27
KHUYEÁN CAÙO 2008 CUÛA HOÄI TIM MAÏCH HOÏC VIEÄT NAM VEÀ
LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU
VAØ
CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM
Tröôûng ban soaïn thaûo: PGS.TS.BS. Phaïm Nguyeãn Vinh
Caùc uûy vieân: PGS.TS.BS. Chaâu Ngoïc Hoa
ThS.BS. Hoà Huyønh Quang Trí
GS.TS.BS.Nguyeãn Laân Vieät
GS.TS.BS. Ñaëng Vaïn Phöôùc
PGS.TS.BS. Huyønh Vaên Minh
Bieán chöùng tim chieám 23% nguyeân nhaân cuûa 3% töû vong chung cuûa phaãu thuaät lôùn
ngoaøi tim (1). Hai bieán chöùng thöôøng gaëp nhaát laø nhoài maùu cô tim (NMCT) caáp vaø thieáu
maùu cuïc boä cô tim.
Nghieân cöùu ñoaøn heä Revised Cardiac Risk Index (RCRI) treân beänh nhaân phaãu thuaät
ngoaøi tim, thöïc hieän treân beänh nhaân nhaèm xaùc ñònh caùc yeáu toá nguy cô (YTNC) cuûa phaãu
thuaät ngoaøi tim. Caùc YTNC chính laø: phaãu thuaät nguy cô cao, beänh söû beänh tim thieáu maùu
cuïc boä (TMCB), beänh söû suy tim, beänh söû ñoät quî, coù ñieàu trò insulin tröôùc phaãu thuaät vaø
creatinine maùu > 2 mg/dl tröôùc phaãu thuaät. Keát quaû cho thaáy caùc bieán coá tim chính ôû beänh
nhaân khoâng coù, hoaëc coù 1, 2 hoaëc 3 yeáu toá laàn löôït laø 0,5%, 1%, 3%, 4%, vaø 90% (2).
Khuyeán caùo cuûa Hoäi Tim maïch/Hoäi Tröôøng moân Hoa Kyø naêm 2007 veà löôïng ñònh nguy cô
chu phaãu vaø chaêm soùc beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim(3), cho thaáy caùc tröôøng hôïp beänh tim
maïch tieán trieån sau caàn phaûi taïm ngöng hoaëc ngöng phaãu thuaät ngoaøi tim ngoaïi tröø laø phaãu
thuaät khaån caáp:
- Hoäi chöùng ñoäng maïch vaønh (ÑMV) khoâng oån ñònh
TD: Côn ñau thaét ngöïc coù phaân ñoä cuûa Hoäi Tim maïch Canada (CCS) möùc 3 hay 4
hoaëc môùi bò NMCT caáp.
- Suy tim maát buø
TD: Suy tim môùi maéc coù NYHA IV hoaëc suy tim ngaøy caøng naëng hôn.
- Loaïn nhòp tim naëng
- Beänh van tim naëng
TD: Heïp van ñoäng maïch chuû (ÑMC) naëng (ñoä cheânh aùp trung bình > 40 mmHg
hoaëc dieän tích môû van < 1 cm2 hoaëc heïp van ÑMC coù trieäu chöùng cô naêng)
Hình 1 neâu leân nguy cô töû vong trong beänh vieän (trong voøng 30 ngaøy) vaø nguy cô töû
vong laâu daøi do NMCT caáp xaûy ra treân beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim.
KHUYEÁN CAÙO 20008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA
28
Nhoài maùu cô tim/beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim
Thöôøng gaëp:NMCT khoâng ST cheânh leân
Töû vong trong beänh vieän: NMCT/STC > NMCT/KSTC
Töû vong laâu daøi: NMCT/KSTC > NMCT/STC
Hình 1: Nhoài maùu cô tim/beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim
TL: Liebson PR, Klein LW. Prog Cardiovasc Dis 1997: 39: 399-444
Baûng 1 neâu leân naêng löôïng caàn duøng ñöôïc öôùc chöøng cho hoaït ñoäng cuûa ngöôøi lôùn.
Baûng 1: Öôùc chöøng naêng löôïng caàn duøng cho hoaït ñoäng
1 MET 4 METS
OÂng baø coù theå töï chaêm soùc?
AÊn maëc quaàn aùo hoaëc söû duïng veä sinh?
Ñi boä trong nhaø
Ñi boä treân ñöôøng baèng 1 hoaëc 2 khu nhaø (vaän toác 3.2 – 4.8 km/giôø)?
Laøm vieäc nheï quanh nhaø nhö queùt buïi, röûa nhaø?
4 METS 10 METS
OÂng baø coù theå leo leân moät taàng laàu hoaëc ñi boä leân ñoài?
Ñi boä treân ñöôøng baèng vaän toác 6 km/giôø?
Chaïy khoaûng ngaén?
Laøm vieäc naëng quanh nhaø nhö coï saøn hoaëc naâng vaät naëng?
Tham gia golf, bowling, khieâu vuõ, tennis ñaùnh ñoâi?
Tham gia theå thao nhö bôi loäi, tennis ñaùnh ñôn, ñaù banh, boùng roå hoaëc tröôït vaùn.
Baûng 2 neâu leân phaàn taêng möùc ñoä nguy cô tim do phaãu thuaät ngoaøi tim.
Tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim caùc beänh tim maïch caàn ñöôïc quan taâm phaùt hieän bao goàm:
- Beänh ÑMV
- Taêng huyeát aùp
- Suy tim
- Beänh cô tim (ñaëc bieät beänh cô tim phì ñaïi)
Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU &
CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM
29
- Beänh van tim….
Baûng 2: Phaân taàng nguy cô tim do thuû thuaät phaãu thuaät ngoaøi tim
Phaân taàng nguy cô
Thuû thuaät
Maïch maùu (nguy cô tim > 5%)
Phaãu thuaät ÑMC hoaëc maïch ngoaïi vi
Trung gian (nguy cô tim > 1-5%)
Phaãu thuaät loàng ngöïc, trong phuùc maïc
Gôõ boû noäi maïc ñoäng maïch caûnh
Phaãu thuaät ñaàu vaø coå
Phaãu thuaät chænh tröïc
Phaãu thuaät tieàn lieät tuyeán
Thaáp* (nguy cô tim < 1%)
Phaãu thuaät noäi soi
Phaãu thuaät vuù
Moå ñuïc thuûy tinh theå
Phaãu thuaät ngoaïi truù
Thuû thuaät beân ngoaøi
* Thöôøng khoâng caàn khaùm tieàn phaãu
TL: Lee A et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation
and Care for Non Cardiac Surgery. Circulation on line Sept 27, 2007
1. TIEÁP CAÄN TÖØNG BÖÔÙC NHAÈM LÖÔÏNG ÑÒNH NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU
Böôùc 1: Phaãu thuaät coù khaån caáp khoâng. Neáu laø khaån caáp, baùc só tim maïch ñöa ra caùc chæ
ñònh söû duïng thuoác chu phaãu vaø caùch theo doõi.
Böôùc 2: Beänh nhaân ñang coù beänh tim maïch tieán trieån hoaëc coù caùc yeáu toá nguy cô laâm saøng
khoâng. Neáu coù caàn ñieàu trò beänh tim maïch, sau ñoù môùi phaãu thuaät. Caùc yeáu toá nguy cô laâm
saøng caàn löôïng ñònh bao goàm:
- Beänh söû beänh tim
- Beänh söû suy tim coøn buø hoaëc tieàn söû suy tim
- Beänh söû beänh maïch maùu naõo
- Ñaùi thaùo ñöôøng (ÑTÑ)
- Beänh thaän maïn
Caùc beänh nhaân phaãu thuaät chöông trình, neáu coù beänh tim maïch tieán trieån nhö beänh
ÑMV khoâng oån ñònh, suy tim maát buø, loaïn nhòp naëng hay beänh van tim naëng caàn phaûi taïm
ngöng hay hoaõn phaãu thuaät cho tôùi khi kieåm soaùt ñöôïc beänh tim.
Böôùc 3: Tröôøng hôïp phaãu thuaät ngoaøi tim coù nguy cô thaáp, khoâng caàn khaûo saùt tim maïch,
coù theå phaãu thuaät ngay.
Böôùc 4: Tröôøng hôïp khaû naêng gaéng söùc beänh nhaân coøn toát (hoaït ñoäng 4 MET) hoaëc
khoâng trieäu chöùng cô naêng, coù theå thöïc hieän phaãu thuaät ngoaøi tim. Neáu beänh nhaân coù beänh
tim oån ñònh hoaëc coù ít nhaát moät nguy cô laâm saøng, caàn kieåm soaùt taàn soá tim baèng cheïn beâta
tröôùc phaãu thuaät ngoaøi tim.
Caùc beänh nhaân khoâng coù traéc nghieäm gaéng söùc môùi thöïc hieän, coù theå öôùc löôïng tình
traïng söùc khoûe qua khaû naêng hoaït ñoäng haèng ngaøy. Söùc khoûe raát toát khi coù khaû naêng thöïc
KHUYEÁN CAÙO 20008 VEÀ CAÙC BEÄNH LYÙ TIM MAÏCH & CHUYEÅN HOÙA
30
hieän caùc hoaït ñoäng coù coâng > 10 METS, toát khi töø 7-10 METS, trung bình khi töø 4-7 METS
vaø keùm khi < 4 METS
Böôùc 5: Khi tình traïng söùc khoûe cuûa beänh nhaân keùm (< 4 METS), söï hieän dieän caùc YTNC
laâm saøng giuùp quyeát ñònh caùc böôùc keá tieáp. Neáu beänh nhaân chæ coù moät hoaëc hai YTNC laâm
saøng, coù theå phaãu thuaät ngoaøi tim ngay sau khi kieåm soaùt taàn soá tim baèng cheïn beâta ôû beänh
nhaân coù 3 YTNC laâm saøng, nguy cô tim cho phaãu thuaät ngoaøi tim seõ thay ñoåi theo Nhoùm
phaãu thuaät. Phaãu thuaät maïch maùu laø Nhoùm phaãu thuaät ngoaøi tim coù nguy cô cao.
