intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả hóa trị bổ trợ trước phác đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn liên quan đến ung thư lưỡi giai đoạn III-IV (M0)

Chia sẻ: Angicungduoc6 Angicungduoc6 | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:180

21
lượt xem
5
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và bệnh học; tình trạng đáp ứng, tác dụng không mong muốn; tình trạng đáp ứng, tác dụng không mong muốn. Để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu mời các bạn cùng tham khảo luận án.

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả hóa trị bổ trợ trước phác đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một số dấu ấn liên quan đến ung thư lưỡi giai đoạn III-IV (M0)

  1. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư  lưỡi (UTL) là u ác tính nguyên phát tại lưỡi và cung là loai ̃ ̣  ung thư  thường gặp nhất trong các ung thư  vùng khoang miệng [1]. Theo  ̀ ́ ̉ ́ ới va 177.354 ca GLOBOCAN 2018, hang năm co khoang 354.860 ca măc m ̀   tử  vong do ung thư  khoang miêng v ̣ ơi ty lê nam/n ́ ̉ ̣ ữ la 2,27 [1]. Tai Viêt ̀ ̣ ̣  ̣ ̉ Nam, năm 2018 ghi nhân co khoang 1.877 ca m ́ ơi măc  ́ ́ ở nam giơi va 922 ca ́ ̀   mơi măc  ́ ́ ở nữ giơi.  ́ UTL thường gặp  ở  lứa tuổi trung niên và ngườ i lớn  tuổi, nam gặp nhiều h ơn n ữ [1].  Chẩn   đoán   ung   thư   lưỡ i   cần   dựa   vào   thăm   khám   lâm   sàng,   xét  nghiệm chẩn đoán hình  ảnh (cắt lớp vi tính, cộng hưở ng từ  hàm mặ t)   và đặc biệt, chẩn đoán xác định bằng kết quả mô bệnh học [2],[3] .  Các phươ ng pháp điều trị  ung thư  lưỡ i bao g ồm ph ẫu thu ật, x ạ tr ị  và  hóa   chất,   tuy   nhiên   việc   lựa   chọn   ph ương   pháp   nào  phù   hợp   phụ  thuộc vào giai đoạn bệnh và thể  trạng bệnh nhân [3].  Hiện nay, UTL  ở  giai đoạn I, II được điều trị bằng phẫu thuật cắt lưỡi bán phần kêt h ́ ợp vơí  ̣ ́ ̣ ̉ ở giai đoạn III, IV có thể điều trị triệt để bằng phẫu thuật   nao vet hach cô;  cắt nửa lưỡi, sàn miệng và nửa xương hàm dưới kết hợp với phẫu thuật   tạo hình lại sàn miệng bằng vạt da cơ  [2],[3]. Đây là một phẫu thuật lớn   đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, hậu phẫu nặng nề và   để  lại cho người bệnh nhiều khó khăn trong chức năng nhai, nuốt, nói.  Người ta thấy rằng, UTL là bệnh có thể phát hiện và chẩn đoán sớm. Tuy  nhiên, tỷ lệ bệnh nhân UTL đến điều trị ở giai đoạn muộn ở nước ta còn cao,  hạn chế hiệu quả điều trị, thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn   bộ chưa cao [4],[5],[6]. Do vậy, bên cạnh việc cần chẩn đoán sớm cần phải  
  2. 2 có sự  kết hợp nhiều phương pháp điều trị  nhằm nâng cao hiệu quả. Một   trong những phương pháp đó là điều trị  hoá chất tân bổ  trợ  (hay còn gọi là   điều trị hoá chất trước phẫu thuật và xạ trị). Mục đích của điều trị hoá chất   bổ trợ trước nhằm hạ thấp giai đoạn bệnh, tạo thuận lợi cho phẫu thuật, xạ  trị, làm giảm các biến chứng, hạn chế di căn xa [7].  Trên thế giới, nhiều nghiên cứu đánh giá về vai trò của hoá chất bổ trợ  trước trong điều trị ung thư vùng đầu mặt cổ  nói chung và ung thư lưỡi nói  riêng cho thấy có nhiều kết quả khả quan, trong đo phac đô taxane kêt h ́ ́ ̀ ́ ợp vơí  ́ ̣ ̉ ơn do re tiên, phô biên, th cisplatin co hiêu qua h ̉ ̀ ̉ ́ ực hiên đ ̣ ơn gian, it tac dung ̉ ́ ́ ̣   ́ ơn so vơi cac phac đô khac, đông th không mong muôn h ́ ́ ́ ̀ ́ ̀ ơi đem lai hiêu qua [8], ̀ ̣ ̣ ̉ [9],[10],[11],[12]. Trong điều trị  ung thư  nói chung, UTL nói riêng, việc đánh giá chính   xác tiên lượng bệnh là vô cùng quan trọng. Để  đánh giá tiên lượng của   UTL, người ta dựa vào giai đoạn lâm sàng, typ mô bệnh học (MBH), tuổi   bệnh nhân, kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho  thấy ngoài các yếu tố trên, tiên lượng bệnh còn phụ thuộc vào một số dấu  ấn sinh học phân tử  của u như  sự  bộc lộ  p53, Her2, EGFR [13],[14],[15], [16].  Ở  Việt Nam cho đến nay nghiên cứu về  vai trò của hoá chất bổ  trợ  trước trong ung thư  đầu mặt cổ  nói chung, ung thư  lưỡi nói riêng còn ít,   đặc biệt chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả của điều trị hoá chất bổ  trợ  trước kết hợp với phẫu thuật hoặc xạ  trị  trong điều trị  ung thư  lưỡi  bằng phác đồ TC. Mặt khác, một số  yếu tố tiên lượng của UTL cũng như  hướng tới điều trị đích có rất ít đề tài nghiên cứu.  Bởi vậy, đây là lý do để  chúng tôi lựa chọn đề tài: “Nghiên cứu kêt qu ́ ả hóa tri bô tr ̣ ̉ ợ trước phác  đồ TC và tỷ lệ bộc lộ một số dấu  ấn liên quan đến ung thư  lưỡi giai   đoạn III­ IV (M0)” nhằm các mục tiêu sau:
  3. 3 1.  Đánh giá tỷ  lệ  đáp  ứng va tac dung không mong muôn c ̀ ́ ̣ ́ ủa hoa tri ́ ̣  bô tr ̉ ợ trươc ph ́ ẫu thuật và/hoặc xạ trị băng phac đô TC trong điêu ̀ ́ ̀ ̀  tri ung th ̣ ư lưỡi giai đoạn III­ IV (M0). 2.  Xác định tỷ lệ bộc lộ các dấu ấn p53, EGFR, Her2 và một số yếu   tố liên quan thơi gian sông thêm c ̀ ́ ủa ung thư lưỡi giai đoạn III­ IV. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ  1.1.1. Dịch tễ học ̉ ́ ới,  Theo GLOBOCAN 2018, hang năm co khoang 354.864 ca măc m ̀ ́ ̉ ́ ơi va đ chiêm 2,2% trong tông sô ca măc m ́ ́ ́ ̀ ứng thứ 17 trong tông sô cac loai ̉ ́ ́ ̣  ung thư.   Đông th ̀ ơi, hang năm co khoang 177.354 ca t ̀ ̀ ́ ̉ ử  vong do ung thư  ̣ ̉ ̉ ́ ử vong do ung thư. Tỷ   khoang miêng, chiêm khoang 2,01% trong tông sô ca t ́ ̣ ̣ lê găp ung th ư  lươi nhiêu nhât  ̃ ̀ ́ ở  môt sô quôc gia nh ̣ ́ ́ ư  Sri Lanka, Ân Đô, ́ ̣  ̉ ́ Pakistan, Bangladesh, Hungary. Chi tinh riêng  ở  Ân Đô, ung th ́ ̣ ư  khoang   ̣ ̀ ̣ miêng la loai ung th ư phô biên đ ̉ ́ ứng hang th ̀ ứ hai, chi sau ung th ̉ ư vu. Hang ́ ̀   ̉ năm co khoang 119.992 ca m ́ ơi măc (chiêm 11,54% tông sô cac loai ung th ́ ́ ́ ̉ ́ ́ ̣ ư)  ̉ va co khoang 72.616 ca t ̀ ́ ử vong (chiêm 10,16% tông sô cac loai ung th ́ ̉ ́ ́ ̣ ư) [1]. 
  4. 4 Biều đồ 1.1. Biểu đồ tỷ lệ mắc chuẩn theo tuôi / 100.000 dân  ̉ cua UT khoang miêng ̉ ̣ Tuy nhiên, ung thư  khoang miêng it găp h ̣ ́ ̣ ơn  ở  nhưng n ̃ ươc phat triên ́ ́ ̉   như ở My, hang năm co khoang 24.229 ca m ̃ ̀ ́ ̉ ơi măc (đ ́ ́ ứng thứ 19 trong tông ̉   sô ca m ́ ơi măc) va 4.493 ca t ́ ́ ̀ ử vong do ung thư (đứng thứ 20) [1].  ̣ ̣ ̣ ̉ Tai Viêt Nam, năm 2018 ghi nhân co khoang 1.877 ca m ́ ơi măc (đ ́ ́ ứng  thứ 18) va 922 ca t ̀ ử vong (đứng thứ 17) [1]. Tình hình mắc 10 ung thư phổ  biến tại Việt Nam năm 2010 ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư khoang miệng  ở  nam  giới  Việt Nam  là 4,6/100.000 dân/năm  (1.716 ca mỗi năm),  ở  nữ  là  1,7/100.000 dân/năm (669 ca mỗi năm). Ung thư khoang miệng là một trong  10 bệnh ung thư phổ biến tại các tỉnh của Việt Nam [4],[5],[6]. Biều đồ 1.2. Biểu đồ tỷ lệ mắc chuẩn của 10 ung thư phổ biến nhất  ở nam giới Việt Nam năm 2010 ̉ ̀ ơí Tuôi va gi
  5. 5 Ung thư lươi hay găp  ̃ ̣ ở lưa tuôi t ́ ̉ ư 50­65, nam găp nhiêu h ̀ ̣ ̀ ơn nư v ̃ ơi  ́ tỷ  ̣ ơi nam/n lê v ́ ữ la 2,27 [1] ̀ ̉ ưc ghi nhân ung th , [3]. Theo tô ch ́ ̣ ư quôc gia Hoa ́   Ky cho thây, năm 2019  ̀ ́ ươc tinh co khoang 53.000 ng ́ ́ ́ ̉ ươi măc va 10.860 ̀ ́ ̀   ngươi chêt vi ung th ̀ ́ ̀ ư khoang miêng va hong miêng [17]. Tuôi trung binh la ̣ ̀ ̣ ̣ ̉ ̀ ̀  ̉ ̣ ở tre em, tuy nhiên co khoang 1/4 sô bênh nhân măc  62 tuôi, hiêm găp  ́ ̉ ́ ̉ ́ ̣ ́ ở lưá   ̉ ươi 55 tuôi [17]. Tuy nhiên  tuôi d ́ ̉ ở Viêt Nam, ung th ̣ ư lươi co xu h ̃ ́ ương tre ́ ̉  hơn so vơi cac quôc gia khac [5]. Theo ́ ́ ́ ́   tác giả  Lê Văn Quảng, tuổi trung  bình là 49,65±8,59; hay gặp trong nhóm từ  41­60 tuổi và tỷ  lệ  nam/nữ  là   4,3/1 [18].  1.1.2. Yếu tố nguy cơ Ở hầu hết các trường hợp ung thư lưỡi không tìm được nguyên nhân  bệnh sinh, tuy nhiên người ta thấy rằng có một số yếu tố nguy cơ liên quan   đến bệnh bao gồm: ­ Hút thuốc lá: Nghiên cứu cho thấy nếu hút 15 điếu/ngày kéo dài 20   năm, nguy cơ mắc bệnh ung thư cao gấp 5 lần so với người không hút [19], [20],[21]. ­ Rượu: Người ta cho rằng rượu có vai trò hoà tan các chất sinh ung   thư, nhất là các chất sinh ung thư  trong thuốc lá.  Ở  những người vừa hút   thuốc lá vừa uống rượu, 2 loại này có tính chất hiệp đồng. Một yếu tố đơn   độc có thể  gây tăng nguy cơ  ung thư  lên 2­3 lần, nhưng khi kết hợp lại   nguy cơ có thể tăng gấp 15 lần [22],[23],[24]. ­ Nhai trầu: Một hỗn hợp gồm thuốc, vôi, hạt cau, lá trầu là yếu tố nguy  cơ  trong ung thư khoang miệng. Người nhai trầu có nguy cơ  mắc cao gấp  4­35 lần so với người không nhai trầu [24],[25].  ­ Tình trạng vệ  sinh răng miệng: Vệ  sinh răng miệng kém, hàm răng  giả không tốt, răng mẻ kích thích lâu ngày đưa đến dị sản và ung thư [24].
  6. 6 ­ Nhiễm HPV: Nhiễm virus HPV được chứng minh là nguyên nhân gây  ra 99,7% các ung thư  cổ  tử  cung và người ta cũng đã xác định được HPV  typ 16, 18 trong các tế  bào u của UTL và chúng được coi là một nguyên   nhân gây UTL ngày càng phổ biến [26],[27].  ­ Chế  độ  dinh dưỡng: Chế độ  dinh dưỡng thiếu vitamin A, E, D, sắt,  hoa quả cũng là yếu tố nguy cơ của bệnh UT khoang miệng và sự gia tăng  các chất oxy hóa trong cơ thể [24].  ­ Một loạt các thay đổi bệnh lý từ tổn thương tiền ung thư đến ung thư  có thể  xảy ra. Trong số  các tổn thương tiền ung thư  bao gồm: Bạch sản  (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản. Loạn sản gắn liền với  tiến triển đến ung thư xâm lấn từ 15­30% các trường hợp [28],[29],[30],[31]. ­ Những biến đổi ở mức phân tử: Các tiến bộ y học gần đây cho phép   con người có những hiểu biết sâu hơn về cơ chế sinh học phân tử của ung   thư. Người ta đã xác định được một số  gen liên quan đến ung thư lưỡi. Ví  dụ: Tăng biểu hiện quá mức gen sinh ung thư Bcl­2 nằm trên vị trí chuyển   đoạn đảo ngược của nhiễm sắc thể  18, tăng biểu hiện quá mức của gen  chống lại sự  chết theo chương trình của tế  bào hoặc đột biến gen ức chế  ung thư P53 hay sự gia tăng quá mức các thụ thể phát triển biểu bì (EGFR)   [32]. 1.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 1.2.1.1. Giai đoạn đầu  Triệu chứng nghèo nàn hay bị bỏ qua. ­ Cơ năng: Thường người bệnh có cảm giác như có dị vật hoặc xương   cá cắm vào lưỡi, rất khó chịu nhưng qua đi nhanh. ­ Thực thể:
  7. 7 Khám lưỡi: Có thể  thấy  ở  lưỡi một điểm nổi phồng với sự  thay đổi  màu sắc, niêm mạc trắng, xơ hoá hoặc tổn thương là vết loét nhỏ. Sờ thấy   tổn thương chắc, rắn, không mềm mại như bình thường. Khám hạch: Hạch thường xuất hiện sớm. Kha năng di căn h ̉ ạch vùng từ  15%­75% tuỳ thuộc vào độ xâm lấn của u nguyên phát. Hạch nhóm I có tần  xuất bị di căn cao, sau đó đến nhóm II, III, IV [33],[34],[35]. 