M u s : 04/BBẫ ố
TÊN C QUAN CH QU NƠ Ủ Ả [1]
TÊN C QUANƠ[2]
-------
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
S :ố /BB-KNQĐ
BIÊN B NẢ
V vi c <cá nhân/t ch c> vi ph m hành chính không nh n quy t đnh x ph t viề ệ ổ ứ ạ ậ ế ị ử ạ
ph m hành chínhạ
(Áp d ng đi v i tr ng h p giao quy t đnh x ph t tr c ti p)ụ ố ớ ườ ợ ế ị ử ạ ự ế
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm………… t i......................................................................... ạ
Chúng tôi g m:ồ
1. Ng i giao quy t đnh x ph t vi ph m hành chính:ườ ế ị ử ạ ạ
H và tên:.................................................................................. Ch c v : ……………………ọ ứ ụ
Đn v :............................................................................................................................... ơ ị
2. V i s ch ng ki n c a đi di n chính quy n:ớ ự ứ ế ủ ạ ệ ề
H và tên:.................................................................................. Ch c v : ……………………ọ ứ ụ
C quan:ơ[3]..........................................................................................................................
Ti n hành l p biên b n v vi c <ông (bà)/t ch c> vi ph m có tên sau đây c tình không ế ậ ả ề ệ ổ ứ ạ ố
nh n quy t đnh x ph t vi ph m hành chính:ậ ế ị ử ạ ạ
<H và tên>: ............................................................................ ọ Gi i tính: ……………………ớ
Ngày, tháng, năm sinh: …/…./….. Qu c t ch: ....................................................................... ố ị
Ngh nghi p:...................................................................................................................... ề ệ
N i hi n t i:..................................................................................................................... ơ ở ệ ạ
S đnh danh cá nhân/CMND/H chi u: ……………………………………; ngày ố ị ộ ế
c p:..../..../ ……;ấ
n i c p:.............................................................................................................................. ơ ấ
Mã s thu (n u có):........................................................................................................... ố ế ế
<Tên t ch c vi ph m>:...................................................................................................... ổ ứ ạ
Đa ch tr s chính:............................................................................................................ ị ỉ ụ ở
S GCN đăng ký đu t /doanh nghi p ho c GP thành l p/đăng ký ho t đng: .....................ố ầ ư ệ ặ ậ ạ ộ
Ngày c p:..../..../……; n i c p: ........................................................................................... ấ ơ ấ
Mã s thu : ....................................................................................................................... ố ế
Ng i đi di n theo pháp lu t:ườ ạ ệ ậ [4] ……………………………. Gi i ớ
tính: .....................................
Ch c danh: ………………………………………… là <cá nhân/t ch c> vi ph m có tên ứ ổ ứ ạ
trong Quy t đnh x ph t vi ph m hành chính s …../QĐ-…. ngày … tháng … năm ….. do ế ị ử ạ ạ ố
[5]….…………………… ký, nh ng <cá nhân/t ch c> này c tình không nh n Quy t đnh.ư ổ ứ ố ậ ế ị
Biên b n g m …… trang, đc l p thành .... b n có n i dung và giá tr nh nhau; đã đc ả ồ ượ ậ ả ộ ị ư ọ
l i cho nh ng ng i có tên nêu trên cùng nghe, công nh n là đúng và cùng ký tên d i đây; ạ ữ ườ ậ ướ
giao cho ông (bà)[6] ………………………………. là đi di n c a ạ ệ ủ [3]
………………………… n i <cá nhân vi ph m c trú/t ch c vi ph m đóng tr s > 01 ơ ạ ư ổ ứ ạ ụ ở
b n, 01 b n l u h s ./.ả ả ư ồ ơ
ĐI DI N CHÍNH QUY N ĐAẠ Ệ Ề Ị
PH NGƯƠ
(Xác nh n, ký và ghi rõ h tên, ch c v )ậ ọ ứ ụ
NG I L P BIÊN B NƯỜ Ậ Ả
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v , đn v )ọ ứ ụ ơ ị
_______________
[1] Ghi tên theo h ng d n v th th c và k thu t trình bày văn b n hành chính quy đnh ướ ẫ ề ể ứ ỹ ậ ả ị
t i Ngh đnh s 30/2020/NĐ-CP;ạ ị ị ố
[2] Ghi tên c quan c a ng i có th m quy n l p biên b n;ơ ủ ườ ẩ ề ậ ả
[3] Ghi tên c a y ban nhân dân xã, ph ng, th tr n n i cá nhân vi ph m c trú/t ch c vi ủ Ủ ườ ị ấ ơ ạ ư ổ ứ
ph m đóng tr s ;ạ ụ ở
[4] Ghi h và tên c a ng i đi di n theo pháp lu t n u là công ty TNHH m t thành viên, ọ ủ ườ ạ ệ ậ ế ộ
công ty TNHH hai thành viên tr lên, công ty c ph n; ghi h và tên c a ch doanh nghi p ở ổ ầ ọ ủ ủ ệ
n u là doanh nghi p t nhân; ghi h và tên c a ng i đng đu t ch c không ph i là ế ệ ư ọ ủ ườ ứ ầ ổ ứ ả
doanh nghi p;ệ
[5] Ghi ch c danh và c quan c a ng i ra quy t đnh x ph t vi ph m hành chính;ứ ơ ủ ườ ế ị ử ạ ạ
[6] Ghi h và tên c a ng i đi di n chính quy n n i cá nhân vi ph m c trú/t ch c vi ọ ủ ườ ạ ệ ề ơ ạ ư ổ ứ
ph m đóng tr s .ạ ụ ở