Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020
B - Khoa học Dược
32
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC CỦ CHI
Nguyễn Thị Hoàng Yến
*
, Đặng Nguyễn Đoan Trang
**,***
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất. Tình
hình đề kháng kháng sinh ngày càng tăng cao dẫn đến nhu cầu cấp thiết phải quản lý sử dụng kháng sinh chặt
chẽ trong điều trị VPCĐ.
Mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh và sự tuân thủ phác đồ điều trị VPCĐ trên bệnh nhân nội
trú tại bệnh Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 315 bệnh nhân
có chẩn đoán VPCĐ điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi từ 01/01/2018 đến 30/06/2018. Dữ
liệu được thu thập và phân tích từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bao gồm các đặc điểm dịch tễ học, các tác nhân
gây bệnh, các kháng sinh chỉ định, kết quả điều trị. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh được đánh giá dựa trên
loại kháng sinh chỉ định theo hướng dẫn điều trị VPCĐ của bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi.
Kết quả: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 70,43 ± 16,14, nam giới chiếm tỷ lệ
40%. Đa số bệnh nhân được điều trị tại khoa Nội tổng quát (93,33%), bệnh lý mắc kèm thường gặp nhất là tăng
huyết áp (43,17%). Vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ 75,47% trong các chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu bệnh
phẩm của bệnh nhân. Acinetobacter baumannii đề kháng trên 80% với hầu hết các kháng sinh trong kháng sinh
đồ ngoại trừ colistin. Streptococcus spp. vẫn còn nhạy cảm hoàn toàn với vancomycin và linezolid. Cephalosporin
(46,59%) và fluoroquinolon (39,24%) là các kháng sinh kinh nghiệm được chỉ định thường xuyên nhất. Tỷ lệ sử
dụng kháng sinh hợp lý theo phác đồ điều trị và theo kết quả kháng sinh đồ lần lượt là 36,46% và 47,17%. Kết
quả khảo sát chưa cho thấy mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân, kết quả vi sinh và thuốc sử dụng với hiệu quả
điều trị.
Kết luận: Các kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tuân thủ theo phác đồ điều trị và theo kết quả kháng sinh đồ
tại cơ sở còn thấp, từ đó cho thấy sự cần thiết phải tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh viện trong điều trị VPCĐ.
Từ khoá: viêm phổi cộng đồng, đề kháng, kháng sinh
ABSTRACT
INVESTIGATION ON THE USE OF ANTIBIOTICS IN THE TREATMENT OF COMMUNITY-
ACQUIRED PNEUMONIA AMONG INPATIENTS AT CU CHI GENERAL HOSPITAL
Nguyen Thi Hoang Yen, Dang Nguyen Doan Trang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 24 - No. 2 - 2020: 32 - 38
Introduction: Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most common infectious
diseases. The increase in antibiotic resistance rates leads to the urgent need of strictly managing
antibiotic use in the treatment of CAP.
*
Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi
**
Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
***
Khoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Đạ
ng Nguyễn Đoan Trang ĐT: 0909907976 Email: trang.dnd@umc.edu.vn
Email: ntmaihoang@ump.edu.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B - Khoa học Dược 33
Objectives: To investigate antibiotic use and adherence to the CAP treatment protocol among inpatients at
Cu Chi General Hospital.
Materials and methods: A descriptive cross-sectional study was conducted on 315 inpatients diagnosed
with CAP at Cu Chi General Hospital from 01/01/2018 to 30/06/2018. Medical records of patients were reviewed
for data analysis including demographics, isolated organisms, antibiotics indicated and treatment outcomes.
Rationality of antibiotic indication was analysed using CAP Treatment Guideline of Cu Chi General Hospital.
Results: The mean age of the study population was 70.43 ± 16.14, male accounted for 40%. The majority of
the patients were admitted to the Department of General Medicine (93.33%) and the most common comorbid
disease was hypertension (43.17%). Gram negative bacteria accounted for 75.47% of the bacterial isolates.
Acinetobacter baumannii strains were highly resistant (more than 80%) to all antibiotics tested, except colistin.
All Streptococcus spp. strains were still sensitive to vancomycin and linezolid. Cephalosporin antibiotics
(46.59%) and fluoroquinolone antibiotics (39.24%) were the most common empirical antibiotics indicated.
Rational use of antibiotic based on Hospital Guideline and antibiogram was observed in 36.46% and 47.17% of
patients, respectively. No association was observed between patients’ characteristics, results of microbiological
tests, antibiotic use and treatment outcomes.
