T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
425
KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA BIỂU ĐỒ PHÂN TÍCH HOẠT TÍNH PEROXIDASE
VÀ MẬT ĐỘ NHÂN (PANDA) TRONG CHẨN ĐOÁN BẠCH CẦU CẤP
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Trần Thanh Tùng1, Quách Châu Tài1, Trương Ngọc Quyên1,
Nguyễn Thị Thảo1, Phạm Ngọc Diễm1, Nguyễn Thị Bích Trâm1,
Lê Văn Được1, Cao Thị Trang1, Trần Thị Ánh Tuyến1, Nguyễn La Thủy Tiên1
TÓM TẮT51
Giới thiệu: Việc chẩn đoán sớm và xử trí
ban đầu phù hợp là rất quan trọng đối với các
bệnh nhân bạch cầu cấp. Khảo sát hình thái kết
hợp hóa tế bào là phương pháp đầu tay quan
trọng giúp chẩn đoán và phân loại bạch cầu cấp.
Phương pháp phân tích hoạt tính peroxidase và
mật độ nhân trên máy huyết học tự động có thể
giúp phát hiện và đánh giá đặc điểm của tế bào
non ở máu ngoại vi một cách nhanh chóng, hạn
chế được nhiều nhược điểm của phương pháp thủ
công.
Đối tượng: Bệnh nhân (BN) được chẩn đoán
bạch cầu cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6
năm 2023 đến tháng 6 năm 2024.
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả
cắt ngang.
Kết quả: Chúng tôi ghi nhận 184 BN bạch
cầu cấp dòng tủy (AML) và 42 BN bạch cầu cấp
dòng lympho (ALL) thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu,
bên cạnh đó 44 BN bệnh lý tăng sinh lympho
mạn tính (CLPD) cũng được phân tích. Kết quả
cho thấy 98,5% trường hợp có phân loại phù hợp
với hệ thống phân loại PANDA của Onofrio. Ở
1Khoa Huyết Học, Bệnh viện Chợ Rẫy
Chịu trách nhiệm chính: Quách Châu Tài
SĐT: 0846177881
Email: quachchautai0802@gmail.com
Ngày nhận bài: 30/7/2024
Ngày phản biện khoa học: 01/8/2024
Ngày duyệt bài: 30/9/2024
nhóm biểu đồ D1 – P0, tỉ lệ LUC khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa nhóm AML-M5, AML-M0
và ALL. Dạng biểu đồ D1 – P1/P2/P3/P4 giúp
định hướng chẩn đoán AML và loại trừ ALL.
Dạng biểu đồ D1- P6 giúp chẩn đoán AML-M3
với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 88% và
91,7%.
Kết luận: Biểu đồ PANDA trên máy phân
tích huyết học tự động có giá trị cao giúp định
hướng chẩn đoán và bước đầu phân loại bệnh
bạch cầu cấp. Ưu điểm của phương pháp này là
sự nhanh chóng, tiện lợi, có thể giúp bác sĩ lâm
sàng chẩn đoán nhanh và xử trí ban đầu phù hợp.
Từ khóa: Bạch cầu cấp; Máy phân tích huyết
học tự động; PANDA.
SUMMARY
SURVEY OF PEROXIDASE ACTIVITY
AND NUCLEAR DENSITY ANALYSIS
(PANDA) SCATTERGRAM IN THE
DIAGNOSIS OF ACUTE LEUKEMIA
AT CHO RAY HOSPITAL
Introduction: Early diagnosis and
appropriate initial treatment are very important
for patients with acute leukemia. Cytochemical
and morphological examination is an important
first-line method to help diagnose and classify
acute leukemia. The method of analyzing
peroxidase activity and nuclear density
(PANDA) on an automated hematology
instrument can help detect and evaluate the
characteristics of immature cells in peripheral
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
426
blood quickly, limiting many disadvantages of
manual methods.
Subjects: Patients diagnosed with acute
leukemia at Cho Ray Hospital from June 2023 to
June 2024.
