Kieåm soaùt huyeát aùp cuûa ngöôøi beänh ÑTÑ tyùp 2 : YÙ nghóa vaø öùng duïng cuûa nghieân cöùu ADVANCE
TS BS Hoà Huyønh Quang Trí Vieän Tim TP HCM
Lôïi ích cuûa kieåm soaùt HA ñoái vôùi beänh nhaân ÑTÑ tyùp 2
UKPDS 39
Giaûm nguy cô 24% (p = 0.0046)
n = 758 (mean achieved blood pressure of 144/82 mmHg) n = 390 (mean achieved blood pressure of 154/87 mmHg)
(BMJ 1998;317:703-713)
Nghieân cöùu HOT Phaân nhoùm beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng
Myocardial Infarction
90 mmHg 80 mmHg
Major CV Events
Stroke
CV Mortality
Total Mortality
|
|
|
|
0
1
2
3
4
(Lancet 1998;351:1755-1762)
Möùc huyeát aùp caàn ñaït ôû beänh nhaân ñaùi thaùo ñöôøng theo khuyeán caùo cuûa caùc hoäi chuyeân khoa
< 130/80 mm Hg
JNC 7 (2003) ESH-ESC (2007) CHEP (2009) ADA (2010)
Nhöôïc ñieåm cuûa caùch tieáp caän truyeàn thoáng (ñaït moät muïc tieâu huyeát aùp ñöôïc ñeà ra)
Ñoøi hoûi beänh nhaân phaûi taùi khaùm thöôøng xuyeân, theo doõi chaët cheõ caû huyeát aùp laãn caùc taùc duïng phuï cuûa thuoác.
Ñoøi hoûi duøng nhöõng cheá ñoä ñieàu trò phöùc taïp
khoâng coù nhieàu beänh nhaân ñaït ñöôïc muïc tieâu huyeát aùp ñöôïc ñeà ra.
Coù caùch tieáp caän naøo khaùc ñeå thay theá cho caùch tieáp caän truyeàn thoáng ?
Duøng theâm moät phoái hôïp thuoác haï HA lieàu coá ñònh cho moïi beänh nhaân ÑTÑ tyùp 2 baát keå möùc HA ban ñaàu vaø caùc thuoác haï HA khaùc ñang duøng. Lôïi ích ñöôïc mong ñôïi: - Coù theå aùp duïng roäng raõi cho ña soá beänh nhaân ÑTÑ tyùp 2 - Ñôn giaûn, ít toán keùm - Giaûm taùc duïng phuï
Nghieân cöùu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation)
Muïc tieâu : Ñaùnh giaù hieäu quaû giaûm bieán chöùng
maïch maùu cuûa phoái hôïp lieàu coá ñònh perindopril- indapamide trong moät daân soá ña daïng nhöõng ngöôøi beänh ñaùi thaùo ñöôøng tyùp 2 coù nhöõng möùc huyeát aùp khaùc nhau.
ADVANCE : Tieâu chuaån choïn beänh
Ñöôïc chaån ñoaùn beänh ÑTÑ tyùp 2 keå töø naêm 30 tuoåi Tuoåi ≥ 55 Coù tieàn söû beänh tim maïch (ñoät quò, NMCT, côn thieáu maùu naõo thoaùng qua, ÑTN khoâng oån ñònh, taùi töôùi maùu maïch vaønh, taùi töôùi maùu maïch ngoaïi vi, ñoaïn chi do beänh maïch maùu), hoaëc
Coù ít nhaát 1 YTNC tim maïch (toån thöông thaän, toån thöông voõng maïc, huùt thuoác, cholesterol toaøn phaàn > 6 mmol/l, HDL < 1 mmol/l, ñaõ bieát beänh ÑTÑ ≥ 10 naêm, tuoåi ≥ 65)
ADVANCE – Löu ñoà nghieân cöùu
n = 12.878
Đăng kyù
n = 11.140
6 tuaàn chuaån bò PER 2 / IND 0.625 mg
Phaân ngaãu nhieân
Phoái hôïp lieàu coá ñònh
Đieàu trò toái öu + PLACEBO
Đieàu trò toái öu + PER/IND (2 + 0.625 mg)
PER/IND lieàu gaáp ñoâi vaøo thaùng thöù 3
PLACEBO lieàu gaáp ñoâi vaøo thaùng thöù 3
Theo doõi (4.3 naêm
Caùc thuoác ñieàu trò THA khaùc vaãn ñöôïc duøng tuøy theo chæ ñònh cuûa BS (khoâng ñöôïc duøng lôïi tieåu thiazide; perindopril lieàu toái ña 4 mg laø ÖCMC duy nhaát ñöôïc duøng)
Theo doõi beänh nhaân trong ADVANCE
Caùc laàn taùi khaùm sau khi phaân nhoùm ngaãu nhieân: 3 thaùng (lieàu thuoác ñöôïc taêng gaáp 2) 4 thaùng 6 thaùng moãi 6 thaùng
Ñaùnh giaù moãi laàn taùi khaùm: huyeát aùp, tuaân trò, dung naïp thuoác ñöôøng huyeát, HbA1c, lipid maùu caùc bieán coá laâm saøng
ADVANCE : Tieâu chí ñaùnh giaù chính
Phoái hôïp caùc bieán coá maïch maùu lôùn vaø bieán coá vi maïch. Bieán coá maïch maùu lôùn : cheát do nguyeân nhaân tim maïch,
NMCT khoâng cheát, ñoät quò.
Bieán coá vi maïch : - Beänh thaän môùi maéc hoaëc taêng naëng (xuaát hieän ñaïm nieäu
löôïng lôùn, creatinin huyeát thanh taêng gaáp 2 ñeán möùc ≥ 200
mol/l, phaûi ñieàu trò thay theá thaän, cheát do beänh thaän) - Beänh voõng maïc (xuaát hieän beänh voõng maïc taêng sinh, phuø hoaøng ñieåm, muø lieân quan vôùi ÑTÑ, ñieàu trò quang ñoâng)
ADVANCE : Tieâu chí ñaùnh giaù phuï
Töû vong do moïi nguyeân nhaân Töû vong do nguyeân nhaân tim maïch Caùc bieán coá maïch vaønh naëng (cheát do beänh maïch vaønh,
NMCT khoâng cheát)
Toaøn boä caùc bieán coá maïch vaønh Caùc bieán coá maïch maùu naõo naëng (cheát do beänh maïch maùu
naõo, ñoät quò khoâng cheát)
Toaøn boä caùc bieán coá maïch maùu naõo Suy tim Beänh maïch maùu ngoaïi vi
Thay ñoåi huyeát aùp trong ADVANCE
165
HA trung bình trong thời gian theo dõi
155
145
HATTh
140.3 mmHg 134.7 mmHg
135
) g H m m
Control Perindopril-Indapamide
125
115
105
l
95
( e r u s s e r P d o o B n a e M
85
HATTr
75
77.0 mmHg 74.8 mmHg
Δ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001
65
R
6
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Δ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001
ADVANCE Group, Lancet 2007
Follow-up (Months)
Taàn suaát doàn caùc bieán coá thuoäc tieâu chí ñaùnh giaù chính
20
Placebo Perindopril-Indapamide
%
10
Relative risk reduction 9%: 95% CI: 0 to 17% p=0.041
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Lancet, 2007
Follow-up (months)
AÛnh höôûng cuûa ñieàu trò treân töû vong
All cause mortality
Cardiovascular death
10
10
Placebo Perindopril-indapamide
Placebo Perindopril-indapamide
Relative risk reduction 14%; p=0.025
Relative risk reduction 18%; p=0.027
0
0
0
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60
Follow-up (months)
Follow-up (months)
Lancet, 2007
Tæ leä tuaân trò vaøo cuoái nghieân cöùu: - 73% nhoùm perindopril-indapamide - 74% nhoùm placebo
Hieäu quaû baûo veä thaän theo möùc HA ban ñaàu
Favours Per-Ind
Favours Placebo
Relative risk reduction (95% CI)
P for trend
No. of events/patients Placebo Per-Ind
All participants 1243/5569 1500 /5571 21% (15 to 27)
Baseline systolic blood pressure (mmHg)
<120 134/615 167/560 30% (12 to 44) 0.75
120-139 367/1736 431/1793 15% (3 to 26)
140-159 439/1945 563/2003 25% (15 to 34)
≥160 303/1273 339/1215 19% (5 to 30)
Baseline diastolic blood pressure (mmHg)
<70 208/846 240/881 16% (-2 to 30) 0.85
70-79 387/1748 481/1758 23% (12 to 33)
80-89 386/1862 479/1834 24% (13 to 34)
≥90 262/1113 300/1098 19% (4 to 31)
0.5 2.0
de Galan et al JASN 2009;20:883-892
1.0 Hazard ratio (95% CI)
Nguy cô tim maïch ôû ngöôøi beänh thaän maïn
(Harper CR. J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84)
Phoái hôïp perindopril-indapamide coù hieäu quaû trong moïi giai ñoaïn beänh thaän maïn
N of events (%) CKD stage
Macrovascular events
Favours Per-Ind Favours Placebo Hazard ratio (95% CI) p for homo. Per-Ind Placebo
0.96 (0.80-1.15) 0.89 (0.70-1.13) 0.87 (0.68-1.10) 0.92 (0.81-1.04)
No CKD CKD stage 1-2 CKD stage ≥3 Overall
0.51
Cardiovascular death
0.69
226 (6.8) 128 (10.3) 126 (12.4) 480 (8.6) 235 (7.1) 142 (11.4) 143 (14.0) 520 (9.3)
All-cause death
No CKD CKD stage 1-2 CKD stage ≥3 Overall 0.87 (0.65-1.17) 0.77 (0.55-1.07) 0.80 (0.58-1.11) 0.82 (0.68-0.98) 84 (2.5) 61 (4.9) 66 (6.5) 211 (3.8) 96 (2.9) 79 (6.4) 82 (8.0) 257 (4.6)
0.84
0.84 (0.69-1.02) 0.90 (0.70-1.16) 0.86 (0.67-1.10) 0.86 (0.75-0.98)
177 (5.3) 114 (9.2) 117 (11.5) 408 (7.3) 210 (6.3) 126 (10.1) 135 (13.2) 471 (8.5) No CKD CKD stage 1-2 CKD stage ≥3 Overall
0.5 0.5 2.0 2.0
Eur Heart J, 2010
1.0 1.0 Hazard ratio (95% CI)
Nghieân cöùu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
4733 beänh nhaân ÑTÑ tyùp 2 coù beänh tim maïch hoaëc nhieàu YTNC tim maïch
Taàn suaát doàn NMCT khoâng cheát, ñoät quò khoâng cheát vaø cheát do nguyeân nhaân tim maïch
< 140 mm Hg
< 120 mm Hg
(N Engl J Med 2010. Published online March 14)
Vì sao keát quaû ADVANCE vaø ACCORD khaùc nhau ?
The differences between ADVANCE and ACCORD must be attributed at least in part to differences between the regimens used
The fixed combination of perindopril and indapamide (Preterax) has benefits that reflect very particular properties apart from blood pressure lowering, contributing to efficacy and safety!
John Chalmers (20th European Meeting on Hypertension)
Keát luaän töø nghieân cöùu ADVANCE
Duøng phoái hôïp lieàu coá ñònh perindopril-indapamide moät caùch thöôøng qui cho beänh nhaân ÑTÑ tyùp 2:
giaûm nguy cô bieán chöùng maïch maùu lôùn vaø bieán chöùng vi maïch baát keå möùc HA ban ñaàu cuûa beänh nhaân, trong moïi phaân nhoùm ñöôïc khaûo saùt vaø treân neàn cuûa nhöõng lieäu phaùp ñaõ ñöôïc chöùng minh coù lôïi khaùc (bao goàm ÖCMC)
ñöôïc dung naïp toát khoâng toán nhieàu coâng söùc & thôøi gian ñeå theo doõi & chænh lieàu
AÙp duïng keát quaû ADVANCE
cho moät nöûa soá ngöôøi ñaùi thaùo ñöôøng treân toaøn theá giôùi
ngöøa ñöôïc 1 trieäu ca töû vong sau 5 naêm
