M u s : D01b-TSẫ ố
(Ban hành kèm theo QĐ s : 1111/QĐ-BHXHố
Ngày 25/10/2011 c a BHXH Vi t Nam)ủ ệ
Đn v :..........ơ ị
S :.....................ố
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
................, ngày ..... tháng ..... năm ...........
Kính g i: B o hi m xã h i.............................................ử ả ể ộ
- Tên đn v :..................................................................................................ơ ị
- Mã s qu nố ả
lý:.............................................................................................
- Đa ch :........................................................................................................ị ỉ
N i dung:ộ
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Lý do:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
H s g i kèm:ồ ơ ử
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Đ ngh c quan b o hi m xã h i xem xét, gi i quy t theo quy đnh.ề ị ơ ả ể ộ ả ế ị
Th tr ng đn vủ ưở ơ ị
(ký, đóng dâu và ghi rõ h tên)ọ
Tên đn v :...........................ơ ị
Mã s :...................................ố
DANH SÁCH Đ NGHỀ Ị
(Kèm theo công văn s :.................... ngày......................)ố
STT H và tênọMã sốN i dung đ nghộ ề ị CũM iớCăn c đi uứ ề
ch nhỉ