Kết quả ngắn hạn phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở người cao tuổi

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> KẾT QUẢ NGẮN HẠN PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH<br /> Ở NGƯỜI CAO TUỔI<br /> Đặng Thị Thanh Trúc*, Nguyễn Văn Tân**, Võ Thành Nhân**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả ngắn hạn phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) ở người ≥60 tuổi.<br /> Đối tượng-phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả dọc, hồi cứu. Nghiên cứu tiến hành trên 274 bệnh<br /> nhân ≥ 60 tuổi được PTBCMV đơn thuần có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) tại khoa Mổ Tim Bệnh viện<br /> Tim Tâm Đức từ tháng 3/2006 đến tháng 5/2014 thỏa tiêu chí chọn bệnh. Các dữ liệu trước phẫu thuật, trong<br /> phẫu thuật và sau phẫu thuật được thu thập theo mẫu in sẵn.<br /> Kết quả: Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện sau phẫu thuật là 5,5%. Tỉ lệ các biến cố trong bệnh viện sau phẫu<br /> thuật khác bao gồm: nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) (41,6%), suy tim cung lượng thấp (35,4%), rung nhĩ mới<br /> (19,3%), suy thận cấp (10,9%), nhiễm trùng vết mổ sâu (2,2%), rối loạn nhịp thất (1,8%), chảy máu phải phẫu<br /> thuật lại (1,8%), thở máy kéo dài (19%). Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung vị là 3 (tứ phân vị 2-5) và<br /> thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung vị là 14 (tứ phân vị 11-19).<br /> Kết luận: Người cao tuổi phẫu thuật bắc cầu mạch vành có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn an toàn. Cần<br /> chú ý đến một số biến cố chiếm tỉ lệ cao sau phẫu thuật như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim cung lượng thấp để<br /> chẩn đoán và điều trị kịp thời.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> IN-HOSPITAL OUTCOMES OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING SURGERY IN PATIENTS<br /> AGE 60 YEARS OR OLDER<br /> Đang Thi Thanh Truc, Nguyen Van Tan, Vo Thanh Nhan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 358 - 363<br /> Objectives: We studied in-hospital outcomes of coronary artery bypass grafting surgery in patients age 60<br /> years or older.<br /> Methods: Retrospective longitudinal study. From March 2006 to May 2014, 274 consecutive patients of 60<br /> years or older underwent isolated coronary artery bypass grafting surgery on cardiopulmonary bypass satisfied<br /> include criteria in Deparment of Cardiac Surgery, Tam Duc Heart Hospital. The preoperative, operative and<br /> postoperative data were collected by existing-form.<br /> Results: The in-hospital mortality was 5.5%. The other postoperative adverse events included acute<br /> myocardial infarction (41.6%), low cardiac output syndrome (35.4%), new atrial fibrillation (19.3%), acute renal<br /> failure (10.9%), deep sternal wound infection (2.2%), ventricular arrhythmias (1.8%), re-exploration for bleeding<br /> (1.8%), mechanical ventilation > 24 hours (19%). The median SICU (Surgical Intensive Care Unit) stay was 3<br /> (quartiles, 2-5) and the median postoperative length of stay was 14 (quartiles, 11-19).<br /> Conclusions: Coronary artery bypass grafting surgery can be performed in elderly population satisfactorily.<br /> However, we have to attend carefully to some significant postoperative adverse events such as acute myocardial<br /> infarction, low cardiac output syndrome .<br /> Key words: Elderly, coronary artery bypass grafting surgery, cardiopulmonary bypass, in-hospital outcomes.<br /> Bệnh viện Tim Tâm Đức<br /> **Bộ Môn Lão khoa-Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BS. Đặng Thị Thanh Trúc ĐT: 01265294247 Email: dr.thanhtruc75@gmail.com<br /> <br /> 358<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Cùng với xu hướng của thế giới, tỉ lệ người<br /> cao tuổi (NCT) ở Việt Nam tăng nhanh trong<br /> những thập niên gần đây. Tỉ lệ NCT Việt Nam<br /> tăng từ 6,9% năm 1979 lên 9,45% năm 2007, dự<br /> kiến 11,24% năm 2020 và đến 28,5% năm<br /> 2050(17,19).<br /> Tỉ lệ bệnh mạch vành tăng theo tuổi, do đó<br /> số lượng NCT cần PTBCMV ngày càng tăng.<br /> Ngày càng có nhiều bằng chứng chứng tỏ<br /> PTBCMV ở NCT cải thiện tình trạng sức khỏe,<br /> chức năng, tuổi thọ và chất lượng sống(6).<br /> Tuy nhiên, NCT thường có bệnh mạch vành<br /> nghiêm trọng hơn (bệnh thân chung hoặc nhiều<br /> nhánh mạch vành), rối loạn chức năng thất trái,<br /> đã được phẫu thuật tim trước đây. Ngoài ra,<br /> NCT cũng có nhiều bệnh đi kèm như đái tháo<br /> đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), bệnh phổi<br /> tắc nghẽn mạn tính (COPD), bệnh mạch máu<br /> não (BMMN), suy thận, bệnh động mạch ngoại<br /> biên (BĐMNB)(6). Do đó, NCT có nguy cơ bị các<br /> biến cố sau phẫu thuật cao hơn so với người trẻ<br /> được PTBCMV cũng như tăng chi phí điều trị.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tại Việt Nam, PTBCMV khởi đầu chậm hơn<br /> so với thế giới gần 40 năm, lần đầu thực hiện vào<br /> cuối những năm 1990. Trong nước, các nghiên<br /> cứu đánh giá kết quả PTBCMV chưa nhiều và<br /> chưa có nghiên cứu chuyên biệt cho NCT.<br /> Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để<br /> xem xét kết quả ngắn hạn của PTBCMV đơn<br /> thuần có chạy THNCT ở NCT như thế nào.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả các bệnh nhân ≥ 60 tuổi được<br /> PTBCMV đơn thuần có chạy THNCT tại khoa<br /> Mổ Tim Bệnh viện Tim Tâm Đức thỏa tiêu chí<br /> chọn bệnh từ tháng 3/2006 đến tháng 5/2014.<br /> Tiêu chí loại trừ:<br /> Các bệnh nhân được nong và đặt giá đỡ<br /> (stent) trong lòng động mạch vành hay can thiệp<br /> thất bại trước khi chuyển PTBCMV.<br /> Các bệnh nhân PTBCMV kèm các phẫu thuật<br /> tim mạch khác.<br /> <br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu mô tả dọc, hồi cứu.<br /> <br /> Cỡ mẫu<br /> (P=0,236 là tỉ lệ NMCTC sau PTBCMV ở bệnh nhân ≥60 tuổi từ nghiên cứu của Lê Thị Mỹ Duyên(4)).<br /> thất, chảy máu phải mổ lại, thở máy kéo dài, thời<br /> Thu thập dữ liệu<br /> gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện sau phẫu<br /> Chúng tôi thu thập các dữ liệu trước phẫu<br /> thuật và tỉ lệ tử vong trong bệnh viện.<br /> thuật như tuổi, giới, BMI (Body Mass Index), hút<br /> Các đặc điểm trước phẫu thuật như<br /> thuốc lá (HTL), tiền căn nhồi máu cơ tim<br /> BĐMNB, BMMN, tính chất của phẫu thuật theo<br /> (NMCT), ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu (RLLM),<br /> định nghĩa của Hội các Nhà Phẫu Thuật Lồng<br /> suy thận, COPD, BĐMNB, BMMN, tính chất<br /> Ngực (STS) 2011(2,18).<br /> phẫu thuật , NYHA, phân loại đau thắt ngực<br /> Các biến cố sau phẫu thuật: rối loạn nhịp thất<br /> theo Hội Tim Mạch Canada (CCS), tổn thương<br /> bao gồm nhịp nhanh thất, rung thất, NMCTC<br /> động mạch vành, EF thất trái , creatinin máu ,<br /> theo định nghĩa phổ quát 2012(8), các biến cố suy<br /> men tim (CK-MB, troponin). Các dữ liệu trong<br /> thận cấp, nhiễm trùng vết mổ sâu theo định<br /> phẫu thuật gồm loại mạch máu làm cầu nối, số<br /> nghĩa của STS 2011.<br /> miệng nối xa, thời gian THNCT, thời gian kẹp<br /> động mạch chủ, số lần liệt tim. Các biến cố trong<br /> Xử lý số liệu<br /> bệnh viện sau phẫu thuật bao gồm NMCTC, suy<br /> Nhập vàxử lý số liệu bằng phần mềm<br /> tim cung lượng thấp, rung nhĩ mới, suy thận cấp,<br /> STATA 12. Các biến số định lượng được trình<br /> nhiễm trùng vết mổ xương ức sâu, rối loạn nhịp<br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực<br /> <br /> 359<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn nếu<br /> phân phối chuẩn và trung vị, tứ phân vị nếu<br /> phân phối không chuẩn. Các biến số định tính<br /> hay các biến định lượng có phân nhóm được<br /> trình bày theo tần suất và tỷ lệ phần trăm. Giá trị<br /> p 70 tuổi<br /> là 85,2±27,5 phút và 46,8±17,2 phút. Theo<br /> Naughton C và cs (2009) Anh(12), thời gian<br /> THNCT >90 phút là yếu tố dự báo độc lập của tử<br /> vong 30 ngày sau phẫu thuật.<br /> So với các tác giả trong nước thì thời gian<br /> này của chúng tôi ngắn hơn. Phạm Hữu Minh<br /> Nhựt (2007) Viện Tim TPHCM(13), thời gian<br /> <br /> Phẫu Thuật Lồng Ngực<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> THNCT và thời gian kẹp động mạch chủ trung<br /> bình là 154±33,8 phút và 95,6±20,5 phút, Lê Thị<br /> Mỹ Duyên (2009) Bệnh viện Chợ Rẫy(4)là<br /> 188,7±42,8 phút và 107,9±30 phút. Thời gian này<br /> tùy thuộc vào kỹ thuật cũng như sự thành thạo<br /> của phẫu thuật viên.<br /> <br /> Các biến cố trong bệnh viện sau phẫu thuật<br /> Nhồi máu cơ tim cấp<br /> NMCTC trong nghiên cứu của chúng tôi<br /> 41,6% và NMCT có sóng Q là 5,1%. Theo<br /> Nalysnyk L và cs (2003)(11), phân tích gộp 176<br /> nghiên cứu từ năm 1990 đến 2001 với 205.717<br /> bệnh nhân NMCT dao động từ 0-29,2% và Lê<br /> Thị Mỹ Duyên (2009)(4) với 141 bệnh nhân từ 4084 tuổi, NMCT sau phẫu thuật là 22,7%. Tỉ lệ<br /> NMCT của chúng tôi tương đối cao so với các tác<br /> giả trên, tuy nhiên, do tiêu chuẩn chẩn đoán<br /> khác nhau nên khó so sánh.<br /> NMCT có sóng Q sau PTBCMV của các tác<br /> giả Mullany CJ và cs (1999) Mỹ(10), ở bệnh nhân<br /> ≥65 tuổi là 4,1%, Rocha ASC và cs (2012) Brazil(15),<br /> ở bệnh nhân ≥70 tuổi là 5,8%, Weintraub WS và<br /> cs (2003) Mỹ, ở bệnh nhân ≥60 tuổi là 3,5%. Tỉ lệ<br /> NMCT có sóng Q trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi cao hơn các tác giả Mỹ.<br /> <br /> Suy tim cung lượng thấp<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi 35,4% cao<br /> hơn so với Mullany CJ và cs (1999) Mỹ(10), ở bệnh<br /> nhân ≥65 tuổi là 10,1%, Rao V và cs (1996)<br /> Canada(14)ở bệnh nhân ≥70 tuổi 13%, Lê Thị Mỹ<br /> Duyên (2009) là 18,4%. Tuy nhiên, tiêu chuẩn<br /> chẩn đoán cũng khác nhau.<br /> Rung nhĩ mới<br /> Trong nghiên cứu chúng tôi 19,3%. Theo các<br /> tác giả Krane M và cs (2011) Đức(7) ở bệnh nhân<br /> ≥80 tuổi là 22%, Rocha ASC và cs (2012) Brazil(15)<br /> ≥70 tuổi là 15,6%, Sabzi F và cs (2013) Iran(16) >70<br /> tuổi là 13,5%, Mariscalco G và cs (2008) Ý(9) là<br /> 31%. Theo ACCF/AHA 2011(6) tỉ lệ rung nhĩ sau<br /> PTBCMV từ 20 đến 50%. Tỉ lệ rung nhĩ trong<br /> nghiên cứu của chúng tôi không cao. Sử dụng<br /> các thuốc ức chế beta trước và sau phẫu thuật, sử<br /> <br /> 361<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015<br /> <br /> dụng amiodarone trước phẫu thuật giảm tỉ lệ<br /> rung nhĩ sau PTBCMV(6).<br /> <br /> Suy thận cấp<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi là<br /> 10,9%.Theo các tác giả Alexander KP và cs<br /> (2000)(1) ≥80 tuổi là 6,9%, Rocha ASC và cs<br /> (2012)(15) ≥70 tuổi là 7,8%, Sabzi F và cs (2013)(16)<br /> >70 tuổi là 14,2%. Tiêu chuẩn khác nhau nên<br /> cũng khó so sánh.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tuy tỉ lệ một số biến cố sau phẫu thuật cao,<br /> nhưng tỉ lệ tử vong không cao. Do đó,<br /> PTBCMV ở NCT vẫn an toàn, tuy nhiên cần<br /> chú ý đến một số biến cố chiếm tỉ lệ cao như<br /> NMCTC, suy tim cung lượng thấp để chẩn<br /> đoán và điều trị kịp thời.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> <br /> Chảy máu phải phẫu thuật lại:<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,8%.<br /> Theo các tác giả Mullany CJ và cs (1999) Mỹ(10)<br /> ≥65 tuổi là 3,2%, Dacey LJ và cs (1998) Mỹ(3) ≥60<br /> tuổi là 4,1%, Lê Thị Mỹ Duyên (2009) là 6,4%. Tỉ<br /> lệ này trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối<br /> thấp so với các nghiên cứu trên. Có thể do các<br /> phẫu thuật viên thận trọng trong cầm máu, cũng<br /> như điều chỉnh các rối loạn đông máu tốt.<br /> <br /> 2.<br /> <br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> Nhiễm trùng vết mổ xương ức sâu<br /> Là biến chứng nặng sau phẫu thuật, theo<br /> ACCF/AHA 2011 tỉ lệ này chiếm 0,45 đến 5%(6)<br /> và tỉ tử vong lên đến 10-47%.Nghiên cứu của<br /> chúng tôi là 2,2%, Lê Thị Mỹ Duyên là 1,4%(4),<br /> Phạm Hữu Minh Nhựt là 2,1%(13), Mullany CJ và<br /> cs (1999) Mỹ(10) ≥65 tuổi là 0,6%, Rocha ASC và cs<br /> (2012) Brazil (15) ≥70 tuổi là 5,1%. Tỉ lệ này của<br /> chúng tôi cao hơn tác giả Mỹ.<br /> <br /> Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,5%.<br /> Theo các tác giả Gersh và cs (1983)Mỹ(5) ≥65 tuổi<br /> là 5,2%, Rao V và cs (1996)Canada(14) ≥70 tuổi là<br /> 5%, Alexander và cs (2000)Mỹ(1) ≥80 tuổi là 8,1%,<br /> Rocha và cs (2012) Brazil(15) ≥70 tuổi là 8,9%,<br /> Nalysnyk L và cs(11) dao động từ 0 đến 6,6%. So<br /> với các tác giả khác, tỉ lệ tử vong của chúng tôi<br /> không cao.