Mẫu Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội chuẩn nhất (Phụ lục 7)

PH L C 7Ụ Ụ

M U GI Y CH NG NH N NGH VI C H NG B O HI M XÃ H IẪ Ấ Ứ Ậ Ỉ Ệ ƯỞ Ả Ể Ộ

(Kèm theo Thông t sư ố 56/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 c a B tr ng B Y t )ủ ộ ưở ộ ế

Liên s 1ố

……………………………. M uẫ S :ố……………………..

S :………………/KCBố S ố

seri: ……………………..

GI Y CHẤ ỨNG NH NẬ

NGH VI C H NG B O HI M XÃ H IỈ Ệ ƯỞ Ả Ể Ộ

(ch áp d ng cho đi u tr ngo i trú)ỉ ụ ề ị ạ

I. Thông tin ng i b nhườ ệ

H và tên:ọ ........................................... ngày sinh ……./…… /…….

Mã số BHXH/Số th BHYT:ẻ......................................................... ;

Gi i tính:ớ ....................................................................................

Đn v làm vi c:ơ ị ệ ..........................................................................

...................................................................................................

II. Ch n đoán và ph ng pháp đi u trẩ ươ ề ị

...................................................................................................

S ngày nghố ỉ: .............................................................................

(T ngàyừ ………………..đn h t ngàyế ế ………………………..)

III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp d ng đi v i tr ng h p ng i b nh là tr em ụ ố ớ ườ ợ ườ ệ ẻ

d i 7 tu i)ướ ổ

- H và tên cha:ọ ..........................................................................

Liên s 2ố

……………………………. M uẫ S :ố……………………..

S :………………/KCBố S ố

seri: ……………………..

GI Y CHẤ ỨNG NH NẬ

NGH VI C H NG B O HI M XÃ H IỈ Ệ ƯỞ Ả Ể Ộ

(ch áp d ng cho đi u tr ngo i trú)ỉ ụ ề ị ạ

I. Thông tin ng i b nhườ ệ

H và tên:ọ ........................................... ngày sinh ……./…… /…….

Mã số BHXH/Số th BHYT:ẻ......................................................... ;

Gi i tính:ớ ....................................................................................

Đn v làm vi c:ơ ị ệ ..........................................................................

...................................................................................................

II. Ch n đoán và ph ng pháp đi u trẩ ươ ề ị

...................................................................................................

S ngày nghố ỉ: .............................................................................

(T ngàyừ ………………..đn h t ngàyế ế ………………………..)

III. Thông tin cha, mẹ (chỉ áp d ng đi v i tr ng h p ng i b nh là tr em d i 7 ụ ố ớ ườ ợ ườ ệ ẻ ướ

tu i)ổ

- H và tên cha:ọ ..........................................................................

- H và tên m :ọ ẹ ...........................................................................

XÁC NH N C AẬ Ủ

TH TR NG ĐN VỦ ƯỞ Ơ Ị

(Ký tên, đóng d u)ấ

Ngày…..tháng…..năm……..

Ng i hành ngh KB, CBườ ề

(Ký, h tên, tr tr ng h p s d ngọ ừ ườ ợ ử ụ

ch ký s )ữ ố

- H và tên m :ọ ẹ ...........................................................................

XÁC NH N C AẬ Ủ

TH TR NG ĐN VỦ ƯỞ Ơ Ị

(Ký tên, đóng d u)ấ

Ngày…..tháng…..năm……..

Ng i hành ngh KB, CBườ ề

(Ký, h tên, tr tr ng h p s d ng chọ ừ ườ ợ ử ụ ữ

ký s )ố

H NG D N GHI GI Y CHƯỚ Ẫ Ấ ỨNG NH N NGH VI C H NG B O HẬ Ỉ Ệ ƯỞ Ả IỂM XÃ H IỘ

I. M C ĐỤÍCH:

Xác nh n s ngày ngh vi c c a ng i lao đng đ chăm con m ho c đ đi u tr ngo i trú do m đau, thai s n, làm căn c tính tr c p b o hi m xã h i theo quy đnhậ ố ỉ ệ ủ ườ ộ ể ố ặ ể ề ị ạ ố ả ứ ợ ấ ả ể ộ ị

c a pháp lu t b o hi m xã h i.ủ ậ ả ể ộ

II. CÁCH GHI:

Gi y ch ng nh n ngh vi c h ng b o hi m xã h i do bác s , y s làm vi c trong các c s y t ghi và c p cho ng i lao đng tham gia b o hi m xã h i đ ngh vi cấ ứ ậ ỉ ệ ưở ả ể ộ ỹ ỹ ệ ơ ở ế ấ ườ ộ ả ể ộ ể ỉ ệ

đi u tr ngo i trú ho c chăm con m.ề ị ạ ặ ố

Gi y chấ ứng nh n ngh vi c h ng b o hi m xã h i ph i ghi đy đ, rõ ràng, không đc t y xóa và ghi toàn b b ng ti ng Vi t (n i dung trên 2 liên ph i nh nhau).ậ ỉ ệ ưở ả ể ộ ả ầ ủ ượ ẩ ộ ằ ế ệ ộ ả ư

Góc trên bên trái: Ghi tên c s khám b nh, ch a b nh; ghi s khám b nh vào dòng phía d i tên c s khám b nh, ch a b nh (là s th t khám do c s khám b nh,ơ ở ệ ữ ệ ố ệ ướ ơ ở ệ ữ ệ ố ứ ự ơ ở ệ

ch a b nh c p). Tr ng h p c s khám b nh, ch a b nh có nhi u b ph n khám b nh thữ ệ ấ ườ ợ ơ ở ệ ữ ệ ề ộ ậ ệ ì ghi s khám b nh theo b ph n khám b nh đó.ố ệ ộ ậ ệ

1. Ph n Thông tin ng i b nhầ ườ ệ

a) Dòng th nh t: Ghi đy đ h tên, ngày, tháng, năm sinh c a ng i b nh đc c p gi y ch ng nh n ngh vi c hứ ấ ầ ủ ọ ủ ườ ệ ượ ấ ấ ứ ậ ỉ ệ ưởng b o hiả ểm xã h i (ch in hoa). Tr ng h p chộ ữ ườ ợ ỉ

có năm sinh thì ghi năm sinh;

b) Dòng th hai:ứ

Mã s BHXH: Ghi đy đ mã số ầ ủ ố báo hi m xã h i do C quan B o hi m xã h i c p (Ch áp d ng khi c quan b o hi m xã h i chính th c có thông báo v vi c s d ngể ộ ơ ả ể ộ ấ ỉ ụ ơ ả ể ộ ứ ề ệ ử ụ

mã s b o hi m xố ả ể ã h i thay cho sộ ố th b o hi m y tẻ ả ể ế).

Th b o hi m y tẻ ả ể ế s : Ghi đy đ mố ầ ủ ã th g m ph n chẻ ồ ầ ữ và ph n sầ ố theo thông tin trên th b o hi m y t c a ng i b nh, trong đó ph n chẻ ả ể ế ủ ườ ệ ầ ữ vi t in hoa (Ch áp d ngế ỉ ụ

đn khi c quan b o hi m xã h i chính th c có thông báo v vi c s d ng mã s b o hi m xế ơ ả ể ộ ứ ề ệ ử ụ ố ả ể ã h i thay cho s th b o hi m y tộ ố ẻ ả ể ế).

c) Dòng th ba: ghi rõ gi i tính.ứ ớ

d) Dòng th t : Ghi rõ đn v n i ng i b nh làm vi c và đóng b o hi m xã h i theo thông tin do ng i đn khám b nh cung c p; tr ng h p con m thì ghi tên đn vứ ư ơ ị ơ ườ ệ ệ ả ể ộ ườ ế ệ ấ ườ ợ ố ơ ị

mà ng i cha ho c m đang làm vi c vàườ ặ ẹ ệ đóng b o hi m xả ể ã h i theo thông tin do ng i đn khám b nh cung c p.ộ ườ ế ệ ấ

2. Ph n Chầ ẩn đoán và phương pháp đi u trề ị

a) N i dung ch n đoán ph i mô t c th v tình tr ng s c kh e ho c ghi tên b nh. Tr ng h p m c b nh c n ch a tr dài ngày thì ghi mộ ẩ ả ả ụ ể ề ạ ứ ỏ ặ ệ ườ ợ ắ ệ ầ ữ ị ã b nh; tr ng h p ch a cóệ ườ ợ ư

mã b nh thì ghi đy đ tên b nh. Vi c ghi mã b nh và tên b nh th c hi n theo quy đnh t i Thông t s 46/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2016 c a B tr ng Bệ ầ ủ ệ ệ ệ ệ ự ệ ị ạ ư ố ủ ộ ưở ộ

Y t ban hành danh m c b nh dài ngày;ế ụ ệ

- Tr ng h p đình ch thai nghén: Ghi rõ nguyên nhân đình ch thai nghén và sườ ợ ỉ ỉ ố tu n tu i thai.ầ ổ

b) N i dung ph ng pháp đi u tr : Ghi ch đnh đi u tr . Tr ng h p ph i đình ch thai nghén:ộ ươ ề ị ỉ ị ề ị ườ ợ ả ỉ

- D i 22 tu n tu i thì căn c tình tr ng th c t đ ghi ph ng pháp đi u tr theo m t trong các tr ng h p sau: S y thai, n o thai, hút thai, m l y thai, tr tr ng h pướ ầ ổ ứ ạ ự ế ể ươ ề ị ộ ườ ợ ả ạ ổ ấ ừ ườ ợ

gi m thi u thai trong quá trình th c hi n th tinh trong ng nghi m;ả ể ự ệ ụ ố ệ

- T 22 tu n tu i tr lên ghi rõ là đ th ng, đ th thu t hay m đ.ừ ầ ổ ở ẻ ườ ẻ ủ ậ ổ ẻ

Vi c xác đnh tu n tu i c a thai d a vào ngày có kinh cu i cùng ho c k t qu siêu âm trong 3 tháng đu c a thai k . Tr ng h p ng i b nh ph i đình ch thai nghén vìệ ị ầ ổ ủ ự ố ặ ế ả ầ ủ ỳ ườ ợ ườ ệ ả ỉ

lý do b nh lý thì ghi rõ ch n đoán theo h ng d n chuệ ẩ ướ ẫ yên môn đng th i ghi c m t "(phá thai b nh lý)" ngay sau ph n chồ ờ ụ ừ ệ ầ ẩn đoán. Ví d : Ch a ngoài t cung (phá thaiụ ử ử

b nh lý).ệ

c) Số ngày ngh : vi c quy t đnh s ngày ngh ph i căn c vào tình tr ng s c kh e c a ng i b nh nh ng t i đa không quá 30 ngày cho m t l n c p gi y ch ng nh nỉ ệ ế ị ố ỉ ả ứ ạ ứ ỏ ủ ườ ệ ư ố ộ ầ ấ ấ ứ ậ

ngh vi c h ng b o hi m xã h i. Riêng tr ng h p ng i b nh đi u tr b nh lao theo ch ng trình ch ng lao qu c gia thì th i gian ngh t i đa không quá 180 ngày choỉ ệ ưở ả ể ộ ườ ợ ườ ệ ề ị ệ ươ ố ố ờ ỉ ố

m t l n c p gi y ch ng nh n ngh vi c h ng b o hi m xã h iộ ầ ấ ấ ứ ậ ỉ ệ ưở ả ể ộ

Vi c ghi ngày b t đu đc ngh ph i trùng v i ngày ng i b nh đn khám.ệ ắ ầ ượ ỉ ả ớ ườ ệ ế

3. Ph n thông tin cha, mầ ẹ

Ghi đy đ h , ch đm và tên c a cha và m ng i b nh (n u có) trong tr ng h p ng i b nh là tr em d i 7 tuầ ủ ọ ữ ệ ủ ẹ ườ ệ ế ườ ợ ườ ệ ẻ ướ ổi.

4. Ph n xác nh n c a thầ ậ ủ ủ tr ng đn vưở ơ ị

Ng i đng đườ ứ ầu c s khám b nh, ch a b nh ho c ng i đc ng i đng đu c s khám b nh, ch a b nh y quy n đc ký và đóng dơ ở ệ ữ ệ ặ ườ ượ ườ ứ ầ ơ ở ệ ữ ệ ủ ề ượ ấu c a c s khám b nh,ủ ơ ở ệ

ch a b nh đó. Tr ng h p ng i đng đu c s khám b nh, ch a b nh ho c ng i đc ng i đng đu c s khám b nh, ch a b nh y quy n đc ký và đóngữ ệ ườ ợ ườ ứ ầ ơ ở ệ ữ ệ ặ ườ ượ ườ ứ ầ ơ ở ệ ữ ệ ủ ề ượ

d u đng th i là ng i khám b nh thì ng i đó ch c n ký và đóng d u ph n này và không ph i ký tên Ph n y, bác sấ ồ ờ ườ ệ ườ ỉ ầ ấ ở ầ ả ở ầ ỹ KCB nh ng v n ph i ghi ngày, tháng, nămư ẫ ả

c p.ấ