KHẢO SÁT ĐỘNG BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

KHẢO SÁT ĐỘNG BẮT THUỐC TƯƠNG PHẢN TRÊN CỘNG

HƯỞNG TỪ CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT của ung thư biểu mô

tế bào gan

Phương pháp nghiên cứu: Tiến hành thu thập và phân tích đặc điểm bắt thuốc

khi khảo sát động bắt thuốc tương phản của các khối UTBMTBG trên các bệnh

nhân chụp CHT bụng tại bệnh viện Đại học y dược TP.HCM từ tháng 06/2006-

10/2008.

Kết quả: 37 bệnh nhân: 27 nam và 10 nữ, tuổi từ 29 đến 80, trung bình 53,95

được chọn vào mẫu nghiên cứu. U có kích thước từ 2 cm đến 14cm, kích thước

trung bình 6,2cm. Ở thì động mạch, có 32 u (86,5%) có biểu hiện giàu mạch

máu. Cách bắt thuốc của u ở thì động mạch giữa hai nhóm u 3cm

là có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kiểu bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải

nhanh ở thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/37 (78,4%) trường hợp. Sự khác

nhau về cách bắt thuốc của hai nhóm u 3cm có ý nghĩa thống kê

(p<0,05). Sự khác biệt giữa độ biệt hóa giữa hai nhóm 3cm có ý

nghĩa thống kê (p<0,05). Sự khác biệt về cách bắt thuốc giữa hai nhóm u biệt

hóa rõ và biệt hóa vừa + kém là không có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

Kết luận: Khảo sát động bắt thuốc tương phản rất quan trọng đối với CHT gan

đồng thời phân tích mức độ bắt thuốc và dạng bắt thuốc khi khảo sát động rất

cần thiết để đánh giá các tổn thương gan khu trú.

ABSTRACT

EVALUATION OF CONTRAST-ENHANCED DYNAMIC MR IMAGING

OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA

Huynh Phuong Hai, Vo Tan Duc, Pham Ngoc Hoa

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 278 – 283

Objective Evaluation of contrast-enhanced dynamic MR imaging of

hepatocellular carcinoma

Materials and methods: Retrospectives study of contrast-enhanced dynamic

mr imaging of hepatocellular carcinoma in the patients,who were examinated

abdominal MR imaging from 06/2006-10/2008, in Ho Chi Minh Medical

University Hospital.

Results: 37 patients (27 men and 10 women, who were 29-80 years old; mean

age 53.95 years old) were included in the study. Tumors ranged in diameter

from 2cm to 14cm (mean 6.2cm). 32 of 37 tumors (86.5%) had hypervascular

on the arterial phase. The enhancement on arterial images of HCCs less than or

equal to 3cm and those greater than 3cm was significantly different (p<0.05).

On dynamic gadolinium-enhanced MR imaging, peak enhancement during

arterial phase followed by rapid decrease during the portal phase was most

common (78.4%). The different in the enhancement on dynamic gadolinium-

enhanced MR imaging of the tumors less than or equal to 3cm and those

greater than 3cm was statistically significant (p<0.05). The degree of

differentiation of tumor cells between HCCs less than or equal to 3cm and

those greater than 3cm was significantly different (p<0.05). However, the

different in the enhancement on dynamic gadolinium-enhanced MR imaging

and the tumors differentiation was not statistically significant (p>0.05).

Conclusion: Contrast-enhancement examination is important in hepatic MRI.

At the same time, analysis of the degree of enhancement and the pattern in

dynamic imaging is critically important in the evaluation of focal hepatic

lesions.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG- hepatocellular carcinoma) là ung

thư gan nguyên phát thường gặp nhất, thường xuất hiện như là biến chứng của

các bệnh gan mãn tính: viêm gan siêu vi B, viêm gan siêu vi C, xơ gan(2-4). Tỷ

lệ mắc bệnh đang có khuynh hướng gia tăng(Error! Reference source not found.). Bệnh có

