ả ử ụ ố ổ ề ạ ế ể ẫ ị ữ ệ ơ ở ệ Bi u m u 3. Báo cáo k t qu  s  d ng v  thu c c  truy n t i các c  s  khám b nh, ch a b nh.

ế ị ộ ưở ủ (Ban hành kèm theo Quy t đ nh s ố    /QĐ­BYT ngày    tháng    năm 2019 c a B  tr ộ ng B  Y t ế)

Ả Ử Ụ Ố Ổ Ữ Ệ Ơ Ở Ạ Ề Ệ Ế Ị BÁO CÁO K T QU  S  D NG V  THU C C  TRUY N T I CÁC C  S  KHÁM B NH, CH A B NH

ị TCCL Ghi  chú Đ n vơ tính Tên  ị đ n vơ Tỉnh/  TP Tên cơ  s  ở s nả   xu tấ Th iờ   gian sử  d ngụ STT Số  ngượ   l sử  d ngụ Hình  th cứ   đ uấ   th uầ Ngu nồ   g cố Thành  ti nề nươ Ph g pháp  chế  biến  (**) Tên vị  thu cố   (*) Bộ  ph nậ   dùng

Tên  khoa  h cọ Đ nơ   giá  (VNĐ) ị  Đ n vơ trúng  th uầ Sơ  chế Phức  chế

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Ghi chú:

ườ ọ ố ghi tên th ng g i. ị ­ Tên v  thu c:

ụ ể ơ ươ ố ớ ị ứ ố ế ng pháp đ i v i v  thu c ph c ch . ­ Phư ng pháp ch  bi ế ến: ghi c  th  tên ph

ụ ị ụ ố ươ ứ ươ Ví d : v  thu c H ng ph  ghi tên ph ng pháp ph c ch : t ế ứ ế  ch .

Ngày…….tháng……năm……

NG I L P B NG

ƯỜ Ậ Ả   ọ …………… H  tên:

ƯỞ ƯỢ TR C

NG KHOA D   ọ …………… H  tên:

GIÁM ĐỐC (Ký tên và đóng d u)ấ ọ …………… H  tên: