CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc.
________________________
BẢN KHAI
(Dùng cho đối tượng mua BHYT theo Quyết định 290/2005/QĐ-TTg)
Họ v tên : _______________________________ ; Năm sinh :_____
Quê quán : _____________________
Nơi ở hiện nay : _________________
Tháng, năm nhập ngũ (hịac tham gia công tác) : _____________________
Tháng, năm xuất ngũ (hịac nghỉ việc về gia đình) :___________________
Nêu r lý do không còn giấy tờ : __________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Bản tự khai quá trình tham gia kháng chiến
Từ
tháng, năm
Đến
Tháng, năm
Chức vụ, cấp
bậc
Đơn vị hịac cơ
quan công tác
Nơi công tác hịac
đóng quân
Tôi xin cam đoan lời khai trên là hịan toàn sự thật, nếu xác minh có gì sai trái tôi
hịan toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
. . . . . . . . . . . ngày. . . . . tháng. . . . năm . . . . .
XÁC NHẬN CỦA UBND XA NGƯỜI KHAI