1.2.1.2. Giai đoạn toàn phát Giai đoạn toàn phát được phát hiện do đau khi ăn uống, đau kéo dài   gây khó khăn khi nói, nuốt [36]. ­ Toàn thân: Sốt do nhiễm trùng, không ăn được nên cơ  thể  suy sụp rất   nhanh. ­ Cơ năng: + Đau, tăng tiết nước bọt, co thê h ́ ̉ ảy máu, hơi thở hôi. + Một số trường hợp gây khít hàm, cố định lưỡi khiến bệnh nhân nói  và nuốt khó khăn. ­ Thực thê:̉ + Khám lưỡi: Ô loét  ̉ ở  lưỡi, trên  ổ  loét phủ  giả  mạc dễ  chảy máu,  loét phát triển nhanh, lan rộng làm lưỡi bị  hạn chế  vận động, không di   động được. +  Ở  giai đoạn tiến triển, thể  loét chiếm  ưu thế, loét sâu lan rộng  xuống bề mặt hoặc vào mặt dưới, gây đau đớn, gây bội nhiễm, có mùi hôi,   rất dễ chảy máu, thậm chí có thể gây chảy máu trầm trọng. Thường phải   khám BN ở trạng thái đã gây tê để hạn chế phản ứng của BN do đau đớn. + Khám hạch: Khoảng 40 ­ 50% các trường hợp có hạch ngay từ lần  khám đầu tiên, trong đó 3/4 là hạch di căn. Hạch dưới cằm, dưới hàm hay   gặp, hiếm gặp các hạch cảnh giữa và dưới.
  8. 8 ­ Vị trí và hình thái tổn thương hay gặp: + Vị trí: 80% gặp ở bờ tự do của lưỡi, 10% gặp ở mặt dưới lưỡi, 8%   gặp ở mặt trên lưỡi, 2% gặp ở đầu lưỡi [1]. + Hình thái tổn thương: Sùi, loét, thâm nhiễm hoặc kết hợp [7],[35]. ­ Một loạt các thay đổi bệnh lý từ  tổn thương tiền ung thư  đến ung  thư  có thể  xảy ra. Trong số  các tổn thương tiền ung bao gồm bạch sản   (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia) và loạn sản: ̣ ̉ ược đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với  + Bach san đ tăng sản biểu mô. Tỷ lệ biến đổi ác tính ít khoảng 5% [30],[37]. ̉ ược đặc trưng bởi các mảng màu đỏ  trên bề  mặt ranh   + Hông san đ ̀ giới với niêm mạc bình thường. Thường được kết hợp với loạn sản và có  liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ  hoặc ung thư xâm lấn lên đến 40%  các trường hợp [29],[37].   + Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự  hiện diện của phân bào  nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Loạn sản gắn liền với tiến triển đến ung  thư xâm lấn từ 15­30% các trường hợp [30],[31]. 1.2.2. Cận lâm sàng 1.2.2.1. Tế bào học và mô bệnh học ­  Chọc hút kim nhỏ:   Chọc hút hạch bất thường  ở cổ  bằng kim nhỏ để  tìm tế  bào ác tính  tại hạch hoặc tìm tế  bào ác tính tại tổn thương  ở  lưỡi bằng áp lam  [38], [39]. ­ Mô bệnh học: Chẩn  đoán xác định bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u   trước khi điều trị là bắt buộc vì đây được coi là tiêu chuẩn vàng. Đa số các  trường hợp là typ UT biểu mô vảy (chiếm tỷ lệ 95%­99%), còn lại 1­5% là  
  9. 9 UT  biểu mô  tuyến hoặc tuyến nang, UT dạng biểu bì  nhầy, u lympho  không Hodgkin, u hắc tố [40]. Broders đã đưa ra 4 độ  mô học để  đánh giá   khả  năng phát triển của ung thư  theo 4 độ  ác tính, song chủ  yếu dùng cho  các sarcoma mô mềm.  Tuy nhiên việc đánh giá là chủ  quan và trong thực  hành sẽ hợp lý hơn khi xác định ba độ: Biệt hoá cao, kém biệt hoá và không  biệt hoá theo phân độ ung thư biểu mô vảy mới. Nói chung độ mô học càng   cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ  nhạy cảm với xạ  trị  và hoá trị  lớn  hơn [35]. 1.2.2.2. Chụp X quang ­ Chụp xương hàm dưới: Đánh giá tổn thương xâm lấn xương. ­ Chụp tim phổi: Đánh giá di căn [38],[39]. 1.2.2.3. Chụp CT ­ Scanner và MRI ­ Đánh giá xâm lấn mô xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ. ­ Chụp CT scan và MRI có thể  phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng  không thấy được. ­ Việc đánh giá di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra biện pháp   vét hạch trong điều trị bệnh. * CT scanner • Vị trí u nguyên phát: Đối với ung thư khoang miệng, CT scan có tiêm  thuốc cản quang có thể  giúp xác định mức độ  xâm lấn của khối u vào hệ  thống cơ lưỡi sâu và có hoặc không có liên quan tới xương hàm dưới. CT scan  đặc biệt hữu ích trong đánh giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn tại chỗ hoặc lan   tràn vào các cấu trúc bên cạnh. CT scan có thể cung cấp thông tin về xâm lấn  và có thể đánh giá các hạch trước cổ và hạch trước khí quản [41],[42]. • Hạch vùng: So sánh với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT  scan cải thiện khả  năng phát hiện di căn hạch cổ. Các bệnh lý về  hạch  
  10. 10 bạch huyết thường được xác định bằng tia x quang khi một hạch lớn hơn 10­ 11 mm đường kính hoặc hạch có hoại tử trung tâm. Hạn chế của CT scan là   khó phát hiện các hạch có kích thước giáp ranh, các hạch không hoại tử, hoặc  lan tràn vỏ hạch. Và cũng có thể không phân biệt bằng CT scan các hạch phản  ứng hay hạch ung thư. Đây là một vấn đề  hết sức quan trọng, đặc biệt với   các trường hợp di căn hạch cổ kích thước dưới 10 mm hoặc các hạch di căn  ẩn [41],[42]. * Chụp cộng hưởng từ • Khối u nguyên phát: Trong nhiều trường hợp, CT scan và MRI cung  cấp thông tin bổ  sung lẫn nhau. So với CT scan, MRI cho thấy các tổn   thương mô mềm tốt hơn rõ rệt. MRI cũng tốt hơn so với CT scan để  phân  biệt khối u dưới niêm và trong việc phát hiện xâm lấn xương. Mặt khác,  CT scan tốt hơn so với MRI để phát hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không  cho biết các tổn thương xương chi tiết [43]. • Hạch vùng: Trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với  MRI để phát hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI thấp,   khoảng 57­67% [44],[45]. 1.2.2.4. Siêu âm ­ Siêu âm ổ bụng: Phát hiện tổn thương di căn gan, các vị trí khác trong ổ  bụng. ­ Siêu âm hạch cổ: Phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không sờ thấy. 1.2.2.5. Xạ hình toàn thân: Xa hinh x ̣ ̀ ương phát hiện di căn xa. 1.2.2.6. Các xét nghiệm khác: Công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu,...  để đánh giá bilan và tác dụng không mong muốn của hoá chất [10]. 1.2.2.7. PET scan 
  11. 11 * PET scan có thể  phát hiện khối u ác tính trong giai đoạn sớm bằng  sự  phát triển các ánh xạ  và tập trung các hạt nhân phóng xạ  sau khi được  sử dụng các đồng vị phóng xạ đánh dấu. Các UT đầu cổ là một nhóm bệnh  được Medicare chấp thuận cho sử  dụng PET scan để  chẩn đoán, cả  phân   loại giai đoạn ban đầu và sau khi kết thúc điều trị. PET scan ít nhất cũng  đạt được độ nhạy và độ đặc hiệu như CT  và MRI trong việc phát hiện các  khối u nguyên phát vùng đầu cổ  [46].  Điều có lẽ  quan trọng hơn là PET  scan có giá trị ưu việt hơn hẳn so với CT scan và MRI để  phát hiện di căn   hạch vùng, cũng như các khối u di căn xa và u nguyên phát thứ hai [47],[48].  * Tích hợp PET/CT  Nhược   điểm   chính   của   PET   scan   trong   đánh   giá   vị   trí   chính   xác   u   nguyên phát và hạch vùng là độ  phân giải không gian kém của nó, có thể  gây khó khăn cho vị trí giải phẫu mà FDG hấp thu. Hạn chế này đã giảm đáng   kể  bằng việc sử  dụng hình  ảnh tích hợp cả  PET và CT, một kỹ  thuật mà   trong đó cả PET và CT được thực hiện tuần tự trong một lần thực hiện kỹ  thuật trên một máy quét PET/CT. Các hình ảnh PET và CT sau đó được tích  hợp qua phần mềm hợp nhất, cho phép các dữ  liệu thu được về  sinh lý qua   PET được khoanh vùng những hình ảnh giải phẫu qua CT. PET/CT mang lại  một cái nhìn toàn thể, đánh giá đầy đủ các tổn thương bệnh lý. PET/CT có   vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh ban đầu, định hướng cụ  thể  cho phẫu thuật. Các nghiên cứu thấy rằng, PET­CT có khả  năng phát  hiện hạch di căn với độ  nhạy > 95% đối với các hạch có đường kính trục  ̀ ̀ ́ ̣ ́ ̣ ̀ ̣ ́ ơn, đanh gia bé > 8mm. Ngoai ra, PET/CT con giup lâp kê hoach điêu tri tôt h ́ ́  ́ ̉ ̀ ̣ ̃ ́ ̣ ́ kêt qua điêu tri, theo doi phat hiên tai phat di căn ́  [42]. 1.2.3. Chẩn đoán  1.2.3.1. Chẩn đoán xác định
  12. 12 Để chẩn đoán UTL cần phải kết hợp nhiều phương pháp như hỏi kỹ  bệnh sử, thăm khám lâm sàng một cách tỉ  mỉ, phối hợp với cận lâm sàng,  đặc biệt là sinh thiết vùng rìa tổn thương để  có chẩn đoán mô bệnh học   chính xác. 1.2.3.2. Chẩn đoán phân biệt Viêm loét lưỡi do chấn thương, chứng viêm miệng ­ lưỡi nhiều  ổ, loét  lưỡi do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh nấm actinomyces.  1.2.3.3. Chẩn đoán giai đoạn * Phân loại TNM: Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ ( AJCC) phiên bản lần thứ 7 năm 2010,  ung thư lưỡi được phân loại như sau [49]: T: U nguyên phát Tx: Không đánh giá được u nguyên phát T0: Không có u nguyên phát. Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ. T1: Đường kính u   2 cm T2: 2cm  4 cm  T4a: Khối u xâm lấn vỏ xương hàm dưới, các cơ sâu của lưỡi (cơ  móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ  trâm lưỡi),   xoang hàm hoặc da mặt  T4b: Khối u xâm lấn khoang cơ nhai, chân bướm, nền sọ, động mạch  cảnh trong. N: Hạch vùng Nx: Không đánh giá được hạch vùng. N0: Không di căn hạch vùng. N1: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính   3 cm  N2 N2a: 3 cm 
  13. 13 N2c: Di căn hạch hai bên hoặc hạch đối bên đường kính   6 cm N3: Hạch di căn đường kính > 6 cm  M: Di căn xa Mx: Không đánh giá được tình trạng di căn xa. M0: Không có di căn xa. M1: Có di căn xa. * Giai đoạn bệnh: Giai đoạn 0 Tis N0 M0 Giai đoạn I T1 N0 M0 Giai đoạn II T2 N0 M0 Giai đoạn III T3 N0 M0
  14. 14 T1,2,3 N1 M0 Giai đoạn IV IVa: T1,2,3 N2 M0         T4a N0,1,2 M0 IVb: Bất kỳ T, N3 M0         T4b N bât ky, M ́ ̀ 0 IVc: Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 1.3. ĐIỀU TRỊ 1.3.1. Phẫu thuật Nếu từ thời Hypocrate (460­370 trước công nguyên) đã mô tả rõ những   trường hợp đầu tiên về  UT, thì chỉ  đến thế  kỷ  XVI­XVII mới xuất hiện  những quan sát đầu tiên về UTL và cách điều trị. Theo y văn của Baudet, ở 
  15. 15 thời kỳ  này các phẫu thuật viên rất e ngại vấn đề  giọng nói và sợ  chảy  máu trong phẫu thuật và đó là lý do phẫu thuật UTL không được sử  dụng   trong một thời gian dài. Ca phẫu thuật cắt lưỡi đầu tiên do UT được thực  hiện năm 1664 bởi Pétrus de Marchetti. Năm 1774, Louis mới đưa ra cơ  sở  của việc điều trị phẫu thuật UTL. Năm 1880 Kocher đã hoàn thiện kỹ thuật  mổ UTL [2],[3]. 1.3.1.1. Đối với u nguyên phát  ­ T1: Cắt rộng u, đảm bảo diện cắt cách rìa u > 1 cm, nên làm sinh  thiết tức thì diện cắt.. ­  T2, T3: Phẫu thuật cắt lưỡi bán phần đam bao diên căt âm tinh, kêt ̉ ̉ ̣ ́ ́ ́  hợp tao hinh nêu cân thiêt. ̣ ̀ ́ ̀ ́ ­  T4: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thể PT rộng rai: C ̃ ắt nửa lưỡi,   cắt nửa sàn miệng, cắt xương hàm dưới co hoăc không kêt h ́ ̣ ́ ợp vơi t ́ ạo   ̣ hình băng vat da c ̀ ơ co cuông mach hoăc vat t ́ ́ ̣ ̣ ̣ ự do nôi mach vi phâu.  ́ ̣ ̃ ­ Hiện nay, đối với giai đoạn T3,T4  thì điều trị  hóa chất trước phẫu   thuật nhằm mục đích thu nhỏ kích thước u sau đó đanh gia lai đê quyêt đinh ́ ́ ̣ ̉ ́ ̣   ̣ phâu thuât [2],[3],[50]. ̃ 1.3.1.2. Đối với hạch vùng ̣ ̀ ̣ Hach vung la môt trong nh ̀ ưng yêu tô tiên l ̃ ́ ́ ượng quan trong trong ung ̣   thư  lươi, nên viêc chi đinh vet hach cô va l ̃ ̣ ̉ ̣ ́ ̣ ̉ ̀ ựa chon ph ̣ ương phap vet hach ́ ́ ̣   ̀ ợp la rât cân thiêt [51].  phu h ̀ ́ ̀ ́ * Các phương pháp vét hạch  ­ Vét hạch triệt căn: Bao gồm vét tất cả các nhóm hạch, cắt cơ ức đòn  chũm, cơ  nhị  thân, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai, tuyến dưới hàm.  Ngược lại, bảo vệ  các thành phần khác như  động mạch cảnh, dây   thần kinh phế  vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới  
  16. 16 lưỡi và nhánh thần kinh cằm mặt. ­ Vét hạch chức năng: Giữ  lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét   hạch triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch. Hạn chế  một cách tối đa việc cắt bỏ  tĩnh mạch cảnh trong, cơ   ức đòn chũm, dây  thần kinh IX ­ Vét hạch chọn lọc: Chỉ  quan tâm đến việc vét một hoặc vài nhóm  hạch co ti lê di căn cao [52],[53]. ́ ̉ ̣ * Chỉ định: ­ Đối với hạch không sờ  thấy trên lâm sàng: Chỉ  cần vét hạch chọn  lọc nhóm I, II, III cung bên la đu. ̀ ̀ ̉ ­ Đối với hạch sờ thấy trên lâm sàng: + Kích thước hạch ≤ 3 cm thì vét hạch cổ chức năng. + Kích thước hạch > 3 cm thì vét hạch cổ  triệt căn vì người ta thấy   rằng trong trường hợp này khoảng 80% hạch đã bị phá vỡ vỏ nên việc bóc  tách vỏ  hạch  ở  tĩnh mạch cảnh trong hoặc thần kinh nhóm gai là nguy  hiểm. + Hạch cố  định, dính nhiều vào mô xung quanh không có khả  năng   PT thì hoá trị hoặc xạ trị trước sau đó xét khả năng PT [54],[55],[56]. 1.3.1.3. Phẫu thuật tái tạo Phẫu thuật tái tạo đóng vai trò quan trọng trong sự hồi phục sau phẫu   thuật. Sự phát triển của nhiều phương pháp tái tạo mới ngay cả sau khi cắt   bỏ  rộng ung thư đầu­cổ  (dùng vạt cơ  ngực lớn và vạt da vùng cổ) đã cho  phép cắt rộng hơn bờ xung quanh ung thư và gia tăng tỷ lệ điều trị khỏi.   Phẫu thuật đóng vai trò quan trọng trong điều trị  bệnh UTL với mục  đích điều trị triệt căn cần phải phẫu thuật rộng để lấy hết mô ung thư đôi  
  17. 17 khi sẽ   ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh như   ảnh hưởng   đến thẩm mỹ, chức năng nhai, nuốt, nói… của bệnh nhân[2],[7]. 1.3.1.4. Biến chứng của phẫu thuật   * Với u nguyên phát: Các biến chứng có thể gặp là chảy máu, phù nề  đường thở. * Biến chứng và di chứng do vét hạch có thể gặp: Chảy máu, phù nề  thanh quản dẫn đến khó thở hay tràn khí dưới da, phù bạch mạch, tràn khí  màng phổi hoặc yếu mỏm vai, không thể  giơ  tay lên được do việc cắt bỏ  dây thần kinh vai và nhánh nối của nó với đám rối cổ; đôi khi là đau vùng  cổ tồn tại dai dẳng [2],[3],[7],[34]. 1.3.2. Xạ trị Mục đích:  ­ Điều trị  triệt căn: Thường chỉ  định cho những tổn thương ung thư  còn khu trú, bệnh  ở giai đoạn tương đối sớm còn có thể  chữa khỏi được.   Xạ trị triệt căn các ung thư đầu cổ có thể là xạ trị đơn thuần hoặc kết hợp  thêm với hoá chất, miễn dịch, phẫu thuật [4],[5],[7]. ­ Điều trị tạm thời: Với những ung thư đầu cổ ở giai đoạn quá muộn,   không còn khả  năng chữa khỏi, việc xạ  trị  tạm thời có ý nghĩa xã hội và  nhân văn lớn.  Kỹ thuật  và chỉ định xạ trị ­ Xạ trị  áp sát: Xạ trị áp sát là kỹ  thuật xạ trị đặc biệt với việc dùng  các nguồn phát xạ  tới một khoảng cách ngắn và có độ  suy giảm nhanh.  Thường chỉ  định điều trị  kết hợp xạ  ngoài với xạ  áp sát trong các trường  hợp nhằm điều trị  triệt để  hoặc các trường hợp mô bệnh học thuộc loại   kém nhạy cảm với xạ trị hoặc những trường hợp bệnh còn sót lại hoặc tái  
  18. 18 phát sau điều trị. Nguồn phóng xạ  thường đặt hoặc cắm vào các mô UT,  các dạng hay dùng như kim Radium 226, sợi Iridium 192. ­ Xạ  từ  ngoài vào (máy Cobalt 60, máy quang tuyến X, máy gia tốc):  Đây là phương pháp đặt nguồn phóng xạ  cách cơ  thể  một khoảng cách  nhất định. Các kỹ thuật xạ trị kinh điển như 2D, 3D­CRT tuy mang lại hiệu  quả điều trị cho bệnh nhân ung thư khoang miệng nhưng cũng gây ra nhiều  biến chứng nặng nề  cho bệnh nhân như: Khô miệng, khàn tiếng, hoại tử  xương hàm. Ngày nay, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ  thuật xạ trị cũng đã có nhiều bước tiến vượt bậc. Từ xạ trị 2D với liều xạ  60 ­ 66Gy cho kết quả  kiểm soát u tại chỗ  tại vùng thấp 
