ĐN XIN TH TH C VI T NAM Ơ Ị Ự Ệ
1.H tên (ch in hoa): ......................................................................................ọ ữ
Tên khác (n u có): .............................................................................................ế
2.Sinh ngày..........tháng..........năm.............Gi i tính:ớ Nam  N : ữ
3.N i sinh: ......................................................................................................ơ
4.Qu c t ch g c: .........................Qu c t ch hi n nay: ..........................................ố ị ố ố ị ệ
5.Tôn giáo: .....................................................................................................
6.Ngh nghi p: ..........................................N i làm vi c: ...................................ề ệ ơ ệ
7.Đa ch th ng trú:.........................................................................................ị ỉ ườ
..................................................................S đi n tho i: .............................ố ệ ạ
8.Thân nhân:
Quan h ệH tên ọNgày sinh Qu c t ch ố ị Đa ch th ng trú ị ỉ ườ
B ố
M ẹ
V /ch ng ợ ồ
Con
Con
9.H chi u s / gi y t có giá tr thay h chi u s : ...........................lo i (2):..........ộ ế ố ấ ờ ị ộ ế ố ạ
C quan c p: .........................................................có giá tr đn ngày:...........ơ ấ ị ế
10.Ngày nh p xu t c nh Vi t nam g n nh t (n u có):...........................................ậ ấ ả ệ ầ ấ ế
11.D ki n nh p c nh Vi t Nam ngày .........................; t m trú VN ngày:...........ự ế ậ ả ệ ạ ở
12.M c đích nh p c nh:.....................................................................................ụ ậ ả
13.C quan, t ch c ho c cá nhân t i Vi t Nam m i, b o lãnh (n u có): ơ ổ ứ ặ ạ ệ ờ ả ế
-C quan, t ch c:tên:..................................................................................ơ ổ ứ
-Đa ch :...................................................................................................... ị ỉ
-Cá nhân: h tên:.........................................................................................ọ
-Quan h v i b n thân:..................................................................................ệ ớ ả
14. Ng i d i 14 tu i đi cùng: ườ ướ ổ
nh photo Ả
in
4x6 cm
(1)
nh photo Ả
in
4x6 cm
(1)
nh–photoẢ
In 4x6 cm
(1)
Số
TT
H tên ọNgày sinh S h chi u ố ộ ế Qu c t ch ố ị Quan h v i b n thân ệ ớ ả
15. Đ ngh c p th th c: m t l n  nhi u l n  ề ị ấ ị ự ộ ầ ề ầ
16. Đ ngh khác liên quan đn vi c c p th th c (n u có): ........................................ề ị ế ệ ấ ị ự ế
.......................................................................................................................
Tôi xin cam đoan nh ng n i dung trên đây là đúng s th t ữ ộ ự ậ
Làm t i: ..................................ngày.........tháng...........năm............. ạ
Ng i làm đn ký, ghi rõ h tên. ườ ơ ọ
......................................................................................................................
Ghi chú
(1) M i ng i khai 01 b n, dán nh m i ch p, c 4x6 cm, m t nhìn ỗ ườ ả ả ớ ụ ỡ ặ
th ng, đu đ tr n, không đeo kính m u. ẳ ầ ể ầ ầ
(2) N u là h chi u thì ghi rõ ph thông, công v hay ngo i giao; n u ế ộ ế ổ ụ ạ ế
là gi y t thay h chi u thì ghi rõ tên gi y t đó. ấ ờ ộ ế ấ ờ