Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chỉ định đặt máy tạo nhịp

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHÆ ÑÒNH<br /> <br /> ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP<br /> Trưởng ban soạn thảo: GS.TSKH. Nguyeãn Maïnh Phan Các ủy viên: TS.BS. Toân Thaát Minh TS.BS. Taï Tieán Phöôùc BS. Buøi Nguyeãn Höõu Vaên BS. Ñoã Vaên Böûu Ñan<br /> <br /> TOÅNG QUAN Trong nhöõng naêm gaàn ñaây, ngaønh Tim maïch hoïc noùi chung vaø ngaønh Nhòp hoïc noùi rieâng ñaõ coù nhöõng böôùc phaùt trieån voâ cuøng to lôùn. Soá löôïng beänh nhaân caàn ñaët maùy taïo nhòp khoâng ngöøng gia taêng. Maùy taïo nhòp (MTN) theo ñoù cuõng ngaøy caøng ñöôïc chæ ñònh roäng raõi, vöôït ra ngoaøi khuoân khoå caùc tröôøng hôïp nhòp chaäm nhö suy nuùt xoang, bloác nhó thaát…, môû roäng cho caùc tröôøng hôïp beänh lyù nhö beänh cô tim phì ñaïi, beänh cô tim daõn nôû. Khuyeán caùo laàn naøy cuûa Hoäi Tim Maïch Hoïc Vieät Nam ñöôïc soaïn chuû yeáu döïa treân khuyeán caùo caäp nhaäp veà ñaët maùy taïo nhòp vaø thieát bò choáng loaïn nhòp cuûa ACC/ AHA/NASPE 2002. Phaàn chæ ñònh daønh cho beänh cô tim daõn nôû ñöôïc caäp nhaät töø khuyeán caùo veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò suy tim maïn tính ôû ngöôøi tröôûng thaønh cuûa ACC/AHA 2005. Tuøy theo möùc ñoä ñaày ñuû cuûa chöùng cöù maø khuyeán caùo ñöôïc phaân thaønh caùc nhoùm nhö sau: Nhoùm I: Vieäc söû duïng maùy taïo nhòp ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi vaø ñöôïc uûng hoä bôûi nhieàu nghieân cöùu vaø y vaên ñaõ ñöôïc coâng boá. Nhoùm II: Maùy taïo nhòp ñöôïc chæ ñònh thöôøng xuyeân, coù chöùng cöù uûng hoä, tuy nhieân coøn coù quan ñieåm traùi ngöôïc nhau veà lôïi ích. Nhoùm IIa: Nhieàu chöùng cöù chöùng toû lôïi ích cuûa vieäc söû duïng maùy taïo nhòp. Nhoùm IIb: Ít chöùng cöù chöùng toû lôïi ít cuûa vieäc söû duïng maùy taïo nhòp. Nhoùm III: Vieäc söû duïng maùy taïo nhòp khoâng coù lôïi vaø trong moät soá tröôøng hôïp coù theå coù haïi. Khuyeán caùo chæ coù tính chaát höôùng daãn, vieäc aùp duïng treân töøng ngöôøi beänh cuï theå hoaøn toaøn phuï thuoäc vaøo söï phaân tích, ñaùnh giaù cuûa baùc só laâm saøng. Tröôùc khi quyeát ñònh maùy taïo nhòp thaät söï caàn thieát cho beänh nhaân, baùc só caàn phaûi xem xeùt ñaùnh giaù beänh nhaân treân nhieàu phöông dieän nhö tuoåi taùc, beänh lyù ñi keøm, tính chaát taïm thôøi hoaëc vónh vieãn cuûa roái loaïn nhòp, beänh nguyeân…. 217<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> 1. BLOÁC NHÓ THAÁT MAÉC PHAÛI ÔÛ NGÖÔØI LÔÙN Bloác nhó thaát thöôøng ñöôïc phaân loaïi thaønh ñoä I, ñoä II vaø ñoä III (bloác nhó thaát hoaøn toaøn). Veà maët giaûi phaãu hoïc, bloác nhó thaát ñöôïc chia thaønh bloác treân, trong hoaëc döôùi boù His. Bloác nhó thaát ñoä I ñöôïc ñònh nghóa laø söï keùo daøi baát thöôøng cuûa ñoaïn PR (treân 200ms). Bloác nhó thaát ñoä II ñöôïc chia thaønh type I vaø type II. Bloác nhó thaát ñoä II type I ñöôïc ñaëc tröng baèng ñoaïn PR keùo daøi