Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về áp dụng lâm sàng siêu âm tim

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ<br /> <br /> AÙP DUÏNG LAÂM SAØNG SIEÂU AÂM TIM<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh Caùc uûy vieân: GS.TS.BS. Phaïm Gia Khaûi GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät PGS.TS.BS. Ñoã Doaõn Lôïi BS. Ñaøo Höõu Trung TS.BS. Leâ Thò Thanh Thaùi TS.BS. Ñinh Thu Höông BS. Tröông Thanh Höông BS. Nguyeãn Thò Tuyeát Minh TS.BS. Leâ Thò Thieân Höông ThS.BS. Huyønh Ngoïc Thieän BS. Ñoã Thò Kim Chi ThS.BS. Nguyeãn Thò Myõ Haïnh<br /> <br /> 1. MÔÛ ÑAÀU Sieâu aâm tim laø phöông tieän quan troïng trong chaån ñoaùn vaø theo doõi ñieàu trò nhieàu beänh tim maïch. Khoâng chæ ñöôïc söû duïng taïi caùc khoa Tim maïch, sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc (SATQTN) vaø sieâu aâm tim qua ñöôøng thöïc quaûn (SATQTQ) coøn caàn thieát taïi khoa hoài söùc noäi ngoaïi khoa tim maïch, taïi phoøng thoâng tim can thieäp vaø taïi phoøng moå. Khuyeán caùo veà aùp duïng laâm saøng sieâu aâm tim cuûa Hoäi Tim maïch Quoác Gia Vieät Nam nhaèm muïc ñích höôùng daãn caùc thaày thuoác laâm saøng veà chæ ñònh söû duïng sieâu aâm tim qua 2 phöông tieän: SATQTN vaø SATQTQ. ÔÛ ñaây khoâng ñeà caäp ñeán caùc laõnh vöïc khaùc cuûa sieâu aâm tim maïch nhö: sieâu aâm maïch maùu, sieâu aâm trong loøng ñoäng maïch vaønh, sieâu aâm trong buoàng tim, sieâu aâm tim thai. Chæ ñònh sieâu aâm tim ñöôïc phaân ra caùc nhoùm: nhoùm I, nhoùm IIa, nhoùm IIb vaø nhoùm III. Ñöôïc coi laø chæ ñònh nhoùm I khi coù chöùng côù khoa hoïc vaø/hoaëc taát caû ñoàng yù laø thuû thuaät höõu ích vaø coù hieäu quaû. Nhoùm II khi coù chöùng côù ñoái nghòch vaø/hoaëc quan ñieåm khaùc bieät veà söï höõu ích vaø hieäu quaû cuûa thuû thuaät. Nhoùm IIa khi chöùng côù/quan ñieåm uûng hoä thuû thuaät nhieàu hôn. Nhoùm IIb khi chöùng côù/quan ñieåm uûng hoä thuû thuaät keùm hôn. Nhoùm III khi coù chöùng côù khoa hoïc vaø/hoaëc taát caû ñoàng yù laø thuû thuaät khoâng höõu ích vaø trong vaøi tröôøng hôïp coù theå coù haïi. 2. CHÆ ÑÒNH CUÛA SIEÂU AÂM TIM QUA THAØNH NGÖÏC SATQTN coù theå ñöôïc chæ ñònh döïa treân trieäu chöùng cô naêng (TD: tìm nguyeân nhaân ñau ngöïc), trieäu chöùng thöïc theå (TD: aâm thoåi …) hoaëc tình huoáng laâm saøng ñaõ bieát (TD: beänh van tim, hoäi chöùng suy ÑMV caáp …) 556<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà AÙP DUÏNG LAÂM SAØNG SIEÂU AÂM TIM<br /> <br /> Trieäu chöùng cô naêng: caùc trieäu chöùng cô naêng caàn khaûo saùt SATQTN bao goàm: ñau ngöïc, khoù thôû vaø