C NG HOÀ XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
--------------------------------------
Đ N XIN ĐĂNG KÝ KHAI SINHƠ
(Dùng cho tr ng h p có y u t n c ngoài)ườ ợ ế ố ướ
Tôi là (H và tên ng i làm đ n):.........................................ọ ườ ơ
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................
N i th ng trú: ...................................................................ơ ườ
H chi u/Gi y t h p l thay th :..........................................ộ ế ấ ờ ợ ệ ế
S .........., c p t i:.............., ngày, tháng, năm c p:................ố ấ ạ ấ
Quan h v i ng i đ c khai sinh: ....................................... ệ ớ ườ ượ
Xin đăng ký khai sinh cho ng i có tên d i đây:ườ ướ
H và tên:.......................................Gi i tính:........................ọ ớ
Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................
N i sinh:......... Dân t c:.................Qu c t ch:...................ơ ộ ố ị
Con th m y: ..............S con trong m t l n sinh: .............ứ ấ ố ộ ầ
Ph n khai vầ ề
cha, mẹCHA MẸ
H và tênọ
Ngày, tháng,
năm sinh
Dân t cộ
Qu c t chố ị
Quê quán
N i th ng trúơ ườ
t i Vi t Namạ ệ
ho c n cặ ở ướ
ngoài
N i t m trú t iơ ạ ạ
Vi t Nam (n uệ ế
có0
Tôi cam đoan nh ng l i khai trên đây là đúng s th t và xin ch u trách nhi m tr c pháp lu t vữ ờ ự ậ ị ệ ướ ậ ề
l i khai c a mình.ờ ủ
Đ ngh Quý y ban xem xét, đăng ký.ề ị Ủ
......., ngày...........tháng.........năm ..........
Ng i làm đ nườ ơ
(Ký và ghi rõ h tênọ)