daàn tröôùc khi coù moät soùng P bò bloác vaø thöôøng ñi keøm vôùi phöùc boä QRS heïp. Bloác nhó thaát ñoä II type II ñöôïc ñaëc tröng bôûi ñoaïn PR coá ñònh tröôùc vaø sau nhòp bò bloác vaø thöôøng ñi keøm vôùi phöùc boä QRS roäng. Khi daãn truyeàn nhó thaát xaûy ra theo kieåu 2:1 thì khoâng theå xeáp loaïi chính xaùc laø type I hoaëc type II, maëc duø ñoä roäng QRS coù theå gôïi yù. Bloác nhó thaát ñoä II cao ñoä laø bloác 2 hay nhieàu soùng P lieân tieáp, nhöng vaãn coù soùng P daãn. Bloác nhó thaát ñoä III laø maát hoaøn toaøn daãn truyeàn nhó thaát. Beänh nhaân bò baát thöôøng daãn truyeàn nhó thaát coù theå coù trieäu chöùng hoaëc khoâng. Quyeát ñònh ñaët maùy taïo nhòp phuï thuoäc phaàn lôùn vieäc coù hay khoâng coù trieäu chöùng do nhòp tim chaäm gaây ra. Nhieàu nghieân cöùu chöùng toû raèng taïo nhòp vónh vieãn caûi thieän soáng coøn ôû nhöõng beänh nhaân bloác nhó thaát ñoä III, ñaëc bieät laø khi ñaõ xaûy ra ngaát (1-6). Trong khi ñoù raát ít baèng chöùng cho thaáy maùy taïo nhòp caûi thieän soáng coøn ôû nhöõng beänh nhaân bloác nhó thaát ñoä I ñôn thuaàn. Bloác nhó thaát ñoä II type I thöôøng laø do chaäm daãn truyeàn xaûy ra ngay taïi nuùt nhó thaát. Bôûi vì nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng ít tieán trieån thaønh bloác nhó thaát cao ñoä (7-9), cho neân thöôøng khoâng coù chæ ñònh taïo nhòp tröø phi beänh nhaân coù trieäu chöùng. Ngöôïc laïi, bloác nhó thaát ñoä II type II thöôøng xaûy ra döôùi nuùt (trong hoaëc döôùi boù His), ñaëc bieät laø khi phöùc boä QRS roäng. Nhöõng beänh nhaân naøy thöôøng coù trieäu chöùng, tieân löôïng keùm vaø thöôøng tieán trieån thaønh bloác nhó thaát hoaøn toaøn (7,9,10). Nhö vaäy bloác nhó thaát ñoä II type II coù QRS roäng chöùng toû tình traïng beänh lyù daãn truyeàn lan roäng vaø coù chæ ñònh taïo nhòp ngay caû khi khoâng coù trieäu chöùng. Tuy nhieân khoâng phaûi luoân xaùc ñònh ñöôïc vò trí bloác nhó thaát neáu khoâng khaûo saùt ñieän sinh lyù, bôûi vì bloác nhó thaát ñoä II type I coù theå laø döôùi nuùt ngay caû khi QRS heïp (11-13). Neáu bloác nhó thaát ñoä II type I coù QRS heïp hoaëc roäng ñöôïc xaùc ñònh laø bloác trong hoaëc döôùi His khi khaûo saùt ñieän sinh lyù, thì neân xeùt chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp. Ñoâi khi gaéng söùc coù theå gaây ra bloác nhó thaát. Neáu khoâng phaûi do thieáu maùu cuïc boä cô tim, bloác nhó thaát trong tröôøng hôïp naøy thöôøng laø do beänh lyù heä thoáng His-Purkinje vaø thöôøng coù tieân löôïng keùm. Do ñoù caàn chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp. Ngöôïc laïi, ngöng xoang keùo daøi vaø bloác nhó thaát coù theå xaûy ra trong hoäi chöùng nguû ngöng thôû. Khi khoâng coù trieäu chöùng, caùc baát thöôøng naøy coù theå hoài phuïc ñöôïc vaø khoâng caàn ñaët maùy taïo nhòp. Noùi chung, khi quyeát ñònh ñaët maùy taïo nhòp caàn xem xeùt bloác nhó thaát coù vónh vieãn hay khoâng. Nhöõng nguyeân nhaân gaây bloác nhó thaát taïm thôøi, nhö roái loaïn ñieän giaûi, vieâm nhieãm … caàn ñöôïc ñieàu chænh tröôùc.<br /> <br /> 218<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP<br /> <br /> Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi bloác nhó thaát maéc phaûi ôû ngöôøi lôùn<br /> Nhoùm I 1. Bloác nhó thaát ñoä III vaø ñoä II cao taïi baát kyø vò trí giaûi phaãu naøo, coù keøm theo moät trong nhöõng ñieàu kieän sau: a. Nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng (bao goàm suy tim) ñöôïc nghó laø do bloác nhó thaát. b. Caùc loaïi loaïn nhòp vaø beänh lyù khaùc caàn phaûi ñieàu trò thuoác maø caùc thuoác ñoù laøm nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng. c. Coù baèng chöùng voâ taâm thu keùo daøi  3 giaây hoaëc baát kyø nhòp thoaùt naøo < 40 laàn/phuùt ôû beänh nhaân khoâng trieäu chöùng, luùc thöùc. d. Sau caét ñoát boä noái nhó thaát. e. Bloác nhó thaát sau phaãu thuaät maø khoâng hy voïng phuïc hoài. f. Beänh thaàn kinh cô coù bloác nhó thaát, nhö beänh roái loaïn tröông löïc cô, hoäi chöùng Kearns-Sayre, loaïn döôõng Erb, vaø beänh teo cô xöông maùc, coù hay khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì khoâng theå tieân löôïng tröôùc tieán trieån cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát. 2. Bloác nhó thaát ñoä II baát keå type hay vò trí naøo cuûa bloác, coù keøm theo nhòp tim chaäm coù trieäu chöùng. Nhoùm IIa 1. Bloác nhó thaát ñoä III ôû baát kyø vò trí giaûi phaãu naøo, vôùi nhòp thaát trung bình luùc thöùc  40 laàn/p, ñaëc bieät neáu coù tim to hay roái loaïn chöùc naêng thaát traùi. 2. Bloác nhó thaát ñoä II, type II, khoâng trieäu chöùng, QRS heïp. Khi bloác nhó thaát ñoä II, type II coù QRS roäng, ñaët maùy taïo nhòp trôû thaønh khuyeán caùo nhoùm I. 3. Bloác nhó thaát ñoä II type I, khoâng trieäu chöùng vôùi vò trí bloác ngay taïi boù His hoaëc döôùi boù His ñöôïc phaùt hieän khi khaûo saùt ñieän sinh lyù do moät chæ ñònh khaùc. 4. Bloác nhó thaát ñoä I hoaëc ñoä II coù trieäu chöùng töông töï nhö trieäu chöùng cuûa hoäi chöùng maùy taïo nhòp. Nhoùm IIb 1. Bloác nhó thaát ñoä I naëng (PR >0.3 giaây) ôû nhöõng beänh nhaân coù roái loaïn chöùc naêng thaát traùi vaø trieäu chöùng suy tim sung huyeát, laø nhöõng ngöôøi maø khoaûng daãn truyeàn nhó thaát ngaén hôn ñem laïi söï caûi thieän veà huyeát ñoäng, ñöôïc giaû ñònh laø do giaûm aùp löïc ñoå ñaày nhó traùi. 2. Beänh thaàn kinh cô nhö roái loaïn tröông löïc cô, hoäi chöùng Kearns-Sayre, loaïn döôõng Erb, vaø beänh teo cô xöông maùc coù bloác nhó thaát ôû baát kyø ñoä naøo (keå caû bloác nhó thaát ñoä I), coù hay khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì khoâng theå tieân löôïng tröôùc tieán trieån cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát. Nhoùm III 1. Bloác nhó thaát ñoä I khoâng trieäu chöùng 2. Bloác nhó thaát ñoä II type I khoâng trieäu chöùng vôùi vò trí bloác treân boù His, hoaëc khoâng bieát laø ngay taïi boù His hay döôùi boù His.<br /> <br /> 219<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> 3. Bloác nhó thaát coù hy voïng hoài phuïc vaø/hoaëc ít coù khaû naêng taùi phaùt (ví duï: ngoä ñoäc thuoác, beänh Lyme, hay trong luùc thieáu oxy trong hoäi chöùng nguû ngöng thôû khoâng coù trieäu chöùng).<br /> <br /> 2. BLOÁC HAI BOÙ VAØ BLOÁC BA BOÙ MAÏN TÍNH Veà maët giaûi phaãu hoïc, heä thoáng daãn truyeàn döôùi nuùt nhó thaát ñöôïc chia laøm hai nhaùnh laø nhaùnh traùi vaø nhaùnh phaûi. Nhaùnh traùi laïi chia thaønh hai phaân nhaùnh traùi tröôùc vaø traùi sau. Nhö vaäy nhaùnh phaûi, phaân nhaùnh traùi tröôùc vaø phaân nhaùnh traùi sau taïo thaønh 3 boù nhaùnh döôùi nuùt. Bloác hai boù xaûy ra khi coù baèng chöùng ñieän taâm ñoà cuûa roái loaïn daãn truyeàn hai boù nhaùnh. Bloác boù nhaùnh thay ñoåi laø tình traïng bloác ôû caû 3 boù nhaùnh xaûy ra treân caùc ñieän taâm ñoà lieân tieáp. Chaúng haïn nhö khi thì bloác nhaùnh phaûi khi thì bloác nhaùnh traùi, hoaëc khi thì bloác nhaùnh phaûi keøm bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc khi thì bloác nhaùnh phaûi keøm bloác phaân nhaùnh traùi sau. Bloác ba boù laø bloác xaûy ra ôû caû 3 boù nhaùnh, coù theå cuøng luùc hoaëc khoâng. Bloác boù nhaùnh thay ñoåi cuõng thoûa tieâu chuaån naøy. Bloác ba boù naøy cuõng ñöôïc duøng ñeå moâ taû bloác nhó thaát ñoä I keøm bloác hai boù. Beänh nhaân coù caùc baát thöôøng ñieän taâm ñoà treân vaø coù bloác nhó thaát cao ñoä coù trieäu chöùng thöôøng coù tæ leä töû vong cao vaø tæ leä ñoät töû cao (2,14). Ngaát thöôøng xaûy ra ôû beänh nhaân bò bloác hai boù. Moät soá taùc giaû ñeà nghò raèng beänh nhaân bloác hai boù khoâng trieäu chöùng coù ñoaïn HV daøi (ño ñöôïc khi khaûo saùt ñieän sinh lyù) neân ñöôïc xeùt chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp, ñaëc bieät khi HV  100ms (15,16). Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi bloác hai boù vaø bloác ba boù maïn tính<br /> Nhoùm I 1. Bloác hai boù hoaëc bloác ba boù keøm bloác nhó thaát ñoä III töøng luùc 2. Bloác hai boù hoaëc bloác ba boù keøm bloác nhó thaát ñoä II type II 3. Bloác boù nhaùnh thay ñoåi Nhoùm IIa 1. Ngaát khoâng chöùng toû ñöôïc laø do bloác nhó thaát, nhöng ñaõ loaïi tröø caùc nguyeân nhaân khaùc, ñaëc bieät laø nhòp nhanh thaát. 2. Tình côø phaùt hieän ñöôïc ñoaïn HV  100ms khi khaûo saùt ñieän sinh lyù ôû nhöõng beänh nhaân khoâng trieäu chöùng. 3. Tình côø phaùt hieän ñöôïc bloác döôùi boù His khoâng sinh lyù khi kích thích nhó trong luùc khaûo saùt ñieän sinh lyù. Nhoùm IIb Beänh thaàn kinh cô nhö roái loaïn tröông löïc cô, hoäi chöùng Kearns-Sayre, loaïn döôõng Erb, vaø beänh teo cô xöông maùc coù bloác boù nhaùnh ôû baát kyø ñoä naøo, coù hay khoâng coù trieäu chöùng, bôûi vì khoâng theå tieân löôïng tröôùc tieán trieån cuûa beänh lyù daãn truyeàn nhó thaát. Nhoùm III Bloác hai boù hoaëc ba boù maø khoâng coù bloác nhó thaát hoaëc khoâng coù trieäu chöùng<br /> <br /> 220<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chæ ñònh ÑAËT MAÙY TAÏO NHÒP<br /> <br /> 