Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chuẩn đoán và điều trị bệnh van tim

KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ<br /> <br /> CAÙC BEÄNH VAN TIM<br /> Tröôûng ban soaïn thaûo: PGS.TS.BS. Ñoã Doaõn Lôïi Caùc uûy vieân: GS.TS.BS. Phaïm Gia Khaûi GS.TS.BS. Phaïm Gia Khaûi GS.TS.BS. Ñaëng Hanh Ñeä GS.TS.BS. Nguyeãn Laân Vieät PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh ThS.BS. Phan Thò Kim Phöông GS.TSKH.BS. Nguyeãn Khaùnh Dö ThS.BS. Phaïm Maïnh Huøng ThS.BS. Nguyeãn Ngoïc Quang<br /> <br /> HEÏP VAN 2 LAÙ<br /> 1. ÑAÏI CÖÔNG Heïp van 2 laù (HHL) vaãn coøn laø beänh raát phoå bieán ôû nöôùc ta cho duø tyû leä maéc beänh naøy ñaõ giaûm nhieàu ôû caùc nöôùc ñaõ phaùt trieån khaùc. Bình thöôøng dieän tích loã van 2 laù laø 4-6 cm2. Khi dieän tích loã van 2 laù < 2.5cm2, doøng chaûy qua van 2 laù bò caûn trôû taïo thaønh cheânh aùp qua van 2 laù giöõa nhó traùi vaø thaát traùi trong thôøi kyø taâm tröông[1]. Cheânh aùp naøy vaø aùp löïc nhó traùi seõ caøng taêng khi dieän tích loã van caøng giaûm. Gaéng söùc hoaëc thai ngheùn (taêng theå tích vaø doøng maùu löu thoâng) seõ laøm taêng ñaùng keå aùp löïc nhó traùi. Nhòp tim nhanh laøm giaûm thôøi gian ñoå ñaày taâm tröông cuõng laøm taêng cheânh aùp qua van vaø aùp löïc trong nhó traùi. Do ñoù trong giai ñoaïn sôùm, hoäi chöùng gaéng söùc raát thöôøng gaëp ôû beänh nhaân heïp van 2 laù. Taêng aùp löïc nhó traùi daãn ñeán taêng aùp trong heä thoáng maïch phoåi gaây ra caùc trieäu chöùng öù huyeát phoåi[2]. Taêng aùp löïc thuï ñoäng trong heä maïch phoåi seõ gaây taêng söùc caûn maïch phoåi (taêng aùp ñoäng maïch phoåi phaûn öùng, haøng raøo thöù hai). Tuy nhieân, neáu heïp van 2 laù khít keùo daøi seõ daãn ñeán beänh caûnh taéc ngheõn maïch maùu ôû phoåi. Maëc duø thaát traùi ít bò aûnh höôûng bôûi caùc quaù trình beänh sinh treân nhöng 25-30% soá tröôøng hôïp coù giaûm phaân soá toáng maùu thaát traùi, coù leõ laø do giaûm tieàn gaùnh thaát traùi vì giaûm doøng chaûy ñoå veà thaát traùi laâu ngaøy. Ña soá tröôøng hôïp heïp van 2 laù ñeàu laø do di chöùng thaáp tim duø 50% beänh nhaân khoâng heà bieát tieàn söû thaáp khôùp. Ñôït thaáp tim caáp thöôøng hay gaây ra hôû van 2 laù. Sau moät soá ñôït thaáp tim taùi phaùt, heïp van 2 laù baét ñaàu xuaát hieän, tieáp tuïc tieán trieån nhieàu naêm cho tôùi khi bieåu hieän trieäu chöùng. Thöông toån chính laø thaâm nhieãm xô, daøy laù van, dính meùp van, dính vaø co ruùt daây chaèng, coät cô goùp phaàn gaây neân heïp van 2 laù Xuaát hieän voâi hoùa laéng ñoïng treân laù van, daây chaèng, voøng van, tieáp tuïc laøm haïn cheá chöùc naêng bình thöôøng cuûa van. Nhöõng thöông toån naøy taïo thaønh van 2 laù hình pheãu nhö hình mieäng caù meø[3, 4]. 496<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò CAÙC BEÄNH VAN TIM<br /> <br /> 1.1. Caùc nguyeân nhaân gaây heïp van 2 laù Di chöùng thaáp tim. Toån thöông xô vöõa. Baåm sinh: + Van 2 laù hình duø: do chæ coù moät coät cô vôùi caùc daây chaèng cho caû hai laù van, daãn ñeán hôû hoaëc heïp van. + Voøng thaét treân van 2 laù. Beänh heä thoáng coù theå gaây xô hoùa van 2 laù: + U carcinoid. + Lupus ban ñoû heä thoáng. + Vieâm khôùp daïng thaáp. + Laéng ñoïng mucopolysaccharide. + Vieâm noäi taâm maïc nhieãm khuaån ñaõ lieàn seïo. 1.2. Dieãn bieán töï nhieân cuûa beänh Heïp van 2 laù laø beänh lyù tieán trieån lieân tuïc keùo daøi caû ñôøi, thöôøng coù moät thôøi gian oån ñònh luùc ñaàu roài tieán trieån naëng neà veà sau[5-8]. Khi ñaõ xuaát hieän taêng aùp löïc ÑMP naëng, thôøi gian soáng trung bình giaûm xuoáng ít hôn 3 naêm.Tyû leä töû vong ôû nhoùm beänh nhaân heïp van 2 laù khoâng ñieàu trò do öù huyeát phoái tieán trieån laø 60-70%, do taéc maïch ñaïi tuaàn hoaøn laø 2030%, do nhoài maùu phoåi laø 10%, do nhieãm truøng laø 1-5%[3, 7]. 2. THAÊM KHAÙM LAÂM SAØNG 2.1. Trieäu chöùng cô naêng Ña soá beänh nhaân khoâng heà coù trieäu chöùng trong moät thôøi gian daøi. Khi xuaát hieän, thöôøng gaëp nhaát laø khoù thôû: môùi ñaàu ñaëc tröng laø khoù thôû khi gaéng söùc, sau ñoù laø khoù thôû kòch phaùt veà ñeâm vaø khoù thôû khi naèm (do taêng aùp löïc maïch maùu phoåi). Côn hen tim vaø phuø phoåi caáp khaù thöôøng gaëp trong heïp van 2 laù - laø moät ñieåm ñaëc bieät cuûa beänh: bieåu hieän suy tim traùi maø baûn chaát laïi laø suy tim phaûi. Caùc yeáu toá laøm beänh naëng theâm nhö: rung nhó, gaéng söùc, xuùc ñoäng maïnh, nhieãm khuaån, coù thai… Caùc trieäu chöùng cô naêng thöôøng gaëp bao goàm: Ho ra maùu do taêng aùp löïc nhó traùi vaø taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi. Khaøn tieáng (hoäi chöùng Ortner), do nhó traùi daõn to ñeø vaøo daây thaàn kinh quaët ngöôïc hoaëc nuoát ngheïn do nhó traùi to ñeø vaøo thöïc quaûn. Hoài hoäp troáng ngöïc do rung nhó (côn kòch phaùt hoaëc dai daúng), coù theå gaây choaùng hoaëc ngaát (rung nhó nhanh), goùp phaàn hình thaønh huyeát khoái vaø gaây ra taéc maïch ñaïi tuaàn hoaøn... Ñau ngöïc gaàn gioáng côn ñau thaét ngöïc do taêng nhu caàu oâxy thaát phaûi khi taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi nhieàu Meät do cung löôïng tim giaûm thaáp.<br /> <br /> 497<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> Taéc maïch ñaïi tuaàn hoaøn (maïch naõo, thaän, maïc treo, maïch chi) do huyeát khoái hình thaønh trong tieåu nhó traùi, buoàng nhó traùi daõn nhaát laø khi coù keøm rung nhó, taùn phaùt theo doøng maùu gaây taéc maïch.