Mẫu s I. Mố ẫu Gi y ch ng nhấ ứ ận đã hoàn thành khóa hu n luy n nghi p v kiấ ệ ệ ụ ểm đnh kị ỹ
thu t an toàn lao đngậ ộ
(TÊN ĐN V HUƠ Ị ẤN LUY N)Ệ
------- C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúc ộ ậ ự ạ
---------------
…..., ngày tháng năm 20...
nh 3x4Ả
[đóng d u giáp laiấ
ho c d u n i]ặ ấ ổ
GI Y CH NG NH NẤ Ứ Ậ
ĐÃ HOÀN THÀNH KHÓA HU N LUY N NGHI P V KI MẤ Ệ Ệ Ụ Ể
ĐNH K THU T AN TOÀN LAO ĐNGỊ Ỹ Ậ Ộ
S : ……………………….ố
H và tên: ọ………………………………………………… Nam, N :ữ.......................................
Sinh ngày: ……………………………………………….. N i sinh:ơ.........................................
Qu c t ch: ố ị ............................................................................................................................
S CMND/Căn c c công dânố ướ ……………….Ngày c p: ấ……….. Nơi c pấ..........................
Đn v công tác:ơ ị ...................................................................................................................
Ch c v :ứ ụ ..............................................................................................................................
Đã hoàn thành khóa hu n luy n nghi p v ki m đnh k thu t an toàn lao đng đi v i các ấ ệ ệ ụ ể ị ỹ ậ ộ ố ớ
đi t ng ki m đnh: ố ượ ể ị
.............................................................................................................................................
Đc t ch c t ngày ...tháng ....... năm ượ ổ ứ ừ …… đn ngày .... tháng ế……. năm …………
TH TR NG ĐN VỦ ƯỞ Ơ Ị
(ký, ghi rõ h tên và đóng d u)ọ ấ