung bình: 13,5 (IQR,
7-19,5); Glasgow trung bình: 12 (IQR, 10-
15). Các yếu tố nguy cơ khi nhập viện: tăng
huyết áp và rối loạn Lipid máu chiếm đa số,
lần lượt là 78,1% và 81,3%; tiền sử đái tháo
đường (18,8%), đột quỵ não cũ hoặc cơn
TIA (25%). Có 3,1% BN phát hiện rung nhĩ
hoặc có tiền sử rung nhĩ trước nhập viện; hút
thuốc lá: 56,3%.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ X
216
Bảng 3.2. Đặc điểm hình ảnh học, đặc điểm khởi phát đến khi tái thông mạch
Đặc điểm khởi phát
Tổng
Tiến triển tăng dần (%)
11 (34,4%)
Thời gian từ khởi phát đến chọc kim (IQR)
12 (7,25-20,75)
Đặc điểm hình ảnh học
Tổng
Pc-ASPECTS (IQR)
9 (8-10)
Động mạch thân nền (%)
17 (53,1%)
Động mạch sống (%)
4 (12.5%)
Tắc kiểu tandem (%)
11 (34.4%)
Hẹp mạch (%)
21 (65,6%)
Phương pháp tái thông
Tổng
Penumbra and/or Solitaire (%)
100 (100%)
Đặt stent (%)
13 (40,6%)
Mở rộng bóng (%)
23 (71,9%)
Khoảng thời gian khởi phát đến khi chọc
kim trung bình là 12 giờ (khoảng tứ phân vị
[IQR], 7,25-20,5 giờ), có 11 (34,4%) BN có
tiến triển nặng lên về lâm sàng phải nhập
viện điều trị. Hầu hết BN có điểm pc-
ASPECT trung bình là 9. Tắc ĐMTN:
53,1%, hẹp mạch tiến triển dẫn tới lâm sàng
nặng: 65,6%. Có 100% được hút hoặc/ và
kéo huyết khối, 40,6% có đặt stent cấp cứu
ĐMĐSTN, các BN hẹp mạch đều được nong
bóng mở rộng tổn thương.
Bảng 3.3. Kết quả lâm sàng sau điều trị can thiệp tái thông
Kết quả điều trị
Tổng
NIHSS, trung vị (IQR)
12 (6-32)
Glasgow, trung vị (IQR)
13 (5-15)
Kết quả tốt mRS 0-3 (%)
11 (34,4%)
Kết quả kém mRS 4-6 (%)
21 (65,6%)
Sau điều trị can thiệp tái thông, điểm NIHSS trung bình: 12 điểm (IQR, 6-32), giảm so
với trước can thiệp (NIHSS trung bình: 13,5). Điểm Glasgow sau can thiệp: 13 (IQR, 5-15),
cải thiện hơn so với trước can thiệp (12 điểm). Kết quả tốt: 34,4% số BN can thiệp.
Biểu đồ 3.1. Kết quả lâm sàng sau 1 tháng điều trị
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 543 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2024
217
Bảng 3.4. Biến chứng sau can thiệp tái thông
Biến chứng
Tổng
Nhồi máu não rộng (%)
5 (15,6%)
Chảy máu nội sọ (%)
3 (9,4%)
Tắc stent (%)
3 (9,4%)
Bóc tách mạch (%)
1 (3,1%)
Nhiễm khuẩn (%)
1 (3,1%)
Các BN có biến chứng sau can thiệp đều nằm trong nhóm kết quả kém (mRS 4-6); biến
chứng hay gặp nhất là NMN rộng sau can thiệp (15,6%), tắc stent 3/13 BN đặt stent nội sọ.
Tình trạng nhiễm khuẩn: 1 BN.
Bảng 3.5. So sánh đơn biến các yếu tố liên tới kết cục lâm sàng
Điểm (mRS, 0-3)
Điểm (mRS, 4–6)
P
7 (5- 18)
14 (9,5- 21)
0,038
15 (11-15)
12 (9-14)
0,061
9 (81,8%)
16 (76,2%)
0,54
18 (85,7%)
26 (81,2%)
0,33
3 (27,3%)
3 (14,3%)
0,39
0
1 (3,1%)
0,34
4 (36,4%)
14 (66,7%)
0,55
3 (27,3%)
5 (23,8%)
0,281
2 (18,2%)
2 (9,5%)
0,444
7 (63,6%)
10 (47,6%)
2 (18,2%)
9 (42,9%)
6 (54,5%)
15 (71,4%)
0,178
5 (45,4%)
8 (38,1%)
0,487
7 (63,6%)
16 (76,2%)
0,362
0
5 (25,8%)
0,041
0
3 (14,3%)
0
3 (14,3%)
Trong số 32 BN đến muộn trong cửa sổ
ngoài 6 giờ, chưa thấy có sự khác biệt về
điểm PC-ASPECT và thời gian đến khi được
chọc động mạch đùi giữa hai nhóm. Có
21/32 BN có kết quả xấu (mRS 4-6); hẹp
mạch (69,2%, p<0,05), tắc mạch tandem
(38,5%). Biến chứng sau can thiệp: 1 BN
chảy máu nội sọ (nhóm kết quả tốt) so với 13
BN (nhóm kết quả xấu), (p<0,05). Những
BN ở giai đoạn muộn >6 giờ, điểm NIHSS
thấp hơn và Glasgow cao hơn liên quan chặt
chẽ đến kết quả lâm sàng thuận lợi. Có
34,4% BN đến muộn có kết quả tốt, phù hợp
với các nghiên cứu sử dụng stent thu hồi và
dụng cụ hút mới [5]. Tỷ lệ tái thông là 100%
(mTICI 2b/3) ở tất cả các BN, tuy nhiên
không có sự liên quan đến kết quả lâm sàng
ở các BN nghiên cứu. Một đánh giá có hệ
thống về kết quả can thiệp lấy huyết khối
bằng stent-retriever, mở rộng bóng trong tắc
động mạch nền cho thấy tái thông thành công
không mang lại kết quả chức năng thuận lợi
một cách có hệ thống [6].