<br /> <br /> HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU<br /> Nghiên cứu chỉ thực hiện tại Bệnh viện Tim<br /> Tâm Đức nên tính đại diện chưa cao.<br /> <br /> 362<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> <br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> 15.<br /> <br /> Alexander KP et al. (2000). "Outcomes of Cardiac Surgery in<br /> Patients Age >= 80 Years: Results from the National<br /> Cardiovascular Network", Journal of the American College of<br /> Cardiology, vol 35, pp.731-738.<br /> Bojar RM (2011). "Manual of perioperative care in adult<br /> cardiac<br /> surgery",<br /> 5th<br /> Edition,<br /> Wiley-Blackwell,<br /> Massacchusetts, USA.<br /> Dacey LJ et al. (1998). "Reexploration for Hemorrhage<br /> Following Coronary Artery Bypass Grafting", Arch Surg, Vol<br /> 133, pp.442-447.<br /> Gersh BJ et al. (1983). "Coronary arteriography and coronary<br /> artery bypass surgery: morbidity and mortality in patients<br /> ages 65 years or older. A report from the Coronary Artery<br /> Surgery Study", Circulation, Vol 67, pp.483-491.<br /> Hillis LD et al. (2011). "2011 ACCF/AHA Guideline for<br /> Coronary Artery Bypass Graft Surgery", Journal of the<br /> American College of Cardiology, Vol 58, No 24, pp.e123-210.<br /> Krane M et al. (2011), "Twenty years of cardiac surgery in<br /> patients aged 80 years and older: risks and benefits", Ann<br /> Thorac Surg, Vol 91, pp.506-513,<br /> Kristian T et al. (2012). "Third Universal Definition of<br /> Myocardial Infarction", Journal of the American College of<br /> Cardiology, Vol 60, pp.1-18.<br /> Lê Thị Mỹ Duyên (2009). "Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung<br /> hạn bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành", Luận<br /> văn Thạc Sĩ Y Học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Mariscalco G et al. (2008). "Atrial fibrillation after isolated<br /> coronary surgery affects late survival", Circulation, Vol 118,<br /> pp.1612-1618.<br /> Mullany CJ et al. (1999). "Effect of Age in the Bypass<br /> Angioplasty<br /> Revascularization<br /> Investigation<br /> (BARI)<br /> Randomized Trial", Ann Thorac Surg, Vol 67, pp.396-403.<br /> Nalysnyk L et al. (2003). "Adverse events in coronary artery<br /> bypass graft (CABG) trials: a systematic review and analysis",<br /> Heart, Vol 89, No 7, pp.767-772.<br /> Naughton C et al. (2009). "Early and late predictors of<br /> mortality following on-pump coronary artery bypass graft<br /> surgery in the elderly as compared to a younger population",<br /> European Journal of Cardio-thoracic Surgery, Vol 36, pp.621627.<br /> Phạm Hữu Minh Nhựt (2007). "Đánh giá kết quả sớm phẫu<br /> thuật bắc cầu động mạch vành ở bệnh nhân tổn thương ba<br /> nhánh động mạch vành", Luận văn Thạc Sĩ Y Học, Đại Học Y<br /> Dược TP. Hồ Chí Minh.<br /> Phạm Thắng, Đỗ Thị Khánh Hỷ (2009).<br /> Rao V et al. (1996). "Predictors of cardiac output syndrome<br /> after coronary artery bypass", J Thorac Cardiovasc Surg, Vol<br /> 112, pp.38-51.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> <br />