ẫ ố

M u s  65/BB­MNP

Ban hành kèm theo Thông t

s  07/2019/TT­BCA

ộ ậ ự ạ

ư ố ngày 20/3/2019 Ệ C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

....................(1)                                          ....................(2)                                          S :ố ............/BB­MNP

BIÊN B NẢ ở ậ ươ ị ạ ệ ạ ữ ủ ụ M  niêm phong tang v t, ph ng ti n vi ph m hành chính b  t m gi theo th  t c hành chính

........................................................................................................................................................................................................................................, nay,

...............................................................................................................................................

Căn cứ(3) Hôm iạ (4)

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

(H ậ b c, ấ c p ứ ch c ụ v , ơ   đ n h iồ .........giờ.........ngày........../........./...........t Chúng tôi g m:ồ   ọ 1. tên, v )ị ...........................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

ớ ự ứ ố ệ ứ ụ ề ệ ế ạ ọ ị ỉ 2. V i s  ch ng ki n c a ế ủ (5): (H  tên, đ a ch , ngh  nghi p, ch c v , CMND/CCCD s , đi n tho i ­ n u có)

................................................................................................................................................................................................................................................................................... ứ   ấ (H  tên, c p b c, ch c ơ   đ n

ươ ườ ệ ệ ả ậ ậ ọ 3. Ng ạ ng ti n vi ph m hành chính:

...................................................................................................................................................................................................................................................................................

ả i có trách nhi m b o qu n tang v t, ph   ................................................................................................................................................................................................................................................................. ụ v , v ):ị

ệ ạ ậ  có tang v t, ph ữ ườ ạ i đ i di n theo pháp lu t) ổ ứ (Tên t ị b ổ ứ  ch c, ng ạ t m ệ gi đã ươ đ ng ti n vi ph m hành ượ   niêm c ậ                  4. Ông(Bà)/T  ch c   chính phong:.....................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................... doanh

ề Sinh ngày:..................../....................../...........................Qu c t ch: Ngh ự v c Mã ộ đ ng ặ ho c ố s ố ị ạ ệ nghi p/Lĩnh ho t nghi p:ệ ..................................................................................................................... ở ạ ơ N i ệ hi n t ị i/Đ a ỉ ch tr ụ s :ở ........................................................................................................................................................................................... ặ ặ ộ ế ặ CMND   ho c   CCCD   ho c   h chi u/GCN   đăng   ký   ho c   GP thành ậ   l p s :ố .......................................................................................... Ngày c p:ấ ...........................................................................N iơ

ươ ế ậ ở ị ạ ạ ữ ế ị c p:ấ ....................................................................................................................................... ệ Ti n   hành   m   niêm   phong   tang   v t,   ph ng   ti n   vi   ph m   hành   chính   b   t m   gi theo   Quy t   đ nh

STT

GHI CHÚ

ở ẫ ẹ ắ ờ ặ c khi m  v n còn nguyên v n, không b  rách r i ho c ch p vá. ở c m  niêm phong, g m ậ Ậ số............................ .............................................ngày........../............/.............  ướ ủ ạ ệ ng ti n vi ph m hành chính đ Ạ   Ệ NG TI N VI PH M ạ Tình tr ng c a niêm phong tr ố S  tang v t, ph TÊN TANG V T, PH

Ấ Ứ Ế

SỐ  NGƯỢ

L

ươ ƯƠ HÀNH CHÍNH ượ Đ N VƠ Ị  TÍNH ị ồ (6): Ạ Ể Ặ Đ C ĐI M, TÌNH TR NG,  XU T X  (N U CÓ)

........./............./.............

(7)

ậ ệ ủ ề ố ượ ượ ầ ở c m  niêm phong nói trên v n đ y đ  v  s  l ạ ẫ ươ ữ ẫ ả ươ ệ ậ ị ạ ạ ố ­ S  tang v t, ph ủ đúng ch ng lo i và v n gi ph ạ ng, ng ti n vi ph m hành chính đ   ạ ậ   ế  nguyên tình tr ng nh  khi ti n hành niêm phong theo Biên b n niêm phong tang v t,  theo th  t c hành chính s ổ ố....................../BB­NP l p ngày khác sung ế   (n u ữ ng ti n vi ph m hành chính b  t m gi ế ki n Ý ­ ư ủ ụ b có):...................................................................................................................................................................................... ị ư ả Biên b n l p xong h i ườ ạ ả ậ ữ i cho nh ng ng i tham gia nghe, xem xét l i, công nh n là đúng và cùng ký tên d ộ c l p thành 03 b n có n i dung, giá tr  nh  nhau; đã   ổ  ướ i đây; giao cho cá nhân/t ồ ......giờ.......ngày........./............./........., đ ượ ậ ậ ................................................. ạ ả ư ồ ơ ả ọ ạ đ c l ả ứ ch c vi ph m 01 b n, giao cho Ông(Bà) ................................................................................b n, 01 b n l u h  s ./.

NG

I L P BIÊN B N ọ

Ệ Ổ Ứ Ạ CÁ NHÂN/Đ I DI N T  CH C VI PH M ọ (Ký, ghi rõ h  tên)

ƯỜ Ậ (Ký, ghi rõ h  tên)

ế

NG

I CH NG KI N ọ

Ệ Đ I DI N CHÍNH QUY N(n u có) (Ký, ghi rõ h  tên)

Ế ƯỜ Ứ (Ký, ghi rõ h  tên)

ƯỜ Ả

ƯƠ

NG

I B O QU N TANG V T, PH

NG TI N

(Ký, ghi rõ h  tên)

ườ

ư

ơ ứ

ơ ả ạ

ả  (3) Ghi rõ các tài li u đ ấ

ươ ươ

ệ ệ

ẩ ươ ả

ế ị ả ươ

ề ề

ế

theo th  t c hành chính,...;

ạ ạ  Tr

ả ậ

ậ ượ  tang v t, ph c căn c  nh : Quy t đ nh t m gi ậ ỉ ng ti n vi ph m hành chính, gi y phép, ch ng ch  hành ngh ; biên b n niêm phong tang v t, ph ng thì ghi rõ h  tên, ch c v  c a h ; (6) ủ

ệ ứ ườ ủ i c a chính quy n đ a ph ả

ế i ch ng ki n cũng là ng ố

ợ ươ

ườ

ấ   ng ti n vi ph m hành chính, gi y ị ạ   ng ti n vi ph m hành chính b  t m ườ ở   ng h p m  niêm ệ ậ   ng ti n vi

ứ ụ ủ ọ ả ả ệ i có trách nhi m b o qu n tang v t, ph

ậ ị ạ

ươ ữ

ủ ụ

ị ủ ả ề ậ i có th m quy n l p biên b n; (1)Tên c  quan ch  qu n; (2) Tên đ n v  c a ng ạ ệ ậ ữ  tang v t, ph phép, ch ng ch  hành ngh ; biên b n t m gi ủ ụ ườ ỉ ơ ậ gi (4) Ghi đ a ch  n i l p biên b n; (5) N u ng ề phong nhi u tang v t, ph ph m hành chính b  t m gi

ng ti n vi ph m hành chính thì ph i l p b ng th ng kê riêng kèm theo Biên b n này; (7) Ghi h  tên c a ng  theo th  t c hành chính.