KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA ĐIỆN VÕNG MẠC VÀ ĐIỆN THẾ GỢI THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ

KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA ĐIỆN VÕNG MẠC VÀ ĐIỆN THẾ GỢI

THỊ GIÁC TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ THẦN KINH THỊ

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá vai trò của điện võng mạc hình mẫu (PERG) và điện thế

gợi thị giác (VEP) trong chẩn đoán phân biệt bệnh thiếu máu thần kinh thị

trước không do viêm động mạch (NAION) và bệnh viêm thần kinh thị (ON).

Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thực hiện trên 60 bệnh nhân được

chẩn đoán NAION (30 bệnh nhân) và ON (30 bệnh nhân). Mỗi bệnh nhân đều

được khám mắt có hệ thống, được đo PERG và VEP. Nhóm chứng được chọn

từ 30 người bình thường là nhân viên y tế, đo PERG và VEP.

Kết quả: Ở nhóm NAION, trung bình biên độ N95 PERG (±SD) (1,46 

0,61µv) và tỉ lệ biên độ N95/P50 (0,99  0,42) ở mắt bệnh giảm có ý nghĩa

so với nhóm chứng và mắt lành. Ở nhóm ON, thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài

ở mắt bệnh so với nhóm chứng và mắt lành (56,73  2,88ms so với 53,23 

2,01ms và 53,50  2,74ms). Độ nhạy và độ chuyên của biên độ PERG cao

hơn của biên độ VEP (93% và 90% so với 80% và 80%). Độ nhạy và độ

chuyên của thời gian tiềm ẩn VEP cao hơn của thời gian tiềm ẩn PERG

(84.6% và 88.2% so với 70% và 80%).

Kết luận: Biên độ N95 PERG giảm đáng kể ở nhóm NAION, trong khi đó thời

gian tiềm ẩn P50 kéo dài có ý nghĩa ở nhóm ON. Biên độ PERG đặc hiệu hơn

biên độ VEP và thời gian tiềm ẩn VEP nhạy và ổn định hơn thời gian tiềm ẩn

PERG.

ABSTRACT

THE ROLE OF PATTERN ELECTRORETINOGRAPHY AND VISUAL

EVOKED POTENTIALS IN DIAGNOSIS OF OPTIC NEUROPATHY

Le Duong Thuy Linh, Le Minh Thong

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 92 – 96

Objectives: To evaluate the role of pattern electroretinography (PERG) and

visual evoked potential (VEP) for the differential diagnosis of non-arteritic

anterior ischaemic optic neuropathy and optic neuritis.

Methods: Sixty consecutive patients with the diagnosis of unilateral non-

arteritic anterior ischaemic optic neuropathy (n=30) and unilateral optic neuritis

(n=30) were included in this study. In each patient ophthalmological

examination and systemic evaluation were done and VEP and PERG were

recorded. As a control group, PERG and VEP recordings of 30 healthy subjects

were included.

Results: In the non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy group, mean

N95 amplitude of PERG (SD) (1.46  0.61µv) and N95/P50 ratios (0.99 

0.42) was found to be decreased significantly in the affected eyes in

comparison to the control group and the unaffected eyes. In the optic neuritis

group, P50 latency was increased (56.73  2.88ms vs 53.23  2.01ms and

53.50  2.74ms) in affected eyes significantly in comparison to the unaffected

eyes and control group, respectively. Sensitivity and specificity of PERG

amplitude were found higher of VEP amplitude (93% and 90% vs 80% and

80%). Sensitivity and specificity of VEP latency were found higher of PERG

latency (84.6% and 88.2% vs 70% and 80%).

Conclusion: N95 amplitude of PERG decreased significantly in non-arteritic

anterior ischaemic optic neuropathies while P50 latency delay was more

significant in patients with optic neuritis. PERG amplitude was more specific

VEP amplitude and VEP latency was more sensitive and stable PERG latency.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh thiếu máu thần kinh thị trước không do viêm động mạch (NAION) và

viêm thần kinh thị (ON) là hai bệnh lý thần kinh nhãn khoa thường gặp trên

lâm sàng(Error! Reference source not found.). Bệnh xảy ra ở thần kinh thị làm giảm thị lực

và mất thị trường. Mặc dù cơ chế bệnh sinh của hai bệnh này khác nhau nhưng

triệu chứng thực thể tương đối giống nhau. Việc chẩn đoán phân biệt hai bệnh

này quan trọng trong việc quyết định điều trị và tiên lượng bệnh(Error! Reference

source not found.).

Điện thế gợi thị giác (VEP) là phương pháp điện sinh lý có thể giúp chẩn đoán

bệnh lý thần kinh thị. Tuy nhiên, những bất thường VEP không chỉ gặp trong

bệnh NAION và ON mà biên độ và thời gian tiềm ẩn VEP còn bị ảnh hưởng

trong bệnh lý hoàng điểm, nhược thị, đục thủy tinh thể, tật khúc xạ,...

Điện võng mạc hình mẫu (PERG) là phương pháp điện sinh lý quan trọng giúp

đánh giá khách quan chức năng của TKT. Những nghiên cứu trước đây cho

thấy đáp ứng điện võng mạc đối với kích thích hình mẫu có liên quan với hoạt

động của lớp tế bào hạch võng mạc và vùng hoàng điểm(Error! Reference source not

found.). Kết quả đo PERG có thể giúp phân biệt bệnh NAION và bệnh ON, đặc

biệt trong các trường hợp triệu chứng lâm sàng trùng lặp nhau. Đồng thời,

PERG không bị ảnh hưởng trong các bệnh lý như nhược thị, đục thủy tinh thể,

tật khúc xạ. Do đó, PERG có thể hỗ trợ VEP trong những trường hợp này.

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng PERG và VEP làm bằng

chứng để phân biệt NAION và ON. Ở nước ta, Đặng Xuân Mai(Error! Reference

source not found.) đã có nghiên cứu sử dụng VEP trong chẩn đoán phân biệt bệnh

lý TKT, nhưng về PERG thì chúng tôi chưa thấy có công trình nào đề cập

đến.

Mục đích của nghiên cứu này là để đánh giá vai trò của PERG trong chẩn

đoán phân biệt bệnh lý thiếu máu TKT trước không do viêm động mạch và

viêm TKT. So sánh PERG với VEP.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán là NAION hoặc ON nằm điều trị tại khoa Thần

Kinh Nhãn Khoa BV Mắt TP.HCM.

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân có các triệu chứng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh NAION hoặc

bệnh ON kèm các tiêu chuẩn sau: Thị lực mắt bệnh ≥ 1/10. Thị lực mắt lành

được chỉnh kính ≥ 8/10. Thị trường và chụp mạch huỳnh quang ở mắt đối bên

bình thường. Tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia, hợp tác tốt.

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có các bệnh lý gây giảm thị lực ở mắt bệnh. Bệnh nhân có các bệnh

lý ở mắt do bệnh toàn thân. Bệnh lý thị thần kinh mà chẩn đoán không rõ ràng.

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp quan sát, tiền cứu, cắt ngang có phân tích.

- Nhóm chứng: được chọn từ 30 người bình thường là nhân viên y tế, đo PERG

và VEP.

- Nhóm bệnh gồm 2 nhóm: nhóm 1 gồm 30 bệnh nhân NAION và nhóm 2 gồm

30 bệnh nhân ON. Đo PERG và VEP cả 2 mắt.

Phương pháp tiến hành

Các thông số kích thích PERG theo tiêu chuẩn của hiệp hội quốc tế về điện

sinh lý thị giác lâm sàng (ISCEV). Màn hình kích thích hình mẫu dạng ô bàn

cờ đảo chiều với kích thước hình mẫu 30', độ tương phản 97%, tần số kích thích

2Hz.

Đo PERG bệnh nhân ngồi cách màn hình kích thích 1m, tập trung nhìn vào

điểm định thị ở trung tâm giao điểm màn hình, không nhỏ dãn đồng tử, gắn

điện cực tại 3 vị trí: điện cực hoạt động được đặt ngang qua bờ trên mi dưới,

điện cực tham khảo đặt ở góc ngoài mắt cùng bên( cách góc ngoài 1cm), điện

cực nền được gắn vào dái tai phải. Việc đo được lặp lại 2 lần, mỗi lần 200 đáp

ứng được ghi, đo PERG ở cả hai mắt.

Xử lý số liệu

Dùng phần mềm SPSS for window phiên bản 15.0.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Nhóm NAION chủ yếu gặp ở người lớn tuổi (50 tuổi chiếm 70%), trung bình

là 50,23  9,75 tuổi. Nhóm ON xảy ra ở người trẻ tuổi trung bình là 35,33 

12,55 tuổi. Sự khác nhau về tuổi trung bình giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê

(p< 0,001, test t-Student). Ở cả hai nhóm tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 1:1, không có sự

khác nhau về giới ở hai nhóm nghiên cứu (p> 0,05). Trong nhóm NAION có

23 trường hợp (chiếm 76,7%) có tiền sử mắc các bệnh toàn thân, trong khi đó

chỉ có 3 trường hợp (chiếm 10%) trong nhóm ON. Sự khác nhau này có ý

nghĩa thống kê (p< 0,001). Bệnh lý toàn thân là yếu tố nguy cơ của nhóm

NAION.

Ở cả hai nhóm đa số bệnh nhân có thị lực thấp  0,3 nhưng sự khác nhau này

không có ý nghĩa thống kê (p= 0,39). Ở nhóm NAION, thị lực giảm đột ngột

chiếm 76,7% thường gặp khi bệnh nhan thức dậy vào buổi sáng; còn ở nhóm

ON, thị lực giảm thường tăng dần theo thời gian (83,3%). Đau nhức khi vận

động nhãn cầu gặp nhiều ở nhóm ON (53,3%) với p< 0,001. RAPD (+) gặp ở

nhóm ON (70%) nhiều hơn nhóm NAION (10%), sự khác biệt giữa hai nhóm

có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).

Tổn thương thị trường ở nhóm NAION chủ yếu là mất nửa thị trường 56,7%,

còn ở nhóm ON tỉ lệ ám điểm trung tâm và khuyết bó sợi thần kinh ngoại biên

là 63,4%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,016). 66,7% trường hợp ở

nhóm NAION không có hoặc lõm sinh lý nhỏ, trong khi đó chỉ có 3,3% ở

nhóm ON. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p= 0,003).

Khảo sát đĩa thị ở mắt bệnh: đĩa thị nhạt màu gặp nhiều ở nhóm NAION (90%)

hơn nhóm ON (3,3%). Dấu hiệu xuất huyết quanh đĩa thị chủ yếu gặp ở nhóm

NAION (66,7%). Hình ảnh chụp mạch huỳnh quang cho thấy ở nhóm ON đĩa

thị tăng quang lan tỏa ở thì sớm (96,7%), còn ở nhóm NAION chủ yếu là tăng

quang khu trú ở thì muộn (93,3%). Sự khác biệt của các đặc điểm này giữa hai

nhóm có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).

Kết quả PERG

Bảng 1. Kết quả PERG ở hai nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.

Thời gian Tỉ lệ Biên

PERG tiềm

độ(v) N95/P50 ẩn(ms)

P50 N95 P50 N95

52,93 91,01 1,65 1,46

Mắt 0,99 

   

bệnh 0,42

4,07 12,55 0,37 0,61

NAION

53,30 91,63 1,82 2,91

Mắt 1,63 

   

BT 0,41

3,34 10,41 0,44 1,01

56,73 92,20 1,75 3,05

Mắt 1,83 

   

bệnh 0,44

2,88 11,51 0,51 0,55

ON

53,50 92,43 1,81 3,35

Mắt 1,90 

   

BT 0,46

2,74 7,51 0,44 0,74

53,23 93,96 1,84 3,33

Nhóm 1,94 

   

chứng 0,65

2,01 4,15 0,46 0,62

Ở nhóm NAION, biên độ P50 PERG ở mắt bệnh giảm hơn mắt bình thường

nhưng sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05). Trong khi đó

biên độ N95 của mắt bệnh giảm đáng kể so với mắt bình thường(p< 0,001).

Không có sự khác nhau về thời gian tiềm ẩn P50 và N95 giữa hai mắt (p> 0,05,

t- Student test).

Ở nhóm ON, mặc dù biên độ P50 và N95 ở mắt bệnh hơi thấp hơn mắt bình

thường nhưng sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05, t-Student

test). Chúng tôi cũng không nhận thấy có sự khác nhau về thời gian tiềm ẩn

N95 giữa hai mắt (p> 0,05). Thời gian tiềm ẩn P50 ở mắt bệnh kéo dài hơn mắt

bình thường, mặc dù chỉ kéo dài hơn khoảng 3ms so với mắt bình thường

nhưng sự khác nhau này có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).

Sử dụng phép kiểm ANOVA để so sánh PERG ở nhóm chứng và mắt bệnh của

hai nhóm, chúng tôi nhận thấy biên độ P50 giữa các nhóm không khác biệt

nhau trong khi đó tại vị trí sóng âm N95 có sự giảm biên độ ở cả hai nhóm.

Mặc dù biên độ N95 giảm nhưng ở nhóm ON giảm không có ý nghĩa so với

nhóm chứng; còn ở nhóm NAION có sự giảm đáng kể biên độ N95 so với

nhóm ON và nhóm chứng (p< 0,001).

Việc giảm biên độ sóng âm tại vị trí 95ms là bất thường về biên độ đáp

ứng PERG có thể giúp nhận biết bệnh lý NAION

Kết quả này cũng ghi nhận được ở một số nghiên cứu của các tác giả khác như

Jeffrey F(Error! Reference source not found.), Huban A(Error! Reference source not found.), Parisi

V(Error! Reference source not found.).

Thời gian tiềm ẩn không khác nhau ở nhóm NAION và nhóm chứng (p>

0,05). Tuy nhiên ở nhóm ON, sự kéo dài thời gian tiềm ẩn P50 có ý nghĩa so

với nhóm NAION và nhóm chứng (p< 0,001)

Thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài là bất thường PERG ghi nhận được trong

nhóm ON

Sự kéo dài thời gian tiềm ẩn P50 trong nhóm ON ở nghiên cứu của chúng tôi

cũng được ghi nhận ở một số nghiên cứu khác (Hu-Shien Song(Error! Reference

source not found.), Ota I(Error! Reference source not found.)).

Để xác định ngưỡng PERG trong chẩn đoán bệnh NAION và ON chúng tôi

phân tích giá trị PERG dựa trên đường cong nhận dạng ROC cho thấy:

- Ở nhóm NAION: Biên độ N95 tại điểm cắt 2,5µV cho độ nhạy là 93,3% và

độ chuyên là 90%. Biên độ N95 giảm trong NAION và với biên độ N95 thấp

hơn 2,5µV được xem như là giá trị chẩn đoán bệnh NAION.

- Ở nhóm ON, Thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài ở mắt bệnh và vì vậy thời gian

tiềm ẩn P50 kéo dài trên 55,5ms có thể được coi như là một dấu hiệu của rối

loạn dẫn truyền TKT với độ nhạy là 76,7% và độ chuyên là 80%.

Kết quả VEP

Bảng 2. Kết quả VEP ở nhóm NAION, ON và nhóm chứng.

BĐ P100 TGTÂ P100

VEP

(ms) (v)

Nhóm

4,38  2,57 104,83  4,87

NAION

Nhóm ON 6,01  2,42 117,91  10,75

Nhóm chứng 11,62 3,75 101,17  3,55

Ở nhóm NAION, biên độ P100 giảm đáng kể so với nhóm chứng (p< 0,001);

thời gian tiềm ẩn P100 hơi kéo dài so với nhóm chứng. Kết quả VEP của chúng

tôi phù hợp với những báo cáo trước đây về đáp ứng VEP ở bệnh nhân

NAION(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.).

Ở nhóm ON, thời gian tiềm ẩn kéo dài hơn và biên độ thấp hơn so với nhóm

chứng (p< 0,001). Biên độ P100 giảm nhẹ ở mắt bệnh so với nhóm chứng.

Thời gian tiềm ẩn trong ON kéo dài hơn nhóm chứng rất nhiều. Nghiên cứu

của Atilla H(Error! Reference source not found.) và Đặng Xuân Mai(Error! Reference source not

found.) cũng cho kết quả tương đương với chúng tôi.

Qua phân tích trên có thể thấy biên độ giảm và thời gian tiềm ẩn kéo dài ở cả

hai nhóm bệnh so với nhóm chứng. Tuy nhiên với phân tích đường cong ROC

cho thấy biên độ P100 VEP thấp hơn 5,0µV được xem như là giá trị ngưỡng

của NAION với độ đặc hiệu là 80,0% và độ nhạy là 80,0%. Ở nhóm ON, thời

gian tiềm ẩn kéo dài trên 113ms có thể được coi như là một dấu hiệu của rối

loạn dẫn truyền TKT với độ nhạy là 84,6% và độ đặc hiệu là 88,2%.

Đối chiếu PERG và VEP

Bảng 3. So sánh độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng chẩn đoán PERG và VEP

trong NAION.

Giá trị Sn Sp

Test Thông số

ngưỡng

Biên độ 93% 90% 2,5 V PERG

N95

Biên độ 80% 80% 5 V VEP

P100

Biên độ N95 PERG và biên độ P100 VEP giảm dưới giá trị ngưỡng là đặc

điểm chẩn đoán trong NAION. Độ nhạy và độ chuyên của biên độ N95 PERG

cao hơn độ nhạy và độ chuyên của biên độ P100 VEP. Điều này gợi ý biên độ

PERG có giá trị chẩn đoán cao hơn biên độ VEP.

Độ nhạy và độ chuyên VEP thấp trong bất thường biên độ là một trở ngại chính

trong đánh giá lâm sàng. Biên độ P100 giảm không chỉ xảy ra trong bệnh lý

TKT mà còn giảm trong nhược thị, tật khúc xạ,...

Bảng 4. So sánh độ nhạy và độ chuyên của ngưỡng chẩn đoán PERG và VEP

trong ON.

Giá trị Sn Sp

Test Thông số

ngưỡng

TGTÂ 55.5 ms 70% 80%

PERG

P50

TGTÂ 113 ms 84.6% 88,2%

VEP

P100

Thời gian tiềm ẩn P50 PERG và P100 VEP kéo dài trên giá trị ngưỡng là

dấu hiệu để chẩn đoán ON. Độ nhạy và độ chuyên của thời gian tiềm ẩn

P100 VEP cao hơn độ nhạy và độ chuyên thời gian tiềm ẩn P50 PERG. Điều

này cho thấy thời gian tiềm ẩn P100 VEP nhạy hơn thời gian tiềm ẩn P50

PERG trong việc phát hiện bệnh ON.

Thời gian tiềm ẩn VEP vẫn kéo dài ngay cả khi thị lực trở về bình thường, còn

thời gian tiềm ẩn PERG chỉ kéo dài trong giai đoạn đầu của bệnh(Error!

Reference source not found.). Tuy nhiên thời gian tiềm ẩn P100 VEP kéo dài

không chỉ gặp trong bệnh lý ON mà còn kéo dài trong các tổn thương do chèn

ép TKT, bệnh lý hoàng điểm, glôcôm,... PERG có thể giúp phân biệt những

trường hợp này dựa trên biên độ đáp ứng P50.

KẾT LUẬN

Đặc điểm của nhóm nghiên cứu

Ở nhóm NAION: thường gặp ở người lớn tuổi (≥50 tuổi), có liên quan đến

bệnh lý toàn thân, giảm thị lực xuất hiện đột ngột, lõm sinh lý nhỏ hoặc không

có ở mắt bình thường, tổn thương thị trường thường gặp là mất nửa thị trường,

phù đĩa thị nhạt màu, xuất huyết quanh đĩa thị, tăng quang khu trú ở thì muộn.

Ở nhóm ON: bệnh xảy ra ở nhóm tuổi trẻ, giảm thị lực tăng dần, tổn thương

đồng tử hướng tâm tương đối, tổn thương thị trường dạng ám điểm trung tâm

hoặc khuyết bó sợi thần kinh ngoại biên, phù đĩa thị dạng cương tụ, tăng quang

lan tỏa ở thì sớm.

Giá trị ngưỡng của PERG trong chẩn đoán bệnh lý TKT: Biên độ N95

giảm là đặc điểm của PERG trong nhóm NAION. Thời gian tiềm ẩn P50 kéo

dài trong nhóm ON.

Ở nhóm NAION: Giá trị ngưỡng của biên độ N95: 2,5µV với Sn: 93,3% và

Sp: 90%. Biên độ thấp hơn giá trị ngưỡng giúp chẩn đoán bệnh NAION.

Ở nhóm ON: Giá trị ngưỡng của thời gian tiềm ẩn P50: 55,5ms với Sn: 76,7%

và Sp: 80%. Thời gian tiềm ẩn P50 kéo dài trên giá trị ngưỡng giúp chẩn đoán

bệnh ON.

So sánh PERG và VEP

Cả hai PERG và VEP đều có giá trị trong chẩn đoán NAION và ON.

- Biên độ PERG đặc hiệu hơn biên độ VEP; biên độ PERG giảm trong

NAION, biên độ VEP giảm ở cả hai bệnh NAION và ON.

- Thời gian tiềm ẩn VEP nhạy và ổn định hơn thời gian tiềm ẩn PERG.