ngaát. Vai troø SATQTN trong ngaát lieân quan ñeán chaån ñoaùn vaø löôïng giaù toån thöông taéc ngheõn tim, chöùc naêng tim: nguoàn goác cuûa loaïn nhòp naëng. Ñau ngöïc coù theå do tim hay ngoaøi tim. Ñau ngöïc do tim thöôøng gaëp nhaát laø thieáu maùu cuïc boä cô tim; caùc nguyeân nhaân khaùc laø vieâm maøng ngoaøi tim caáp, boùc taùch ÑMC, beänh cô tim phì ñaïi. ÔÛ beänh nhaân ñau ngöïc keùo daøi nhöng sieâu aâm khoâng thaáy roái loaïn vaän ñoäng khu truù, ít coù khaû naêng NMCT caáp. Khoù thôû laø moät trong nhöõng trieäu chöùng chính cuûa suy tim. Nguyeân nhaân ngoaøi tim cuûa khoù thôû laø beänh thaàn kinh cô, beänh phoåi, beänh thaàn kinh trung öông vaø thieáu maùu Trieäu chöùng thöïc theå SATQTN coù theå ñöôïc chæ ñònh khi caàn tìm nguyeân nhaân moät soá trieäu chöùng thöïc theå nhö: aâm thoåi taâm thu, aâm thoåi taâm tröông, trieäu chöùng cuûa thuyeân taéc maïch heä thoáng, tim lôùn (do khaùm thöïc theå hay do X quang ngöïc). Theo beänh lyù SATQTN coù theå ñöôïc chæ ñònh theo beänh lyù, nhaèm taàm soaùt (screening), theo doõi tieán trieån cuûa beänh (coù hay khoâng ñieàu trò noäi ngoaïi khoa), chaån ñoaùn vaø löôïng ñònh tröôùc ñieàu trò noäi ngoaïi khoa. Caùc nhoùm beänh sau coù chæ ñònh thöïc hieän SATQTN: beänh van tim, beänh tim baåm sinh, beänh ÑMV, beänh maøng ngoaøi tim, beänh cô tim, taêng huyeát aùp, taêng aùp ÑMP, beänh ÑMC, huyeát khoái hoaëc böôùu trong tim, vieâm noäi taâm maïc nhieãm truøng. Caùc baûng döôùi ñaây neâu leân caùc daáu hieäu sieâu aâm, caùc haïn cheá cuûa töøng loaïi beänh khi thöïc hieän SATQTN Baûng 1: Caùc chæ ñònh thöïc hieän SATQTN döïa treân trieäu chöùng cô naêng<br /> Trieäu chöùng cô naêng Ñau ngöïc Muïc ñích SATQTN - Chaån ñoaùn beänh tim neàn ôû beänh nhaân ñau ngöïc vaø coù bieåu hieän laâm saøng beänh van tim, beänh maøng ngoaøi tim hoaëc beänh cô tim tieân phaùt Löôïng giaù ñau ngöïc treân beänh nhaân nghi thieáu maùu cuïc boä cô tim caáp, khi ECG khoâng giuùp chaån ñoaùn vaø khi sieâu aâm coù theå thöïc hieän trong luùc ñau hay ngay sau ñau - Löôïng giaù ñau ngöïc ôû beänh nhaân nghi boùc taùch ÑMC - Ñau ngöïc ôû beänh nhaân roái loaïn huyeát ñoäng naëng - Khoù thôû ôû beänh nhaân coù trieäu chöùng thöïc theå suy tim - Ngaát ôû beänh nhaân laâm saøng nghi beänh tim - Ngaát quanh gaéng söùc Ngaát ôû beänh nhaân laøm coâng vieäc coù nguy cô cao (TD: phi coâng) Möùc giaù trò Loaïi I<br /> <br /> -<br /> <br /> Loaïi I<br /> <br /> Khoù thôû Ngaát<br /> <br /> Loaïi I Loaïi I Loaïi I Loaïi I Loaïi I Loaïi IIa<br /> <br /> 557<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> Baûng 2: Chæ ñònh SATQTN giuùp tìm nguyeân nhaân moät soá trieäu chöùng thöïc theå<br /> Trieäu chöùng thöïc theå AÂm thoåi taâm thu Nguyeân nhaân AÂm thoåi cô naêng do doøng maùu maïnh (khoâng baát thöôøng van) Heïp van ÑMC, heïp döôùi van, treân van, BCT phì ñaïi Hôû 2 laù Thoâng lieân thaát Heïp ÑMP Hôû 3 laù Heïp 2 laù Hôû van ÑMC Hôû van ÑMP Heïp 3 laù Traøn dòch maøng tim BCT daõn nôû Buoàng tim lôùn (TD: thaát traùi daõn trong hôû van ÑMC) Coøn oáng ÑM Tuùi phình xoang Valsalva vôõ Doø ÑMV vaøo buoàng tim Chöùc naêng thaát traùi giaûm nặng; baát thöôøng vaän ñoäng vaùch tim Tuùi phình thaát Huyeát khoái nhó, thaát Beänh van ÑMC Beänh van 2 laù Loã baàu duïc thoâng thöông<br /> <br /> AÂm thoåi taâm tröông<br /> <br /> Tim lôùn (X quang ngöïc, khaùm thöïc theå) AÂm thoåi lieân tuïc<br /> <br /> Bieán coá thuyeân taéc maïch heä thoáng<br /> <br /> 2.1. Beänh van töï nhieân<br /> Beänh van 2 laù<br /> <br /> SATQTN giuùp chaån ñoaùn xaùc ñònh, chaån ñoaùn nguyeân nhaân, löôïng giaù ñoä naëng töø ñoù coù chæ ñònh phaãu thuaät caû heïp laãn hôû van 2 laù (1). Taát caû caùc maët caét cô baûn cuûa sieâu aâm caàn ñöôïc thöïc hieän: Maët caét caïnh öùc truïc doïc, maët caét caïnh öùc truïc ngang (ngang van ÑMC, ngang coät cô, ngang van 2 laù), maët caét töø mỏm tim (4 buoàng, 2 buoàng, 3 buoàng, 5 buoàng), maët caét döôùi söôøn vaø maët caét treân hoõm öùc. Ngoaøi chaån ñoaùn, sieâu aâm coøn giuùp höôùng daãn ñieàu trò noäi ngoaïi khoa beänh van 2 laù. Caùc döõ kieän veà phaân suaát toáng maùu, chöùc naêng taâm tröông, aùp löïc ÑMP giuùp höôùng daãn löïa choïn thuoác ñieàu trò noäi khoa. Caùc ñaëc ñieåm cuûa heïp van hay hôû van 2 laù giuùp löïa choïn phöông thöùc ñieàu trò ngoaïi khoa. Ñoä naëng cuûa heïp van 2 laù ñöôïc khaûo saùt baèng sieâu aâm 2D vaø Doppler: Ño dieän tích môû van baèng maët caét caïnh öùc truïc ngang, ngang van 2 laù vaøo thôøi kyø cuoái hay giöõa taâm tröông (sieâu aâm 2D) Dieän tích môû van coøn ño ñöôïc baèng coâng thöùc Liv Hattle: DTMV = thôøi gian nöûa aùp löïc (PHT): 220 558<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà AÙP DUÏNG LAÂM SAØNG SIEÂU AÂM TIM<br /> <br /> Neân söû duïng caû hai phöông phaùp treân ñeå ño dieän tích môû van 2 laù. Caàn chuù yù laø dieän tích môû van ño baèng Doppler seõ khoâng ñuùng khi heïp van 2 laù coù keøm hôû van 2 laù, heïp van 2 laù keøm hôû van ÑMC naëng, heïp van 2 laù coù keøm roái loaïn chöùc naêng taâm tröông thaát traùi (giaûm ñoä chun daõn – compliance) do THA heä thoáng hay heïp van ÑMC vaø ngay sau khi nong van baèng boùng. Ñoä naëng cuûa hôû van 2 laù ñöôïc khaûo saùt döïa vaøo Doppler maøu: kích thöôùc doøng hôû tyû leä vôùi ñoä naëng hôû van. Caàn chuù yù laø khi doøng hôû xeùo veà vaùch lieân nhó hay vaùch nhó, vuøng maøu doøng hôû seõ nhoû hôn doøng trung taâm duø cuøng ñoä naëng hôû van. Hôû vöøa ñeán naëng van 2 laù cuõng daãn ñeán doøng maùu TMP ñaûo ngöôïc. Coù theå löôïng ñònh ñoä hôû van 2 laù baèng ñoä roäng doøng hôû taïi goác (thöôøng duøng trong SATQTQ) vaø vuøng gaàn ñoàng vaän toác cuûa doøng hôû (Proximal Isovelocity Area). Tuy nhieân phöông phaùp löôïng ñònh doøng hôû baèng Doppler maøu laø thuaän tieän nhaát.<br /> Beänh van Ñoäng maïch chuû<br /> <br /> Heïp ÑMC coù theå laø heïp van ÑMC, heïp döôùi van ÑMC hay heïp treân van ÑMC. Sieâu aâm 2D giuùp xaùc ñònh vò trí heïp ÑMC. Ñoä naëng cuûa Heïp ÑMC ñöôïc khaûo saùt baèng Doppler lieân tuïc. Ñoä cheânh aùp löïc taâm thu thaát traùi - ÑMC treân 50 mmHg ñöôïc coi laø heïp coù yù nghóa. Khi ñoä cheânh aùp löïc trung bình cuûa TT-ÑMC > 50 mmHg, ñöôïc coi laø heïp naëng. Coù theå tính dieän tích môû van ÑMC baèng phöông trình lieân tuïc. Ñöôïc coi laø Heïp van ÑMC naëng khi dieän tích môû van < 0,5 cm2/1m2 dieän tích cô theå. Khi phaân suaát toáng maùu thaát traùi giaûm 25-35% maø ñoä cheânh aùp löïc taâm thu TT-ÑMC 25-30 mmHg, coù theå coù hai tröôøng hôïp xaûy ra: Heïp van ÑMC vöøa keøm chöùc naêng thaát traùi giaûm do nguyeân nhaân khaùc. Heïp van ÑMC naëng keøm giaûm chöùc naêng taâm thu TT. Sieâu aâm tim Dobutamine giuùp phaân bieät: neáu PSTM taêng maø ñoä cheânh khoâng taêng laø tröôøng hôïp 1; neáu PSTM taêng keøm ñoä cheânh taêng laø tröôøng hôïp 2. Sieâu aâm tim Doppler giuùp chaån ñoaùn vaø löôïng ñònh ñoä naëng cuûa hôû van ÑMC. Sieâu aâm tim 2D giuùp chaån ñoaùn cô cheá vaø nguyeân nhaân hôû van. Khaùc vôùi hôû 2 laù, löôïng ñònh ñoä naëng cuûa cuûa hôû van ÑMC caàn khaûo saùt caû 4 döõ kieän: ñoä roäng doøng hôû taïi goác (Doppler maøu), ñoä lan doøng hôû trong buoàng thaát traùi (Doppler maøu), thôøi gian nöûa aùp löïc doøng hôû (Doppler lieân tuïc) vaø hieäu quaû Doppler cuoái taâm tröông (Doppler xung). 2.1.1. Heïp van töï nhieân<br /> Chæ ñònh nhoùm I (2)  Chaån ñoaùn, löôïng ñònh ñoä naëng veà huyeát ñoäng  Khaûo saùt kích thöôùc caùc buoàng tim vaø chöùc naêng thaát traùi  Taùi löôïng ñònh ôû beänh nhaân ñaõ bieát heïp van tim khi coù söï thay ñoåi veà trieäu chöùng cô naêng hay thöïc theå<br /> <br /> 559<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> <br /> <br /> Taùi löôïng ñònh ôû beänh nhaân heïp van naëng nhöng khoâng trieäu chöùng cô naêng.