Research method: retrospective, descriptive
cross-sectional.
Results: We recorded 184 patients with
acute myeloid leukemia (AML) and 42 patients
with acute lymphoblastic leukemia (ALL) who
met the selection criteria, in addition, 44 patients
with chronic lymphoproliferative disease (CLPD)
were also analyzed. The results showed that
98.5% of cases were classified in accordance
with Onofrio's PANDA classification system. In
the D1 – P0 pattern, the LUC ratio was
statistically significantly different between the
AML-M5, AML-M0 and ALL groups. The D1 –
P1/P2/P3/P4 pattern helped to guide the
diagnosis of AML and exclude ALL. The D1- P6
pattern helped to diagnose AML-M3 with a
sensitivity and specificity of 88% and 91.7%
respectively.
Conclusion: the PANDA scattergram on the
automated hematology analyzer has high value in
guiding the diagnosis and classification of acute
leukemia in many cases. The advantages of this
method are its speed and convenience, which
can help clinicians make a quick diagnosis and
provide appropriate treatment for patients.
Keywords: Acute leukemia; Automated
hematology analyzer; PANDA.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Bạch cầu cấp là bệnh lý ác tính huyết học
đặc trưng bởi sự tăng sinh của các tế bào tạo
máu đầu dòng, thường biểu hiện ở tủy xương
và máu ngoại biên, gây chèn ép sự phát triển
của các dòng tế bào tạo máu bình thường và
xâm lấn các cơ quan khác. Việc phát hiện và
chẩn đoán sớm bạch cầu cấp rất quan trọng,
nhất là ở các bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt
như bạch cầu cấp tiền tủy bào (APL) hoặc
tăng bạch cầu cấp cứu (hyperleukocytosis)
[1].
Việc phân loại bạch cầu cấp khi chưa có
các xét nghiệm chuyên sâu (như đếm tế bào
dòng chảy, di truyền và sinh học phân tử)
vẫn đóng vai trò rất quan trọng cho các bác sĩ
lâm sàng để xử trí cấp cứu, lựa chọn điều trị
ban đầu phù hợp như chỉ định gạn tách bạch
cầu, loại thuốc hạ bạch cầu, truyền chế phẩm
máu. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
bằng máy đếm tự động và phết máu ngoại
biên là hai xét nghiệm đầu tay quan trọng
giúp chẩn đoán bạch cầu cấp. Trong đó, đánh
giá hình thái tế bào kết hợp nhuộm hóa tế
bào là không thể thiếu trong phân loại ban
đầu ở bệnh bạch cầu cấp, tuy nhiên tính
chính xác của phương pháp thủ công này ảnh
hưởng nhiều bởi kinh nghiệm của người đọc
và chất lượng tiêu bản.
Với sự phát triển của các hệ thống máy
phân tích huyết học tự động, chúng ta có thể
gián tiếp đánh giá hình thái tế bào và hóa tế
bào thông qua các thông số hoặc các biểu đồ
scattergram. Trên máy Advia 2120i của
Siemens, 2 phương pháp đánh giá bạch cầu
được sử dụng là phương pháp Baso và
Peroxidase. Với phương pháp Baso, màng
bạch cầu (trừ basophil) bị ly giải bởi Naphlic
Acid, nhờ đó ghi nhận được mật độ nhân và
sự phân thùy nhân, điều này quan trọng cho
việc phát hiện các tế bào đơn nhân có mật độ
nhân thấp như tế bào non. Với phương pháp
Peroxidase, các hạt có men Myeloperoxidase
sẽ được nhuộm và đánh giá, giúp phát hiện
các nhóm tế bào với mức độ phản ứng
Peroxidase khác nhau, tương tự như khi
nhuộm hóa tế bào, mức Peroxidase của tế
bào non sẽ rất quan trọng trong phân loại
bạch cầu cấp [2]. Giuseppe d’Onofrio là tác
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
427
giả đầu tiên đã sử dụng phương pháp phân
tích hoạt tính Peroxidase và mật độ nhân (gọi
tắt là PANDA) trên hệ thống Advia 2120i để
chẩn đoán và phân loại một số bệnh lý ác
tính huyết học [3]. Sau đó, nhiều tác giả khác
trên thế giới đã có những báo cáo về sử dụng
phương pháp PANDA để chẩn đoán và phân
loại các bệnh lý ác tính huyết học, tuy nhiên
hiện tại ở Việt Nam chưa ghi nhận nghiên
cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này.
Ở Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR), chúng tôi
ghi nhận khoảng 50 bệnh nhân bạch cầu cấp
mới được chẩn đoán mỗi tháng, với đa dạng
phân loại. Đồng thời hệ thống Advia 2120i là
một trong những hệ thống phân tích huyết
học tự động được sử dụng thường xuyên. Do
đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục
tiêu: “Khảo sát giá trị của biểu đồ
Scattergram sử dụng phân tích hoạt tính
Peroxidase và mật độ nhân trong chẩn đoán
và phân loại bạch cầu cấp”.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
❖ Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu,
mô tả cắt ngang.
❖ Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân
được chẩn đoán bạch cầu cấp tại bệnh viện
Chợ Rẫy từ tháng 6 năm 2023 đến tháng 6
năm 2024.
❖ Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Bệnh nhân mới được chẩn đoán xác
định bạch cầu cấp theo tiêu chuẩn của WHO
2016, phân loại hình thái theo tiêu chuẩn
FAB.
- Được thực hiện tổng phân tích tế bào
máu bằng máy Siemens Advia 2120i tại thời
điểm chẩn đoán.
- Được thực hiện huyết tủy đồ và đếm tế
bào dòng chảy để phân loại bạch cầu cấp.
❖ Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không ghi nhận được tế bào
non trên phết máu ngoại vi.
- Bạch cầu cấp có thể hỗn hợp dòng
(Mixphenotype) và bạch cầu cấp không biệt
hóa dòng.
❖ Biến số nghiên cứu:
• Phân nhóm bệnh:
o Bạch cầu cấp dòng tủy (AML) phân
loại theo FAB gồm 8 thể: M0, M1, M2, M3,
M4, M5, M6, M7.
o Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) phân
loại theo FAB gồm 2 thể: L1, L2 (phân loại
L3 được xem là lymphoma).
o Bệnh lý tăng sinh lympho mạn tính
chia thành 2 nhóm: CLPD-1 gồm các bệnh
tăng sinh tế bào lympho kích thước nhỏ như
bạch cầu mạn dòng lympho (CLL),
lymphoma tế bào nhỏ; CLPD-2 gồm các
bệnh tăng sinh lympho kích thước trung bình
– lớn, lymphoma hình thái Blastoid.
• Đặc điểm thông số huyết học cơ bản:
HGB (g/l), PLT (G/l), WBC (G/l).
• Đặc điểm các thông số bạch cầu phân
tích bằng phương pháp PANDA: NEU (%),
MONO (%), EOS (%), LYM (%), LUC (%),
BASO (%).
• Đặc điểm cờ báo tế bào bất thường:
BLAST (+/++/+++), ATYP (+/++/+++), IG
(+/++/+++).
• Đặc điểm biểu đồ scattergram: Biểu đồ
mật độ nhân (D0/D1) (hình 1); Biểu đồ hoạt
tính peroxidase (P0 → P6) (hình 2).
KỶ YẾU CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CHUYÊN NGÀNH HUYẾT HỌC - TRUYỀN MÁU
428
Hình 1: Biểu đồ mật độ nhân dạng D0 và D1[8]
Hình 2: Biểu đồ hoạt tính Peroxidase dạng P0, P1, P2, P3, P4, P5, P6 [8]
❖ Xử lý số liệu: Nhập và phân tích số
liệu bằng phần mềm Microsoft Excel. Tính
tần suất, tỉ lệ phần trăm của các biến định
tính. Tính trung vị và khoảng tứ phân vị của
các biến định lượng. Sử dụng phép kiểm T-
test cho các biến định lượng với giá trị p
<0,05 có ý nghĩa thống kê.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 6/2023 đến
tháng 6/2024, tại khoa Huyết học Bệnh viện
Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận 184 BN AML
và 42 BN ALL thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.
Bệnh cạnh đó, chúng tôi cũng thu thập thêm
44 BN được chẩn đoán bệnh lý tăng sinh
lympho mạn tính và lymphoma có tế bào bất
thường ở máu ngoại vi, do một số trường
hợp cần phải chẩn đoán phân biệt với nhóm
bạch cầu cấp. Kết quả được trình bày trong
bảng 1, bảng 2 và bảng 3.
T¹P CHÝ Y häc viÖt nam tẬP 544 - th¸ng 11 - QuyỂN 1 - sè ĐẶC BIỆT - 2024
429
Bảng 1: Đặc điểm tổng quan của mẫu nghiên cứu (n=270)
Đặc điểm
AML (n=184)
ALL (n=42)
CLPD (n=44)
Tuổi chẩn đoán
TV, [TPV]
53 [37-65]
30 [24 – 52]
64 [54 – 72]
Công thức máu
TV, [TPV]
HGB (g/l)
PLT (G/l)
WBC (G/l)
82 [73,5 – 90] **
41 [26 – 65,5] **
27,4 [8,4 – 81,7] *
83 [76 – 100,3] ***
43,5 [24,8 – 63,5] ***
44,2 [4,8 – 99,4] ***
94 [81 -122]
112 [44 – 235]
27,1 [11,9 – 79]
Phân loại hình thái
[n, (tỉ lệ %)]
M0: 20 (10,9)
M1: 40 (21,7)
M2: 33 (17,9)
M3: 25 (13,6)
M4: 54 (29,3)
M5a: 10 (5,4)
M6: 0 (0)
M7: 2 (1,1)
L1: 10 (23,8)
L2: 32 (76,2)
CLPD 1: 22 (50)
CLPD 2: 22 (50)
*: p < 0,05 giữa nhóm AML và ALL
**: p < 0,05 giữa nhóm AML và CLPD
***: p < 0,05 giữa nhóm ALL và CLPD
TV: trung vị; TPV: khoảng tứ phân vị
Bảng 2: Đặc điểm PANDA của các phân nhóm hình thái AML
Đặc điểm
M0
n = 20
M1
n = 40
M2
n = 33
M3
n = 25
M4
n = 54
M5a
n = 10
%NEU (TV)
BPV 25th
BPV 75th
6,95
2,35
25,28
16,8
6,95
24,6
32,8
25,55
45
59,2
43,2
72,4
30,5
13,95
43,35
8,9
4,6
15,6
%LYM (TV)
BPV 25th
BPV 75th
32,15
16,35
55,48
15,53
6,9
32
21,2
7,35
30,45
10,1
4,1
26,1
15,3
11,3
23,95
13,6
9,15
30,2
%MONO (TV)
BPV 25th
BPV 75th
3,2
2,05
5,85
38,5
17,3
53,35
19,6
11
30,15
1,3
0,5
3,2
16,95
4,85
25,38
4,1
2,75
7,25
%EOS (TV)
BPV 25th
BPV 75th
0,25
0,1
1,18
0,2
0,1
0,35
1,6
0,625
4,9
11,7
6,6
21,75
0,9
0,39
2,9
0,3
0,15
0,55
%BASO (TV)
BPV 25th
BPV 75th
1
0,33
2,98
1,8
0,65
3,6
0,9
0,4
1,45
1,2
0,55
1,75
0,7
0,43
1,28
0,5
0,35
0,75
%LUC (TV)
BPV 25th
BPV 75th
41
27,68
59,53
15,2
4,6
29,7
5,3
2,4
20,1
1,1
0,6
2,7
22
6,45
39,75
70,8
53
75,25