Conclusion: Results from the study showed low rates of adherence to Hospital Guideline and antibiogram
at Cu Chi General Hospital, suggesting the need of promoting adherence to treatment guidelines of CAP in
clinical settings.
Key words: community-acquired pneumonia, resistance, antibiotics
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong
những bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất,
có thể xảy ra ở mọi thời điểm trong năm, ở
mọi lứa tuổi mặc dù các triệu chứng lâm sàng
nặng thường xuất hiện ở trẻ em và người cao
tuổi
(1)
. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc VPCĐ hàng năm là
24,8/10000 ca, tỷ lệ này càng tăng khi tuổi bệnh
nhân càng tăng (từ 65 đến 79 tuổi là
63,0/10000; từ 80 tuổi trở lên là 164,3/10000)
(2)
.
Tại Đức, Ý và Anh, mỗi năm có khoảng 1 – 3
triệu trường hợp viêm phổi cộng đồng, trong
đó, khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị.
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cộng đồng thay
đổi theo từng quốc gia như ở Canada là 6%,
Thụy Điển là 8%, Anh là 13% và Tây Ban Nha
là 20%
(3)
. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc chung của
VPCĐ là 5,16 – 6,11/1000 người trong năm và
tăng theo tuổi. Tử vong do VPCĐ hay gặp ở
nhóm phải nhập viện điều trị, tỷ lệ tử vong
chung lên tới 28% mỗi năm
(4)
.
Việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị
viêm phổi và phối hợp kháng sinh một cách
không cần thiết đã dẫn đến tình hình đề kháng
kháng sinh ngày càng nghiêm trọng. Thực trạng
đề kháng kháng sinh đã mang tính toàn cầu, đặc
biệt nổi trội ở các nước đang phát triển, trong đó
có Việt Nam.
Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi là
một bệnh viện hạng II với quy mô 1.000
giường nội trú. Hàng ngày bệnh viện
thường xuyên tiếp nhận một lượng lớn bệnh
nhân với các bệnh lý đa dạng, đặc biệt là các
bệnh lý nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi.
Chính vì vậy chiến lược sử dụng thuốc an
toàn, hiệu quả, kinh tế là vấn đề được quan
tâm hàng đầu tại bệnh viện, đặc biệt là chiến
lược quản lý và sử dụng kháng sinh tại bệnh
viện. Nghiên cứu này được tiến hành tại
Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi nhằm: 1)
Khảo sát các tác nhân gây bệnh và tình hình
đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân VPCĐ
điều trị nội trú; 2) Khảo sát tình hình sử
dụng kháng sinh và sự tuân thủ phác đồ
trong điều trị VPCĐ; 3) Khảo sát hiệu quả
điều trị và các yếu tố liên quan đến hiệu quả
điều trị VPCĐ.
Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020
B - Khoa học Dược
34
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
- Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Đa
khoa khu vực Củ Chi từ tháng 1 đến hết tháng 6
năm 2018.
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên.
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi lúc
nhập viện (mã ICD: J18).
- Bệnh nhân được điều trị tối thiểu 24 giờ.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân viêm phổi bệnh viện: được chẩn
đoán viêm phổi sau 48 giờ nhập viện.
- Bệnh nhân trốn viện hoặc tử vong.
Thiết kế nghiên cứu
Cắt ngang mô tả
Cỡ mẫu
Tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn
chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ
trong thời gian từ tháng 01/01/2018 đến hết
30/06/2018.
Tiêu chí đánh giá tính hợp lý trong chỉ định
kháng sinh
Trong khuôn khổ nghiên cứu, tính hợp lý
trong chỉ định kháng sinh chỉ được đánh giá
dựa trên loại kháng sinh được chỉ định. Tính
hợp lý về loại kháng sinh chỉ định được xét
trên 2 tiêu chí:
- Sự phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ tại
bệnh viện ĐKKV Củ Chi
- Sự phù hợp với kết quả kháng sinh đồ
Xử lý thống kê
Tất cả các phép kiểm thống kê được xử lý
bằng phần mềm SPSS 20.0. Các kết quả được
xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
KẾT QUẢ
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tổng số mẫu nghiên cứu (n = 315) bệnh
nhân, độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu là 70,43 ± 16,14, dao động từ
17 đến 100 tuổi, trong đó độ tuổi trên 65 tuổi
chiếm tỷ lệ cao nhất (66,35%), đa số bệnh nhân
được điều trị tại khoa Nội tổng quát (93,33%).
Tăng huyết áp là bệnh lý mắc kèm thường
gặp nhất của các bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu (43,17%).
Bảng 1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (n=315)
Đặc điểm Phân bố n (%)
Tuổi < 44
45 - 65
> 65
22 (6,98)
84 (26,67)
209 (66,35)
Giới tính Nam
Nữ
126 (40%)
189 (60%)
Khoa điều trị ICU
Nội tổng quát
21 (6,67)
294 (93,33)
Bệnh lý mắc kèm Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (COPD)
Tim mạch khác
Suy thận
Khác
98 (43,17)
38 (16,74)
34 (14,98)
24 (10,57)
16 (7,05)
17 (7,49)
Tác nhân gây bệnh và tình hình đề kháng
kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh
Tác nhân gây bệnh
Trong 315 mẫu nghiên cứu có 157 mẫu được
chỉ định phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ
trong đó có 53 mẫu (33,76%) cho kết quả dương
tính. Tất cả các mẫu bệnh phẩm đều là mẫu đàm.
Klebsiella pneumonia là vi khuẩn Gram âm
gây bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất (20,75%), kế đến là
Enterobacter agglomerans (18,87%), Pseudomonas
aeruginosa (15,09%). Tỷ lệ gây bệnh của nhóm vi
khuẩn Gram dương thấp hơn: Staphylococcus
aureus (11,32%) và Streptococcus spp. (13,21%).
Tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng
vi khuẩn gây bệnh
Kết quả phân tích các kháng sinh đồ cho
thấy Streptococcus spp. nhạy hoàn toàn với
vancomycin và linezolid nhưng đề kháng cao
với amikacin, trimethoprim/sulfamethoxazol,
ciprofloxacin, clindamycin, levofloxacin,
oxacillin, erythromycin và penicillin với tỷ lệ
trên 70%, Staphylococcus spp. nhạy cảm hoàn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020 Nghiên cứu
B - Khoa học Dược 35
toàn với linezolid nhưng lại đề kháng hoàn toàn
với ciprofloxacin, cefoperazon, meropenem và
đề kháng với cefepim, erythromycin,
clindamycin, oxacillin, penicillin, levofloxacin
với tỷ lệ cao trên 80%.
Trên các vi khuẩn Gram âm, Klebsiella spp.
nhạy hoàn toàn với carbapenem (imipenem,
meropenem) và colistin, tỷ lệ đề kháng amikacin
và piperacillin/tazobactam khá thấp (9,1%).
Nhóm Enterobacter agglomerans đề kháng cao với
cephalosporin (ceftazidim, ceftriaxon, cefotaxim)
và amoxicillin/clavuclanic acid với tỷ lệ 80%
nhưng nhạy hoàn toàn với imipenem và colistin.
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số
chủng vi khuẩn được phân lập với tỷ lệ cao
trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong
các Hình 1, 2, 3, 4.
Hình 1. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của
Acinetobacter baumannii trong mẫu nghiên cứu (n = 8)
Hình 2. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp.
trong mẫu nghiên cứu (n = 11)
Hình 3. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Streptococcus spp.
trong mẫu nghiên cứu (n = 6)
Hình 4. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của Staphylococcus spp.
trong mẫu nghiên cứu (n = 7)
Đặc điểm sử dụng kháng sinh
Loại kháng sinh
Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định kháng sinh
kinh nghiệm trong mẫu nghiên cứu là 93,97%,
trong đó hai nhóm kháng sinh được sử dụng
nhiều nhất là cephalosporin (46,59%) và
fluoroquinolon (39,24%). Tỷ lệ bệnh nhân
được chỉ định các phác đồ kháng sinh đơn trị
liệu, phối hợp hai kháng sinh và phối hợp ba
kháng sinh lần lượt là 78,72%; 19,93% và
1,35%; không có trường hợp nào được chỉ định
Nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 24 * Số 2 * 2020
B - Khoa học Dược
36
phối hợp 4 kháng sinh. Trong các trường hợp
được chỉ định phối hợp kháng sinh, phần lớn
là phối hợp 2 kháng sinh bao gồm cephalosporin
phối hợp với fluoroquinolon (66,67%), kế đến là
betalactam/ức chế beta-lactamase phối hợp với
fluoroquinolon (19,04%).
