C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
ĐN Đ NGHƠ Ề Ị
H tr thi t h i nuôi tr ng th y s n do thiên tai (ho c d ch b nh)ỗ ợ ệ ạ ồ ủ ả ặ ị ệ
Kính g i:ử- Ban Ch huy Phòng ch ng thiên tai vàỉ ố
Tìm ki m c u n n xã, ph ng... (đi v i thiên tai);ế ứ ạ ườ ố ớ
- y ban nhân dân xã, ph ng ….. (đi v i d ch b nh).Ủ ườ ố ớ ị ệ
Tôi tên là: ..................................................................................................................................
Đa ch : ị ỉ ......................................................................................................................................
Kê khai di n tích nuôi tr ng th y s n và di n tích b thi t h i do thiên tai (ho c d chệ ồ ủ ả ệ ị ệ ạ ặ ị
b nh) nh sau:ệ ư
Đt thiên tai (ho c d ch b nh): ợ ặ ị ệ ................................................................................................
Loài th y s n nuôi: ủ ả ..................................................................................................................
T ng di n tích m t n c nuôi th y s n: .................ha.ổ ệ ặ ướ ủ ả
V trí khu v c nuôi: ị ự ..................................................................................................................
Th i đi m th gi ng: ờ ể ả ố ...............................................................................................................
S l ng gi ng th nuôi: ............ con, ngu n g c: ố ượ ố ả ồ ố ................................................................
H s l u v gi ng g m có:ồ ơ ư ề ố ồ ....................................................................................................
Hình th c nuôi: ứ.........................................................................................................................
Thi t h i t 30 - 70% là: ............ha ho c ệ ạ ừ ặ ............................................................m3l ng.ồ
Thi t h i trên 70% là: ............ha ho c ệ ạ ặ ................................................................m3 l ng.ồ
Đ ngh Ban Ch huy Phòng ch ng thiên tai và Tìm ki m c u n n xã (ph ng).... (ho cề ị ỉ ố ế ứ ạ ườ ặ
y ban nhân dân xã (ph ng)....) xem xét, h tr thi t h i nêu trên c a Ủ ườ ỗ ợ ệ ạ ủ ..............................
Tôi xin cam k t n i dung theo b ng kê này là đúng s th t và ch u hoàn toàn tráchế ộ ả ự ậ ị
nhi m tr c pháp lu t./.ệ ướ ậ
...............,ngày .... tháng .... năm 20.....
XÁC NH N C A ĐI DI N Ậ Ủ Ạ Ệ
THÔN/B N/KHU DÂN CẢ Ư
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ
Ng i làm đnườ ơ
(Ký, ghi rõ h và tên)ọ