Hình 3: Quy trình löôïng ñònh tim vaø chaêm soùc beänh nhaân phaãu thuaät ngoaøi tim (3)
Phaãu thuaät
maïch maùu
Phaãu thuaät
nguy cô
trung bình
Phaãu thuaät
nguy cô
trung bình
Traéc nghieäm neáu coù
khaû naêng thay ñoåi keá
hoaïch chaêm soùc
Phaãu thuaät theo döï kieán, kieåm soaùt taàn soá tim
(loaïi IIb, MCC:B)
Hoaëc traéc nghieäm neáu coù khaû naêng thay ñoåi
keá hoaïch chaêm soùc
(Loaïi II a,
MCC: B)
Phaãu
thuaät theo
döï kieán
(Loaïi I,
MCC: B)
3 YTNC
laâm saøng
Böôùc 5
Khoâng hoaëc
khoâng bieát
Khaû naêng vaän ñoäng
toát 4 METS, khoâng
trieäu chöùng cô naêng
Coù (Loaïi I,
MCC: B)
Böôùc 4
Phaãu thuaät theo
döï kieán
Phaãu thuaät
nguy cô thaáp
Coù (Loaïi I,
MCC: B)
Böôùc 3
Khoâng
Beänh tim
tieán trieån
Ñieàu trò theo
khuyeán caùo
Khi naøo phaãu
thuaät ñöôïc
Coù (Loaïi I,
MCC: B)
Böôùc 2
Khoâng
Böôùc 1
Caàn phaãu thuaät
khaån caáp
Phoøng moå
Khoâng
Chaêm soùc haäu phaãu
vaø nguy cô haäu
phaãu chaêm soùc theo
YTNC löôïng ñònh
Coù (Loaïi I,
MCC: C)
Khuyeán caùo 2008 cuûa Hoäi Tim maïch hoïc Vieät Nam veà LÖÔÏNG GIAÙ NGUY CÔ TIM MAÏCH CHU PHAÃU &
CHAÊM SOÙC BEÄNH NHAÂN PHAÃU THUAÄT NGOAØI TIM
31
2. PHAÂN NHOÙM KHUYEÁN CAÙO VAØ MÖÙC CHÖÙNG CÖÙ
Nhoùm I: Coù baèng chöùng vaø/hoaëc coù ñoàng thuaän laø thuû thuaät hoaëc bieän phaùp ñieàu trò höõu
ích, coù lôïi vaø hieäu quaû. Phaûi laøm.
Nhoùm II: Chöùng cöù ñoái choïi vaø/hoaëc ñieåm ñoái nghòch veà höõu ích, hieäu quaû cuûa thuû thuaät
hoaëc bieän phaùp ñieàu trò. Neân laøm
Nhoùm IIa:
Chöùng cöù/quan ñieåm troäi hôn veà hieäu quaû, höõu ích.
Nhoùm IIb:
Hieäu quaû, höõu ích chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ baèng chöùng cöù, quan ñieåm.
Nhoùm III: Chöùng cöù hoaëc ñoàng thuaän cho laø bieän phaùp ñieàu trò khoâng höõu ích, khoâng hieäu
quaû vaø trong moät soá tröôøng hôïp coøn coù haïi. Khoâng laøm.
Möùc chöùng cöù A (MCC A):
Coù töø nhieàu nghieân cöùu phaân phoái ngaãu nhieân hoaëc nghieân cöùu goäp.
Möùc chöùng cöù B (MCC B):
Coù töø moät nghieân cöùu phaân phoái ngaãu nhieân hoaëc nhieàu nghieân cöùu lôùn khoâng phaân
phoái ngaãu nhieân.
Möùc chöùng cöù C (MCC C):
Coù ñoàng thuaän cuûa chuyeân gia vaø/hoaëc coù caùc nghieân cöùu nhoû, hoài cöùu hoaëc nghieân
cöùu sô boä.
3. CAÙC KHUYEÁN CAÙO (3)
3.1. Khaûo saùt chöùc naêng thaát traùi tieàn phaãu baèng phöông tieän khoâng xaâm nhaäp
Nhoùm II a:
Beänh nhaân coù khoù thôû khoâng roõ nguyeân nhaân caàn khaûo saùt chöùc naêng thaát traùi
tieàn phaãu (MCC: C)
Khaûo saùt chöùc naêng thaát traùi tieàn phaãu caùc beänh nhaân coù tieàn söû hoaëc hieän taïi
coù suy tim keøm khoù thôû ñang naëng hôn hoaëc coù thay ñoåi tình traïng laâm saøng,
neáu trong voøng 12 thaùng qua chöa ñöôïc khaùm nghieäm (MCC: C)
Nhoùm II b:
Löôïng ñònh laïi chöùc naêng thaát traùi cuûa beänh nhaân ñang oån ñònh laâm saøng nhöng
tieàn söû beänh cô tim chöa ñöôïc xaùc ñònh roõ (MCC: C)
Nhoùm III: