M u s : ẫ ố
Ộ Ủ C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ệ Ộ Đ c L p - T Do - H nh Phúc ộ ậ ự ạ
Ơ Ề
Ậ
Ấ
Ế
Ị
Đ N Đ NGH TRÍCH L C GI Y CH NG NH N K T HÔN Ứ (GI Y HÔN THÚ)
Ụ Ấ
Kính g i: U ban nhân dân
(1)…………………………………
ử ỷ
Tôi tên là:.............................................................................................................
(1) ................... trích l c ụ (ghi b ng s )
Đ a ch :................................................................................................................ ị ỉ
ố ................... ằ i có tên sau đây: Đ ngh y ban nhân dân ề b n Gi y ch ng nh n k t hôn cho ng ậ ế ứ ả ị Ủ ấ ườ
H và tên ng i ch ng (ghi b ng ch in hoa):.................................................... ọ ườ ữ ằ ồ
Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................
H và tên ng i v (ghi b ng ch in hoa):......................................................... ọ ườ ợ ữ ằ
Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................
Ngày, tháng, năm đăng ký k t hôn:..................................................................... ế
(2):...................................................................................
N i đăng ký k t hôn ế ơ
.............................................................................................................................
............., ngày..........tháng..........năm............ Ng i làm đ n ườ
(Ký tên và ghi rõ h tên)
ườ
i tòa nào (tòa S th m Sài gòn, tòa S th m Gia
ơ ẩ
ả
ơ ẩ
ậ ạ i Sài gòn) và ngày, tháng, năm đăng ký Th vì Hôn thú.
(1) Xã, ph (2) N u là án Th vì Hôn thú, ph i ghi rõ l p t ế đ nh, tòa Hòa gi ị
ng, th tr n ị ấ ế ả
ế
ơ ọ
