Ngày nhận bài: 11-07-2024 / Ngày chấp nhận đăng bài: 15-08-2024 / Ngày đăng bài: 17-08-2024
*Tác giả liên hệ: Nguyễn Ngọc Hoàn Băng. Bộ môn Lão khoa, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt
Nam. E-mail: hoanbang1996@gmail.com
© 2024 Bản quyền thuộc về Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
https://www.tapchiyhoctphcm.vn75
ISSN : 1859-1779 Nghiên cứu Y học
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh;27(3):75-81
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.10
Khảo sát tình trạng đa thuốc quá mức ở người bệnh cao
tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú
Trịnh Thị Bích Hà1,2, Thân Hà Ngọc Thể1,2, Nguyễn Ngọc Hoàn Băng1,*
1Bộ môn Lão khoa, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam
2Khoa Lão-Chăm sóc giảm nhẹ, Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh,
Việt Nam
Tóm tắt
Đặt vấn đề: Đa thuốc quá mức là vấn đề hay gặp ở dân số cao tuổi hoặc ung thư. Đối với người bệnh cao tuổi mắc ung
thư giai đoạn cuối, tỉ lệ và mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và các kết cục lâm sàng bất lợi chưa được đánh giá.
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ đa thuốc quá mức, mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và thời gian nằm viện, số lần tái nhập
viện, tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày.
Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, theo dõi dọc trên 280 người bệnh cao tuổi mắc
ung thư giai đoạn cuối điều trị tại khoa Lão-Chăm sóc giảm nhẹ, bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ
8/2022 đến 5/2023.
Kết quả: Tỉ lệ đa thuốc quá mức (≥12 loại thuốc) là 41,8%. Đa thuốc quá mức liên quan đến thời gian nằm viện kéo dài
(p=0,015) nhưng không liên quan đến số lần tái nhập viện (p=0,445) và tỉ lệ tử vong trong 90 ngày [HR = 1,09 (0,81 –
1,48), p=0,546].
Kết luận: Đa thuốc quá mức rất phổ biến ở người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối, có thể dự báo tình trạng
nằm viện kéo dài, nhưng không liên quan đến số lần tái nhập viện và tử vong trong vòng 90 ngày.
Từ khóa: cao tuổi; đa thuốc quá mức; ung thư giai đoạn cuối
Abstract
SURVEY OF HYPERPOLYPHARMACY CONDITION IN OLDER INPATIENTS
WITH END-STAGE CANCER
Trinh Thi Bich Ha, Than Ha Ngoc The, Nguyen Ngoc Hoan Bang
Background: Hyperpolypharmacy is a common issue in the elderly or cancer population. For elderly patients with
terminal-stage cancer, the rate and association between hyperpolypharmacy and adverse clinical outcomes have not
been well evaluated.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
76 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.10
Objective: Determine the rate of hyperpolypharmacy, the association between hyperpolypharmacy and the length of
hospital stay, the 90-day number of readmissions, the 90-day mortality rate.
Methods: A descriptive cross-sectional study with longitudinal follow-up was conducted on 280 elderly patients with
terminal-stage cancer treated at the Geriatrics-Palliative Care Department, University Medical Center Ho Chi Minh City
from August 2022 to May 2023.
Results: The rate of hyperpolypharmacy (≥12 medications) was 41.8%. Hyperpolypharmacy was associated with
prolonged hospital length of stay (p=0.015) but was not associated with the 90-day number of readmissions (p=0.445)
or the 90-day mortality rate [HR = 1.09 (0.81 – 1.48), p=0.546].
Conclusions: Hyperpolypharmacy is very common in elderly patients with terminal-stage cancer and may predict
prolonged hospital stays but is not associated with the 90-day number of readmissions or 90-day mortality rate.
Key words: elderly; hyperpolypharmacy; end-stage cancer
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân góp phần gia
tăng tỉ lệ bệnh tật ở người cao tuổi. Số liệu thống kê về ung
thư dành riêng cho người bệnh cao tuổi tại Việt Nam chưa
được công bố chính thức. Tuy nhiên ở Anh, theo báo cáo
thống kê từ năm 2016 đến năm 2018, ung thư là bệnh được
chẩn đoán hầu hết ở người bệnh cao tuổi, với 36% trường
hợp rơi vào độ tuổi từ 75 tuổi trở lên và tỉ lệ mắc ung thư đạt
đỉnh cao nhất ở nhóm tuổi 85-89 tuổi [1].
Hiện nay, định nghĩa đa thuốc thường được sử dụng nhất
dựa trên số lượng thuốc mà người bệnh sử dụng tại một bất
kì thời điểm lớn hơn một điểm cắt nào đó mà nghiên cứu qui
định [2]. Đa thuốc quá mức (tạm dịch từ hyperpolypharmacy
hoặc excessive polypharmacy) thường lấy điểm cắt dao động
9 – 12 thuốc [3-6].
Người bệnh cao tuổi mắc ung thư, đặc biệt là ung thư giai
đoạn cuối, khi nhập viện vì một vấn đề cấp tính ví dụ như
nhiễm trùng, thường họ phải đối mặt với tình trạng đa thuốc
quá mức do nhiều nguyên nhân như:
(1) cần dùng các loại thuốc để điều trị bệnh cấp tính như
kháng sinh để điều trị nhiễm trùng,...,
(2) khi nằm viện, cần tiếp tục sử dụng các loại thuốc phòng
ngừa và điều trị các bệnh mạn tính đi kèm mà người bệnh
cao tuổi đã dùng trước đây,
(3) các triệu chứng và biến chứng của ung thư giai đoạn cuối
cần phải được sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc để kiểm soát
triệu chứng và giảm nhẹ các biến chứng do ung thư gây ra.
Dựa trên tổng quan của chúng tôi về các tài liệu y văn, đã
có rất nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước khảo
sát vấn đề đa thuốc quá mức trên người bệnh cao tuổi hoặc
người bệnh mắc ung thư nói chung. Thế nhưng số lượng
công trình nghiên cứu dành cho đối tượng người bệnh mắc
ung thư là người cao tuổi hiện còn hạn chế. Ở Việt Nam,
chưa có nghiên cứu đánh giá về tình trạng đa thuốc quá mức
dành riêng cho đối tượng người bệnh cao tuổi mắc ung thư,
đặc biệt là ung thư giai đoạn cuối. Trong khi đó, mô hình
chăm sóc giảm nhẹ (CSGN) tích hợp cùng Lão khoa đã được
xây dựng tại khoa Lão – CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh và người bệnh cao tuổi mắc ung
thư giai đoạn cuối là đối tượng đại diện cho mô hình chăm
sóc sức khỏe này.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu trên người bệnh cao tuổi
mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú tại khoa Lão –
CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
để trả lời các câu hỏi nghiên cứu bao gồm: tỉ lệ đa thuốc quá
mức là bao nhiêu và có mối liên quan nào giữa đa thuốc quá
mức và các kết cục bất lợi bao gồm thời gian nằm viện, số
lần tái nhập viện và tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày hay
không. Tương ứng với 2 câu hỏi nghiên cứu, chúng tôi có
mục tiêu nghiên cứu là:
Xác định tỉ lệ đa thuốc quá mức.
Xác định mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và các kết
cục bất lợi bao gồm thời gian nằm viện, số lần tái nhập viện
và tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày ở người bệnh cao tuổi
mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị nội trú.
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.10 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 77 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh cao tuổi mắc ung thư giai đoạn cuối điều trị
nội trú tại khoa Lão –CSGN, bệnh viện Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8/2022 đến 5/2023.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Cao tuổi (≥60 tuổi).
Có chẩn đoán ung thư bất kì giai đoạn di căn xa
(TxNxM1) theo hệ thống phân giai đoạn AJCC 8 (kể cả ung
thư không rõ ổ nguyên phát).
Tự nguyện hoặc người đại diện hợp pháp đồng ý tham gia
nghiên cứu nếu người bệnh bị suy giảm nhận thức hoặc mất
khả năng quyết định.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Thời gian nằm viện <48 giờ.
Kết thúc thời gian theo dõi nhưng không xác định được
người bệnh còn sống hay tử vong.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, theo dõi dọc với thời gian
theo dõi là 90 ngày kể từ ngày nhập viện đầu tiên.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ.
2.2.3. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo mục tiêu là tỉ lệ đa thuốc quá mức,
chúng tôi chọn trị số p=0,23 (tỉ lệ đa thuốc quá mức) theo
nghiên cứu của Garfinkel D (2018) với điểm cắt đa thuốc
quá mức ≥12 thuốc, cỡ mẫu được tính theo công thức [3]:
n = z1-α
2
2 × p×(1-p)
d2 = 272
Với 𝛼 = 0,05; z0,975 = 1,96; d = 0,05.
Vậy cần chọn cỡ mẫu tối thiểu là 272 người bệnh, dự trù
mất mẫu 10% trong thời gian theo dõi do đó cần thu thập tối
thiểu 299 người bệnh.
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu toàn bộ trong khoảng thời gian từ tháng 8/2022
đến tháng 5/2023 với những người bệnh đủ tiêu chuẩn chọn
bệnh. Với thời gian theo dõi là 90 ngày, chúng tôi chốt danh
sách người bệnh tham gia nghiên cứu và kết thúc theo dõi
vào tháng 8/2023.
2.2.5. Định nghĩa biến số
Một thuốc được ghi nhận đầu tiên hoạt chất của nó phải
tra cứu được mã theo hệ thống phân loại ATC 2022 của Tổ
chức Y tế Thế giới tại trang web
https://www.whocc.no/atc_ddd_index/ [7]. Một hoạt chất
được tính là một thuốc, trường hợp thuốc phối hợp 2 hay 3
hoạt chất, ví dụ như viên uống phối hợp
Tramadol/Paracetamol được tính là 2 thuốc. Thời điểm ghi
nhận là trước xuất viện 1 ngày, tức ngày trước ngày người
bệnh xuất viện từ 0:00 đến 23:59.
Đa thuốc quá mức: tổng số loại thuốc sử dụng ≥12 thuốc.
Thời gian nằm viện: theo số ngày người bệnh nằm viện ở
lần nhập viện đầu tiên.
Số lần tái nhập viện trong vòng 90 ngày: tính từ lần nhập
viện sau lần nhập viện đầu tiên của người bệnh đến khi kết
thúc thời gian theo dõi.
Tử vong trong vòng 90 ngày: ghi nhận người bệnh tử vong
thông qua hồ sơ bệnh án hoặc gọi điện thoại trực tiếp cho
người chăm sóc/người thân báo tin người bệnh tử vong trong
vòng 90 ngày.
2.2.6. Phương pháp phân tích và xử lí số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng chương trình phần mềm
STATA.
Tỉ lệ đa thuốc quá mức (≥12 thuốc) được trình bày dưới
dạng tỉ lệ.
Xác định mối liên quan giữa đa thuốc quá mức gồm 3 mục
tiêu nhỏ:
Mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và thời gian nằm viện
Sử dụng phép kiểm t-student (nếu có phân phối chuẩn)
hoặc phép kiểm Mann Whitney (nếu phân phối không
chuẩn) để so sánh 2 giá trị trung bình về thời gian nằm viện
(số ngày) giữa 2 nhóm đa thuốc quá mức và không đa thuốc
quá mức nhằm đánh giá sự khác biệt về thời gian nằm viện
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 2* 2024
78 | https://www.tapchiyhoctphcm.vn https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.10
giữa 2 nhóm.
Mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và số lần tái nhập viện
trong vòng 90 ngày
Tương tự mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và thời
gian nằm viện.
Mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và tỉ lệ tử vong trong
vòng 90 ngày
Sử dụng hồi quy Cox để tìm chỉ số HR và đường biểu diễn
Kaplan-Meier kèm test log-rank để đánh giá sự khác biệt về
tỉ lệ tử vong trong vòng 90 ngày giữa 2 nhóm đa thuốc quá
mức và không đa thuốc quá mức.
Dữ liệu của các người bệnh được nhận vào nghiên cứu
nhưng mất dấu theo dõi bị loại ra khỏi nghiên cứu.
3. KẾT QUẢ
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 08/2022 – 05/2023,
có tổng cộng 298 người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu
của chúng tôi. Sau thời gian theo dõi 90 ngày, có 18 người
bệnh/người chăm sóc không thể liên lạc được để đánh giá
các kết cục, do đó bị loại bỏ ra khỏi nghiên cứu. Cuối cùng,
cỡ mẫu của nghiên cứu chúng tôi là 280 người bệnh hoàn tất
thời gian theo dõi.
Sơ lược tổng kết về tình trạng đa thuốc quá mức, có 117
người bệnh (41,8%) thuộc nhóm đa thuốc quá mức (12
thuốc) và nhóm không đa thuốc quá mức (<12 thuốc) có 163
người bệnh (58,2%). Về tình trạng tử vong, có 100/280 người
bệnh tử vong trong vòng 30 ngày đầu theo dõi và 173/280
người bệnh tử vong khi theo dõi đủ 90 ngày (Bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm nhân trắc học giữa nhóm đa thuốc quá mức và không đa thuốc quá mức
Đặc điểm Tổng (N = 280) Đa thuốc quá mức Không đa thuốc quá mức P
Tuổi 71,6 ± 8,3 71,8 ± 8,7 71,5 ± 8,0 0,723
Nhóm tuổi
60 – 69 138 (49,2%) 55 (47,0%) 83 (50,9%)
0,793 70 – 79 93 (33,2%) 40 (34,1%) 53 (32,5%)
80 trở lên 49 (17,5%) 22 (18,8%) 27 (16,5%)
Giới tính
Nam 163 (58,2%) 68 (58,1%) 95 (58,1%) 0,978
Nữ 117 (41,7%) 49 (41,8%) 68 (41,7%)
Điểm ECOG
ECOG1 1 (0,3%) 0 (0,0%) 1 (0,6%)
0,966
ECOG2 7 (2,5%) 3 (2,5%) 4 (2,4%)
ECOG3 121 (43,2%) 52 (44,4%) 69 (42,3%)
ECOG4 151 (53,9%) 62 (52,9%) 89 (54,6%)
Suy mòn 222 (79,2%) 93 (79,4%) 129 (79,1%) 0,944
Kiểm định chi bình phương có hiệu chỉnh Fisher
3.1. Tỉ lệ đa thuốc quá mức
Tỉ lệ đa thuốc quá mức theo định nghĩa của nghiên cứu
(12 thuốc) là 41,8%. Khi xem xét trong từng nhóm người
bệnh có cùng loại ung thư nguyên phát, tỉ lệ đa thuốc quá
mức dao động từ 10-50% tuỳ loại ung thư, trong đó ung thư
hệ niệu và sinh dục nam chiếm tỉ lệ cao nhất (50%) bao gồm
các ung thư ở tuyến tiền liệt, ung thư bàng quang và ung thư
thận (Bảng 2).
Bảng 1. Tỉ lệ đa thuốc quá mức theo loại ung thư nguyên phát
Loại ung thư nguyên phát
Đa thuốc quá mức
(12 thuốc)
Đạt Không
đạt Tỉ lệ
Ung thư vùng ngực 23 28 45,0%
Ung thư hệ tiêu hoá 69 95 42,0%
Ung thư hệ niệu và sinh dục nam 7 7 50,0%
Ung thư đường sinh dục nữ 3 5 37,5%
Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh * Tập 27 * Số 3 * 2024
https://doi.org/10.32895/hcjm.m.2024.03.10 https://www.tapchiyhoctphcm.vn| 79 Loại ung thư nguyên phát
Đa thuốc quá mức
(12 thuốc)
Đạt Không
đạt Tỉ lệ
Ung thư mô tạo máu và dạng
lympho 8 11 42,1%
Ung thư vú 1 9 10,0%
Còn lại 6 8 42,8%
Tổng cộng 117 163 41,7%
3.2. Mối liên quan giữa đa thuốc quá mức và các
kết cục bất lợi
3.2.1. Đa thuốc quá mức – thời gian nằm viện và
số lần tái nhập viện
Bảng 32. Thời gian nằm viện và số lần tái nhập viện trong vòng
90 ngày giữa nhóm đa thuốc quá mức và không đa thuốc quá
mức
Kết cục Tổng
(N=280)
Đa thuốc
quá mức
Không
đa thuốc
quá mức
P§
Thời gian nằm
viện (ngày) 11,2 ± 8,0 12,6 ± 7,4 10,3 ± 8,3
0,015
Số lần tái nhập
viện (lần) 0,42 ± 0,74
0,46 ± 0,79
0,39 ± 0,70
0,445
§ Kiểm định T-student
Thời gian nằm viện ở dân số chung là 11,2 ± 8,0 (ngày).
