Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và xử trí ngoại tâm thu

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ XÖÛ TRÍ<br /> <br /> NGOAÏI TAÂM THU<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: GS.TSKH. Nguyeãn Maïnh Phan Các ủy viên: GS.TS.BS. Traàn Ñoã Trinh PGS.TS.BS. Nguyeãn Ngoïc Töôùc PGS.TS.BS. Huyønh Vaên Minh TS.BS. Hoaøng Quoác Hoøa TS.BS. Toân Thaát Minh TS.BS. Phaïm Quoác Khaùnh TS.BS. Traàn Vaên Huy BS. Nguyeãn Hoàng Haïnh<br /> <br /> 1. ÑÒNH NGHÓA Ngoaïi taâm thu (NTT) laø nhaùt boùp sôùm so vôùi caùc nhaùt boùp theo nhòp bình thöôøng cuûa tim ñöôïc taïo neân bôûi xung ñoäng phaùt ra töø oå ngoaïi vò naèm ngoaøi chuû nhòp (pace-marker) laø nuùt xoang cuûa tim. Vò trí oå ngoaïi vò coù theå naèm ôû taâm nhó, boä noái hoaëc taâm thaát phaùt xung ñoäng sôùm hôn xung ñoäng nuùt xoang taïo neân khöû cöïc nhó hoaëc thaát sôùm. 2. NGUYEÂN NHAÂN THÖÔØNG GAËP CUÛA NTT - Do caùc beänh lyù taïi tim: thöôøng gaëp nhaát laø TMCB cô tim vaø NMCT, vieâm cô tim, vieâm cô tim – maøng ngoaøi tim, beänh cô tim nguyeân phaùt, sa van 2 laù vaø taát caû caùc beänh tim baåm sinh, beänh van tim gaây neân suy tim. Taàn soá NTT xuaát hieän cao nhaát laàn löôït ôû NMCT caáp, TMCB cô tim, caùc beänh cô tim, sa van 2 laù vaø suy tim. - Do caùc yeáu toá ngoaøi tim: caùc beänh phoåi vaø ÑM phoåi, roái loaïn ñieän giaûi, caø pheâ, thuoác laù, stress, … NTT coù theå xuaát hieän ôû ngöôøi hoaøn toaøn khoûe maïnh, khoâng coù beänh lyù tim maïch, coù lieân quan ñeán tuoåi, gaéng söùc vaø chu kyø sinh hoïc. 3. CHAÅN ÑOAÙN 3.1. Laâm saøng: Baét maïch vaø nghe tim 3.2. Caän laâm saøng Ñieän taâm ñoà cung caáp nhöõng döõ lieäu quan troïng giuùp chaån ñoaùn hình daïng soùng NTT, vò trí NTT (nhó, thaát, …), möùc ñoä naëng cuûa NTT (phaân ñoä theo Lown), nguyeân nhaân gaây NTT (NMCT, beänh cô tim, van tim) vaø tieân löôïng cuûa beänh neàn (neáu coù) gaây neân NTT. Ghi ÑTÑ lieân tuïc 24 giôø (phöông phaùp Holter) coù giaù trò raát lôùn nhö ñaùnh giaù taàn soá caùc NTT xuaát hieän trong 24 giôø, thôøi ñieåm xuaát hieän NTT, hình daïng caùc NTT, … vaø coù theå phaùt hieän caùc beänh lyù gaây NTT (suy nuùt xoang, TMCB cô tim, ….). 147<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> X-Quang tim – phoåi: ñaùnh giaù hình daïng tim, ñaëc bieät laø caùc daáu hieäu baát thöôøng ôû phoåi – chuïp ñoäng maïch vaønh khi coù chæ ñònh. Sieâu aâm Doppler tim: Coù giaù trò quan troïng trong tìm hieåu caùc beänh taïi tim gaây neân NTT (TMCB cô tim, sa van 2 laù, beänh cô tim, suy tim, …). Ño ñieän sinh lyù: giuùp chaån ñoaùn vaø xaùc ñònh vò trí caùc oå ngoaïi vò ñeå coù theå tieán haønh caét ñoát caùc oå ñoù ñieàu trò tuyeät caên caùc NTT nguy hieåm. Nghieäm phaùp gaéng söùc: Treân xe ñaïp löïc keá hoaëc thaûm laên coù theå laøm xuaát hieän caùc NTT (tyû leä phaùt hieän taêng gaáp 3-5 laàn so vôùi ghi ÑTÑ luùc nghæ). Xeùt nghieäm caän laâm saøng: Ngoaøi caùc XN taàm soaùt yeáu toá nguy cô cuûa beänh tim maïch nhö ñöôøng huyeát, A. Uric maùu, Cholesterol maùu, … raát caàn xeùt nghieäm ñieän giaûi ñoà.<br /> <br /> 4. HÌNH AÛNH ÑIEÄN TAÂM ÑOÀ CUÛA NTT 4.1. NTT nhó Treân ÑTÑ thaáy soùng P ñeán sôùm, hình daïng coù theå gaàn gioáng hoaëc khaùc soùng P cuûa nhòp cô baûn (Tuøy vò trí oå ngoaïi vò naèm gaàn hay naèm xa nuùt xoang). Tieáp sau soùng P laø phöùc boä QRS heïp, gioáng QRS cuûa nhòp cô baûn. Nhòp tieáp sau NTT daøi hôn thôøi gian (PP) cuûa nhòp cô baûn ñoù laø “thôøi gian nghæ buø” thoâng thöôøng thôøi gian naøy laø “thôøi gian nghæ buø khoâng hoaøn toaøn” vì noù khoâng daøi gaáp 2 laàn thôøi gian (PP) cuûa nhòp cô baûn. Caàn löu yù: - Trong moät soá tröôøng hôïp, soùng P ñeán sôùm rôi choàng leân soùng T cuûa nhòp cô baûn tröôùc ñoù neân khoù nhaän ra (caàn xem xeùt bieân ñoä soùng T naøy coù theå khaùc vôùi soùng T cuûa caùc nhòp cô baûn). - Neáu soùng P ñeán quaù sôùm, rôi vaøo thôøi kyø trô cuûa boä noái neân khoâng theå daãn xung ñoäng xuoáng taâm thaát vì vaäy khoâng coù phöùc boä QRS ñi sau P, ñaây laø tröôøng hôïp NTT nhó bò bloác. Moät soá tröôøng hôïp soùng P rôi sôùm vaøo soùng T cuûa phöùc boä tröôùc maø laïi bò bloác vaø tieáp sau ñoù laø moät khoaûng nghæ daøi hôn nhòp cô baûn thì raát deã nhaàm vôùi ngöng xoang. - NTT nhó taïo xung ñoäng sôùm daãn truyeàn xuoáng thaát, neáu thaát chöa ra heát thôøi kyø trô thì phöùc boä QRS seõ daõn roäng hôn QRS cuûa nhòp cô baûn (deã nhaàm vôùi NTT thaát) - NTT nhó nhieàu oå coù theå laø tieàn ñeà hoaëc baùo hieäu cho caùc côn nhòp nhanh nhó, flutter hoaëc rung nhó seõ xaûy ra. 4.2. NTT boä noái Raát khoù phaân bieät vôùi NTT nhó hoaëc thaát (neáu daãn truyeàn gaây khöû cöïc chaäm trong thaát) treân ñieän taâm ñoà. Thoâng thöôøng khoaûng thôøi gian töø soùng P ñeán QRS ngaén hôn P ôû nhòp cô baûn, soùng P thöôøng aâm tính ñi tröôùc hoaëc ñi sau QRS (tuøy theo oå ngoaïi vò naèm ôû vò trí khaùc nhau cuûa boä noái). 4.3. NTT thaát<br /> <br /> 148<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø xöû trí NGOAÏI TAÂM THU<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> Treân ÑTÑ laø hình aûnh phöùc boä QRS ñeán sôùm, daõn roäng vôùi soùng T bieán daïng khaùc T cuûa nhòp cô baûn (thöôøng laø ngöôïc chieàu vôùi QRS) tieáp theo laø thôøi gian nghæ buø hoaøn toaøn (gaáp 2 laàn thôøi gian cuûa nhòp cô baûn). Phaân tích NTT thaát caàn quan taâm ñeán hình daïng soùng, chieàu cuûa veùctô khöû cöïc (“truïc” cuûa QRS) vaø khoaûng gheùp (QE) ñeå coù theå ñoaùn bieát vò trí cuûa NTT (thaát phaûi, thaát traùi, vaùch lieân thaát, …) cuõng nhö phaân ñoä naëng nheï cuûa NTT. Caùc hình thaùi NTT thaát lieân quan vôùi daïng QRS vaø nhòp cô baûn ñöôïc goïi teân nhö sau:  Nhòp ñoâi: 1 NTT/1 nhòp cô baûn  Nhòp ba: 1 NTT/2 nhòp cô baûn.  Nhòp boán: 1 NTT/3 nhòp cô baûn.  NTT thaát xen cöïc: 1 NTT naèm giöõa 2 nhòp cô baûn.  NTT caëp ñoâi (Pair hay Couplet): 2 NTT ñi lieàn nhau.  NTT chuoãi (Salvos): töø 3 NTT trôû leân ñi lieàn nhau (nhieàu taùc giaû coi NTT chuoãi laø côn nhòp nhanh thaát khoâng beàn vöõng – Nonsustained Ventricular Tachycardia)  Nhòp thaát ña oå (Multifocal PVC): laø caùc NTT coù hình daïng QRS khaùc nhau (nhieàu taùc giaû goïi laø NTT ña daïng – Polymorphic PVC – vì khoâng chaéc chaén hình daïng ñoù laø do nhieàu oå ngoaïi vò phaùt xung ñoäng hay chæ coù moät oå ngoaïi vò phaùt xung nhöng phöùc boä QRS bò bieán daïng do roái loaïn daãn truyeàn gaây neân)  Khoaûng gheùp (Couplage) cuûa NTT coù theå thay ñoåi hoaëc coá ñònh, ngöôøi ta cho raèng coù khoaûng gheùp coá ñònh laø do cô cheá vaøo laïi vaø naûy coø (Triggered), coøn khoaûng gheùp thay ñoåi laø do cô cheá baøng taâm thu (Parasystole) thay ñoåi daãn truyeàn ôû voøng vaøo laïi hoaëc bieán ñoåi nhòp phaùt xung töø oå ngoaïi vò. Ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa NTT thaát ñöôïc söû duïng phaân ñoä cuûa Lown:  Lown 0 : Khoâng coù NTT  Lown I : Coù döôùi 1 NTT ñôn daïng/phuùt hay döôùi 30 NTT/giôø  Lown II : Coù treân 1 NTT ñôn daïng/phuùt hay treân 30 NTT/giôø  Lown III : NTT ña daïng  Lown IV A : NTT caëp ñoâi  Lown IV B: NTT chuoãi  Lown V : NTT ñeán sôùm (NTT rôi vaøo soùng T cuûa phöùc ñoä QRST tröôùc ñoù)<br /> <br /> Caàn löu yù: Phaân loaïi cuûa Lown xuaát phaùt töø vieäc ñaùnh giaù NTT thaát xuaát hieän trong NMCT caáp coù theå coù ñoä chính xaùc cao nhöng khi aùp duïng roäng raõi cho caùc tröôøng hôïp khaùc caàn phaân tích kyõ ñeå ñaùnh giaù ñuùng möùc – thí duï: moät tröôøng hôïp coù 40 NTT/phuùt ñöôïc phaân ñoä Lown II coù theå gaây roái loaïn huyeát ñoäng naëng hôn tröôøng hôïp trong 1 giôø chæ coù 1 NTT ña daïng (Lown III). 5. ÑIEÀU TRÒ Giaûi quyeát caùc beänh lyù cô baûn gaây NTT hoaëc nhöõng nguyeân nhaân coù theå taùc ñoäng ñöôïc (Caø pheâ, thuoác laù, chaát kích thích, stress, roái loaïn ñieän giaûi, …) Coù theå duøng thuoác cho: 149<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> -<br /> <br /> NTT nhó, boä noái: Thoâng thöôøng ít phaûi ñieàu trò, tuy nhieân khi NTT xuaát hieän daøy gaây loaïn nhòp hoaëc khoù chòu cho beänh nhaân thì neân duøng: cheïn beâta giao caûm, ñoái khaùng canxi, an thaàn. NTT thaát: Trong phaàn lôùn tröôøng hôïp NTT ñôn daïng, nhòp ñoâi, nhòp ba khoâng caàn ñieàu trò khi beänh nhaân khoâng coù caùc beänh lyù tim maïch do vaäy chæ ñieàu trò khi naøo beänh nhaân coù nhöõng khoù chòu aûnh höôûng ñeán chaát löôïng soáng.  Neáu NTT xuaát hieän do nhòp chaäm: caàn naâng nhòp tim baèng Atropine, Isoproterenol (hoaëc caùc loaïi thuoác uoáng nhö Theophylline, Ventoline) nhöõng tröôøng hôïp naëng phaûi söû duïng maùy taïo nhòp tim.  Neáu NTT xuaát hieän do nhòp xoang nhanh ñôn thaàn: laøm chaäm nhòp tim baèng cheïn beâta giao caûm hoaëc Ivabradine.  Ñieàu trò caùc NTT phöùc taïp hoaëc gaây roái loaïn huyeát ñoäng trong beänh vieän coù theå baèng: Lidocaine TM (löïa choïn khôûi ñaàu) neáu Lidocaine khoâng hieäu quaû coù theå duøng Procainamide TM. Coù theå duøng Propranolol neáu caùc thuoác treân khoâng hieäu quaû hoaëc Magnesium tieâm TM.  Ñieàu trò duy trì baèng thuoác uoáng nhö thuoác choáng loaïn nhòp nhoùm I, II, III coù theå döï phoøng caùc côn nhanh kòch phaùt thaát. Tuy nhieân nhoùm IC nhö Flecainide vaø Moricizine coù theå laøm taêng töû vong treân caùc beänh nhaân bò NMCT Amiodarone toû ra coù hieäu quaû trong nhieàu tröôøng hôïp. Chuù yù caân baèng ñieän giaûi ñaëc bieät laø Kalium vaø Magnesium.<br /> <br /> 6. TIEÂN LÖÔÏNG NTT coù theå xuaát hieän trong nhöõng giai ñoaïn cuûa beänh neàn vaø coù giaù trò baùo hieäu hoaëc giuùp tieân löôïng söï tieán trieån cuûa beänh. - NTT nhó xuaát hieän nhieàu vaø ña oå baùo hieäu coù theå seõ daãn tôùi côn nhanh nhó, Flutter hoaëc rung nhó. - NTT thaát ña oå xuaát hieän ôû beänh nhaân NMCT baùo hieäu tieân löôïng xaáu coù theå xaûy ra caùc côn nhanh thaát vaø rung thaát. - Treân beänh nhaân suy tim NTT thaát cuõng laø daáu baùo hieäu tieân löôïng deø daët. - NTT thaát coù theå laø chæ ñieåm cho caùc roái loaïn khaùc caàn ñöôïc xöû lyù kòp thôøi: ngoä ñoäc Dogitalis, nhòp chaäm do duøng cheïn beâta giao caûm, taêng Kalium maùu, haï Magnesium maùu v.v..<br /> <br /> 150<br /> <br />