TPCC03 ư ố
(Ban hành kèm theo Thông t
s 01/2021/TTBTP)
Ộ Ộ Ủ Ệ
nhả
ộ ậ ự ạ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Đ c l p T do H nh phúc
3x4
Ơ Ề Ị Ổ Ứ Ệ Đ N Đ NGH B NHI M CÔNG CH NG VIÊN
ộ ưở ử Kính g i: B tr ộ ư ng B T pháp
I. THÔNG TIN CÁ NHÂN:
ọ ớ H và tên: .................................. Gi i tính: ................ Sinh ngày: ......./....../........
ứ ế ộ ướ c công dân
Ch ng minh nhân dân/H chi u/Căn c ố s : .......................................
........../........../............... ơ N i
ấ c p: Ngày ấ c p: ...........................................................
ộ đăng ký h ẩ kh u th ườ ng
ơ N i trú: ...........................................................................
.................................................................................................................................
ỗ ở ệ hi n
Ch nay: .......................................................................................................
.................................................................................................................................
......................................... Email ế (n u
ạ ệ Đi n tho i: có): ..........................................
ứ ấ
ố ậ ồ ưỡ ề ủ ng ngh công ch ng (tr
ứ ứ ộ ượ ề ạ ợ ng đ
ề ứ ỉ S và ngày, tháng, năm c a ch ng ch đào t o ngh công ch ng/gi y ch ng ứ ề ồ ưỡ ườ ng h p b i d ng ngh công ch ng nh n b i d ạ ễ ố ượ ổ c mi n đào t o ngh công thì b sung thêm thông tin thu c đ i t ứ ch ng nào): ………………………………………………………………………………
ậ ự ứ ừ ế .….../….…/….… đ n ..…./....../
ạ ờ Th i gian t p s hành ngh công ch ng t …… t ề i……………….. (1)
ả ậ ự ế ề ầ
ộ ồ ứ ứ ề ự ế ể ả ậ c ượ H i đ ng ki m tra k t qu t p s hành ngh công ch ng l n th …. ứ ứ ấ ch ng nh n k t qu ki m tra t p s hành ngh công ch ng
ể Đã đ ậ ấ c p Gi y ố s : .................... ngày ......../........../.......... (2)
2
ừ ổ ế ủ khi đ 18 tu i đ n nay ): II. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC, LÀM VI C Ệ (t
ờ
ừ (t ơ Tên c quan, ơ ị ổ ứ ch c, đ n v t
ượ Th i gian ế ..../.../... đ n .../.../...) ứ ứ Ch c danh, ch c ụ ệ v , công vi c đ c giao ấ ờ ứ ch ng Gi y t ờ minh th i gian công tác pháp lu tậ
Ị Ế III. ĐÃ B K T ÁN
ả ố ườ ợ ng h p đã
ộ i danh, s và ngày ra b n án, k c trong tr ế ầ ủ (Ghi đ y đ các t ượ đ c xóa án tích; n u không có thì ghi “Không có” ể ả )
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Ị Ử Ử Ụ Ậ Ỷ Ệ
IV. ĐÃ B X LÝ K LU T, ÁP D NG BI N PHÁP X LÝ HÀNH CHÍNH
ầ ủ ỷ ậ ị ử ụ ệ ờ ử
ế ứ (Ghi đ y đ các hình th c và th i gian b x lý k lu t, áp d ng bi n pháp x lý hành chính; n u không có thì ghi “Không có” )
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
ụ ể ứ ưở ế ng; n u không có (Ghi c th các hình th c khen th NG
ƯỞ V. KHEN TH thì ghi “Không có”)
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
ơ ề ứ
ứ ự ủ ủ ắ ầ
ủ ủ ứ ệ ậ ị ệ ị ượ ổ c b nhi m công ch ng viên. Tôi cam đoan tuân Tôi làm Đ n này đ ngh đ ụ ệ ề th các nguyên t c hành ngh công ch ng, th c hi n đ y đ các nghĩa v , trách nhi m c a công ch ng viên theo quy đ nh c a pháp lu t.
ự ủ
ệ khác đ
ề ấ c cung c p trong ượ ử ủ ị Tôi xin ch u toàn b trách nhi m v tính chính xác, xác th c c a các thông tin ị ổ ồ ơ ề ệ nêu trên và các gi y t h s đ ngh b nhi m ậ ị ứ c x lý theo quy đ nh c a pháp lu t. công ch ng viên; ộ ấ ờ ượ ế n u sai tôi xin đ
ỉ ố
ị i đ ngh Ng
ọ T nh (thành ph )...., ngày.......tháng......năm...... ườ ề (ký và ghi rõ h tên)