3. BLOÁC NHÓ THAÁT SAU NHOÀI MAÙU CÔ TIM Chæ ñònh taïo nhòp vónh vieãn ôû beänh nhaân bloác nhó thaát sau nhoài maùu cô tim phaàn lôùn tuøy vaøo söï hieän dieän cuûa khieám khuyeát daãn truyeàn trong thaát. Chæ ñònh trong tröôøng hôïp naøy khoâng nhaát thieát phuï thuoäc vieäc coù trieäu chöùng hay khoâng. Ngoaøi ra, vieäc ñaët maùy taïo nhòp taïm thôøi ôû beänh nhaân nhoài maùu cô tim caáp khoâng ñoàng nghóa vôùi vieäc phaûi taïo nhòp vónh vieãn. Tieân löôïng cöïc kyø xaáu ôû nhöõng beänh nhaân coù bloác nhaùnh traùi keát hôïp vôùi bloác nhó nhaát ñoä II cao ñoä hoaëc vôùi bloác nhó thaát ñoä III, vaø ôû nhöõng beänh nhaân coù bloác nhaùnh phaûi keát hôïp vôùi bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc hoaëc bloác phaân nhaùnh traùi sau (17-20). Maëc duø bloác nhó thaát xaûy ra trong nhoài maùu cô tim thaønh döôùi coù döï haäu veà laâu daøi toát, tæ leä soáng coøn trong beänh vieän cuõng bò giaûm, baát keå vieäc taïo nhòp taïm thôøi hoaëc vónh vieãn trong tröôøng hôïp naøy (21-24). Tuy nhieân, khoâng neân ñaët maùy taïo nhòp neáu bloác nhó thaát trong luùc nhoài maùu cô tim ñöôïc hy voïng laø seõ töï heát hoaëc khoâng aûnh höôûng xaáu ñeán tieân löôïng laâu daøi, nhö trong tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim thaønh döôùi. Khuyeán caùo taïo nhòp vónh vieãn ñoái vôùi bloác nhó thaát sau giai ñoaïn caáp cuûa nhoài maùu cô tim<br /> Nhoùm I 1. Bloác nhó thaát ñoä II ôû heä thoáng His-Purkinke vôùi bloác nhaùnh hai beân hoaëc bloác nhó thaát ñoä III ôû taïi vaø döôùi heä His-Purkinje. 2. Bloác nhó thaát döôùi nuùt cao ñoä thoaùng qua (ñoä II-III) vaø keát hôïp vôùi loác nhaùnh. Neáu vò trí bloác khoâng roõ, caàn phaûi khaûo saùt ñieän sinh lyù. 3. Bloác nhó thaát ñoä II hay III coù trieäu chöùng vaø keùo daøi. Nhoùm IIb Bloác nhó thaát ñoä II hay ñoä III vôùi vò trí bloác taïi nuùt Nhoùm III 1. Bloác nhó thaát thoaùng qua maø khoâng coù khieám khuyeát daãn truyeàn trong thaát. 2. Bloác nhó thaát thoaùng qua maø khoâng coù bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc. 3. Bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc maéc phaûi maø khoâng coù bloác nhó thaát. 4. Bloác nhó thaát ñoä I keùo daøi keát hôïp bloác nhaùnh ñaõ coù töø laâu hoaëc khoâng xaùc ñònh ñöôïc thôøi gian.<br /> <br /> 4. ROÁI LOAÏN CHÖÙC NAÊNG NUÙT XOANG (RLCNNX) Roái loaïn chöùc naêng nuùt xoang (hoäi chöùng nuùt xoang beänh) duøng ñeå chæ moät nhoùm caùc loaïi loaïn nhòp tim bao goàm nhòp chaäm xoang, ngöng xoang, bloác xoang nhó, vaø nhòp nhanh treân thaát kòch phaùt xen keõ vôùi nhöõng giai ñoaïn nhòp nhaäm hoaëc thaäm chí laø voâ taâm thu (hoäi chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm). Beänh nhaân bò hoäi chöùng nhòp nhanh nhòp chaäm coù theå coù trieäu chöùng do nhòp nhanh kòch phaùt hoaëc nhòp chaäm hoaëc caû hai. Caàn phaûi chöùng toû coù söï töông quan giöõa trieäu chöùng cuûa beänh nhaân vaø roái loaïn nhòp baèng caùch söû duïng ñieän taâm 221<br /> <br />