...........................................
...............................................
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đc l p - T do - H nh phúcộ ậ ự ạ
S :ố ................ ....................., ngày...... tháng...... năm........
GIẤY PHÉP TẠM THỜI ĐI KHỎI NƠI CƯ TRÚ
C quan ơ.................................................................................................................................
Xét đn đ ngh v vi c t m th i đi kh i n i c trú c aơ ề ị ề ệ ạ ờ ỏ ơ ư ủ b can: ị......................................
và s đng ý c aự ồ ủ (*)................................................................................................................
Căn c .ứ...................................................................................................................................
Căn c Đi u 36 và Đi u 123 B lu t T t ng hình s ,ứ ề ề ộ ậ ố ụ ự
QUY T ĐNHẾ Ị :
Cho phép b can đc t m th i đi kh i n i c trú, k t ngày.............tháng……..ị ượ ạ ờ ỏ ơ ư ể ừ
năm................ đnế
ngày........tháng.............năm..........................đ........................................... đi v i b can:ể ố ớ ị
H tên: .................................................................................... Gi i tính:ọ ớ .................................
Tên g i khác: ọ.........................................................................................................................
Sinh ngày ............ tháng ......... năm....................... t i:ạ...........................................................
Qu c t ch:.....................................; Dân t c:...................................; Tôn giáo:ố ị ộ .......................
Ngh nghi p: ............................................................................. S đi n tho i liên h :ề ệ ố ệ ạ ệ .........
S CMND/Th CCCD/H chi u:ố ẻ ộ ế .......................................................................................
c p ngày ............ tháng ......... năm ................... N i c p: ấ ơ ấ .....................................................
N i c trú/đn v Quân đi đang qu n lý b can: ơ ư ơ ị ộ ả ị .................................................................
H t th i h n trên, b can ph i có m t t i n i c trú/đn v Quân đi đang qu n lý bế ờ ạ ị ả ặ ạ ơ ư ơ ị ộ ả ị
can theo L nh c m đi kh i n i c trúệ ấ ỏ ơ ư
s :...................ngày...........tháng..........năm................ c a C quanố ủ ơ .....................................
N u b can vi ph m nghĩa v cam đoan quy đnh t i kho n 2 Đi u 123 B lu t T t ngế ị ạ ụ ị ạ ả ề ộ ậ ố ụ
