ả ử ụ

ố ổ

ề ạ

ế

ể

ẫ

ữ ệ

ơ ở

ệ

Bi u m u 2. Báo cáo k t qu  s  d ng thu c c  truy n t

i các c  s  khám b nh, ch a b nh.

ế ị

ộ ưở

ủ

(Ban hành kèm theo Quy t đ nh s

ố  /QĐ­BYT ngày  tháng  năm 2019 c a B  tr

ộ ng B  Y t

ế)

Ả Ử Ụ

Ố Ổ

Ữ Ệ

Ơ Ở

Ạ

Ề

Ệ

Ế

BÁO CÁO K T QU  S  D NG THU C C  TRUY N T I CÁC C  S  KHÁM B NH, CH A B NH

ơ STT Tên thu cố Đ ngườ   dùng Thành ti nề Nhóm thu cố Đ n v ị tính Ghi chú ầ ộ   ồ N ng đ  / ngượ Hàm l ạ D ng bào chế N cướ   ấ ả s n xu t ố ượ   ng S  l s  ử d ngụ Hình th cứ   ấ đ u th u Tên  ị đ n vơ Tỉnh  /TP GĐKLH  ho cặ   GPNK Tên cơ  s  ở s nả   xu tấ Thà nh  phầ n Đ nơ   giá  (VN Đ) Thời  gian  th cự   hi nệ Nhà  th uầ   trún g  th uầ Số  Quy tế   định,  ngày  ký Qu y  các h  đó ng  gói

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Ngày…….tháng……năm……

ƯỞ

ƯỢ

NG

I L P B NG

TR

C

GIÁM ĐỐC (Ký tên và đóng d u)ấ ọ …………… H  tên:

ƯỜ Ậ Ả   ọ ……………

H  tên:

NG KHOA D   ọ ……………

H  tên: