ơ ị

ộ ậ ự ạ

Ệ C NG HÒA XàH I CH  NGHĨA VI T NAM Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúc

Đ n v :.......... ố S :.....................

ẫ ố

M u s : D01b­TS (Ban hành kèm theo QĐ s : 1111/QĐ­BHXH ủ

Ngày 25/10/2011 c a BHXH Vi

t Nam)

................, ngày ..... tháng ..... năm ...........

ử ể ả ộ Kính g i: B o hi m xã h i.............................................

ơ ị ­ Tên đ n v :..................................................................................................

­ ố s ả   qu n

Mã lý:.............................................................................................

ị ỉ ­ Đ a ch :........................................................................................................

ộ N i dung:

................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................................................................................................

Lý do:

................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................................................................................................

ồ ơ ử H  s  g i kèm:

................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................................................................................................

ị ơ ề ể ả ộ ả ế ị Đ  ngh  c  quan b o hi m xã h i xem xét, gi i quy t theo quy đ nh.

ủ ưở Th  tr

ơ ị ng đ n v ọ (ký, đóng dâu và ghi rõ h  tên)

ơ ố Tên đ n v :........................... Mã s :...................................

Ị DANH SÁCH Đ  NGH (Kèm theo công văn s :.................... ngày......................)

ọ ộ ề ị STT H  và tên Mã số N i dung đ  ngh Cũ M iớ

ứ ề   Căn c  đi u ch nhỉ