C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------------------------------
Đ N XIN ĐĂNG KÝ KHAI SINH QUÁ H NƠ Ạ
Kính g i: U ban nhân dân ........................................................ử ỷ
Tôi là (H và tên ng i làm đ n):...................................................ọ ườ ơ
Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................
N i th ng trú/T m trú: ............................................ơ ườ ạ
Gi y CMND/Gi y t h p l thay th :...........................ấ ấ ờ ợ ệ ế
S ............., c p t i:................., ngày, tháng, năm c p:..............ố ấ ạ ấ
Quan h v i ng i đ c khai sinh: ....................ệ ớ ườ ượ
Xin đăng ký khai sinh cho ng i có tên d i đây:ườ ướ
H và tên:.......................................................Gi i tính:........................ọ ớ
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................
N i sinh: ..............Dân t c:.....................Qu c t ch:....................ơ ộ ố ị
Con th m y: ..................S con trong m t l nứ ấ ố ộ ầ
sinh: ..............................
Ph n khai v cha,ầ ề
mẹCHA MẸ
H và tênọ
Ngày, tháng, năm
sinh
Dân t cộ
Qu c t chố ị
Quê quán (5)
N i th ng trú/t mơ ườ ạ
trú (1)
Lý do không đăng ký đúng
h n: ...........................................................................................ạ
1
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
................................................................................
Tôi cam đoan nh ng l i khai trên đây là đúng s th t và xin ch uữ ờ ự ậ ị
trách nhi m tr c pháp lu t v l i khai c a mình.ệ ướ ậ ề ờ ủ
Đ ngh Quý y ban xem xét, đăng ký.ề ị Ủ
............................., ngày...........tháng...........năm ..........
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ)
2