<br /> <br /> 2.2. Trieäu chöùng thöïc theå Chaäm phaùt trieån theå chaát neáu heïp van 2 laù coù töø nhoû: daáu hieäu “luøn 2 laù”. Bieán daïng loàng ngöïc beân traùi neáu heïp van 2 laù töø nhoû. ÖÙ treä tuaàn hoaøn ngoaïi bieân khi coù suy tim phaûi: tónh maïch coå noåi, phaûn hoài gan tónh maïch coå döông tính, phuø chi döôùi, phuø toaøn thaân, gan to, traøn dòch caùc maøng... Caùc daáu hieäu cuûa keùm töôùi maùu ngoaïi vi: da, ñaàu chi xanh tím. Sôø coù theå thaáy rung miu taâm tröông ôû moûm tim. Goõ dieän ñuïc cuûa tim thöôøng khoâng to. Nghe tim: laø bieän phaùp quan troïng giuùp chaån ñoaùn beänh HHL. Tam chöùng chaån ñoaùn heïp van 2 laù bao goàm: T1 ñanh, rung taâm tröông vaø claéc môû van 2 laù. + Tieáng claéc môû van 2 laù, nghe roõ ôû moûm tim, khoaûng caùch töø T2 ñeán tieáng naøy caøng heïp thì möùc ñoä HHL caøng nhieàu. Tuy nhieân, moät soá tröôøng hôïp khoâng nghe thaáy tieáng naøy khi van 2 laù ñaõ voâi cöùng, môû keùm. Tieáng naøy cuõng coù theå gaëp trong HoHL, thoâng lieân thaát, teo van 3 laù keøm theo thoâng lieân nhó. + Tieáng rung taâm tröông ôû moûm tim: aâm saéc traàm thaáp, giaûm daàn, nghe roõ nhaát ôû moûm, thôøi gian phuï thuoäc vaøo cheânh aùp (daøi khi HHL khít), coù theå maïnh leân ôû cuoái taâm tröông neáu coøn nhòp xoang (thoåi tieàn taâm thu). Nghe tim sau gaéng söùc thaáy rung taâm tröông maïnh leân. Tuy nhieân tieáng rung taâm tröông naøy coù theå khoâng coù neáu van heïp quaù khít hoaëc daây chaèng coät cô bò voâi hoùa xô cöùng nhieàu. Tieáng rung taâm tröông coøn coù theå gaëp trong moät soá tröôøng hôïp khaùc nhö HoC, taêng cung löôïng qua van 2 laù... Tieáng thoåi tieàn taâm thu cuõng thöôøng gaëp nhaát laø khi baûo beänh nhaân gaéng söùc hoaëc duøng moät ít khí Amyl Nitrate. Tieáng thoåi naøy seõ khoâng coù khi beänh nhaân ñaõ bò rung nhó. + Tieáng T1 ñanh raát quan troïng trong HHL. Tieáng T1 coù theå khoâng roõ ñanh nöõa khi van voâi hoùa nhieàu hoaëc giaûm söï di ñoäng cuûa laù van. Nghe ôû ñaùy tim coù theå thaáy tieáng T2 maïnh vaø taùch ñoâi, bieåu hieän cuûa taêng aùp ñoäng maïch phoåi. + Moät soá tình traïng coù theå gioáng bieåu hieän cuûa heïp van 2 laù nhö u nhaày nhó traùi hoaëc tim ba buoàng nhó. Tieáng ñaäp cuûa u nhaày coù theå nhaàm vôùi tieáng claéc môû van. Khi beänh nhaân coù rung taâm tröông luoân caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi u nhaày nhó traùi. Caùc tình traïng khaùc coù theå gaây neân tieáng rung taâm tröông bao goàm: thoâng lieân nhó, hoaëc thoâng lieân thaát, tieáng thoåi Austin-Flint cuûa hôû chuû (giaûm khi giaûm haäu gaùnh) hoaëc cuûa heïp van 3 laù (nghe roõ nhaát ôû bôø traùi xöông öùc vaø taêng leân khi hít vaøo). + Moät soá tröôøng hôïp khi taêng aùp ñoäng maïch phoåi nhieàu coù theå thaáy tieáng T2 maïnh vaø taùch ñoâi ôû caïnh öùc traùi 3. THAÊM DOØ CAÄN LAÂM SAØNG 3.1. Ñieän taâm ñoà 498<br /> <br /> Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà chaån ñoaùn vaø ñieàu trò CAÙC BEÄNH VAN TIM<br /> <br /> Hình aûnh P hai laù (soùng P roäng do daøy nhó traùi) thöôøng gaëp neáu beänh nhaân coøn nhòp xoang. Truïc ñieän tim chuyeån sang phaûi. Daøy thaát phaûi xuaát hieän khi coù taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi. Rung nhó thöôøng gaëp. 3.2. Chuïp Xquang ngöïc Bôø tim beân traùi giai ñoaïn ñaàu coù theå gioáng nhö ñöôøng thaúng. Sau ñoù, khi aùp löïc ÑMP taêng seõ thaáy hình aûnh cung ÑMP noåi vaø ñaëc bieät laø hình aûnh 4 cung ñieån hình ôû bôø beân traùi cuûa tim (töø treân xuoáng: cung ÑMC, cung ÑMP, cung tieåu nhó traùi, cung thaát traùi). Bôø tim beân phaûi phaàn döôùi coù hình aûnh 2 cung do nhó traùi öù maùu nhieàu coù 3 giai ñoaïn: giai ñoaïn ñaàu laø hình aûnh song song hai cung vôùi cung nhó traùi vaãn ôû beân trong cung nhó phaûi, giai ñoaïn tieáp laø hai cung naøy caét nhau, vaø sau cuøng laø nhó traùi to nhieàu vôùi hình aûnh hai cung song song, cung nhó traùi ôû ngoaøi cung nhó phaûi. Moät soá tröôøng hôïp coù theå thaáy hình aûnh voâi hoùa van 2 laù. Ñöôøng Kerley B xuaát hieän treân phim chuïp thaúng khi coù taêng aùp löïc ñoäng maïch phoåi. Thaát phaûi daõn (giaûm khoaûng saùng sau xöông öùc treân phim nghieâng traùi). Hình aûnh giaùn tieáp khaùc nhö nhaùnh pheá quaûn goác traùi bò ñaåy leân treân hoaëc nhó traùi ñeø thöïc quaûn ôû 1/3 döôùi, thöïc quaûn bò ñaåy ra sau treân phim chuïp nghieâng coù uoáng thuoác caûn quang. 3.3. Sieâu aâm Doppler tim Sieâu aâm tim (2D vaø Doppler) laø bieän phaùp thaêm doø quan troïng ñöôïc löïa choïn ñeå chaån ñoaùn xaùc ñònh vaø ñaùnh giaù: möùc ñoä heïp van 2 laù, hình thaùi van, toå chöùc döôùi van 2 laù vaø caùc thöông toån keøm theo giuùp ñöa ra chæ ñònh ñieàu trò. Sieâu aâm tim kieåu TM cho pheùp phaùt hieän: laù van daøy, giaûm di ñoäng, bieân ñoä môû van 2 laù keùm, hai laù van di ñoäng song song, doác taâm tröông EF giaûm (EF < 15 mm/s laø HHL khít) vaø giuùp ñaùnh giaù kích thöôùc caùc buoàng tim. Sieâu aâm tim 2D cho pheùp phaùt hieän hình aûnh van 2 laù haïn cheá di ñoäng, môû daïng voøm, ñoä daøy vaø voâi hoùa cuûa laù van, möùc ñoä dính cuûa daây chaèng, co ruùt toå chöùc döôùi van (theo thang ñieåm Wilkins) cuõng nhö ñaùnh giaù ñoä daøy, dính, voâi hoùa meùp van. Sieâu aâm 2D coøn cho pheùp ño tröïc tieáp dieän tích loã van 2 laù, ñaùnh giaù chöùc naêng thaát traùi vaø caùc toån thöông van khaùc coù theå keøm theo. Sieâu aâm Doppler ñaëc bieät quan troïng ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä heïp döïa treân caùc thoâng soá nhö: (1) Phöông phaùp PHT (thôøi gian baùn giaûm aùp löïc); (2) Cheânh aùp trung bình qua van 2 laù (ño vieàn phoå doøng chaûy qua van 2 laù) cho pheùp öôùc löôïng möùc ñoä naëng cuûa heïp van[9, 10]; (3) Öôùc tính aùp löïc ñoäng maïch phoåi (ÑMP), thoâng qua vieäc ño phoå cuûa hôû van 3 laù keøm theo hoaëc hôû van ÑMP keøm theo (thöôøng gaëp trong HHL)[11]; (4) Cho pheùp ñaùnh giaù toån thöông thöïc toån keøm theo nhö HoHL, HoC vaø möùc ñoä, ñieàu naøy raát quan troïng giuùp cho quyeát ñònh löïa choïn phöông phaùp can thieäp van 2 laù thích hôïp. 499<br /> <br /> KHUYEÁN CAÙO 2008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA<br /> <br /> -<br /> <br /> Sieâu aâm tim gaéng söùc ñöôïc chæ ñònh cho beänh nhaân khi laâm saøng vaø caän laâm saøng khoâng phuø hôïp. Sieâu aâm tim qua thöïc quaûn: ñaàu doø trong thöïc quaûn cho thaáy hình aûnh roõ neùt hôn, ñaùnh giaù chính xaùc hôn möùc ñoä heïp van cuõng nhö hình thaùi van vaø toå chöùc döôùi van, ñaëc bieät laø trong nhó traùi hoaëc tieåu nhó traùi, giuùp chæ ñònh phöông thöùc ñieàu trò can thieäp van 2 laù. Sieâu aâm qua thöïc quaûn neân ñöôïc chæ ñònh thöôøng quy tröôùc khi quyeát ñònh nong van 2 laù neáu coù ñieàu kieän. Tuy nhieân, vôùi caùc tröôøng hôïp nhòp xoang vaø khi hình aûnh khaù roõ treân sieâu aâm qua thaønh ngöïc thì cuõng ñuû ñeå ñaùnh giaù cho chæ ñònh nong van 2 laù.<br /> <br /> 3.4. Thoâng tim Thoâng tim laø phöông phaùp raát chính xaùc ñeå ño caùc thoâng soá nhö: aùp löïc cuoái taâm tröông thaát traùi, aùp löïc nhó traùi (tröïc tieáp hoaëc giaùn tieáp qua aùp löïc mao maïch phoåi bít), aùp löïc ñoäng maïch phoåi, cung löôïng tim (tính baèng phöông phaùp Fick hoaëc pha loaõng nhieät). Do nhöõng öu theá cuûa sieâu aâm Doppler tim, thoâng tim thaêm doø huyeát ñoäng chæ ñöôïc chæ ñònh ôû beänh nhaân heïp hai laù khi coù söï khaùc bieät quaù möùc giöõa caùc thoâng soá huyeát ñoäng ño treân sieâu aâm Doppler tim (cheânh aùp trung bình qua van 2 laù, dieän tích loã van 2 laù, aùp löïc ñoäng maïch phoåi) vôùi tình traïng laâm saøng vaø caùc trieäu chöùng cô naêng cuûa beänh nhaân. Ñoàng thôøi thoâng tim phaûi-traùi coøn cho pheùp chuïp buoàng thaát traùi ñeå ñaùnh giaù möùc ñoä hôû van 2 laù phoái hôïp (neáu coù) vaø chuïp choïn loïc heä ñoäng maïch vaønh ñeå ñaùnh giaù toån thöông ÑMV ôû nhoùm beänh nhaân coù nguy cô cao tröôùc can thieäp (moå thay/söûa van 2 laù…). 4. PHAÂN LOAÏI Tieâu chuaån ñaùnh giaù möùc ñoä naëng cuûa heïp van 2 laù döïa vaøo caùc thoâng soá huyeát ñoäng ñöôïc aùp duïng khi nhòp tim trong khoaûng 60-90 chu kyø/phuùt.<br /> Möùc ñoä heïp van 2 laù Nheï Vöøa Khít 10 < 30 30 - 50 > 50 > 1.5 1.0 - 1.5 < 1. 0<br /> <br /> Cheânh aùp trung bình qua van 2 laù (mmHg) AÙp löïc ñoäng maïch phoåi (mmHg) Dieän tích loã van 2 laù<br /> <br /> 5. ÑIEÀU TRÒ Nhöõng beänh nhaân heïp 2 laù nheï (dieän tích loã van 2 laù > 1.5cm2; cheânh aùp trung bình < 5mmHg) vaø khoâng coù trieäu chöùng cô naêng thì thöôøng seõ oån ñònh nhieàu naêm maø khoâng caàn ñieàu trò hay thaêm doø gì theâm. Ñoái vôùi nhöõng beänh nhaân heïp hai laù naëng hôn, quyeát ñònh thaêm doø tieáp theo seõ phuï thuoäc vaøo khaû naêng van 2 laù bò heïp ñoù coù theå nong ñöôïc baèng boùng hay khoâng (Hình 1).<br /> <br /> 500<br /> <br />