tỷ lệ tử vong cao vì thường được phát hiện khi kích thước khối u to và tình

trạng chức năng gan đã giảm nhiều. Do đó, phát hiện sớm bệnh là vấn đề rất

quan trọng, ảnh hưởng đến quyết định phương pháp điều trị và tiên lượng sống

của bệnh nhân. Gần đây, nhờ sự tiến bộ của các kỹ thuật hình ảnh: siêu âm

(SA), X quang cắt lớp điện toán (XQCLĐT), có thể phát hiện được những khối

u có kích thước nhỏ hơn 2 cm. tuy nhiên, đặc điểm hình ảnh của UTBMTBG

trên SA và XQCLĐT đôi khi không đặc hiệu, khó phân biệt với các nốt ung thư

hay không phải là ung thư trên nền gan xơ (nốt tân tạo, nốt loạn sản). Ngày nay

cộng hưởng từ (CHT) đang dần đóng vai trò quan trọng khi tìm UTBMTBG

trên những bệnh nhân xơ gan (Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.). Tuy trên những chuỗi xung trước chích thuốc

tương phản cung cấp khá nhiều thông tin: T2W giúp phân biệt với nang gan và

u mạch máu, kỹ thuật chemical shift giúp nhận biết thành phần mỡ trong

u…(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Tuy nhiên những thông

tin quan trọng chủ yếu để chẩn đoán là cách bắt thuốc của khối u gan khi khảo

sát động trên các thì động mạch, thì tĩnh mạch và thì muộn(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.).

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT của UTBMTBG

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Hồi cứu, mô tả, cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu

Từ 06/2006  10/2008, trong những bệnh nhân đến khảo sát cộng hưởng từ

bụng ở khoa Chẩn đoán hình ảnh của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, có

37 bệnh nhân: 27 nam và 10 nữ, tỷ lệ nam/nữ 2,7/1, tuổi từ 29 đến 80, trung

bình 53,95 được chọn vào mẫu nghiên cứu với

+ Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân thỏa một trong hai tiêu chuẩn sau:

Bệnh nhân có khối u gan + được phẫu thuật hay sinh thiết có chẩn đoán mô học

là UTBMTBG.

Bệnh nhân có khối u gan >2cm + giàu mạch máu + AFP >/=200ng/ml.

+ Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh đã nêu trên.

Trong 37 bệnh nhân được chọn vào mẫu nghiên cứu, có 21 bệnh nhân được

phẫu thuật và 1 bệnh nhân được sinh thiết gan, có kết quả giải phẫu bệnh là

UTBMTBG.

Khảo sát cộng hưởng từ bụng

Được thực hiện với máy Siemens Avanto 1,5 Tesla.

Yếu tố kỹ thuật

Độ dày lát cắt 3-5mm, ma trận 256x256, trường nhìn (FOV-field of view) 300-

450, mỗi xung được hoàn thành khi bệnh nhân nín thở <25 giây. Phạm vi khảo

sát từ đỉnh vòm hoành đến mào chậu

Cách tiến hành

Trước tiêm thuốc: Coronal Trufisp 3,8/1,9 và T2 HASTE sagittal FS

1000/82, T2 HASTE axial 1000/82, T1 in-phase và T1 out-of-phase 124/4,8

và 124/2,4, T1 VIBE (Volummetric interpolated breath-hold examination)

FS axial 5,4/2,6 (TR/TE).

Sau tiêm thuốc (DOTAREM 0.5 mmol/ml, liều dùng 0,1ml/kg, tốc độ bơm

2ml/s)

Khảo sát động bắt thuốc tương phản với chuỗi xung T1 VIBE FS ở thì động

mạch (30 giây), thì tĩnh mạch cửa (60 giây), thì muộn (thì cân bằng) 90 giây

đến phút thứ 3 sau tiêm.

Phân tích hình ảnh

Tín hiệu tổn thương được lấy để mô tả là tín hiệu của vùng lớn nhất trong tổn

thương và so với nhu mô gan xung quanh. Có các thuật ngữ tăng tín hiệu

(TTH), đồng tín hiệu (ĐTH), giảm tín hiệu (GTH).

Đánh giá sự bắt thuốc của u dựa vào so sánh hình ảnh trên T1 VIBE FS trước

tiêm thuốc và hình ảnh khi khảo sát động bắt thuốc.

Đối với những bệnh nhân u gan đa ổ, chúng tôi chọn khối u có kích thước

lớn nhất để phân tích.

Xử lý số liệu

Phân tích cách bắt thuốc của khối u gan trên khảo sát động bắt thuốc, xử lý các

dữ liệu thu được với phần mềm SPSS 11,5. Sử dụng phép kiểm chi bình

phương, sự khác biệt giữa các số liệu được xem là có ý nghĩa thống kê khi

p<0,05.

KẾT QUẢ

U có kích thước từ 2 cm đến 14cm, kích thước trung bình 6,2cm, trong đó

nhóm u có kích thước ≤ 3cm là 9 u và >3cm là 27 u.

Ở thì động mạch, có 32 u (86,5%) có biểu hiện giàu mạch máu.

Bảng 1: Tương quan giữa cách bắt thuốc ở thì động mạch và kích thước

Thì động mạch

TTH

TTH Tổng không

GTH đồng

đồng

nhất

nhất

Kích ≤

7 0 2 9

thước 3cm

>

1 24 3 28

3cm

Tổng 8 24 5 37

U có kích thước ≤ 3cm bắt thuốc mạnh đồng nhất ở thì động mạch chiếm

77,8% (7/9 u)

Bắt thuốc mạnh không đồng nhất ở thì động mạch là kiểu bắt thuốc thường gặp

nhất, chiếm 85,7% (24/28 u) và tất cả đều ở u >3cm.

Cách bắt thuốc của u ở thì động mạch giữa hai nhóm u 3cm là có ý

nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 2: Khảo sát động bắt thuốc tương phản

Thì động Thì tĩnh Số

Thì muộn

mạch mạch lượng

GTH đồng GTH đồng

TTH đồng

5 nhất, vòng nhất, vòng

nhất

TTH TTH

GTH đồng

TTH đồng

TTH 3 nhất, vòng

nhất

TTH

GTH đồng

GTH TTH 2 nhất, vòng

TTH

TTH GTH không GTH không

22 không đồng nhất, đồng nhất,

đồng nhất vòng TTH vòng TTH

GTH không GTH không GTH 2

đồng nhất, đồng nhất,

vòng TTH vòng TTH

GTH không

GTH TTH 1 đồng nhất,

vòng TTH

TTH

GTH không GTH không

2 không

đồng nhất đồng nhất

đồng nhất

Tổng 37

Kiểu bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh ở thì tĩnh mạch ghi nhận

được ở 29/37 (78,4%) trường hợp.

7/37 (18,9%) u còn TTH ở thì tĩnh mạch. 37/37 (100%) u GTH ở thì muộn.

Trong 35/37 u có vỏ bao giả, thì biểu hiện có vòng tăng tín hiệu quanh tổn

thương ở thì tĩnh mạch ghi nhận được ở 29/35 trường hợp (82,8%); thì muộn

ghi nhận được ở 35/35 trường hợp

Bảng 3: Tương quan giữa khảo sát động bắt thuốc và kích thước

Kích thước Khảo sát Tổng

động bắt 3cm

thuốc

A 5 0 5

B 2 1 3

C 2 0 2

D 0 22 22

E 0 2 2

F 0 1 1

G 0 2 2

9 Tổng 28 37

(A): TTH đồng nhất ở thì động mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì tĩnh

mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (B): TTH đồng nhất ở thì động

mạch + TTH ở thì tĩnh mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (C):

GTH ở thì động mạch + TTH ở thì tĩnh mạch + GTH đồng nhất, vòng TTH ở

thì muộn (D): TTH không đồng nhất ở thì động mạch + GTH không đồng nhất,

vòng TTH ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (E):

GTH ở thì động mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì tĩnh mạch +

GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (F): GTH ở thì động mạch +

TTH ở thì tĩnh mạch + GTH không đồng nhất, vòng TTH ở thì muộn (G): TTH

không đồng nhất ở thì động mạch + GTH không đồng nhất ở thì tĩnh mạch +

GTH không đồng nhất ở thì muộn

Đa số u bắt thuốc kiểu D (22/37) và tất cả các u bắt thuốc theo kiểu D đều có

kích thước >3cm.