Nhóm đa thuốc quá mức có số ngày nằm viện nhiều hơn
nhóm không đa thuốc quá mức một cách ý nghĩa thống kê
(p=0,015), lần lượt là 12,6 ± 7,4 (ngày) và 10,3 ± 8,3 (ngày).
Trong khi đó, số lần tái nhập viện ở nhóm tổng là 0,42 ± 0,74
và không có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm
(p=0,445) (Bảng 3).
3.2.2. Đa thuốc quá mức và tử vong
Khi phân tích sống còn, kết quả cho thấy tình trạng đa
thuốc quá mức không liên quan đến tỉ lệ tử vong trong vòng 90
ngày [HR=1,09 (0,81 – 1,48), p=0,546] (Bảng 4, Hình 1).
Bảng 3. Mối liên quan giữa đa thuốc quá mức – tử vong trong
vòng 30 ngày và 90 ngày
Kết cục Tổng
(N = 280)
Đa thuốc quá mức
( 12 thuốc)
HR (KTC 95%)¥ p
Tử vong trong
vòng 90 ngày 173 (61,7%) 1,09 (0,81 – 1,48) 0,546
¥ Hồi quy cox
Hình 1. Ảnh hưởng của đa thuốc quá mức ((12 thuốc) đến tử
vong theo thời gian trong vòng 90 ngày thể hiện theo đường
cong Kaplan-Meier
4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nhân trắc học
Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 71,6 ± 8,3, tỉ
lệ người bệnh thuộc nhóm tuổi 60 – 69 tuổi và 70 tuổi trở lên
lần lượt có tỉ lệ là 49,2% và 50,8%, trong khi đó nghiên cứu
của Garfinkel D có độ tuổi dân số lớn hơn là 79,5 ± 7,9, với
90% là người 70 tuổi [3]. Sự khác biệt về tuổi và nhóm tuổi
giữa 2 nhóm đa thuốc quá mức và không đa thuốc quá mức
không được ghi nhận, điều này có vẻ không phù hợp với đối
tượng người bệnh cao tuổi khi tuổi càng tăng, bệnh mạn tính
cũng tăng theo khiến số lượng thuốc sử dụng cũng nhiều hơn
[4]. Tuy nhiên đặt trong hoàn cảnh người bệnh cao tuổi mắc
ung thư giai đoạn cuối và đang điều trị tại một cơ sở có kết
hợp giữa 2 chuyên ngành Lão khoa và CSGN, việc áp dụng
CSGN và chăm sóc cuối đời dành cho đối tượng có kì vọng
sống ngắn có thể đã giảm việc kê toa sử dụng thuốc điều trị
các bệnh mạn tính, một phần nào khử đi yếu tố về tuổi tác
động lên tình trạng đa thuốc quá mức. Trong nghiên cứu của
Garfinkel D, số lượng nam:nữ là 102:100 (1:1) có khác biệt
về tỉ lệ giới tính so với nghiên cứu của chúng tôi là 1,4 [3].
Sự khác biệt về giới tính không được ghi nhận giữa 2 nhóm
đa thuốc quá mức và không đa thuốc quá mức, điều này phù
hợp với y văn vì yếu tố này không góp phần làm tăng tình
trạng đa thuốc quá mức [8]. Hoạt động chức năng kém
(ECOG3 – 4) chiếm tỉ lệ hầu hết ở cả dân số tổng và 2 nhóm
0.0 0 0.25 0 .50 0.7 5 1.00
Tỉ lệ n gườ i bệnh còn số ng
0 20 40 60 80 100
Thời gian sống còn
Nhóm không đa thuốc quá mức Nhóm đa thuốc quá mức
HR = 1,09 (0,81 – 1,48), p = 0,546
p (log-rank test) = 0,542