C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T
NAM
Đc l p – T do – H nh phúc
______________________
ĐN ĐĂNG KÝ, C PƠ GI Y CH NG
NH N QUY N S D NG ĐT, QUY N
S H U NHÀ VÀ TÀI S N KHÁC
G N LI N V I ĐT
(S d ng cho tr ng h p d n đi n, đi ườ
th a)
Kính g i: …..
PH N GHI C A NG I NH N H S ƯỜ Ơ
Đã ki m tra n i dung đn đy đ, rõ ràng, ơ
th ng nh t v i gi y t xu t trình.
Vào s ti p nh n h s s : …. Quy n… ế ơ
Ngày …/…/…
Ng i nh n h sườ ơ
(Ký và ghi rõ h , tên)
I. PH N KÊ KHAI C A NG I ĐĂNG KÝ ƯỜ
(Xem h ng d n vi t đnướ ế ơ tr c khi kêướ khai; không t y xóa, s a ch a trên đn)ơ
1. Ng iườ s d ng đt, ch s h u tài S n g n li n v i đt
1.1. Tên (vi t ch in hoa): ……………………..ế
…………………..
1.2. Đa ch (1): ………………………..
…………………….
2. Gi y ch ng nh n đã c p
2.1. S vào s c p GCN:……………………………. ; 2.2. S phát hành GCN:
…………………………….. ;
2.3. Ngày c p GCN:……………… /……….. /
3. Thông tin th a đt theo b n đ đa chính đc l p, ch nh lý do d n đi n, điượ th a
T b n đ s Th a đt sDi n tích (m2) N i dung thay đi khác
3.1. Thông tin
th a đt theo
GCN đã c p:
– Th a đt s :
…………………
…………………
…… ;
– T b n đ s :
…………………
…………………
…. ;
– Di n tích:
…………………
3.2. Thông tin th a đt m i thay đi:
– Th a đt s :…………………………………………… ;
– T b n đ s :………………………………………….. ;
– Di n tích:…………………………………………….. m2
– ……………………………….
– ……………………………….
…………………
…….. m2
…………………
…………….
…………………
…………….
4. Nh ng gi y t liên quan đn n i dung thay ế đi n p kèm theo
– Gi y ch ng nh n đã c p;
……………………………..
……………………………..
……………………………..
Tôi cam đoan n i dung kê khai trên đn là đúng s th t, n u sai tôi hoàn ơ ế toàn ch u trách
nhi m tr c pháp lu t. ướ
…, Ngày…. tháng … năm….
Ng i vi t đnườ ế ơ
(Ký và ghi rõ h tên, đóng d u n u ế có)
II. Ý KI N C A C QUAN ĐĂNG KÝ ĐT ĐAI Ơ
………………………………………………………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
(Nêu rõ k t qu ki m tra h s và ý ki n đng ý hay không đng ý v i đ ngh c p GCN; ế ơ ế
lý do ).
Ngày………… tháng…… năm
Ng i ki m traườ
(Ký, ghi rõ h , tên và ch c v )
Ngày………… tháng…… năm
Giám đc
(Ký tên, đóng d u)