C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
ĐN Đ NGHƠ Ề Ị
H tr thi t h i s n xu t lâm nghi p do thiên tai (ho c d ch b nh)ỗ ợ ệ ạ ả ấ ệ ặ ị ệ
Kính g i:ử- Ban Ch huy Phòng ch ng thiên tai vàỉ ố
Tìm ki m c u n n xã, ph ng... (đi v i thiên tai);ế ứ ạ ườ ố ớ
- y ban nhân dân xã, ph ng ….. (đi v i d ch b nh).Ủ ườ ố ớ ị ệ
Tôi tên là: ..................................................................................................................................
Đa ch : ị ỉ ......................................................................................................................................
Kê khai di n tích b thi t h i do thiên tai (ho c d ch b nh) trong s n xu t lâm nghi pệ ị ệ ạ ặ ị ệ ả ấ ệ
nh sau:ư
Đt thiên tai (ho c d ch b nh): ợ ặ ị ệ ................................................................................................
1. Đi v i di n tích cây r ng, cây lâm s n ngoài g tr ng trên đt lâm nghi p, v nố ớ ệ ừ ả ỗ ồ ấ ệ ườ
gi ng, r ng gi ng b thi t h i:ố ừ ố ị ệ ạ
a) Đi v i di n tích cây r ng:ố ớ ệ ừ
Đi t ng tr ng: ố ượ ồ .................................................................................. Tu i r ng:ổ ừ .................
Th i đi m tr ng:ờ ể ồ .......................................................................................................................
Di n tích thi t h i: ...........ha.ệ ệ ạ
V trí tr ng r ng: ị ồ ừ ......................................................................................................................
Thi t h i t 30 - 70% là: ........haệ ạ ừ
Thi t h i trên 70% là:............haệ ạ
b) Đi v i các loài cây lâm s n ngoài g :ố ớ ả ỗ
V trí: ị.........................................................................................................................................
Th i đi m tr ng: ờ ể ồ ......................................................................................................................
Loài cây: ....................................................................................................................................
S l ng thi t h i: .........haố ượ ệ ạ
Thi t h i t 30 - 70% là: ..........haệ ạ ừ
Thi t h i trên 70% là: ...............haệ ạ
c) Đi v i v n gi ng:ố ớ ườ ố
Th i đi m xây d ng: ờ ể ự ...............................................................................................................
Di n tích thi t h i: ..........haệ ệ ạ
V trí:ị..........................................................................................................................................
Thi t h i t 30 - 70% là: ...........haệ ạ ừ
Thi t h i trên 70% là: ...............haệ ạ
d) Đi v i r ng gi ng:ố ớ ừ ố
Th i đi m xây d ng: ờ ể ự ...............................................................................................................
Lo i r ng gi ng: ạ ừ ố ......................................................................................................................
Di n tích thi t h i: ...........haệ ệ ạ
V trí: ị.........................................................................................................................................
Thi t h i t 30 - 70% là: .........haệ ạ ừ
Thi t h i trên 70% là: .............haệ ạ
2. Đi v i cây gi ng đc m trong giai đo n v n m:ố ớ ố ượ ươ ạ ườ ươ
V trí: ị.........................................................................................................................................
Th i đi m tr ng:ờ ể ồ .......................................................................................................................
Loài cây: ....................................................................................................................................
Di n tích thi t h i: .........haệ ệ ạ
Thi t h i t 30 - 70% là: ...........haệ ạ ừ
Thi t h i trên 70% là: .............haệ ạ
3. Đi v i tr ng cây phân tán:ố ớ ồ
V trí: ị.........................................................................................................................................
Loài cây: ....................................................................................................................................
S l ng thi t h i: ...........câyố ượ ệ ạ
H s l u g m có: ồ ơ ư ồ ...................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Đ ngh Ban Ch huy Phòng ch ng thiên tai và Tìm ki m c u n n xã (ph ng).... (ho cề ị ỉ ố ế ứ ạ ườ ặ
y ban nhân dân xã (ph ng)....) xem xét, h tr thi t h i nêu trên c a Ủ ườ ỗ ợ ệ ạ ủ ..............................
Tôi xin cam k t n i dung theo b ng kê này là đúng s th t và ch u hoàn, toàn tráchế ộ ả ự ậ ị
nhi m tr c pháp lu t./.ệ ướ ậ
................, ngày....tháng....năm....
XÁC NH N C A ĐI DI N Ậ Ủ Ạ Ệ
THÔN/B N/KHU DÂN CẢ Ư
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ
Ng i làm đnườ ơ
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