  19. 19 ̉ ̣   Đối với UTL giai đoạn sớm, phẫu thuật triệt căn đóng vai  + Chi đinh: trò quan trọng nhất, chỉ định xạ  trị  bổ  trợ  phụ  thuộc vào đánh giá các yếu  tố nguy cơ tái phát tại chỗ, tại vùng sau phẫu thuật. Các yếu tố đó bao gồm  diện cắt dương tính, di căn hạch, độ sâu xâm nhập >5mm, độ  mô học cao,  xâm lấn mạch bạch huyết, thần kinh. Thời gian xạ  trị bổ trợ thường sau   phẫu thuật trong vòng 6 tuần. ̣ + Ky thuât:  ̃ Tại u: Khi phẫu thuật triệt căn liều xạ hậu phẫu trung bình 50 Gy; khi  phẫu thuật tiếp cận liều xạ trung bình 70 Gy. Phân liều 9 ­ 10 Gy tuần, 1,8 ­ 2   Gy ngày, 5 ngày/ tuần. Tại hạch: Xạ trị toàn hạch cổ 45­55Gy, nếu hạch đã   phá vỡ vỏ thì nâng liều từ 10­15Gy trên vùng hạch đã phá vỡ vỏ [5],[57],[58]. ́ ̣ ̣ ̉ ợ sau mô:  ­ Hoa xa tri bô tr ̉ ̉ ̣  Tổn thương hạch phá vỡ  vỏ, diện cắt dương tính kèm  + Chi đinh: theo các yếu tố  di căn hạch, xâm lấn mạch máu và thần kinh là những  trường hợp cần xem xét điều trị hóa xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật. ́ ̀ ̀ ̣ ối với các bệnh nhân UTL có chỉ định, hóa xạ trị  + Phac đô điêu tri: Đ đồng thời với phác đồ  hóa chất cisplatin, liều lượng 100mg/m 2 da và bệnh  nhân được truyền hóa chất tĩnh mạch vào các ngày 1, 22, 43 của xạ trị. + Băng ch ̀ ưng: Có ít nh ́ ất hai thử nghiệm lâm sàng vơi c ́ ỡ mâu l ̃ ớn đã   chứng minh lợi ích cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ hoặc không bệnh  của sự  kết hợp hóa chất phác đồ  có platinium và xạ  trị  so với xạ  trị  đơn   thuần. Nghiên cứu EORTC gồm 334 bệnh nhân ung thư  biểu mô tế  bào vảy   ̣ sau phâu thuât có nguy c ̃ ơ cao vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản 
  20. 20 và hạ  họng. Nhóm can thiệp được xạ  trị  kết hợp hóa chất (cisplatin 100  mg/m2, tĩnh mạch ngày 1, 22, 43 của tia xạ) so với nhóm chứng được xạ trị  cùng một liều (66 Gy, 2 Gy/ngày). Tại thời điểm theo dõi 60 tháng, hóa xạ  đồng thời có tỉ  lệ sống trên 5 năm không bệnh cao hơn (47% so với 36%),   sống thêm toàn bộ  cao hơn (53% so với 23%). Tuy nhiên, tác dụng không  mong muốn độ  3 và độ  4 trên niêm mạc cao hơn  ở  nhóm điều trị  kết hợp  (41% so với 21%) [59].    Nghiên cứu RTOG gồm 459 bệnh nhân ung thư biểu mô vảy sau phâũ   thuâṭ  có nguy cơ  cao vùng khoang miệng, họng miệng, thanh quản và hạ  họng: Nhóm can thiệp được xạ  trị  liều 60 ­ 66 Gy trong 30 ­ 33 lần tia, kết   hợp cisplatin  ngày 1, 22, 43 của xạ trị so với nhóm chứng chỉ xạ trị đơn thuần  cùng liều. Tại thời điểm theo dõi 46 tháng, nhóm can thiệp có tỉ lệ sống trên 4   năm không bệnh cao hơn (40% so với 30%) và tỉ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn   (19% so với 30%). Tuy nhiên, thời gian sống thêm toàn bộ khác nhau không có   ý nghĩa thống kê và tác dụng phụ độ  3 và độ  4 cao hơn ở nhóm điều trị  kết  hợp [60]. Tac dung không mong muôn ́ ̣ ́ Xạ  trị  đóng vai trò điều trị  triệt căn hoặc bổ  trợ  trong điều trị  bệnh   UTL, tuy nhiên nó cũng gây ra một số  tác dụng phụ  như  khô miệng, viêm   miệng, xạm da, cháy da, loét da, khít hàm…[5],[7]. 1.3.3. Hoá chất  ­ Có thể dùng đường toàn thân hoặc đường động mạch lưỡi (hiên nay ̣   it dung), s ́ ̀ ử dụng đa hoá chất cho kết quả đáp ứng tốt hơn đơn hoá chất. ̉ ̣ ­ Chi đinh: ́ ́ ̉ ợ trươc:  + Hoa chât bô tr ́ Năm 1996 các nhà ung thư học ở Mỹ là những  người đầu tiên tiến hành và ủng hộ trường phái hoá chất trước phẫu thuật cho  
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2