<br /> <br /> Chæ ñònh nhoùm IIa (2)  Khaûo saùt aûnh höôûng huyeát ñoäng cuûa heïp van nheï hay naëng vöøa baèng sieâu aâm tim gaéng söùc.  Taùi löôïng ñònh heïp van nheï hay naëng vöøa keøm roái loaïn chöùc naêng hoaëc phì ñaïi thaát traùi duø khoâng trieäu chöùng cô naêng. Chæ ñònh nhoùm IIb  Taùi löôïng ñònh beänh nhaân heïp van ÑMC nheï hay naëng vöøa coù trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå oån ñònh.  Thöïc hieän sieâu aâm tim Dobutamine nhaèm löôïng ñònh beänh nhaân heïp ÑMC coù ñoä cheânh aùp löïc thaáp keøm roái loaïn chöùc naêng thaát (3).<br /> <br /> 2.1.2. Hôû van töï nhieân<br /> Chæ ñònh nhoùm I  Chaån ñoaùn: löôïng ñònh ñoä naëng veà huyeát ñoäng  Khaûo saùt ñaàu tieân vaø taùi löôïng ñònh (khi coù chæ ñònh) kích thöôùc, chöùc naêng vaø/hoaëc huyeát ñoäng thaát traùi (TT) vaø thaát phaûi (TP)  Taùi löôïng ñònh hôû van nheï vaø naëng vöøa khi coù thay ñoåi trieäu chöùng cô naêng.  Taùi löôïng ñònh beänh nhaân hôû van naëng khoâng trieäu chöùng cô naêng  Löôïng ñònh söï thay ñoåi ñoä naëng veà huyeát ñoäng vaø söï buø tröø thaát treân beänh nhaân hôû van khi coù thai.  Taùi löôïng ñònh beänh nhaân hôû van nheï hoaëc naëng vöøa duø khoâng trieäu chöùng cô naêng khi bò daõn buoàng thaát.  Löôïng ñònh hieäu quaû cuûa ñieàu trò noäi treân ñoä naëng hôû van, buø tröø vaø chöùc naêng thaát khi coù theå thay ñoåi ñieàu trò noäi (3)  Khaûo saùt hình daïng vaø ñoä hôû van treân beänh nhaân coù tieàn söû duøng thuoác giaûm caân hoaëc baát cöù thuoác hay chaát naøo coù theå gaây beänh van. Caùc beänh nhaân naøy coù theå khoâng trieäu chöùng cô naêng hoaëc coù aâm thoåi ôû tim hoaëc khoù nghe tieáng tim (3) Chæ ñònh nhoùm IIb  Taùi löôïng ñònh beänh nhaân hôû van 2 laù nheï hay naëng vöøa khi khoâng coù trieäu chöùng cô naêng hoaëc daõn buoàng thaát.  Taùi löôïng ñònh beänh nhaân hôû van ÑMC naëng vöøa khi khoâng coù trieäu chöùng cô naêng hoaëc daõn buoàng thaát.<br /> <br /> 2.2. Van nhaân taïo vaø can thieäp beänh van tim<br /> Chæ ñònh nhoùm I  Löôïng ñònh thôøi ñieåm can thieäp van tim döïa vaøo ñoä naëng cuûa toån thöông tieân phaùt hay thöù caáp, chöùc naêng vaø möùc buø tröø taâm thaát.  Löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò beänh van (nong van baèng boùng, phaãu thuaät söûa van, phaãu thuaät thay van)  Khaûo saùt chöùc naêng van vaø taùi caáu truùc thaát sau can thieäp  Taùi löôïng ñònh beänh nhaân sau thay van bò thay ñoåi trieäu chöùng laâm saøng hoaëc nghi coù roái loaïn chöùc naêng van nhaân taïo (heïp, hôû) hoaëc coù huyeát khoái laøm keït van.<br /> <br /> 560<br /> <br />