Thời gian chỉ định kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình trong
mẫu nghiên cứu là 7,0 ± 4,0 ngày, trong đó thời gian
dưới 7 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất (53,81%), kế đến là
thời gian từ 7–14 ngày (42,58%).
Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh
Dựa trên sự phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ tại
bệnh viện ĐKKV Củ Chi
Trong 296 mẫu được chỉ định kháng sinh
kinh nghiệm, chỉ có 102 mẫu (34,46%) phù hợp
với phác đồ điều trị tại bệnh viện. Các kháng
sinh không phù hợp chiếm tỷ lệ cao bao gồm
meropenem, ciprofloxacin, piperacillin/tazobactam,
cefepim, cefpirom.
Dựa trên kết quả kháng sinh đồ
Trên 53 trường hợp có kết quả kháng sinh
đồ, có 25 trường hợp (47,17%) kháng sinh chỉ
định phù hợp với kết quả kháng sinh đồ.
Sự thay đổi kháng sinh theo kết quả kháng
sinh đồ
Sau khi có kết quả kháng sinh đồ, một số
bệnh nhân được thay đổi kháng sinh so với
kháng sinh kinh nghiệm ban đầu. Sự thay đổi
kháng sinh sử dụng sau khi có kết quả kháng
sinh đồ được thể hiện ở Bảng 2. Các trường hợp
thay đổi kháng sinh bao gồm: đổi hoàn toàn qua
kháng sinh khác (63,33%), tăng hoặc giảm liều
kháng sinh (20%), giữ nguyên kháng sinh ban
đầu và thêm kháng sinh khác (16,67%).
Bảng 2. Sự thay đổi kháng sinh sau khi có kết quả
kháng sinh đồ trong mẫu nghiên cứu (n= 53)
Kháng sinh Tần suất Tỷ lệ (%)
Thay đổi
1 lần
2 lần
4 lần
28
23
4
1
52,83
43,40
7,54
1,89
Không thay đổi 25 47,17
Một số trường hợp kháng sinh kinh nghiệm
sử dụng không phù hợp với kết quả kháng sinh
đồ nhưng vẫn không thay đổi, ví dụ: kháng sinh
kinh nghiệm sử dụng là ceftriaxon được sử dụng
đến lúc ra viện, kết quả vi sinh cho thấy bệnh
nhân bị nhiễm Streptococcus spp. và ceftriaxon
không có trong kết quả kháng sinh đồ; kháng
sinh kinh nghiệm sử dụng là levofloxacin, kết
quả vi sinh cho thấy bệnh nhân bị nhiễm
Streptococcus spp. đề kháng với levofloxacin và
bệnh nhân vẫn được duy trì levofloxacin.
Hiệu quả điều trị và các yếu tố liên quan đến
hiệu quả điều trị
Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân
được xuất viện trong tình trạng đỡ/giảm theo
ghi nhận từ hồ sơ bệnh án chiếm tỷ lệ 87,93%.
Kết quả phân tích hồi quy logistic chưa
ghi nhận mối liên quan giữa các yếu tố giới
tính, tuổi, khoa điều trị, bệnh mạn tính mắc
kèm, tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh
dựa trên phác đồ VPCĐ của bệnh viện với
hiệu quả điều trị (p >0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu
Kết quả khảo sát về độ tuổi của mẫu nghiên
cứu tương đồng với kết quả nghiên cứu của
Hyoung Kyu Yoon năm 2014
(5)
với số bệnh nhân
viêm phổi trên 65 tuổi cao gấp 6,7 lần so với
bệnh nhân viêm phổi từ 15 – 44 tuổi và 75%
trong số này phải nhập viện. Do đó, việc ngăn
ngừa viêm phổi ở người cao tuổi và chẩn đoán
sớm rất quan trọng trong việc sử dụng hiệu quả
các nguồn lực chăm sóc sức khỏe.
Kết quả khảo sát cho thấy các bệnh mạn tính
mắc kèm thường gặp nhất trong mẫu nghiên
cứu là tăng huyết áp, đái tháo đường, COPD,
bệnh tim mạch và suy thận mạn. Kết quả này
cũng tương đồng với kết quả nghiên cứu của
Sandeep Kumar (2018)
(6)
với bệnh mạn tính mắc
kèm như tăng huyết áp (69,7%), đái tháo đường
(15,2%) và COPD (18,8%) chiếm ưu thế trong
mẫu nghiên cứu.