Sự khác nhau về cách bắt thuốc khi khảo sát động bắt thuốc tương phản của hai

nhóm u 3cm có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 4: Tương quan giữa độ biệt hóa và kích thước u

Giải phẫu bệnh

Tổng Biệt Biệt hóa

hóa rõ vừa+ kém

Kích ≤ 3cm 6 2 8

thước > 3cm 3 11 14

Tổng 9 13 22

6/8 u kích thước ≤3cm có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMTBG biệt hóa rõ.

11/14 u có kích thước >3cm có kết quả giải phẫu bệnh là UTBMTBG biệt hóa

vừa + kém.

Sự khác biệt giữa độ biệt hóa giữa hai nhóm 3cm có ý nghĩa thống

kê (p<0,05)

Bảng 5: Tương quan giữa khảo sát động bắt thuốc và độ biệt hoá của u

GPB

Khảo sát

Biệt hóa Tổng động bắt Biệt

vừa +Biệt thuốc hóa rõ

hóa kém

A 4 1 3

B 2 0 2

C 2 1 1

D 11 9 2

E 2 2 0

F 1 0 1

G 0 0 0

9 Tổng 13 22

10/13 u biệt hóa vừa và kém bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ

thì tĩnh mạch. 3/13 u biệt hóa vừa và kém có biểu hiện nghèo mạch máu, kém

bắt thuốc ở thì động mạch

7/9 u biệt hóa rõ bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh

mạch.

Sự khác biệt về cách bắt thuốc giữa hai nhóm u biệt hóa rõ và biệt hóa vừa +

kém là không có ý nghĩa thống kê (p<0,05).

BÀN LUẬN

UTBMTBG là u giàu mạch máu, được nuôi chủ yếu bởi động mạch gan, trong

khi nhu mô gan bình thường được cung cấp máu chủ yếu bởi hệ thống tĩnh

mạch cửa. Ngày nay, với tiến bộ của những chuỗi xung nhanh trong CHT, cho

phép dễ dàng khảo sát động hình ảnh bắt thuốc tương phản của gan (multiphase

intravenous contrast-enhanced dynamic imaging) bao gồm thì động mạch, thì

tĩnh mạch cửa (nhu mô gan bắt thuốc tối đa) và thì muộn. Kỹ thuật này cho

phép dễ dàng phát hiện những u giàu mạch máu, trong đó có UTBMTBG nhờ

sự bắt thuốc của nó trong thì động mạch đồng thời khảo sát sự thay đổi huyết

động học của u so với nhu mô gan xung quanh theo thời gian.

Thì động mạch

Một số nghiên cứu trước nhấn mạnh vai trò của thì động mạch trong việc phát

hiện các u giàu mạch máu. UTBMTBG là u giàu mạch máu, được nuôi chủ yếu

bởi động mạch gan, nghiên cứu ghi nhận được 86,5% trường hợp. Dạng bắt

thuốc mạnh không đồng nhất ở thì động mạch được ghi nhận là thường gặp

nhất của UTBMTBG(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.). Đây

cũng cách bắt thuốc mà nghiên cứu ghi nhận được nhiều nhất (64,9%). Cách

bắt thuốc ở thì động mạch giữa hai nhóm 3cm là có ý nghĩa thống

kê.

Khảo sát động bắt thuốc tương phản

Khảo sát động bắt thuốc tương phản trên CHT rất quan trọng để xác định

found.,Error! Reference source not

UTBMTBG(Error! Reference source not

found.). Theo

Peterson(Error! Reference source not found.), khảo sát động bắt thuốc tương phản trên thì

động mạch và thì tĩnh mạch cửa làm tăng tỉ lệ phát hiện 21% so với T1W và

T2W.

Do sự trùng lắp về tín hiệu của u gan trên các xung trước tiêm: giảm tín hiệu

trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W, nên khảo sát động bắt thuốc tương phản

giúp ích rất nhiều để chẩn đoán nhờ có những dạng bắt thuốc điển hình. Thì

động mạch của CHT nhạy hơn thì động mạch của XQCLĐT trong xác định

UTBMTBG nhỏ nhờ có độ tương phản cao hơn(Error! Reference source not found.),

nhưng thì muộn của CHT lại không nhạy bằng XQCLĐT vì trên CHT, đôi khi

u vẫn còn TTH do một lượng nhỏ chất tương phản còn tích tụ ở khoang ngoại

bào trong khối u . Tuy nhiên hình ảnh trên thì tĩnh mạch và thì muộn rất cần

thiết để chẩn đoán vì những tích chất được xem là đặc hiệu để chẩn đoán

UTBMTBG (thể khảm, vỏ bao) chỉ hiện rõ trên các thì này. Hình ảnh vỏ bao

giả, biểu hiện là viền tăng tín hiệu quanh tổn thương ở thì tĩnh mạch và thì

muộn ghi nhận được ở 35/37 trường hợp, trong đó thì tĩnh mạch ghi nhận được

ở 29/35 trường hợp, trong khi thì muộn ghi nhận được ở 35/35 trường hợp.

Các kiểu bắt thuốc của UTBMTBG trên CHT phụ thuộc vào độ biệt hóa và

cấu trúc bên trong u. Kiểu thường gặp là bắt thuốc mạnh ở thì động mạch và

thải nhanh ở thì tĩnh mạch, hướng đến UTBMTBG dạng bè hay giả tuyến

với độ biệt hóa trung bình(Error! Reference source not found.). Nghiên cứu chúng tôi

ghi nhận được bắt thuốc này 29/37 (78,4%) ở trường hợp. Kiểu bắt thuốc

này cũng có thể gặp ở một số u gan lành tính: tăng sản khu trú dạng nốt và u

tuyến gan(Error! Reference source not found.), khi đó sự hiện diện của sẹo mạch máu

bắt thuốc ở trung tâm của tăng sản dạng nốt rất hữu ích để phân biệt. Một số

UTBMTBG trên nền không xơ gan cũng có sẹo ở trung tâm, tuy nhiên sẹo

này không bắt thuốc tương phản. Một số u mạch máu nhỏ cũng có thể bắt

thuốc nhanh ở thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch, tuy nhiên mức

độ thải thuốc không rõ bằng UTBMTBG. Trong thực tế, việc phân biệt u

mạch máu và UTBMTBG không phải vấn đề khó, vì hầu hết trên T2W, u

mạch máu TTH nhiều hơn UTBMTBG và vẫn còn TTH trên các xung T2W

nặng do sự hiện diện của các xoang mạch bên trong. Một số trường hợp

UTBMTBG dạng giả tuyến cũng tăng tín hiệu trên T2W ngang với u mạch

máu thì dạng thải thuốc ở thì tĩnh mạch và các thì muộn khi khảo sát động

bắt thuốc tương phản sẽ có ích để chẩn đoán phân biệt.

UTBMTBG được cho là kết quả của một quá trình phát triển theo bậc thang:

nốt tân sinh  nốt lạon sản mức độ nhẹ  nốt loạn sản mức độ nặng 

UTBMTBG biệt hóa rõ  UTBMTBG biệt hóa vừa và kém. UTBMTBG biệt

hóa rõ

khi các u biệt hóa vừa và kém có kích thước lớn và bắt thuốc mạnh ở thì động

mạch, thải nhanh từ thì tĩnh mạch(Error! Reference source not found.). Theo Thomas J,

những UTBMTBG biệt hóa rõ, kích thước >/=3cm, thường bắt thuốc nhanh,

mạnh ở thì động mạch và thải thuốc từ thì cửa(Error! Reference source not found.). Trong

nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được 10/13 u biệt hóa vừa và kém bắt thuốc

mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh mạch, 7/9 u biệt hóa rõ bắt

thuốc mạnh ở thì động mạch và thải nhanh từ thì tĩnh mạch và sự khác biệt về

cách bắt thuốc giữa hai nhóm u biệt hóa rõ và biệt hóa vừa + kém là không có ý

nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này có thể do số mẫu của chúng tôi còn khá nhỏ

và các u

2cm). Tuy nhiên, chúng tôi cũng ghi nhận được có sự khác biệt có ý nghĩa

thống kê giữa độ biệt hóa và kích thước u, điều này phù hợp với sự ghi nhận

của y văn về quá trình phát triển của UTBMTBG.

KẾT LUẬN

Khảo sát động bắt thuốc tương phản rất quan trọng đối với CHT gan đồng thời

phân tích mức độ bắt thuốc và dạng bắt thuốc khi khảo sát động rất cần thiết để

đánh giá các tổn thương gan khu trú.